Infections urinaires du nourrisson et de l'enfant.

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Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l’enfant
01/11/2012

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• Publié par: sfpediatrie
• Publié le: 01 novembre 2012
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Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l’enfant

Therapeutics strategies for the management of urinary tract infection in children

a,* E. Launay , E. Bingen b,c , R. Cohen d,e et le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique

a ,setnaN latipôH Ene èr M7,, ntfa ioMq auus ,cnuoClniqieuM décila ePédiatrique, CHU 44093 Nantes cedex 1, France.  b  ,trD beértal Robeot, HôpirediD -siraP étirsveni Ue,giloiotcré eaBecd reivS 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France.  c  France. F  -5705 5aPir,sar Pe,nné,it CisorediD sobroS ,tversUniDeniité  d coerunmm dalCre soH atipreiltni Centreedexil créte10 C .naec ,rFnuve a0, 4l,eiét049 ,nudreV ed e e Infantileutique d  eaMnr eudV laioatCln As (cisohT tparéqinie euTCVIA ,)e 27, rue Inkermann, 94100 Saint- Maur- des- Fossés, France. Résumé Summary Les infections urinaires font parties des infections bactériennes  Urinary tract infections is one of the most common bacterial les plus fréquentes en pédiatrie La fréquence croissante de  infections in pediatrics The increasing involvement of multiresistant l’implication de bactéries multirésistantes et notamment d’E. colibacteria includingE. coliproducing extended spectrum ß-l actamase producteurs de ß lactamases à large spectre (BLSE) rend sa (ESBL) makes its management difficult. The purpose of this article - prise en charge difficile. Le but de cet article est de faire un  is to evaluate the state of the art and to propose ways of thinking état des lieux et de proposer des pistes de réflexion concernant about the management ofE. coliurinary tract infection in children. la prise en charge de l’infection urinaire de l’enfant àE. coli. The current percentage (less than 10%) ofE. colistrains resistant Le pourcentage actuel (moins de 10 %) des souches d’E. coli  third generation cephalosporins and the relative efficiency of to résistante aux céphalosporines de 3 e  the latter, should not led to an immediate change of our protocols.  génération (C3G) et l’efficacité relative de ces dernières, n’impose pas de changer dès  Nevertheless, we should verify as soon as possible susceptibility maintenant nos protocoles pour les pyélonéphrites. Néanmoins,  ofE. coli for urinary tract infections and consider responsible il impose de vérifier le plus rapidement possible l’antibiogramme  other therapeutic options for initial therapy and adaptation after desE. coli  obtaining antibiogram. The use of an aminoglycosid as initial  responsables d’infections urinaires et d’envisager d’autres alternatives thérapeutiques en traitement initial et après treatment seems very interesting. Aminoglycosides have a very l’obtention de l’antibiogramme. L’utilisation d’un aminoside comme  good distribution in the renal parenchyma and are still working on traitement d’attaque semble très intéressante, les aminosides ont  the majority of ESBL-producing bacteria. A rapid oral relay after une très bonne diffusion dans le parenchyme rénal et garde une 48 to 72 hours may be proposed according to the results of the efficacité sur la majorité des bactéries productrices de BLSE. Un  susceptibility with either cotrimoxazole, cefixime, ciprofloxacin or relai oral rapide après 48 à 72 h pourra être proposé avec selon  an association cefixime-amoxicilline/clavulanate. The treatment of les résultats de l’antibiogramme du cotrimoxazole, du céfixime,  cystitis due to ESBLE. coliis much less problematic given the good de la ciprofloxacine ou l’association céfixime- amoxicilline/acide urinary beta-lactam antibiotics diffusion. If clinical improvement clavulanique. Le traitement de la cystite àE. coli   occurs, producteur de even if antibiogram shows that the strain is resistant to the BLSE est beaucoup moins problématique étant donné la bonne  antibiotic prescribed, it is usually unnecessary to change treatment. 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

