La maladie veineuse thromboembolique

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• Publié par: Edde
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Extrait

La maladie veineuse thromboembolique

Les facteurs de risque de la MVTE de la personne âgée

Intervenants : Le Dr Icard, service de gériatrie et de médecinevasculaire au centre hospitalier d'Allauch (13) Le Pr. Puisieux, gériatre au CHRU de Lille

"Les risques en médecine sont différents par rapport à ceux dela chirurgie bien codifiés" signifie le Dr Icard. Le Dr Icard, service de gériatrie et de méde-la personne âgée de plus de 75 ans dans les cine vasculaire au centre hospitalier d'Allauchsuites d'une intervention d'une fracture de (13) présente les facteurs de risque de lahanche ou d'un accident vasculaire cérébral, maladie thromboembolique chez la personnelors d'une infection respiratoire aiguë ou en âgée. casd'insuffisance cardiaque décompensée En médecine, le début du risque est plus(stade III ou IV)". difficile à évaluer. L'âge associé àla polypa- thologie augmente les facteurs. Il s'agit d'abord Les recommandations de la de rechercherles plus élémentaires à l'aide SFAR de la triade de Virchow. La thrombose veineuse profonde (TVP) survienten cas de Selon les recommandations de la Société stase veineuse, d'altération de la paroi française d'anesthésie et de réanimation de veineuse ou demodification de la composition 2005, les durées dedispensation desHBPM du sang (voir encadré n° 1).Les facteurs de en chirurgievarient selon le type d'interven- risque principaux liés au patient sont tion. Le traitement continuera pendant dix jours nombreux (voir encadré n° 2). en chirurgie digestive et s'interrompra au retour à domicile. Quatre à six semaines La prévention de la MVTE seront nécessaires en cas de prothèse totale de hanche, de fracture de col du fémur et en Sur le plan chirurgical, le risque est faible dès chirurgie carcinologique abdomino-pelvienne. lors quel'intervention n'est pas compliquée, La prothèse totale du genou requiert quatorze qu'elle dure moins de 30 minutes et que la jours de traitement et de le continuer chez les personne a moins de 40 ans. Il est modéré en patients présentant des facteurs de risque. chirurgie viscérale, si l'intervention excède 30 Dans la mesure où l'opéré a des antécédents min et si le patient a plus de 40 ans. Dans ce de MVTE ou de thrombophilie, les HBPM sont cas, le traitement préventif repose sur administrés pendant six semaines. Le docteur l'administration d'héparines de bas poids Icard précise de " tenir compte de l'autonomie moléculaire (HBPM) associées à la contention de la personne ". élastique. Le risque devient élevé à la suite En médecine, la préventionrelève de d'une chirurgie orthopédique ou colorectale, si plusieurs critères. En face d'une paralysie, l'intervention dépasse 30 min et si le patient a d'infarctus, d'insuffisance respiratoire ou plus de 60 ans, s'il est obèse ou s'il a un cardiaque, d'antécédents de MVTE ou de cancer. "La prévention de laMVTE s'applique thrombophilie, on appliquera obligatoirement le en injectant des HBPM à doses efficaces traitement par HBPM. Si deux des éléments adaptées au poids2 à 4 heures avant mineurs suivantss'associent : sepsis, cas l'intervention puis une par jour " mentionne le évolutifs, maladies inflammatoires, syndrome docteur Icard. La contention s'impose aussi. Le néphrotique, déshydratation, artérite, syndro- Pr. FrançoisPuissieux, gériatre au CHRU de me myéloprolifératif, il faudra recourir aux Lille rappelle : " L'héparine de bas poids HBPM. moléculaire est indiquée à titre préventif chez TRILOGIE SANTE – MVTE - 2005-1-

Un critèreavec un facteur de risque nécessite également le traitement préventif. Les indications de la prévention en médecine s'appliquent dans les cas suivants : insuffisance cardiaque stade 3 ou 4 ; insuffisance respiratoire aiguë ; infection aiguë ou pathologie rhumatismale aiguë chez un patient ayant au moins un facteur de risque de MVTE. Le Dr Lambert (médecine interneau CHRU de Lille) insiste sur la thrombose veineuse bilatérale : " Devant cette situation, un cancer doit toujoursêtre évoqué" avertit-il. Le docteur Icard en donne un exemple au travers d'un cas clinique (voir encadré n° 3).  Encadré n° 1

TRIADE DE VIRCHOW

Stase Paroisang z TVP survient si Alitement TraumaPost op. stase veineuse Post op.Brûlure ou altération de la paroi veineuse ou PTH modification de la Varices Cancer composition du Post Syndrome sang. phlébitique néphrotique Paralysie Trauma

Thrombophilie

TRILOGIE SANTE – MVTE – 2005-2-

1

 Encadré n° 2

FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT

Niveau 1Niveau 2Niveau 3 Absence deAge > 40 ansCancer actuel ou évolutif facteur de risqueCardiopathie ouChimiothérapie insuffisance respiratoire Antécédents personnels décompensée MVTE ou chez parenté Immobilisation > 4j er du 1degré Varices Paralysie des membres Infection pré opératoireinférieurs Obésité Syndrome myéloprolifératif Thrombophilie Maladie inflammatoire chronique digestive

 Encadré n° 3

Cas clinique

3 facteurs de niveau 2 = niveau 3

Madame S……... Âgée de 82 ans, vue en consultation pour une « grosse jambe » droite.

