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Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés - Sevrage des dépendants aux opiacés - Recommandations (Version longue)

De
12 pages
Mis en ligne le 01 avr. 1998 L'objectif de cette conférence de consensus est de répondre aux quatre questions suivantes, posées au jury : Quelle est la place des sevrages dans les stratégies de soin des toxicomanes aux opiacés ? Quelle préparation et mise en place des sevrages ? Quelles sont les modalités et les conditions pratiques du sevrage ? Quels soins après sevrage et suivi ? Mis en ligne le 01 avr. 1998
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N¡ 20
Mars 99
PPOOUURR PPOOUURR
LA RECHERCHE
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BULLETIN DE LA F? D? RATION FRAN? AISE DE PSYCHIATRIE
40 F
Modalités de sevrage chez les toxicomanes
dépendant des opiacés
Conférence de consensus
des 23 et 24 avril 1998
Texte long des recommandations
Promoteur : F d ration Fran aise de Psychiatrie
Promoteurs associ s : F d ration des Syndicats Pharmaceutiques de FranceDirecteur de la Publication :
Soci t de Formation Th rapeutique des G n ralistesPr G. Darcourt ;
Rédacteur en chef : Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie
Dr J-M Thurin ; Soci t Francophone des Urgences M dicales
Rédacteurs en chef adjoints : Soci t Nationale Fran aise de M decine Interne
Dr M. Horassius, Pr Ph. Mazet ;
Association P dagogique Nationale pour l Enseignement de la Th rapeutique
Comité de Rédaction :
Soci t Fran aise de PharmacologieF. Chapireau, J. Garrabé,
G n ralistes et Toxicomanies A. Gauvain-Piquard,
J-P Klein, C.Veil ; Avec la participation de l ANAES
Secrétaire de rédaction et
maquette : AVANT PROPOS
M.Thurin
Cette conf rence a t organis e et s’est d roul e conform ment
PLR électronique, aux r gles m thodologiques pr conis es par l’Agence Nationale
Comité Technique : d’Accr ditation et d’Evaluation en Sant (ANAES).
Drs M. Botbol, L. Fineltain,
M. Grohens, M. Robin,
Les conclusions et recommandations pr sent es dans ce document ont t r dig es
J.-M. et M. Thurin,
par le jury de la conf rence, en toute ind pendance. Leur teneur n’engage en aucuneD. Vélea
mani re la responsabilit de l’ANAES.Les questions pos es
1 Quelle est la place des sevrages dans les strat gies de soins des
toxicomanes aux opiac s ?
2 Quelle pr paration et mise en place des sevrages ?
3 Quelles sont les modalit s et les conditions pratiques du sevrage ?
4 Quels soins apr s sevrage et suivi ?
Pr ambule
Dans un moment o les m dias, les milieux politiques, les responsables et les praticiens
d battent largement d un sujet, d s lors suppos connu, on peut se demander quelle est la
n cessit d organiser une conf rence de consensus sur un th me touchant l usage des
drogues.
Trois arguments ont conduit les professionnels organiser cette conf rence
- L effet de masse qui a transform une question clinique d licate en un probl me majeur et
semble t-il, croissant de sant publique ;
- la complexit des situations des personnes d pendantes des opiac s en particulier la multi-
plication inqui tante des poly-toxicomanies ; la confusion troublante entre d pendance des
drogues illicites, des m dicaments, ou des produits utilis s dans le cadre de la substitution ;
- les difficult s, rencontr es par les professionnels et l entourage des patients, assumer leurs
activit s quotidiennes et se rencontrer sur des rep res et indicateurs communs.
Deux r f rences assez proches ont pourtant d j paru
- Les " guidelines " de l APA parus en 1995 ; qui parlent uniquement du traitement psychia-
trique des patients usagers de drogues en g n ral ;
- et la conf rence inter-universitaire " Int r ts et limites des traitements de substitution dans la
prise en charge des toxicomanes " des 23, 24 et 25 juin 1994, parue chez Masson en novembre
1994, sup. 3, Vol 145, qui a abord la question du seul point de vue de la substitution.
Le rejet violent des " cures de d sintoxication " rapides et impos es et leur chec patent, l en-
gouement pour les mesures de r duction des risques, ont logiquement conduit se r interroger
sur la place des sevrages et du sevrage dans une prise en compte des souffrances des patients
et des difficult s des soignants.
Le jury a t mandat pour fournir des recommandations m dicales. A ce titre, il para t n ces-
saire de ne pas continuer confondre - y compris dans les sigles officiels - les " usagers de
drogues ", consommateurs dans une soci t donn e, et les " personnes d pendantes de sub-
stances psycho-actives ", qui pr sentent un trouble du fonctionnement psychique.
Le jury a t frapp des glissements s mantiques dans l usage des termes techniques, et a
donc d se poser les questions centrales des concepts utilis s, des th ories et id ologies de
r f rence, avant de pr ciser et de d tailler des modalit s de sevrage.
L essentiel de notre t che a t de suivre, en-de et au-del des modalit s techniques, le
cheminement des patients souffrants. Un des param tres de cette souffrance tant la difficult
collective leur procurer un lien social assez fort.
La d pendance - ou l aptitude la d pendance - qui est au premier plan de la situation des
personnes concern es - ne se r sume pas la description des conduites ou des comporte-
ments. Elle s int gre l ensemble du fonctionnement psychique du sujet et dans son volution
pass e et venir.
Dans ces conditions, le sevrage ne peut trouver sa place que dans le cadre d une prise en
charge globale, continue ou discontinue.
Le choix de l objectif, de la forme du moment du sevrage est troitement li une analyse mul-
tidimensionnelle de la situation personnelle m dicale et psychiatrique et sociale du sujet, donc
un travail d quipe.
2 - Pour la Recherche mars 99dont le but est l arr t total de l usage de la substance. Les
sevrages trouvent toute leur place dans une strat gie de soins
pour ces personnes.UESTION1
Queellee eesstt laa pplaaccee ddeess sseevrraageess ddaannss leess ssttrraatt?-- D finitions
gies de soins des toxicomanes aux opiac?s ?
La place des sevrages, leur nature, celles de la substitution
Complexit du sujet comme de l abstinence au sein de l abord th rapeutique du
patient obligent les d finir. Mais on peut noter que les pointsLa complexit de l approche de la toxicomanie nous oblige
de vue se sont modifi s du fait de l volution des valeurs, des
poser, en pr alable, les bases fondamentales qui nous servent
connaissances scientifiques, des pratiques (des toxicomanes
d appui. Ce champ recouvre en effet les diverses dimensions
et du syst me de soins), des perspectives envisag es et deshumaines : psychologique, sociale, m dicale, conomique.
pathologies comorbides. Les recommandations sont donc li es l thique et la d on-
Ainsi les mots drogues, drogu s, toxicomanies ont re us destologie m dicale dont les valeurs sont partag es par l en-
acceptions tellement diverses qu ils sont devenus impropres
semble de la soci t . La r f rence scientifique tient compte de
pour fonder une politique de sant .
nombreux param tres qui rendent difficile d atteindre le niveau
de preuve exig . Enfin l exp rience, reconnue comme essen- Nous recommandons de leur substituer les termes de sub-
tielle, est une confrontation, dans la dur e, de ces param tres stances psycho-actives, de comportements de consommation
avec la r alit du patient. de substances psycho-actives, comme le pr conise l OMS, en
y ajoutant la dimension essentielle de la d pendance.