*Auteur correspondant. e- mail: elise.launay@chu- nantes.fr

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116

E. Launay et al.

concentration urinaire des ß-lactamines. En cas d’amélioration clinique, même si l’antibiogramme montre que la souche est résistante à l’antibiotique prescrit, il est le plus souvent inutile de changer de traitement. 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction

La pyélonéphrite aiguë est l’une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie C’est la première cause d’hospita- lisation pour infection bactérienne prouvée en pédiatri eE.sche- richia coliest la bactérie la plus souvent impliquée [1,2]. La prise en charge des infections urinaires (IU) en pédiatrie a fait l’objet de nombreuses publications et recommandations d’autorité de santé ou des sociétés savantes [1- 6]. Cependant la fréquence croissante de l’implication de bactéries multirésistantes et notamment d’E. coliproducteurs de ß- à large lactamases spectre (BLSE) rend sa prise en charge beaucoup plus difficile. Il est reconnu que l’émergence de ces bactéries multirésistantes est favorisée par l’utilisation des anti biotiques à large spectre notamment les céphalosporines de troisième génération (C3G) et les quinolones [7,8]. Ceci doit conduire à repenser l’utilisa- tion des antibiotiques utilisés en pédiatrie notamment dans le traitement des infections urinaires. Les publications concernant l’antibiothérapie de la pyélonéphrite àE . coli producteurs de BLSE sont peu nombreuses et la littérature ne fait état à ce jour d’aucune étude randomisée contrôlée permettant d’établir des recommandations à haut niveau de preuve. L’enjeu actuel de la prise en charge des infections urinaires pédiatriques est donc d’une part de limiter la pression de sélection et de réduire l’usage des C3G aussi souvent que possible et d’autre part de savoir utiliser les antibiotiques les plus adaptés en cas d’infec- tion dues à des souches d’E. coliBLSE.

Le but de cet article est de faire un état des lieux et de pro- poser des pistes de réflexion concernant la prise en charge de l’infection urinaire de l’enfant àE. coli.

2. Pyélonéphrite aiguë

2.1.E. colinon producteur de BLSE

En 2007, l’AFSSAPS proposait des recommandations pour le diagnostic et l’antibiothérapie des infections urinaires de l’en- fant. La fréquence de la résistance aux C3G injectables pour les souches d’E. coli isolées dans les infections urinaires de l’enfant était alors limitée à moins de 2 %. Les recommanda-

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tions basées sur les caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques(encadré 1) pour le traitement d’at- sont taque des PNA àE. coli l’utilisation d’une céphalosporines de troisième génération injectable (ceftriaxone ou céfotaxime) parfois associés à un aminoside (gentamycine) puis un relai per os après apyrexie et obtention de l’antibiogramme (2 à 4 jours) par une C3G orale, le cefixime, ou par le cotrimoxazole. L’amoxicilline et l’association amoxicilline/acide clavulanique n’avait pas été retenue comme des options envisageables pour le relai PO du fait de critères PK/PD insuffisants [3,9]. En 2011, l’académie américaine de pédiatrie proposait une mise à jour de ses recommandations dans la prise en charge des infections urinaires des enfants de 2 à 24 mois. Elle proposait un traitement oral par céphalosporine de e  g3érénoitaa ,n-oss ciation amox/ac clavulanique ou cotrimoxazole sauf chez les enfants « toxiques » et les enfants de moins de 2 mois chez qui un traitement IV par C3G ou aminosides doit être préféré [5].

