La lecture en ligne est gratuite
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe
Tout savoir sur nos offres

Partagez cette publication

Vous aimerez aussi

MALADIE DE CROHN PLACE DE LA CHIRURGIE EN URGENCE A PROPOS DE 28 CAS MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. (1) montré que 22 malades n’en avaient pas, 6 malades avaientRESUME été appendicectomisés dont : 3 patients avaient présenté une fistule au niveau de la cicatrice d’appendicectomie, 1Les auteurs rapportent dans une étude rétrospective 28 an plus tard pour 2 malades et 3 mois plus tard pour leo b s e rvations de la maladie de Crohn (MC) vues et 3ème malade. 2 malades avaient présenté une masse de laopérées en urg e n c e. Ils notent la fréquence de cette fosse iliaque droite, 6 ans plus tard pour le premier et 2 anspathologie à un âge jeune avec 67,8 % des malades qui plus tard pour le second. 1 malade avait présenté une occlu-ont mois de 35 ans. La localisation préférentielle est sion grêlique sur sténose de la jonction iléo-cæcale 1 anl’iléon terminal et/ou la jonction iléo-cæcale qui est plus tard. L ’ a n a lyse du bilan pré-opéra t o i re (TG, LB etr e t rouvée dans 75 % des cas. La principale indica t i o n colonoscopie) et des consta t ations per- o p é rat o i res ava i e n to p é ra t o i re dans notre série est l’occlusion intestinale permis de déterminer la topographie de l’atteinte de Crohnavec une fréquence de 39,2 %. Le geste c h i ru rgical le pour les 28 malades (voir tableau I).plus fréquemment pratiqué est la résection intestinale, iléo-cæcale dans 38,6 % et grêlique dans 38,6 %. Les Tableau I : Topographie de l’atteinte dans notre servicec o m p l i c ations post-opéra t o i res précoces rep r é s e n t e n t 14,21 % des cas et la mortalité post-opératoire était de Topographie Nb de cas % 7,14 % des cas. Iléon-terminal 9 32,1 INTRODUCTION Grêle sans atteinte de la dernière anse 1 3,5 intestinaleLa maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique panentérique, dont l’étiologie reste inconnue. A 2 atteintes du 10,71l’heure actuelle on ne dispose pas de traitement curatif. Le côlon droit traitement médical est essentiellement celui de l’inflamma- Côlon 3 1 cas de tion non compliquée et le traitement chirurgical s’adresse mégacôlon essentiellement aux complications de la maladie et peut toxique être parfois une alternative à un traitement médical prolon- Iléo-cæcum 12 42,8 gé n’entraînant qu’une amélioration sans réelle rémission. Iléo-rectum 1 3,5 MATERIELS ET METHODES D’ETUDE Appendice 1 3,5 Notre étude porte sur 28 patients opérés pour la première La majorité des patients de notre série présentaient à leurfois de leur maladie de Crohn. Il s’agit de 19 hommes et admission des tableaux chirurgicaux urgents (voir tableau II).9 femmes (sex - ratio = 0,47), âgés de 19 à 64 ans (âge Le motif principal de l’intervention c h i ru rgicale avait étémoyen = 34 ans). l’occlusion intestinale dans 11 cas soit 39,2 % (voir tableau III).L’étude des antécédents pa t h o l ogiques des patients av a i t (1) Service des Urgences Chiru rgicales Vi s c é rales (Pr o f. A. ZIZI) - Hôpital Avicenne - Rabat - Maroc. Médecine du Maghreb 2001 n°90 MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., 36 ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. Tableau II : Tableaux cliniques à L’attitude chirurgicale habituelle consistait à réséquer tout l’admission des malades le tissu macroscopiquement pa t h o l ogique en laissant une marge de sécurité de part et d’autre (voir tableau IV). Indications Nb de cas % Tableau IV : Gestes chirurgicaux réalisés Occlusion intestinale 11 3,2 dans notre série Masse de FIDte 5 17,08 Nb de Anastomose Anastomose Fistule FIDte 3 10,7 Geste chirurgical % cas immédiate différée Douleur FIDte 3 10,7 Résection du grêle 8 28,5 4 4 Abcès FIDte 2 7,1 Résection iléo-cæcale 8 