Le patient d pendant aux opiac s oblige les intervenants
Cette d pendance, l ment central de la probl matique dutravailler ensemble. Une circulaire, cet effet, a lanc les
patient, est bien videmment d abord celle aux produits. Lar seaux de toxicomanie qui recouvrent des r alit s tr s diff -
d pendance psychique est essentielle et se caract rise par larentes. Pour le moment ces pratiques n ont pas t valu es,
recherche contraignante de la satisfaction et le d sir de r p -ni clairement explicit es ; un travail d valuation doit tre entre-
ter ou de prolonger la prise de drogue afin de provoquer unpris avant de le promouvoir comme mod le.
plaisir ou d viter un d plaisir, elle est aussi relationnelle.L affirmation r p t e de la n cessit du travail en r seau ne
La d pendance physique est, elle, d finie comme un tatpr juge pas, pour le jury, d un mod le organisationnel quel qu il
d adaptation la drogue qui s accompagne d une tol rance etsoit, mais signifie l imp rieuse obligation de d velopper un
s exprime par l apparition d un syndrome de manque.abord multidisciplinaire et partenarial autour de la personne du
patient. En mati re de sevrage il appara t que, loin d tre une fin en
soi r sumant elle seule le traitement, la cure de sevrage n a
La personne du toxicomane de sens qu en tant qu l ment d un programme global d un trai-
tement devant s inscrire, tr s fr quemment, dans le long terme.Le jury critique ici l usage du terme de toxicomane qui pour-
La cure de sevrage a donc une utilit non seulement directe :rait tre assimil celui de simple usager de drogue.
diminution de la consommation de produits opiac s, voire
La conf rence se situe dans un registre de soins o la toxi- m me abstinence totale, mais aussi indirecte : prise de
comanie n est pas r duite une conduite ou un comportement. conscience de la d pendance, d sir du sujet d int grer le sys-
Le toxicomane est un patient quand il entre dans le syst me de t me de soin m dical et m dico-social, am lioration de la qua-
soins avec une demande d aide, du fait de sa d pendance, lit du suivi et des aides l insertion familiale, professionnelle
notion diff rente d un usage ou abus d opiac s. et sociale.
Compte-tenu de la morbidit associ e, volontiers diverse, En ce qui concerne le probl me de l abstinence, toutes les
r cidivante et chronique, le jury privil gie ainsi travers la r f - tudes montrent bien que l valuation du devenir du sujet
rence la notion de d pendance l approche transnosogra- d pendant aux opiac s ne saurait s appuyer sur la seule
phique. L incidence de la morbidit est plus importante pour les consommation de drogues et l abstinence : l adaptation socia-
personnes d pendantes que pour les simples consommateurs le et le fonctionnement psychologique g n ral, les troubles
de drogues. psychopathologiques, les probl mes m dicaux, les conduites
anti-sociales sont autant de dimensions dont il faut tenir comp-La multiplicit des statuts de la personne d pendante aux
te pour juger de l efficacit d un traitement.drogues, par ailleurs, infiltre le dispositif de soins. Si comme
citoyen, cette personne est usager de drogue, ce n est pas ce Quant la substitution, tous les experts ont soulign l impor-
titre qu elle consulte le dispositif sanitaire. Elle peut, par l inter- tance des techniques de substitution dans l approche des
m diaire de la loi du 31.12.1970, tre consid r e comme d lin- sevrages, mais il y a lieu de remarquer aussi que la substitu-
quante soumise une injonction de soins. Et suivant le biais de tion est un outil de r gulation de l addiction mais en rien un
son arriv e dans le dispositif, elle peut tre anonyme ou non, sevrage.
relevant d un financement diff rent ; ce double financement ne
favorise pas la mise en oeuvre des r ponses et leur articula- Opposition ou compl mentarit
des substitutions et des sevrages ?tion. La loi, dite de 70, rend, d autre part, n cessaire le main-
tien de l anonymat.
L opposition ou l ventuelle compl mentarit entre sevrage
La question de la sp cificit de la r ponse soignante aux et substitution donne lieu des d bats passionn s qui privil -
patients d pendants est pos e et si des particularit s sont rete- gient l extr me soit une d marche de soin o le sevrage en
nues, la comorbidit importante sur le plan psychique am ne le vue d une abstinence totale serait l unique objectif, soit une
jury rappeler les articulations indispensables avec les d marche dans laquelle la substitution serait la seule r ponse
r seaux d j mis en place, comme celui des secteurs de psy- possible sans projet de r duction de la d pendance.
chiatrie.
Un glissement conceptuel est relev , faisant des m dica-
Si la d pendance a t le crit re retenu comme essentiel, ments de substitution une m thode de sevrage. Il faut rappeler
c est qu elle cr e une entrave au fonctionnement psychique et d abord que le sevrage ult rieur de ces m dicaments est long
l exercice des potentialit s du sujet. Elle est source de dom- et difficile. Ainsi la mise en oeuvre d un traitement de substitu-
mages bio-psycho-sociaux et d une souffrance v ritable justi- tion est un acte th rapeutique au m me titre que le sevrage et
fiant des soins. ne doit pas tre consid r comme un accompagnement de
type palliatif. Au cours de la prise en charge globale du patient,Les soignants face ces patients ont des objectifs th rapeu-
la prise en compte diff renci e des situations complexes, latiques maintenir. Le traitement des sympt mes, de la douleur,
pr sence de polytoxicomanies, les comorbidit s doivent poserdes maladies adjacentes est associ celui de la d pendance
3 - Pour la Recherche mars 99la question soit d un sevrage total ou partiel suivant le parcours
et la motivation du patient, soit d une substitution. La trajectoi-
re du sujet, qui s tend souvent sur plusieurs ann es, conduit QUESTION2
ce que l on utilise tant t l une, tant t l autre m thode, les- Queellee pprr?ppaarraattiioonn eett mmiissee eenn pplaaccee ddeess sseevrraageess ?
quelles s inscrivent dans le projet th rapeutique au long cours.
Il convient d viter que l orientation th rapeutique ne soit La pr paration et la mise en place des sevrages peut se
d termin e de mani re rigide par des choix exclusifs ou r duc- d crire en trois temps diff renci s : la prise de contact, le
teurs, parfois li s aux quipements ou aux r f rences des res- constat clinique et la n gociation du contrat de soins.
ponsables.
La prise de contact
Objectifs individuels
Conditions et construction de la relation th rapeutiqueet de sant publique des sevrages
Les demandes initiales de soin sont multiples et ne se limi-
Les objectifs individuels sont fonction des besoins et attentes tent pas la demande fr quente d un sevrage en urgence :
du patient, de sa famille, mais ils ne peuvent s y r duire. Le soi- douleurs li es au manque, complications somatiques, overdo-
gnant aura faire part, lors des consultations, des objectifs se, accidents de la voie publique... Il n est pas non plus excep-
pouvant tre mis en oeuvre court, moyen et long terme pour tionnel que ce soient des tiers qui pressent le patient vers une
inscrire le soin dans la continuit . demande de soins.
A court terme ils pourront tre m dicaux, sociaux, psycholo- Si l intention du soignant reste avant tout de parvenir,
giques pr venant les effets des rechutes ; long terme le main- terme, ce que la personne d pendante se lib re d finitive-
tien de l abstinence restera un but non exclusif des traitements. ment de sa conduite toxicomaniaque, il existe un consensus
pour reconna tre que ce r sultat ne pourra tre obtenu qu au
Les objectifs de sant publique sont domin s par la r duction terme d un parcours souvent tr s long, maill de nombreuses
des risques que sont les infections virales, les cons quences rechutes, au cours duquel les soins consistent d abord aider
sociales de la d pendance aux opiac s... Il faut noter que, plus le patient d placer sa d pendance sur d autres objets.
que la substitution, c est la disponibilit des seringues qui C est pourquoi il importe de saisir le moment de la premi re
constitue un l ment d terminant de la r duction des risques rencontre non seulement pour r pondre une ventuelle
li s l injection. demande de sevrage que pour essayer avant tout de nouer
une relation th rapeutique, consid rant l urgence de cette
La question est celle de la concordance entre objectifs indi- demande de sevrage comme tant aussi le sympt me de l vi-
viduels et de sant publique. Pour ce qui est de la transmission tement d une trajectoire plus longue.
des maladies virales, la concordance est relativement bonne, Certains auteurs pr f rent utiliser le terme " d alliance th ra-
m me si la diminution escompt e des transmissions n est pas peutique " dans ce contexte de d pendance mais peu importe,
aussi importante qu elle aurait pu tre attendue, du moins pour en fait, le choix du terme. Il convient essentiellement de savoir
les h patites virales B et C. prendre une position de soignant, clairement d marqu e d une
attitude fusionnelle avec le patient.