Encadré 1 Jusqu’a présent, à la suite de différentes études expérimen- tales, on considérait que : - les cystites il suffisait que les concentrations urinairespour soient supérieures aux CMI ; - pour les pyélonéphrites, les molécules devaient avoir des C° sériques élevées et devaient permettre d’atteindre les paramètres PK/PD prédictifs d’efficacité des antibiotiques (Temps au dessus de la CMI > 40 % pour les ß- lactamines, rapport C max /CMI > 8 à 10 pour les aminosides). Toutes les molécules injectables atteignent facilement ces objectifs quand les souches sont sensiblesin vitro. Pour les formes orales, quand la souche est sensible, le cotrimoxazole remplit parfaitement aussi ces objectifs. Par contre le céfixime atteint aussi les objectifs prédictifs d’efficacité pour les ß- lactamines (T > CMI > 40 %) mais les concentrations sériques sont très proches des CMI. Pour des souches dont la CMI est > 0,5 mg/l les objectifs ne sont plus atteints. Enfin même quand la souche parait sensible in vitro ni l’amoxicilline ni l’association amoxicilline- acide clavulanique n’atteint aucun des objectifs. L’efficacité démontrée de certains schémas thérapeutiques ne remplissant pas les critères PK/PD prédictifs d’efficacité dans des pyélonéphrites aiguës de diagnostic certain (ca- thétérisme vésical, scintigraphie au DMSA) doivent d’une part ne pas toujours faire considérer les pyélonéphrites comme des infections sévères et d’autre part faire rediscuter les critères PK/PD prédictifs.

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Les recommandations allemandes sont d’utiliser un amino- side et de l’ampicilline IV ou une C3G IV suivi d’un relai oral par C3G, ou un traitement oral d’emblée en cas d’âge de plus de 6 mois, de bonne observance, d’absence de malformation urinaire ou d’aspect toxique [1]. Il n’existe pas de recommandations de la société cana- diennes de pédiatrie mais des recommandations établies pour le CHU Sainte Justine, au Canada proposent en cas de PNA un traitement d’attaque IV par gentamycine associée à l’ampicilline (pour la couverture entérocoque) chez les moins de 6 mois et un traitement oral par céfixime chez les plus de 6 mois si bonne tolérance digestive, bonne compliance et pas d’aspect toxique. Chez les plus de 1 mois un relai oral est proposé 24 à 48 h après l’apyrexie avec comme choix préférentiel en cas d’E. colile cotrimoxazole ou l’amoxicilline si sensible à l’antibiogramme. Le céfixime ou l’association amoxicilline/ac clavulanique ne sont recommandés qu’en seconde intention pour limiter la pression de sélection. Si un traitement IV doit être maintenu, les recommandations sont de poursuivre un aminoside en monothérapie pour une durée de 10 jours [4,10]. Les recommandations anglaises sont plus évasives sur la nature de l’antibiothérapie mais proposent également une administration orale à partir de 3 mois en l’absence de

signes de sepsis sevère [6]. Les recommandations de traitement oral d’emblée reposent sur 4 études dont la première date de 1999 : elle comparait l’effet d’un traitement avec du céfixime par voie orale à celui d’un traitement avec de la céfotaxime par voie intraveineuse pendant trois jours, suivie de céfixime par voie orale chez des enfants de 1 à 24 mois [11]. La réponse clinique et bactériolo- gique ainsi que la fréquence des cicatrices rénales à moyen terme étaient les mêmes dans les 2 groupes. Deux autres études européennes sont arrivées à des résultats similaires à ceux de Hoberman et al. [12,13]. Une quatrième étude concer- nait l’utilisation de l’amoxicilline/acide clavulanique [14]. Ces études excluaient les patients ayant une anomalie rénale sous- jacente connue et concernaient le premier épisode d’IU fébrile. Ces études n’étaient cependant pas conçues pour montrer une équivalence et il faut donc rester prudent sur la généralisation du traitement oral d’emblée.

2.2.E. coliproducteur de BLSE

La prise en charge des PNA àE. coli BLSE chez l’enfant ne fait l’objet d’aucune recommandation à l’heure actuelle. Voici quelques pistes de réflexion concernant le choix de l’antibiothérapie.