28,5 5 3 Fistule anale 2 7,1 Subocclusion 1 3,5 Hémi-colectomie droite 6 21,4 6 0 Rectorragie massive sur 1 3,5 mégacôlon toxique Colectomie totale 1 3,5 0 1 Appendicectomie 1 3,5 - - Tableau III : Etiologies de l’occlusion intestinale Autresdans notre série Mise à plat d'une fistule infrasphinctérienne et 1 3,5 - -Cause de l'occlusion Siège de l'occlusion Nb de cas sphinctoratomie et Anuplastie type Parnaud• Iléon terminal 3 cas Sténose Grêle 1 cas Fermesture d'une fistule 1 3,5 - - de FIDteIléo-cæcum 1 cas Iléo-iléale à 30 cm de Invagination 1 cas Drainage et mise à plat la valvule de Bauhin 1 3,5 - - d'un abcès anal fistulisé Iléon-terminale 1 cas Incision d'un abcès de 2 4,5 - -Masse tumorale Grêle 1 cas FIDte Iléo-cæcum 2 cas Q u at re patients avaient présenté des complications post-Agglutination des anses Iléon 1 cas opératoires (14,21 %) (voir tableau V). Tableau V : Complications post-opératoires Complications post- Nb de % Intervention initiale Traitement de la complication opératoires cas Hémicotectomie droite + anastomose T.L. Réintervention avec double stomie et Lâchage anastomotique 1 3,5 immédiate RC 4 mois plus tard Drainage d'un abcès de la FIDte. Fistulographie : Traitement médical avec tarissement de la fistule Fistule sterco-purulente fistule cæco-cutanée. Résection iléo-colique + 2 7,4 5 mois après. Réintervention avec résection de de la FIDte anastomose immédiate T.T. , 40 cm du grêle et anastomose T.T. immédiate L.B. + TG : sténose de l'anastomose Abcès pariétal de la Hémicotectomie droite + anastomose iléo- 1 3,5 Drainage de l'abcès avec évolution favorable FIDte transverse T.T. Médecine du Maghreb 2001 n°90 MALADIE DE CROHN… 37 Par ailleurs nous déplorons 2 décès post-opérat o i res soit - 1 fistule cæco-cutanée + fistule tr a n s ve rs o - c æ c a l e, (7,14 %).Un patient qui avait bénéficié d’une résection iléo- survenue dans les suites d’une appendicectomie, cæcale seg m e n t a i re avec double stomie est décédé à J+3 - 1 fistule cæco-cutanée + fistule iléo-sigmoïdienne dév e - dans un tableau d’embolie pulmonaire. Le second pa t i e n t loppée après incision d’un abcès de la fosse iliaque droite, qui avait bénéficié d’une résection iléale avec doub l e - 1 trajet fistuleux dans le tissu cellulo-graisseux pér i - stomie, est décédé à J+2 dans un tableau de choc septique. iléo-colique et au niveau de la paroi ap p a rue dans les suites opératoires d’une résection iléo-colique + anasto- COMMENTAIRES mose termino-terminale. b - Les occlusions intestinalesA - Les indications chirurgicales Stade ultime de la sténose, elles sont fréquentes, de surve- GRENSTEIN avait montré en 1988 grâce à une étude nue brutale ou progressive, et peuvent parfois être inaugu- rétrospective de 770 patients opérés, qu’il existait 2 grands rales. Observées le plus souvent dans les localisations grêli- types d’indications : ques de la maladie, elles ne doivent pas omettre d’évoquer - Perforatives : perforation aiguë libre, perforation subai- une occlusion sur brides chez ces patients déjà multi-opé- guë avec abcès, et perforation chronique avec formation rés. La sténose est la première complication de la MC (2). d’une fistule interne. Dans notre série, 11 malades soit 39,2 % ont présenté une - Non perfo rat ives : o c clusion intestinale, échec du tr a i - occlusion intestinale. tement médical, hémorrag i e, dila t ation toxique sans c - Les abcèsperforation. Ils peuvent être ex t ra ou intr a - abdominaux. De surve nu e 1 - Echec du traitement médical spontanée ou post-opéra t o i re, ils s’accompagnent génér a - La chirurgie est indiquée devant : lement de signes de suppuration profonde avec altération de - L’échec du traitement médical bien conduit, l’état général. La fréquence des abcès intra-péritonéaux dont - L’inefficacité d’une corticothérapie à haute dose, l ’ o ri gine est g r ê l i q u e, est à peu près similaire à celle des - La cor t i c o t h é rapie avec ap p a rition des symptômes lors abcès à point de départ colique, soit environ 20 % (1, 3). du sevrage ou de la mauvaise tolérance de la corticothé- Dans notre sér i e, 2 malades ont présenté un abcès de la rapie. fosse iliaque droite soit 7,1 %. 