La corr lation entre objectifs individuels et de sant publique La relation avec la personne d pendante ne pr sente pas
des sevrages restera bonne pour l ensemble des crit res si, de particularit en terme de confiance ou de respect mutuel. La
pour la r duction des risques, il n est pas mis en place des pro- sp cificit de la demande de sevrage est li e au fait que le
grammes ne concernant qu un l ment de la pathologie dont patient se pr sente dans un moment privil gi , prise de
nous avons dit qu elle tait complexe et polyfactorielle, et conscience furtive de sa propre impuissance se lib rer seul
condition que les soignants prennent en compte les exigences du produit ainsi que des rituels qui l accompagnent. Il s agit
de sant publique, tr s rarement relev es par le patient. donc d une opportunit saisir et p renniser.
Le patient doit avoir la possibilit d un acc s libre et facile
En clair, il ne peut tre mis en place des sevrages sans aux soignants en direction desquels il d cide d effectuer une
consid rer le risque lev de rechutes et sans l entourer d un d marche, ce qui suppose pour ceux-ci une disponibilit suffi-
soin lui permettant de prendre les mesures de protection m di- sante mais aussi une formation ad quate.
cale et d insertion sociale. De m me, il ne peut tre mis en
Les diff rentes portes d entr es dans le place de programme unique de m dicaments de substitution
syst me de soinssans prise en charge individuelle et projet th rapeutique long
terme.
Il existe un large consensus sur la n cessit d une prise en
charge pluridisciplinaire des personnes d pendantes aux opia-
Les objectifs de sant publique ne se substituent pas une c s et tous les auteurs pr conisent la coordination des diff -
approche individualis e centr e sur le souci de la personne, rents acteurs dans un r seau de soins centr sur le patient. Le
mais la compl tent. patient doit rester parfaitement libre de s adresser aux interlo-
cuteurs de son choix. En aucun cas, le r seau ne doit tre
Une recherche clinique concernant les th rapeutiques de con u comme une structure autoritaire imposant un parcours
substitution dans ce double projet individuel et de sant th rapeutique pr d termin . Quand bien m me le patient
publique permettrait de situer cette approche dans un serait adress dans le cadre d une injonction judiciaire de
ensemble. soins, il doit pouvoir retrouver la m me libert que celui qui pr -
sente une demande spontan e.
Diversit des itin raires, des lieux et des intervenants :
coh rence ou discontinuit ? Cette organisation en r seau ne vise pas capturer le
patient dans un syst me institutionnel. Elle doit tre comprise
Si la diversit est une richesse, si la discontinuit fait partie comme une logistique au service des relations entre les diff -
de la prise en charge, la mise en coh rence est la condition rents acteurs de soins afin de proposer la personne d pen-
d un soin permettant chacun de trouver sa place dans la dante une prise en charge plurielle et globale. Le but du r seau
globalit des actions. est de favoriser la coh rence de cette prise en charge quelle
que soit la porte d entr e du patient dans le syst me de soins,
tout en garantissant la s paration claire des fonctions soi-
gnantes selon les diff rents intervenants.
En revanche, il se peut, dans ce cas comme dans le cadre***
g n ral, qu une pathologie mentale fasse passer le probl me
de la d pendance au second plan et impose le recours une
hospitalisation sous contrainte.
4 - Pour la Recherche mars 99Le constat clinique la pr carit , l tat de la peau et des veines, l tat des dents, de
la bouche et des voies a riennes sup rieures, l ensemble
Evaluation psychopathologique coeur-poumon, notamment la recherche d infections, enfin
l tat nutritionnel et l appareil digestif.La d pendance ne comporte aucune sp cificit nosogra-
Le patient doit galement tre pr venu des douleurs qui peu-phique et l valuation psychopathologique doit donc suivre les
vent tre aggrav es par le sevrage (caries dentaires, s quellesr gles habituelles, ce qui peut demander plusieurs consulta-
d accident, etc...) et qui justifient l adjonction d un traitementtions.
antalgique. Il s agit d un temps indispensable puisqu il va conditionner
La grossesse pose un probl me sp cifique et doit trela mise en place ult rieure du cadre psychoth rapique apr s
recherch e. Il existe un contraste entre une demande expliciteavoir permis de d gager une orientation diagnostique.
fr quente de sevrage et le fait qu il ne s agit pas du moment le
Evaluation des d pendances
plus opportun pour le r aliser.
L valuation de la d pendance est toujours n cessaire, Evaluation de l opportunit
d autant plus que des all gations de d pendance aux opiac s
Afin d appr cier l opportunit du sevrage, le praticien devraitpourraient tre utilis es pour obtenir une substance de
chercher r pondre aux quatre questions suivantes.recours, licite (M thadone, Bupr norphine). Cette valuation
ne pourra cependant valablement se faire que lorsque la rela-
Au nom de qui ? tion th rapeutique aura d j t bien install e.
La personne d pendante pr sente-t-elle sa demande en son
Evaluation de la d pendance aux opiac s nom propre ou bien sous la pression de son entourage, voire
sous l effet d une injonction judiciaire ? Seule une demandeSur le plan clinique, l histoire de la relation au produit doit
n goci e avec le patient en son nom propre devrait conduire tre explor e, notamment dans ses articulations avec l histoire
une proposition de sevrage.personnelle et familiale du patient, en tenant particuli rement
compte aussi bien de son d but (date et circonstances de la
Dans quel but ?premi re utilisation d un opiac ) que de l int gralit du par-
Le but recherch par le patient au-del de sa demande de
cours : doses, voies d administration, produits de remplace-
sevrage doit tre pr cis afin d en d finir la modalit .
ments, dose maximum administr e.
Il peut s agir d un sevrage partiel aux benzodiaz pines enUne attention toute particuli re doit tre accord e l exis-
vue d instaurer un traitement de substitution de qualit , d untence d overdoses ou d accidents qui sont consid r s par cer-
sevrage aux opiac s dans le but de r guler sa consommationtains comme des indices de s v rit de la d pendance.
sans aspirer une abstinence durable ou d un sevrage aux
Une volont d valuation plus formalis e, dans un but de
opiac s v cu comme le moyen d une s paration d finitive avec
recherche clinique, mais aussi en vue d une valuation plus
le produit.objective de l volution et de l efficacit , a t propos e au
moyen de diverses chelles dont aucune ne s impose. A quel produit ?
Evaluation d autres d pendances La r ponse cette question d rive directement de la pr c -
dente car il existe de plus en plus de demandes de sevrage
La co-d pendance d autres substances est fr quente. Elle
partiel ou de demandes de sevrage de produits de substitu-
doit tre syst matiquement recherch e. Les principales sub-
tions.
stances impliqu es sont le tabac, les d riv s du chanvre, l al-
Dans la perspective d un traitement de substitution, le jurycool, les benzodiaz pines, la coca ne, les amph tamines...
recommande d tre extr mement attentif aux dangers de l as-De la m me mani re que pour le produit principal, l histoire
sociation entre les benzodiaz pines, l alcool et les produits de
de la relation ces diff rentes substances doit tre explor e.
substitution, en particulier la Bupr norphine.