2.2.1. Carbapénèmes Les carbapénèmes sont le traitement de référence des infec- tions sévères à BLSE notamment lorsque le pronostic vital est en jeu [15- 19]. L’utilisation du méropénème, de l’imipénème ou de l’ertapénème aux doses pédiatriques habituellement recommandées permet d’obtenir un temps au dessus de la CMI avoisinant 100 % [20, 21]. L’utilisation de l’imipénème et du méropénème est validée en pédiatrie [20] et l’ertapénème a fait l’objet d’une publication récente dans l’indication des pyélo- néphrites à BLSE en pédiatrie [22]. Cependant l’utilisation de ces antibiotiques à très large spectre confère le risque d’émergence sous traitement de bactéries encore plus résistantes par modi- fication des protéines membranaires externes (souvent associé à une augmentation de l’efflux et/ou à une hyperproduction deβ L’utilisation des carbapénèmes facilite C).-lactamases Amp- également l’émergence de souches productrices de carbapé- némases [16,18,21,23]. De plus leur administration est stricte- ment intraveineuse avec au moins 2 injections quotidiennes chez les moins de 12 ans entrainant des hospitalisations plus longues avec leurs conséquencesfinancières mais également infectieuses (infections nosocomiales) et psychologiques pour l’enfant (hospitalisation longue en isolement…).

2.2.2. Aminosides

Les aminosides sont actifs sur la majorité des E. coli BLSE. Cependant des résistances associées existent avec l’ami- kacine (5 à 30 %) et avec la gentamicine (9 à 67 % des cas) [16]. La forte concentration dans le parenchyme rénal des aminosides en font une alternative intéressante pour le traitement des PNA [24, 25]. Les CMI des souches productrices ou non productrices de BLSE ne varient pas si la souche reste sensible aux amino- sides : de ce fait, elle bénéficie d’une large expérience en raison de son efficacité démontrée dans les pyélonéphrites à bactéries productrices de BLSE [24,25].

2.2.3. Autres bêta- lactamines

Certaines pénicillines moins sensibles à l’hydrolyse par BLSE

peuvent garder une activité intéressante (CMI < C sériques) sur lesE. coliproducteurs de BLSE

2.2.3.1. Témocilline

La témocilline est un dérivé de la ticarcilline (α6--méthoxy- ticarcillin). La posologie pédiatrique est de 25 mg/ kg/12 h [26]. Cette molécule résiste à la plupart des BLSE et des céphalos- porinases [27,28]. En 2011. Balakrishnan et al. rapportaient leur

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expérience de l’utilisation de la témocilline chez 92 adultes  à l’élévation du risque de décès en cas d’utilisation du avec des infections urinaires, des bactériémies ou des pneu-  céfépime pour le traitement de bactériémies àK lebsiella monies nosocomiales à bacilles gram négatifsE .(coli %), (55 spp ouE. coli 95 % : = 1,66, IC producteurs de BLSE (OR Enterobacter spp et (16 %),Klebsiella spp %)) (14  0,71-  sécrétrices  3,87) [40]. de BLSE ou de céphalosporinase AmpC. Le taux de guérison clinique et microbiologique étaient 86 % (79/92) et 84 % 2.2.3.4. Associations orthodoxes de ß- lactamines (66/79) respectivement. Les taux de guérisons étaient plus et d’inhibiteur de -lactamases élevés pour des doses de 4 gversus g/24 h [27]. ou 1 2 La ß témocilline apparait donc comme une alternative intéres-  Par définition, les BLSE sont inhibées par les inhibiteurs sante aux carbapénèmes. Cependant la témocilline n’est pas  de ß- lactamases comme l’acide clavulanique. Cependant disponible en France, et les CMI sont relativement élevées  les isolats cliniques producteurs de BLSE sont fréquem- avec une fixation protéique importante conduisant à des  ment résistants aux associations ß- latamines/inhibiteur critères PK/PD peu favorables avec un temps au dessus de la  de ß- lactamines comme la pipéracilline/tazobactam CMI de 50 à 90 % et un quotient inhibiteur de 9 [28,29].  ou l’amoxicilline/acide clavulanique (de 0 à 50 % de résistance pour pipéracilline/tazobactam et de 37 à 80 % 2.2.3 m cines  [16]. Cela peutpour amoxicilline/acide clavulanique) . 2. Cépha y : céfoxitine  par la lactamase,s’expliquer par l’hyperproduction de ß-