2 - Complications de la maladie de Crohn d - Les hémorragies digestives graves a - Les fistules intestinales Elles sont l’apanage des formes recto-sigmoïdiennes de la Leur or i gine est plus souvent grêlique que colique. On MC (3, 4). Leur fréquence v a rie de 0 % à 6 % selon les distingue 2 types : séries. - Les fistules internes, faisant communiquer 2 anses intes- Dans notre série, nous avons objectivé un cas de rectorragie tinales entre elles ou l’intestin avec l’arbre génito-ur i - massive sur mégacôlon toxique. naire, e - La colectasie aiguë grave- Les fistules ex t e rnes entéro-cutanées suivant hab i t u e l - C’est une complication r a re (5 à 10 %) qui constitue unlement le trajet des cicat rices, plus r a rement s’ex t é ri o - t ableau to x i - i n fectieux grave. L ’ i n t e rvention ch i ru rg i c a l erisant par l’ombilic ou le périnée. doit être posée en urgence devant l’évolution vers le méga-Ces deux types de fistules ont sensiblement la même fré- côlon toxique avec des rectorragies et des signes de diffu-quence ( un peu moins de 30 %)(1). L ’ i n d i c ation ne sera sion péritonéale.r e t e nue que chez une minorité de patients et dépendra essentiellement du retentissement c l i n i q u e, fonctionnel et f - La perforation en péritoine libre social. Elle est rare : 1 à 2 % des cas. Dans notre série, nous avons colligé 5 cas de fistules répar- ties comme suit : g - La dégénérescence néoplasique - 2 fistules iléo-cutanées, survenues dans les suites d’une Elle est estimée à 0,6 % au niveau du grêle et à 1,4 % au appendicectomie, niveau du colon. Le diagnostic de cancer est rarement sus- Médecine du Maghreb 2001 n°90 MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., 38 ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. pecté en pré-opératoire en raison de la similitude des signes 2 - Les résultats à distance cliniques et r a d i o l ogiques avec la MC, il est découve rt à l’examen de la pièce opératoire (3, 5). a - Les récidives La définition de la récidive n’est pas aisée, d’après LOCK. B - Résultats globaux de la chirurgie En effet, la récidive est, pour certains, re s t ri c t ive et ne c o n c e rne alors que des patients subissant une nouv e l l e 1 - Les résultats immédiats résection avec preuve histologique. Il est cependant admis d ’ é t e n d re la récidive aux malades non réopérés, mais qui a - La mortalité post-opératoire présentent des signes radiologiques ou histologiques indis- Dans des séries récentes, des taux de mortalité de 0,3 % à cutables de MC. Selon LINDHAGEN, il serait intéressant 1,5 % ont été relevés. Les facteurs de mortalité sont l’âge, aussi de distinguer entre : les complications septiques en particulier post-anastomo- - Les récidives asymptomatiques ; tiques, l’embolie pulmonaire et les interventions multiples - ves symptomatiques bien contrôlées par le trai- (5, 6). Les meilleurs résultats de ces séries traduisent les tement médical, progrès chirurgicaux mais aussi d’anesthésie-réanimation. - Les récidives qui nécessitent une réintervention. C ependant, dans l’évolution d’une grande série de 1.000 Il apparaît que le taux de récidive soit plus élevé en cas de malades suivis pendant 15 ans, la chirurgie est apparue un lésions initiales plur i - focales, grêliques et coliques, qu’en facteur net de mortalité. 