La mise en vidence de ces co-d pendances sera d termi-
Hormis cette situation particuli re, la question de savoir si,
nante dans le choix de la modalit de sevrage.
dans le cas de co-d pendances, il vaut mieux r aliser unHormis les substances associ es, cette valuation doit ga-
sevrage simultan de tous les produits ou un sevrage s lectiflement s tendre la recherche de d pendances de situation
de l opiac ou des autres produits, ne fait pas consensus.
ou relationnelles.
Quand ?Evaluation sociale initiale
Il n y a pas de consensus apparent quant un ventuel indi-
Il existe un consensus fort pour reconna tre que le pronostic cateur du moment le plus favorable la mise en oeuvre du
long terme est troitement li l insertion sociale du patient.
sevrage, ce qui pourrait traduire l h t rog n it des situations
Cette derni re doit donc tre soigneusement valu e en vue et des facteurs, en partie li e l introduction des traitements de
d initier au besoin des mesures de r insertion. substitution.
L valuation de la situation sociale de la personne d pen- La personne d pendante aux opiac s ne parviendra se
dante doit au moins pr ciser les points suivants : couverture s parer d finitivement du produit qu au terme d un long chemi-
sociale et ouverture des droits afin de permettre un acc s
nement qui suppose pr alablement la capacit de d place-
direct et facile aux soins, mode de subsistance, situation finan- ment de sa d pendance sur d autres objets : traitement de sub-
ci re (dettes li es au trafic), formation et insertion profession- stitution, relation ou institution.
nelle, logement, situation par rapport la justice, la survenue Il convient de souligner que le risque de rechute ne constitue
de sanctions p nales pouvant bouleverser le d roulement des pas en lui-m me une contre-indication au sevrage.
soins.
La majorit des auteurs s accordent, au contraire, dire que
L exploration des liens familiaux et sociaux rev t galement la rechute constitue en elle-m me un moment particuli rement
une grande importance. Il faut tenir compte de la pr sence et important dans la trajectoire de soins.
de la comp tence des familles et de l entourage qui encoura- Cependant, il ne faut pas oublier que de tr s nombreux
gent et soutiennent le patient dans sa d marche de soins. d c s par overdose surviennent lors de rechute apr s sevrage,
Evaluation somatique de sorte que celui-ci ne peut jamais tre pr sent comme ano-
din et isol . Il doit tre soigneusement tenu compte de la stabi-L examen clinique et biologique est fondamental, la fois
lit du patient sur les plans psychopathologique, social et judi-comme bilan d entr e dans le syst me de soins mais surtout
ciaire avant d envisager ce sevrage.du fait qu il permet d laborer tout un pan du projet de soins
concernant la recherche d infections particuli res, la pr vention
de douleurs qui risquent d tre major es et la prise en compte Le projet de soins
de la dimension somatique.
Le projet de soins s labore au coeur d une double exigence,De ce fait, les points suivants r clament donc une attention
souvent paradoxale, inh rente la situation : d une part uneparticuli re : les infections VIH, VHB et VHC et celles li es
5 - Pour la Recherche mars 99demande imm diate de soulagement laquelle on se doit de Le sevrage en institution
r pondre, et d autre part une mise en place des conditions La grande majorit des sevrages a lieu en institution.
pr alables une prise en charge au long cours. Un grand nombre d entre eux a lieu en milieu carc ral, de
N gliger l une ou l autre alternative c est faillir sa mission mani re forc e et avec un accompagnement m dical insuffi-
de th rapeute. Il s agit donc d int grer le sevrage dans un pro- sant. Il n existe pas d tude pr cise sur les cons quences de
jet de soins plus large dont l laboration doit tre explicite en cet acte peu m dicalis .
tenant compte de l urgence de la demande et du caract re pro- Hors cette situation particuli re, le sevrage en institution
long de la d marche. pourra tre r alis soit en milieu hospitalier, en service de
m decine ou en service de psychiatrie, soit en institution sp -
La n gociation du projet cialis e.
Il n existe pas de consensus sur les crit res de choix d unQuel que soit le mode de sevrage envisag , le praticien ne
type de service plut t que l autre.peut le concevoir que comme un jalon dans un processus
visant terme la rupture d avec la d pendance. Cependant, la
nature de la demande du patient impose la n gociation de ce
projet de soin au cas par cas. ***
La n gociation pr cise les conditions dans lesquelles va se
d rouler le sevrage et aboutit un engagement r ciproque de
la personne d pendante et du ou des th rapeute(s) dans un
esprit de respect mutuel de ce projet. Il s agit bien d un v ri- QUESTION3
table contrat, issu d une n gociation aboutissant la rencontre
Queelleess ssoonntt leess mmooddaaliitt?ss eett leess ccoonnddiittiioonnss pprraa--des consentements.
tiques du sevrage ?En aucun cas il ne pourrait s agir d un contrat d adh sion
dans lequel les obligations des uns et des autres seraient pr a-
Le sevrage a comme cons quence imm diate un syndromelablement fix es unilat ralement par le th rapeute sans aucu-
de manque qui r v le les m canismes pharmacologiquesne explication ni possibilit d adaptation personnalis e, et dans
adaptatifs de l’exposition r p t e une substance psycho-acti-lequel le seul choix laiss au patient serait de contracter ou
ve. Une fois le sevrage d cid , l’objectif th rapeutique imm -non. Dans le cadre du travail en milieu hospitalier, il est n ces-
diat est de pr venir et d’att nuer, autant que faire se peut, lessaire que l ensemble des intervenants connaissent tous les
souffrances physiques et psychiques par la combinaison determes de ce contrat mais il n est pas indispensable pour
traitements qui peuvent tre pharmacologiques, relationnels ouautant que le contrat soit crit.
environnementaux. A plus long terme, les objectifs th rapeu-Les modalit s pratiques du contrat sont variables en fonction
tiques sont la diminution puis l’arr t de la consommation dudu cadre du sevrage. Il peut lui tre mis fin si le patient n est
produit objet de la d pendance.pas en mesure d en respecter les termes ; cette possibilit
modifie les conditions de la prise en charge sans pour autant la La r alisation pratique du sevrage ne repr sente qu une par-
suspendre. Pr tendre faire l conomie de la rupture serait faire tie limit e de la prise en charge d un patient d pendant. Elle
l conomie du sevrage et donc accepter la d pendance au pro- s inscrit dans un projet plus large qui comprend une phase de
duit et la relation. pr paration et d valuation pr alable et pr voit d embl e les
modalit s de poursuite de la prise en charge au d cours.La place de la psychoth rapie
La phase de pr paration a permis de s assurer du caract reL un des points n gocier dans le projet de soin est consti-
adapt de l indication de sevrage et de l absence de contretu par l ventualit d une psychoth rapie. Tous les auteurs en
indication ; cette valuation a permis aussi de discuter et derappellent l importance sans que cela soit document avec pr -
choisir, avec le patient, le cadre du sevrage.cision dans la litt rature.
Il existe un consensus large pour reconna tre que le succ s Le volontariat est un des l ments majeurs de la d marche
du projet de soins est li l instauration d une relation psycho- de sevrage. La fr quence des rechutes et des d c s apr s un
affective forte et stable. sevrage forc montre que la contrainte et les pressions sont
On ne peut qu en conclure la pr minence de la prise en non seulement incompatibles avec l’ tablissement d’un contrat
charge psychique pour la r ussite du projet. Techniquement les de soin, mais aussi inefficaces au plan th rapeutique voire nui-
meilleures chances d y parvenir supposent la mise en place sibles.
pr alable d un cadre psychoth rapique.