Diagnostics associés

2

z HTA sévère z Cancer du sein droit en 2000 traité par chirurgie, radiothérapie puis Nolvadex z Démence dégénérative de type Alzheimer Réalisation d’un écho doppler veineux z Thrombose veineuse fémoro poplitée droite Recherche des facteurs de risque z Alitement récent pour poussée d’arthrose z FDR de stase ? z Devant une non amélioration sous traitement anticoagulant Réalisation d’un scanner thoracoabdominal z Manchon ganglionnaire sur l’axe iliaque externe droit, se poursuivant à l’étage abdominal sous rénal. z Bilan réalisé confirme le diagnostic de lymphome non Hodgkinien de bas grade stade 3. 3

TRILOGIE SANTE – MVTE – 2005-3-

La maladie veineuse thromboembolique

L’usage des anticoagulants Le traitement préventif et curatif de la maladie thromboembolique du sujet âgé repose principalement sur les anticoagulants à manier avec précautions. Le docteur Icard, du service de gériatrie et demoléculaire agit à deux niveaux: préventif et médecine vasculaire au centre hospitaliercuratif. À dose préventive deux molécules ont d’Allauch (13) rappelle d’emblée les troisl’indication en milieu médical : l’énoxaparine règles essentielles à respecter pour prescrire0,40 mlet la daltérine 5000 ui.« Iln’existe des anticoagulants chez les aînés. Il faut poseractuellement aucune donnée concernant l’indication, rechercher les contre-indications etl’efficacité et la sécurité d’une prophylaxie déterminer les facteurs de risque hémor-prolongée au-delàde 14 jours et pourtant, ragiques. dansun service de gériatrie, les HBPM au long Poser l’indication, c’estconfirmer l’existencecours ont leur place» précise le docteur Icard. d’un événement thromboembolique veineux.Cette thérapeutiquenécessite de surveiller les Les anticoagulants sont indiqués lors d’uneplaquettes deux fois par semaine au début du thrombose veineuse profonde (TVP), d’unetraitement À dose curative, pour limiter embolie pulmonaire, de pathologies diversesl’extension du caillot, «la maladieveineuse telles que l’infarctus du myocarde en phasethromboembolique conduit à prescrire aiguë, d’Angor instable et de fibrillationd’emblée des HBPM à dose efficace associée auriculaire. Ils sont égalementadministrés àla contention élastique qui diminue de 50 % pour empêcher la survenue de la thrombosela survenue de la maladie post-phlébitique» veineuse profonde.souligne le Pr. Puisieux, gériatre au CHU de  Lille.La posologie doit être adaptée au poids du patient et ajustée en fonction du dosage de Les facteurs de risque l’activité anti X a après la deuxième ou la troisième injection. Les anticoagulants sontcontre-indiqués en présence desaignements évolutifs, d’allergie aux produits. Les héparines de bas poids Le relais de l’héparine moléculaire (HBPM)en injection sous cutanée ne sont pas utilisées en cas d’insuffisance La surveillance des plaquettes au rythme de rénale sévère ( clairance créatinine< 30 deux fois par semaine s’impose et la durée du ml/min) en tant que traitementpréventif et traitement ne doit pas excéder dix jours. Les curatif ; elles sontdéconseillées lorsque lacl antivitamines K prennent rapidement le relais .créat est comprise entre 30 et 60ml/minpour de l’héparine entre le deuxième et le sixième soigner la maladie. jour afin d’obtenir des niveaux d’anticoa- Le traitement anticoagulant majore le risque gulation plus stables. On arrête l’héparine hémorragique. Les facteursde risque lorsque deux INR consécutifs se situent dans peuvent être liés aux patients ou aux la zone thérapeutique (entre 2 et 3).Le docteur traitements. Ainsi chez les personnes âgées Icard mentionne : «l’héparine et les AVK se atteintes de saignements gastro-intestinaux ou chevauchent pendant 5 à six jours». À d’un accident vasculaire cérébral récent, d’une signaler que chez la personne âgée de plus de insuffisance rénale, d’un cancer ou àrisque 75 ans, les dosesd’AVK sont au départ de chute,le danger hémorragique est accru. faibles. Les résultats de deux études récentes Par ailleurs,l’intensité du traitement (INR), la (Prévent et Elate) révèlent que le maintien de stabilité de l’anticoagulation, le suivi, l’intégrité l’INR à 2,5 (2 - 3) tout au long du traitement des fonctions supérieures et les co- sous AVK consécutifà un épisode de MTEV médications jouent sur le risque hémorragique. évite l’hémorragie. Des alternatives aux AVK Le traitement de la maladie thromboembolique sont possibles en prolongeant le traitement veineuse avec les héparines de bas poids TRILOGIE SANTE – MVTE – 2005-4-

Fort

Embolie pulmonaire

OUI

TVP sus poplitée

Relai précoce par AVK OUI OUI

Risque de récidive

Au moins 3 mois

Durée du traitement

indéfinie

Comparaison randomisée entre 3 mois 6 mois d’anticoagulation orale après un er 1 épisodede TVP

Etude DOTVAK (L.PINEDE et COLL. CIRCULATION 2001)

TRILOGIE SANTE – MVTE – 2005

-5-

Faible

Avec le soutien de :

NON HBPM pour au moins les 3 à 6 premier mois

MTEV récidivante au moins 2 épisodes

TVP sous poplitée

Premier épisode de MTEV avec facteur de risque transitoire ou réversible

Episode de MTEV avec cancer évolutif

Situations

héparinique, notamment en cas de cancer évolutif. L’utilisation de nouveaux anticoagulants de synthèsepourrait faciliterle traitement chez le sujet âgé. Encadré 1.

4

Premier épisode de MTEV idiopathique

OUI

6 semaines à 3 mois 3 mois

Durée

Au moins 6 à 12 mois voire indéfinie

OUI