La seule céphamycine disponible, actuellement en France, est la céfoxitine administrable par voie IV. La posologie pédiatrique est de 150 mg/kg par jour en 4 injections [30]. Les paramètres PK/PD observés en pédiatrie pour desE. coli  sensibles sont les suivants : temps passé au dessus de la CMI de 50 à 90 % et quotient inhibiteur (Cmax/CMI 50) à 14, prédisant donc une bonne efficacité clinique [9,31,32]. Les études faisant cas de l’utilisation de la céfoxitine pour le trai- tement des BLSE sont cependant peu nombreuses [33,34]. La limite de l’utilisation de cette molécule est le risque d’émergence de résistance sous traitement par mutation des porines [35]. Des cas de résistances combinées aux car- bapénamases et aux céphamycines ont même été observés suite à l’utilisation massive de la céfoxitine en réponse à une épidémie liée à des bactéries productrices de BLSE [34].

2.2.3.3. Céphalosporines de e  43 et e génération

Toutes les céphalosporines ne sont pas affectées de la même manière pas les BLSE. Ainsi si le céfotaxime et la céftriaxone sont les plus hydrolysées par les CTX- M, la céftazidime, le céfépime et certaines céphalosporines orales (céfixime, cefpodoxime) le sont moins [29,36- 38]. Cependant l’utilisation en clinique de céphalosporines de 3 e  pour le traitement d’infection à BLSE même génération si la bactérie apparaît sensible à l’antibiogramme expose au risque d’échec. En 2001, Paterson et al. rapportaient un échec dans 54 % des cas (15/28) de traitement par une céphalos- porine de 3 e  ou 4 e  génération d’un épisode infectieux à Klebsiella sppBLSE, alors que selon l’antibiogramme la bac- térie était sensible à l’antibiotique utilisé (< 8 mg/ ml) [39]. Chopra et al. ont également mis en évidence une tendance

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coproduction de ß- lactamases résistantes aux inhibiteurs (OXA par exemple) ou par la combinaison de la production de ß- lactamase et de la perte de porine [16,36,41]. L’utili- sation de l’association amoxiciline/acide clavulanique est anecdotique dans le traitement des infections sévères à BLSE. Dans une étude publiée en 2006 sur l’utilisation de l’association IV amox/ ac clavulanique dans des bac- tériémies à coli E. sécréteurs de BLSE, Rodriguez et al. rapportaient un succès clinique dans 10 cas sur 11 mais la majorité des isolats avaient des CMI relativement basses (4 à 8 mg/l) [7]. L’utilisation de cette association ne peut donc être recommandée dans le traitement de la PNA àE. coli BLSE. L’utilisation en clinique de l’association pipéracilline/ tazobactam pour le traitement des infections à bactérie productrice de BLSE est controversée [36,41,42]. Certaines expérimentations animales et quelques études cliniques rapportent en effet une surmortalité avec l’utilisation de cette molécule en comparaison aux carbapénèmes [36]. D’autres études cliniques suggèrent au contraire une bonne efficacité de l’association pipéracilline/tazobactam lorsque l’organisme apparait sensible à l’antibiogramme. En 2006, Tumbarello et al. évaluaient le pronostic de 48 cas d’infections causées par une bactérie sécrétrice de BLSE et le comparait à 99 cas contrôles. Dans 28 % des cas de guérisons, l’antibiotique utilisé était la combinaison pipé- racilline/tazobactam (sensible à l’antibiogramme) [43]. En 2006, Gavin et al. rapportaient une réussite de traite- ment dans 10 sur 11 infections (en dehors des infections urinaires) en cas de souche sensible à la pipéracilline/ tazobactam et dans 6 sur 6 infections urinaires quelle que soit la sensibilité de la souche à l’association pipéracilline/ tazobactam [44]. Très récemment Rodriguez el al. ont mon-

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tré par une analyse post-hoc d’une cohorte prospective que l’utilisation de la pipéracilline/tazobactam en empirique et en traitement définitif pour le traitement des bacté- riémies à germes producteurs de BLSE n’était pas associé à une surmortalité [17]. Si l’utilisation de la pipéracilline/ tazobactam dans les infections bactériennes sévères ne peut être recommandée à l’heure actuelle du fait du peu de publications, son utilisation dans les infections urinaires non compliquée est une option à considérer.