Le syndrome de manqueCela impose donc la s paration du r le de consultant et de
psychoth rapeute, notamment s ils sont organis s en r seau. Au cours du sevrage, le syndrome de manque se pr sente
La confusion des r les au sein d un collectif soignant voque de mani re diff rente en fonction du produit concern .
la d pendance, la s paration des fonctions voque la s para-
Le syndrome de manque aux opiac s associe diverse-tion autonomisante du sevrage.
ment les sympt mes suivants : agitation, lombalgies, hyperal-
Le cadre : ambulatoire ou institutionnel g sie, larmoiement, rhinorrh e, augmentation de la transpira-
Le sevrage peut tre r alis soit de mani re ambulatoire soit tion, acc l ration du transit intestinal, avec diarrh e et parfois
dans le cadre d une institution. Le milieu dans lequel doit se vomissements. L examen peut mettre en vidence une tachy-
d rouler le sevrage ne fait pas consensus quant l incidence cardie, une hypotension et une mydriase bilat rale de valeur
sur l efficacit . s miologique importante. Aux signes physiques, s ajoutent des
sympt mes psychiques : anxi t , irritabilit , recherche compul-Sevrage ambulatoire
sive de produits, troubles du sommeil, d pression.
Bien que l on ne dispose d aucune statistiques sur le sevra-
ge ambulatoire, ce dernier m rite une attention particuli re Le d lai d apparition est variable et fonction de la demi-vie
dans la mesure o il pourrait pr senter une solution int res- d limination de la substance consomm e :
sante. - pour l h ro ne dont l’ limination est rapide, les symp-
Certains l ments le rendent cependant plus d licat : ant - t mes apparaissent en g n ral apr s 6 12 heures, s accen-
c dents de prise massive de benzodiaz pines ou d autres psy- tuent progressivement jusqu au troisi me jour, et r gressent
chotropes, ant c dents d alcoolisation chronique ou compulsi- habituellement en moins de 8 jours ;
ve, complications psychiatriques ou troubles graves de la per- - pour les produits de substitution dont l’ limination
sonnalit , maladie intercurrente telle que sida volutif, h patite est longue (m thadone ou la bupr norphine), les sympt mes
virale ou toxique, un rythme de travail tr s prouvant, l absen- sont souvent d cal s dans le temps et persistent de mani re
ce de soutien de proximit et, a fortiori, la d sinsertion sociale.
6 - Pour la Recherche mars 99plus prolong e. Il s agit alors notamment de manifestations cette t che par une formation, qui id alement devrait tre r a-
psychiques (anxi t , insomnie, aboulie, asth nie) qui pour- lis e en quipe multiprofessionnelle.
raient contribuer une reprise ult rieure de la consommation La dur e de l hospitalisation pour sevrage varie selon les
de drogue. patients et selon le produit. Dans une p riode o les polytoxi-
Le syndrome de manque des stimulants (coca ne, comanies sont de plus en plus souvent rencontr es et justi-
amph tamines) se manifeste essentiellement par la dysphorie, fient une prolongation du s jour, la dur e de celui-ci ne peut
l’asth nie, l’anh donie, la dysomnie, et peut m me constituer plus tre arbitrairement limit e 8 jours.
un v ritable syndrome d pressif. Souvent, ces manifestations Approche chimioth rapique
passent inaper ues : le sujet est fatigu pendant quelques
Destin r duire la symptomatologie du manque, le traite-jours et ˙r cup re¨ par le simple repos. Rarement, il s agit d un
ment chimioth rapique varie en fonction du produit respon- tat d pressif grave avec id es suicidaires n cessitant l hospi-
sable de la d pendance et doit tre adapt chaque patient.talisation. Les sympt mes apparaissent quelques jours apr s
l arr t des stimulants et peuvent persister pendant une dix
1. H ro ne semaines.
Le sevrage de l’h ro ne sans utilisation simultan e d un ago-La d pendance aux benzodiaz pines appara t le plus sou-
niste opiac est la modalit habituelle en France. Pour levent apr s des traitements poursuivis plus de trois mois. Le
sevrage des opiac s, plusieurs types de traitements peuventsyndrome de manque survient apr s un d lai de 1 10 jours,
tre propos s :et son intensit serait inversement proportionnelle la demi-vie
- les traitements sp cifiques tentent de s opposer de la benzodiaz pine concern e. Le tableau r alis associe
l hyperfonctionnement adr nergique, consid r comme res-diversement anxi t , irritabilit , troubles du sommeil, douleurs
ponsable des sympt mes. Le produit le plus utilis est la cloni-diffuses, troubles sensoriels, troubles digestifs, hypotension ?dine (Catapressan ), antihypertenseur adr nergique. La cloni-orthostatique, et, dans les formes les plus graves, d lire psy-
dine a un effet sur l agitation, l instabilit , la lacrymation, la rhi-chotique, hallucinations et crises comitiales.
norrh e et la transpiration. Elle a peu ou pas d effet sur l in-
Les m thodes de sevrage somnie et les myalgies. L administration est uniquement orale,
en prises espac es de deux trois heures et en augmentant
Les diff rentes m thodes de sevrage sont int gr es dans progressivement la dose. La surveillance de la tension art riel-
des projets de soins vari s en fonction des patients. le doit tre syst matique et le traitement interrompu transitoire-
ment lorsque la tension systolique est inf rieure 100 mm Hg.Approche environnementale
Cette th rapeutique est utilis e particuli rement au d but de laLe cadre offert par l’institution et l’ quipe soignante, tra-
prise en charge hospitali re lorsque les patients sont alit s. Lavers son laboration, constitue l’aspect environnemental des ?guanfacine (Estulic ), d riv d action prolong e de la clonidi-
soins.
ne serait de maniement plus ais , permettant une administra-
Le sevrage ambulatoire tion r partie en trois prises journali res et imposant moins sou-
vent l alitement. Dans les 2 cas, la posologie est r duite pro-Lorsque les conditions de vie et l environnement du patient le
gressivement partir du 4-5 me jour jusqu l arr t au boutpermettent, le sevrage peut tre r alis en consultations ambu-
d’environ 8 jours ;latoires. Ces conditions impliquent un suivi rapproch , en pr -
voyant, pour un sevrage court, de voir le patient en consulta- - les traitements symptomatiques sont destin s att -
tion tous les deux ou trois jours, voire initialement tous les nuer et si possible faire dispara tre les manifestations du
jours, pour adapter le traitement au cas par cas. La remise manque : antalgiques, spasmolytiques, antinaus eux, antidiar-
directe des m dicaments en quantit s limit es permet d ajus- rh iques, s datifs et hypnotiques. Les produits s datifs sont le
ter la posologie et de r duire les risques li s aux conditionne- plus souvent indispensables, surtout dans les premiers jours.
ments excessifs. Les benzodiaz pines sont utilis es dans certains protocoles
pour leur effet anxiolytique. Ces substances s accompagnantLe sevrage en milieu hospitalier
d un risque propre d induction d une pharmacod pendance, il
Des sevrages sont r alis s en service de m decine non sp -
para t souhaitable de limiter leur utilisation et d viter leur
cialis , en service psychiatrique ou en institution sp cialis e. emploi chaque fois que cela est possible. Il existe un consen-
En dehors de certaines pathologies psychiatriques qui justifient sus fort contre-indiquant certains produits fr quemment recher-
en elles-m mes une hospitalisation en psychiatrie, le choix du ch s pour leurs effet toxicomanog ne : flunitraz pam
lieu para t actuellement davantage li l’offre de soins qu’a ?(Rohypnol ) qui tr s forte dose peut induire une agressivit
une r elle r flexion clinique ou th orique.
difficile conr ler, chloraz pate disodique haut dosage
?Dans ce contexte, le contrat syst matiquement tabli entre le (Tranx ne 50 mg). L alternative peut tre l utilisation d un
?patient et l quipe de soins (cf. deuxi me question) a des neuroleptique s datif tel que l alim mazine (Th ral ne ) ou la
?aspects particuliers. Variable suivant les institutions, il insiste cyam mazine (Tercian ).
sur le n cessaire respect par le patient de leurs r gles de vie.