32 % des décès furent post-opéra- cas de lésions initiales grêliques ou coliques isolées. Il est toires. La gravité des situations cliniques nécessitant l’inter- moindre après coloprotectomie et iléostomie définitive, de vention peut en être une explication (6). l’ordre de 5 % à 10 % à 10 ans. Dans notre série, il y a eu 2 décès post-opératoires soit 7,14 %. Le risque de réintervention pour MC est d’en v i ron 10 % par an, surtout élevé dans les 2 premières années suivant la b - La morbidité post-opératoire résection initiale. Il est inférieur au risque de récidive Les complications septiques sont les plus fréquentes indui- endoscopique qui atteint 70 % à 12 mois après résection tes par l’infection préalable mais peuvent aussi être déclen- iléo-colique. chées par une fistule anastomotique, dont la fréquence est évaluée de 2 % à 3 %. Dans l’étude suédoise d’Hellers, sur b - La survie un total de 1.214 interventions, il y a eu 11,5 % de compli- L’étude de HELLERS a montré que la MC diminu e ra i t c ations majeures (7). Les abcès intr a - abdominaux et les d’autant plus les chances de survie des malades que les pre- fistules anastomotiques ont été les complications majeures mières manifestations étaient apparues tôt. les plus fréquentes atteignant 4,9 %. Les autres complica- Cette même étude a précisé que la moitié des décès à dis- tions majeures observées ont surtout été les occlusions et tance de l’intervention étaient dus à la MC elle-même et les éviscérations. Les complications mineures les plus fré- l’autre moitié à des causes générales : affections cardio-vas- quentes ont été les abcès de paroi. c u l a i res ou dig e s t ives létales observées chez des malades HEIMANN a montré que la morbidité était importante en atteints de MC ont été élevées que le nombre attendu (8). cas d’interventions antér i e u res, de résection e x t e n s ive, d’abaissement du taux d’albumine pré-opératoire (< 35 g/l), CONCLUSION de nécessite d’une iléostomie. La récidive post-opérat o i re de la maladie de Crohn est Dans notre série, 4 malades ont présenté une complication presque toujours inévitable. Un tiers des patients aura une post-opératoire précoce soit 14,21 % : chirurgie itérative pour récurrente. - 1 lâchage anastomotique qui a nécessité une reprise chi- Des f a c t e u rs cliniques (localisation initiale, âge jeune, rurgicale (réalisation d’une stomie), durée du décours opéra t o i re...) semblent avoir un poids - 2 fistules sterco-purulentes au niveau de la FIDte traitées dans l’apparition de la récidive. médicalement, - 1 abcès pariétal au niveau de la FIDte qui a évolué favo- Le principe d’une c h i ru rgie la plus conserva t rice possibl e rablement après drainage. est actuellement bien acquis. Médecine du Maghreb 2001 n°90 MALADIE DE CROHN… 39 BIBLIOGRAPHIE 1 - BARTHOD F., PATEL J.C. 5 - THIRY L., IDERNE A., MEYER CH. Maladie de Crohn de l’intestin grêle : place de la chirurgie en 1992. Les aspects du traitement chirurgical de la maladie de Crohn. J. Chir. (Paris), 130, n° 2, p : 90-96. 1993. Méd. Chi. Dig. 27, 137-141, 1998. 2 - PARENTS S., BRESLER L., TORTUYAUX J.M., BOISSEL P. 6 - QUANDALLE P., GAMBIEZ L. Résection intestinale dans le traitement de la maladie de Crohn. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn de l’intestin grêle. J. Chir. (Paris), n° 132, n° 4, p : 171-177, 1995. Ann. Chir., 51, n° 4, 303-313, 1997. 3 - FAIK M. 7 - HUGUIER M. Principes et indications du traitement chirurgical de la maladie de Crohn. Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn. Espérance médicale. Tome 6, n° 50, p : 252-54. Mai 1999. Maladies inflammatoires de l’intestin/modigliani, 13, p : 201-211, 1998. 4 - LABAYLE D., FISCHER D. 8 - COLOMBEL J.F., MESNARD B. Traitement médical de la maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Estomac-intestin, 1er éd, 12-c, 1985. Encycl. chir. (Paris, France) gastro-entérologie, 9, 057-G, 15 p, 1993 M édecine d’A f r i q u e N o i re Le Pharmacien Odonto-Stomatologie Tropicale Médecine du Maghreb sont sur www.santetropicale.com Médecine du Maghreb 2001 n°90