2.2.3.5. Associations non orthodoxes de ß- lactamines et d’inhibiteur de ß- lactamases

L’acide clavulanique est un puissant inhibiteur de BLSE in vitro. Il est d’ailleurs largement utilisé pour la détection des BLSE au laboratoire. Cependant la majorité des BLSE sont résistantes aux associations amoxicilline ou ticarcilline/ac clavulanique. En effet si l’acide clavulanique est un excellent inhibiteur de BLSE (notamment CTX- M, TEM, SHV et VEB), il est combiné dans les formes commerciales à la ticarcilline ou à l’amoxiclline qui sont très facilement hydrolysée par les BLSE et donc difficilement « protégeables » [38]. L’asssociation à des molécules moins hydrolysables comme les C3G apparaît alors comme une alternative intéressante permettant de diviser les CMI par 8 [38]. La combinaison de la ceftazidime ou de céfépime avec l’acide clavulanique est active sur 95 % des souches (E. coli etKlebsiella spp) testéesin vitro La(pour un breakpoint EUCAST à 1 mg/l). combinaison céfixime- amoxicilline/acide clavulanique, 2 molécules disponibles par voie orale, a récemment été testé sur 64 souches d’E. coli % de BLSE (85 sécrétrices de CTX- M). Il apparaissaît que 93 % des souches étaient résistantes à la céfixime (breakpoint de 1 mg/l) alors que l’association avec l’acide clavulanique était active sur plus de 90 % des souches. L’utilisation de l’association amoxicilline/ clavulanate + céfixime ne peut s’envisager qu’en relais de traitement et qu’après la vérification de la synergiine  vitro par la technique de l E- test [45,46].  ’ Ces associations C3G/clavulanate sont donc très intéres- santes dans le traitement des infections àE. coli BLSE mais ne sont pas adaptées au traitement des bactéries produc- trices d’AmpC avec un risque d’antagonisme par induction d’une céphalosporinase chromosomique induite par le cla- vulanate. C’est dans cette perspective que certains auteurs ont proposés l’association céfépime (non hydrolysée par les AmpC)- acide clavulanique. Aucune association commerciale céphalosporine/clavulanate n’est malheureusement actuel- lement disponible en Europe (l’association ceftriaxone- sulbactam est commercialisée en Inde).

2.2.4. Autres molécules

Le cotrimoxazole et la ciprofloxacine sont, quand les souches y sont sensibles, d’excellentes alternatives (bonnes concen- trations sériques et parenchymateuses, et expériences cliniques nombreuses). Malheureusement moins de 20 % des souches d’E. coliBLSE y sont sensibles [16,47]. La nitrofuratoine n’est pas recommandée dans le traitement des PNA même si la majorité des souches BLSE reste sensible à cet antibiotique car ses concentrations sériques sont trop faibles [3,5]. La fosfomycine par voie orale partage les mêmes avantages (les souches d’E. coli y sont généralement sensibles) BLSE

et les mêmes inconvénients (concentrations sériques très inférieures aux CMI) [47]. La tigécycline, un dérivé de la minocycline, reste active sur plus de 90 % des souches productrices de BLSE cependant leur très faible concentration sérique et urinaire en font un très mauvais candidat pour le traitement des PNA àE. coli[47].