Le contrat comprend habituellement une p riode de dur e D autres m thodes de sevrage ont t propos es pour le
variable pendant laquelle le patient accepte une limitation plus
sevrage en opiac s :
ou moins compl te des sorties, des visites, et des appels t l -
phoniques personnels. L efficacit de cette contrainte librement - Sevrage d gressif avec diminution r guli re de la
accept e sur la r ussite du sevrage ne semble pas avoir t consommation sur une dur e de quelques jours, semaines ou
tudi e. mois, utilis notamment lors des sevrages ambulatoires, ainsi
que pour les sevrages des produits de substitution (m thado-Il n existe pas de consensus sur l’attitude avoir vis- -vis de
ne, bupr norphine).la d pendance du tabac pourtant tr s fr quemment associ e.
Lorsque ce sevrage ne para t pas possible, le confinement du - En l’absence d’ tudes d montrant clairement un b n -
patient dans sa chambre pendant les premiers jours peut fice, le jury exprime ses r serves concernant le recours aux
conduire une situation contradictoire du fait de l interdiction antagonistes opiac s (naloxone, antagoniste d action rapide et
de fumer en vigueur l h pital. br ve, naltrexone, antagoniste d action prolong e), propos s
pour raccourcir la dur e du sevrage ou dans le ˙sevrage minu-Le soutien relationnel est un l ment essentiel du sevrage
te¨ r alis sous anesth sie g n rale.hospitalier. Plus que sur le th rapeute r f rent, il repose sur
2. Sevrage des toxicomanies associ esl ensemble de l quipe de soin et sur la coh sion de celle-ci.
Cet accompagnement demande disponibilit et comp tence, La fr quence des polytoxicomanies s’est notablement
ce qui suppose un personnel en nombre suffisant, et pr par accentu e ces derni res ann es. Elles font appel, outre la
7 - Pour la Recherche mars 99consommation des opiac s, l’association d’alcool, de benzo- imm diat n’en est pas le sevrage mais le r am nagement des
diaz pines, d’antalgiques, de cannabis et maintenant de plus relations familiales.
en plus fr quemment aux amph tamines et la coca ne. Situations particuli res
Plusieurs tudes en France et l’ tranger rel vent qu’entre la
moiti et les 3/4 des personnes d pendantes aux opiac s font 1. La grossesse
usage d’autres produits, notamment l’alcool et les benzodiaz - Une demande de sevrage est tr s souvent exprim e par les
pines. femmes enceintes d pendantes des substances psychoac-
Les donn es scientifiques et th rapeutiques sont bien ta- tives. Il s’agit de grossesses risque.
blies pour le dosage une seule substance (opiac , benzodia-
L’analyse de la litt rature montre que le sevrage est contre-
z pine, alcool). Les tudes concernant leur association ou
indiqu pour la plupart des auteurs, principalement aux premier
celle des substances utilis es dans les polytoxicomanies sont trimestre de la grossesse, et ce du fait de cas de mort in utero
moins nombreuses et rel vent de la pratique et de l’exp rience survenues lors de sevrages brutaux et d’indices chez l’animal
propre chaque quipe soignante.
permettant de suspecter une souffrance foetale. D’autre part,
Sevrage des benzodiaz pines les rechutes sont particuli rement fr quentes apr s un sevra-
ge d but au cours de la grossesse ou dans les mois qui sui-Les modalit s de sevrage aux benzodiaz pines sont nom-
vent l’accouchement. Un seul auteur voque son exp riencebreuses et doivent tre sp cifiques la mol cule consomm e.
de sevrages ayant pu tre conduits sans danger pour le foetusUne douzaine de mol cules peuvent tre utilis es. La modali-
ou la m re.t du sevrage doit donc tre envisag e pour chacune en fonc-
tion de sa demi-vie, sans pour autant que celle-ci co ncide obli- Bien que cette question soit controvers e en France, le jury
gatoirement la dur e de l’effet. Les demi-vies varient dans recommande de privil gier l’offre d’une th rapeutique de sub-
une proportion de 1 50. Une limination totale du produit peut stitution par m thadone en raison de l’absence d’effets t rato-
aller jusqu’ plus d’une dizaine de jours. g nes.
Tous les protocoles excluent le sevrage brutal sans substitu- 2. L’incarc ration
tion en raison de la n cessit thique et clinique de pr venir ou L’incarc ration concerne chaque ann e 60 000 usagers de
d’att nuer les signes de sevrage qui souvent importants, peu-
drogue en France, pour une dur e moyenne de s jour de plu-
vent mettre en jeu le pronostic vital.
sieurs mois. Elle est encore souvent l’occasion d’un sevrage
Protocoles propos s : ils font appel au sevrage progressif r alis en dehors de toute volont de la personne, sans
ou la substitution. accompagnement m dical suffisant. Ce sevrage brutal, extr -
mement douloureux, incitant parfois la consommation de
Dans le cas de la d pendance une seule benzodiaz pine, substances psycho-actives au sein de la prison est non seule-
il est proc d la r duction par paliers de la dose quotidienne ment inefficace mais dangereux. La reprise de conduites toxi-
en utilisant la benzodiaz pine l’origine de la d pendance. comaniaques au sortir de la prison est quasi constante et aug-
L’apparition de signes de sevrage important peut prolonger les menterait le risque de d c s par overdose.
paliers. Le jury recommande qu’une attention particuli re soit appor-
Dans le cas de la d pendance une ou plusieurs benzodia-
t e aux personnes d pendantes de substances psycho-actives
z pines, il est parfois proc d un arr t brutal, mais une sub-
incarc r es. L’offre d’un sevrage m dicalis ou de toute autre
stitution par le ph nobarbital doit alors tre associ e. Des modalit de soins doit pouvoir faire l’objet d’un choix et tre
tables de correspondance peuvent tre utilis es. int gr e dans un suivi m dical effectif qui permette une r va-
Sevrage de l’alcool luation r guli re de l’attitude adopt e.
Ces modalit s ne sont pas sp cifiques au consommateur 3. Les mineurs
d’opiac s. Elles sont nombreuses et font appel un traitement Le cas des mineurs d pendants de substances psycho-
m dicamenteux, le plus souvent en ayant recours une ben- actives pose plus particuli rement le probl me du consente-
zodiaz pine de demi-vie longue. ment aux soins propos s, qu’il s’agisse du sevrage ou d’autres
modalit s th rapeutiques. L’absence d’ valuation ou d’exp -Sevrage des polyd pendances aux opiac s,
benzodiaz pines et alcool rience dans ce domaine justifie qu’une attention particuli re lui
soit port .Ces sevrages n’ont jusqu’ pr sent pas fait l’objet d’ tudes
labor es permettant de faire des recommandations.
Sevrage de la coca ne et des amph tamines **
Aucun traitement pharmacologique n’a fait la preuve de son
efficacit dans cette indication.
3. Sevrage et d pression QUESTION4
Quels soins apr?s sevrage et suivi ? Plusieurs auteurs s’accordent sur la sous- valuation de la
d pression par les professionnels, ainsi que sur l’inad quation
Introduction
de son traitement. Le sevrage peut favoriser l’ mergence d’une
symptomatologie d pressive et cette dimension m rite d’ tre Les soins apr s sevrage et le suivi se d finissent sur le long
recherch e. terme.
Il s’agit de prendre en charge le sujet dans sa globalit , tantApproche relationnelle
au niveau psychologique que m dical et social. Choisir une
L’ensemble des praticiens r alisant des sevrages met l’ac- strat gie th rapeutique est une op ration d licate qui n cessi-
cent sur la n cessit d’une prise en charge relationnelle. La te toujours, au pr alable, une valuation clinique soigneuse. Le
r f rence une technique particuli re de psychoth rapie et
projet de soins implique une quipe pluridisciplinaire s’inscri-
l’ valuation de son int r t ne sont pourtant pas document s. vant dans une alliance th rapeutique avec le patient. Le but est
Les experts s’accordent cependant sur deux points : de permettre celui-ci de trouver ou de retrouver une autono-
- la n cessit d’une empathie de la part du th rapeute, qui mie et une libert psychique.
doit par ailleurs tre form supporter certains aspects reje-
Les rechutes font partie de l’histoire du soin. Elles sont mul-tants ou s ducteurs du patient, ainsi que les in vitables tenta-
tiples et de gravit variable. Elles peuvent faciliter l’inscriptiontives d’instrumentalisation ;
du sujet dans une prise en charge globale et durable, dans la- l’int r t d’une prise en charge familiale m me si l’objectif
8 - Pour la Recherche mars 99mesure o elles l’aident prendre conscience de sa d pen- ci dans une r alit par la prise de conscience de son corps
dance. meurtri.
Fr quence des rechutes Le suivi somatique de la population concern e facilite la mise
en place des actions de pr vention concernant, en particulier,Le terme rechute sera consid r dans son acception utilis e
les probl mes li s aux s roconversions et l’alcoolisme. Il per-en m decine, de "r cidive pour d signer la nouvelle apparition
met de soigner les pathologies directement li es l’absenced’une affection se manifestant chez un sujet gu ri depuis plus
d’hygi ne de vie de la p riode de d pendance.ou moins longtemps" (Dictionnaire Larousse). Rapport e la
En post-sevrage, le patient red couvre la douleur des affec-toxicomanie, la rechute implique une reprise plus ou moins
tions somatiques anesth si es par les opiac s (douleurs den-importante de la consommation de toxiques de quelque nature
taires, ulc reuses, s quelles de traumatismes...). Ces douleursqu’elle soit.
doivent tre rep r es et trait es le plus rapidement possibleL’accompagnement suivant le sevrage appara t d’autant plus
car elles sont inductrices de rechutes. Redonner au sujet uneefficace qu’il a t pr alablement pr par . Un projet de suivi
apparence corporelle "avenante" favorise la restauration desoutenu durant le sevrage se doit d’envisager la possibilit de
l’image de soi et la r insertion dans le social.rechutes, pla ant ainsi le patient dans une trajectoire coh ren-
te. B - Troubles psychiatriques
Il appara t que la majorit des rechutes a lieu dans un d lai Les tudes anglo-saxonnes ont r pertori 70 % de troubles
inf rieur six mois mais qu’au-del pour certains auteurs, les psychiatriques chez les patients d pendants des substances
r sultats sont relativement stables. Il est habituellement tabli psycho-actives. D’autres tudes d origine am ricaine valuent,
que le risque de rechutes est maximum dans les douze pre- sur la vie enti re, les troubles psychiatriques associ s la
miers mois qui suivent le d but d’une r mission. Parmi ceux d pendance aux opiac s 84 %, la d pendance la coca -
qui restent abstinents pendant deux ans au moins, pr s de ne 70 % alors que dans la population g n rale, ils sont va-
90% resteront abstinents au del de dix ans et ceux qui sont lu s 24 %.
abstinents pendant dix au moins ont une forte probabilit de le A la suite d’ tudes d’ pid miologie descriptive dans les
rester au bout de vingt ans. ann es 1990 aux Etats-Unis, on a pu montrer que les patients
Les risques de rechute se d clinent selon plusieurs modali- d pendants aux opiac s pr sentent :
t s : la morbidit et la mortalit apparaissent particuli rement - un risque de troubles affectifs 5 fois sup rieur aux autres
lev es. En l’absence de cohorte vraie r alis e en France, une patients ;
mod lisation du devenir d’une cohorte fictive d’h ro nomanes - un risque pour les troubles anxieux trois fois sup rieur ;
en ºle de France, a t effectu e par simulation informatique - un risque de personnalit s pathologiques au moins 24 fois
partir de donn es issues d’enqu tes diverses. Dans le sc na- sup rieur ;
rio le plus optimiste, les r sultats indiquent, apr s une p riode - un risque pour l’alcoolisme 13 fois sup rieur.
de dix ans, que : a - Les troubles de la personnalit
- 10 % des sujets seraient d c d s, Deux tiers des sujets pr sentent des troubles de la person-
- 16 % seraient infect s de VIH, nalit . On rep re principalement :
- 50 % seraient abstinents et non infect s par le VIH.
- les personnalit s antisociales avec, au plan clinique, desCe taux de rechutes consid rable dans la litt rature ne doit,
sympt mes d pressifs ou anxieux fr quents, une intol rance en aucun cas, conduire l’abdication du th rapeute. En effet,
la frustration, une propension aux actes plut t qu’ la r flexion,la rechute fait partie d’un processus de sevrage. Elle est sou-
une instantan it du d sir de r alisation de la satisfaction. Il estvent une r ponse que trouve le sujet pour faire face ses dif-
noter que le sentiment de culpabilit , la conscience de laficult s. Les th rapeutes doivent tenter d’utiliser les rechutes,
faute, le m pris de soi, du danger des actes pr sentent unqu’un travail de pr vention n’a pu viter, comme moments de
caract re de risque pour le sujet, facilitant la rechute ou un tatmaturation du sujet.
d pressif. Il est conseill , dans ce cas, d’ noncer et de res-
Ainsi, les soignants travailleront en fonction de ces tapes pecter les dispositions contractuelles de la prise en charge, de
pr visibles : sanctionner les manquements et les transgressions, sans reje-
ter les patients ;- d’abord concr tement en apprenant aux patients viter
les surdoses accidentelles, li es la diminution de la tol ran-
- les personnalit s border-line, avec une impulsivit et desce apr s un sevrage, et viter, dans l’avenir, les contamina-
sympt mes d pressifs pouvant conduire des passages tions par l’usage de mat riels souill s ;
l’acte (tentatives de suicide en particulier). Le risque est le- ensuite, en diminuant la culpabilit et la dramatisation de
d placement d’autre toxiques plus desinhibiteurs que les pro-ces rechutes et de ces d rapages ;
duits pr c demment utilis s ; - enfin, en aidant le sujet garder les contacts avec son soi-
gnant r f rent. - les personnalit s narcissiques, avec leurs tendances
L’entourage familial se sent bless par ces rechutes v cues instrumentaliser les th rapeutes, la sollicitude permanente qu’il
croient leur tre due, mais aussi leurs exigences n’ tre trai-comme des checs. C’est alors aux th rapeutes d’ couter sa
t s que par des interlocuteurs exceptionnels. La perte d’unesouffrance, de le soutenir et de l’informer de leur forte pr va-
image brillante et "socialement lumineuse" leur est intol rable.lence dans l’histoire du soin de la personne d pendante. C’est
aussi le moment d’expliquer la famille que le but du traite- b - Les troubles de l’humeur
ment n’est pas l’abstinence imm diate en soi, mais une plus
Les troubles de l’humeur sont les plus fr quemment associ sgrande souplesse du fonctionnement du sujet, un accroisse-
la pharmacod pendance. On retrouve toutes les cat goriesment de sa possibilit de faire des choix.
de d pressions des classifications internationales ainsi que la
Comorbidit somatique et psychiatrique manie (trouble bipolaire). Il n’y a pas de consensus sur les rap-
ports de cause effet entre le r le des toxiques et les troubles
Un patient b n ficie et doit b n ficier, d s que possible, au de l’humeur. Cependant, la d pression para t largement sous-
cours de son itin raire, d’un examen somatique et d’une va- estim e par les professionnels, donc insuffisamment trait e.
luation psychopathologique : ceux-ci seront compl t s apr s le
c - Les troubles anxieux sevrage et les th rapeutiques n cessaires, tant sur le plan
somatique que psychiatrique, mises en oeuvre. Les sympt mes d’anxi t rendent les sujets vuln rables. Il
A - Affections somatiques faut apprendre bien distinguer ce qui rel ve de l’anxi t au
sens clinique et ce qui rel ve de la symptomatologie r siduelleLe premier axe est l’abord somatique du sujet. Il ancre celui-
du sevrage, qu’elle soit physique ou psychique. Les cat gories
9 - Pour la Recherche mars 99les plus fr quemment concern es sont les phobies sociales ou La qualit de l’environnement est primordiale la sortie du
les troubles paniques qui pr c dent, accompagnent ou suivent sevrage. On ne peut raisonnablement pas attendre ce moment
le sevrage. pour s’en pr occuper.