2.3. En pratique pour la PNA

Le pourcentage actuel (moins de 10 %) des souchesE.d ’coli  résistante au C3G et l’efficacité relative de ces dernières, n’impose pas de changer dès maintenant nos protocoles. Néanmoins, il impose : • de vérifier le plus rapidement possible l’antibiogramme desE. coliresponsables d’infections urinaires ; • d’envisager dès maintenant d’autres alternatives thé- rapeutiques en traitement initial et après l’obtention de l’antibiogramme. L’utilisation d’un aminoside (gentamicine ou amikacine) éventuellement associée à l’amoxicilline (entérocoque) comme traitement d’attaque IV dans la PNA de l’enfant semble très intéressante et largement utilisée dans d’autres pays. Les aminosides ont en effet une très bonne diffusion intraparenchymateuse rénale avec une concentration intra- parenchymateuse supérieure à la concentration sérique. Leur utilisation en une dose unique par jour est simple et l’utilisation des aminosides n’a pas été associée à l’émergence de bactéries avec des ß- lactamases à spectre élargies comme le sont les C3G. Un relai oral rapide après 48 à 72 h permet d’éviter la néphro- et l’ototoxicité et le phénomène de résistance adaptative observé dans les traitements longs. La figure 1 propose un algorithme de traitement pour les pyélonéphrites aiguës de l’enfant après 3 mois, d’emblée et en fonction des résultats de l’antibiogramme.

S113

Amoxicilline-a

Cystite

S114

Co R Céfixime R (BLSE) Cipro R

Cot Cotri Céfixime S  Céfixime R (BLSE) Cipro S (ac Nal S)

Souche sensible à l’a acine (97 %) des cas

Cotrimoxazole Céfixime Ciprofloxacine Céfixime + Amox clav* Figure 1.Algorithme pour la prise en charge des pyélonéphrites aiguës de l’enfant de plus de 3 mois.

Cotri S

J2-J3

Amikacine 15 à 30 mg/kg/J IV 30 min

3. Cystite aiguë

E. Launay et al.

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Pyélonéphrite

l’antibiogramme sont les suivants • amoxicilline- acide clavulanique (80 mg/kg 3×/j) ; • ou cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime) 2×/j (contre- indiqué avant l’âge d’1 mois) ; • ou céfixime, 8 mg/kg/j×2/j uniquement en cas de résistance, d’intolérance ou de contre- indication au cotrimoxazole ; • ou nitrofurantoïne, soit lorsqu’un autre antibiotiqu epré- sentant un meilleur rapport bénéfice/risqu ene peut être utilisé par voie orale, soit lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé par voie orale, en évitant les traitements itératifs en raison du risque potentiel grave immuno- allergique : la posologie est de 5 à 7 mg/kg/j, en 4 prises journalières, sans dépasser la posologie de l’adulte. Le traitement de la cystite àE. coli de BLSE est producteur beaucoup moins problématique étant donné la bonne concentration urinaire des ß- lactamines. En 2008, Rodriguez et al. rapportaient le traitement avec succès dans 84 % des cas (n =37) de cystites àE . coliBLSE avec 56 % de guérison même en cas de CMI≥16 mg/l [48].

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

En cas d’amélioration clinique, même si l’antibiogramme montre que la souche est résistante à l’antibiotique prescrit, il est le plus souvent inutile de changer de traitement. Lafigure 2 un algorithme de traitement pour les propose cystites aiguës.

Les recommandations de l’AFSSAPS de 2007 restent évidem- ment d’actualités avec cependant des restrictions d’utilisa- tion pour la nitrofuratoine (AFSSAPS 2007). Le diagnostic clinique de cystite est essentiellement évoqué chez les filles de plus de 3 ans. Dans la mesure où il s’agit d’une infection urinaire sans gravité potentielle, en l’absence d’uropathie, il n’est pas nécessaire d’utiliser des antimicrobiens injectables. Les antibiotiques habituellement proposés après obtention de

Améliorat clinique  Pas d’amélioration clinique à J2-J3 à  J2-J3 Pas de changement  Changement d’antibiotique quel que soit l’antibiogramme  en fonction de l’antibiogramme Cotrimoxazole Céfixime Nitrofuradoine Fosfomycine Figure 2.Algorithme pour la prise en charge des cystites de l’enfant.

Déclarations d’intérêt

e clavulanique

ECBU

Références

Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l’enfant

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