Dans les temps qui suivent le sevrage physique et dans led - Les tats psychotiques et la schizophr nie
cadre du projet, des soins sp cifiques peuvent tre mis en
L aussi, il convient de pr ciser si les sympt mes psycho- place sous la forme d’un s jour de transition dans des milieux
tiques pr c dent, compliquent, ou accompagnent la toxicoma- interm diaires : tous devraient pouvoir tre utilis s.
nie. Dans bien des cas, les opiac s servent r duire l’intensi-
Le jury se pose la question de savoir s’il est opportun de pri-t de ces sympt mes et am liorer les affects d pressifs. Le
vil gier des structures cr es pour les ex-usagers de drogues.produit peut repr senter une tentative pour contr ler des hallu-
Leur aptitude la d pendance peut induire des organisationscinations ou des sympt mes d lirants. Il agit en les augmen-
ali nantes fonctionnant sur le mode des sectes dont ils peu-tant, en les r duisant, ou en mettant distance les tats mo-
vent tre les victimes.tionnels.
Le choix qui est fait de ces institutions est souvent li aux
Les professionnels de sant doivent rechercher, tout au long modalit s de financement.
du suivi, les indices de souffrance psychique, d’affections men-
Ces diff rents types de structures r pondent des besoinstales, de troubles de la personnalit et les consid rer comme
sp cifiques qui ne s’appliquent pas forc ment tous les usa-autant d’ l ments jouant un r le pronostique dans la destin e
gers et ne constituent pas une tape indispensable par laquel-des patients d pendants des opiac s.
le doit passer le sujet. A l’heure actuelle, il n’existe pas de
consensus quant leurs indications respectives ni d’ valuationModalit s de soins et de suivi
de leur efficacit .
Quelle que soit la forme du sevrage, total ou partiel, un
En d finitive la multiplicit des situations rencontr es, lesaccompagnement doit toujours tre propos . Quatre points
al as de la vie am nent des r ajustements de ces modalit ssont consid rer :
de soins et de suivi, obligeant des adaptations et des volu-
1 - le suivi m dical tient compte des pathologies contrac- tions de la prise en charge. L’arr t du suivi se fait selon plu-
t es pendant la p riode de d pendance telles les h patites B sieurs modalit s : le plus souvent du fait du patient lui-m me
ou C et le VIH. Celles-ci n cessiteront un suivi et (ou) des th - sans que cela signifie pour autant l’arr t du traitement, parfois
rapeutiques ad quates. du fait du th rapeute ou d un accord conjoint.
Les analyses urinaires, comme crit re d’accompagnement,
En conclusionpermettent de suivre et aident au sevrage ou la substitution. De
fa on non contraignante le patient peut d terminer les objectifs
Dans le domaine des d pendances aux substances psycho-dans le temps pour laborer une strat gie personnelle afin de
actives, contrairement d’autres domaines de la sant et desrendre les examens n gatifs. Le fait de montrer au patient
comportements, les travaux de recherche ne se sont pas d’em-l’ volution des r sultats des dosages urinaires et indirectement
bl e fond s sur la d marche pid miologique et le raisonne-l’ volution de ses consommations peut constituer un point de
ment statistique partir de groupes de population. Il n’existerep re utile, dans le temps, pour atteindre des objectifs de
que peu de travaux scientifiques sur lesquels s’appuyer quantr duction ou d’abstinence de consommation de drogues ;
aux modalit s de soins et de suivi apr s sevrage. Seules sont
2 - l’accompagnement social vise restaurer l’inscription disponibles les exp riences d crites par les professionnels.
sociale du patient. Pr alablement valu lors de la demande Des valuations m thodologiques bien conduites restent
de sevrage, il va se concr tiser dans sa r alisation, au cours faire. Ces difficult s n’emp chent pas l’existence de lignes de
de cette p riode de suivi. Cet accompagnement social permet force dans les soins et le suivi apr s le sevrage de la person-
d’aider le sujet dans ses ventuelles d marches administra- ne d pendante.
tives qu’elles soient li es l’identit , l’acc s au soin, l’ac-
c s au logement et l’insertion professionnelle. Cette insertion
ne se pose pas de fa on identique pour tous les patients. Elle Voeux du Jury
recouvre plusieurs r alit s :
- pour des personnes en grandes difficult s sociales, pr a- Au-del m me de l int gration des modalit s de sevrages
lables ou cons cutives leur d pendance, l’insertion profes- un projet de soins en faveur des personnes d pendantes des
sionnelle passe souvent par une formation (alphab tisation, opiac s, projet dont on a pu percevoir l ampleur, la complexit
qualification) ou par une inscription la COTOREP en cas d’in- et les difficult s, le jury tient insister sur deux points.
capacit majeure s’inscrire dans le milieu professionnel ;
1 - La formation des personnels concern s, l information des- pour les personnes qui poss dent d j une qualification
professionnels et personnes de l entourage impliqu s ; et laprofessionnelle, des d marches aupr s des employeurs et une
sensibilisation du public ces questions.inscription l’ANPE sont r aliser.
a) La formation des personnels doit " s appuyer " essentiel-
Il peut tre int ressant, pour tous les sujets, de les informer lement sur la formation permanente (FMC pour les m decins).
et de les aider acc der aux prestations de droit commun et Il ne s agit en aucune fa on de cr er des sp cialistes suppl -
pour les plus de 25 ans, de faire une demande de RMI. mentaires, mais de faciliter et de valider une option que cer-
Une exon ration du ticket mod rateur de type Affection tains ont prise.
Longue Dur e tiendrait compte de la dur e in vitable des trai- Dans ce contexte, cette formation continue devrait pouvoir
tements ; utiliser au maximum les capacit s p dagogiques du petit grou-
3 - le suivi ducatif cherche par la relation, le dialogue et pe, que la mise en place de r seaux ne peut que favoriser.
l’accompagnement actif, r soudre les probl mes rencontr s Cette formation devrait obligatoirement incorporer :
dans la vie quotidienne. Cela passe par des apprentissages - une sensibilisation la compr hension des mouvements
sociaux, en particulier concernant le rapport l’argent ; inconscients qui peuvent pousser des d cisions th rapeu-
4 - le soutien psychologique est n cessaire tout au long de tiques passionnelles (par la m thode Balint par exemple) ;
la prise en charge. La pr sence d un psychiatre consultant est - une initiation la recherche compte-tenu de l importance du
galement recommand e. point suivant ;
La famille devrait pouvoir s’impliquer dans le processus de - des contacts avec les modes de faire si diversifi s d autres
soins et de suivi. groupes, d autres quipe, etc.
L’existence d’un support social tayant est l’un des facteurs b) L information des personnes impliqu es. Compte-tenu de
favorisant l’efficacit des soins. l importance des relations tablies ou renouer avec l entou-
10 - Pour la Recherche mars 99

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