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Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose - Prise en charge des complications des cirrhoses - Argumentaire

De
262 pages
Mis en ligne le 24 déc. 2007 Ces recommandations ont pour objectif de diminuer la morbi-mortalité associée à la cirrhose par le traitement et la prévention secondaire des complications quelle que soit la cause de l’atteinte hépatique. Elles abordent la conduite à tenir devant : une ascite (première poussée et ascite réfractaire) un syndrome infectieux (infection du liquide d'ascite en particulier) une hémorragie digestive haute des troubles de la conscience un carcinome hépatocellulaire une insuffisance rénale (syndrome hépatorénal en particulier) une dyspnée Mis en ligne le 24 déc. 2007
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Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
‘ç
















RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES



PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE









ARGUMENTAIRE



Septembre 2007
















HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
1 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose

















Les recommandations et leur synthèse sont téléchargeables sur
www.has-sante.fr

Haute Autorité de Santé
Service communication
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
























Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en septembre 2007.
© Haute Autorité de Santé – 2007

HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
2 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
Sommaire

Abréviations ...........................................................................................................................7
Méthode de travail..................................................................................................................8
1 Méthode Recommandations pour la pratique clinique...............................................8
2 Gestion des conflits d’intérêt .......................................................................................10
3 Recherche documentaire..............................................................................................11
3.1 Source d’informations.......................................................................................................................11
3.2 Stratégie de recherche.....................................................................................................................11
4 Critères de sélection des articles.................................................................................14
5 Argumentation de la demande .....................................................................................14
Argumentaire..........................................................................................................................16
1 Introduction ...................................................................................................................16
1.1 Thème et contexte des recommandations.......................................................................................16
1.2 Limites des recommandations .........................................................................................................16
1.3 Objectifs des recommandations.......................................................................................................17
1.4 Professionnels concernés ................................................................................................................17
2 Généralités.....................................................................................................................17
3 Conduite à tenir devant une ascite ..............................................................................18
3.1 Comment traiter une première poussée d’ascite ? ..........................................................................18
3.1.1 Qu’est-ce qu’une ascite ?.................................................................................................18
3.1.2 Pourquoi hospitaliser un malade présentant une ascite ? ...............................................18
3.1.3 Quelles sont les modalités thérapeutiques ? ...................................................................20
3.1.4 Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir devant une ascite (2007)..............27
3.2 Comment traiter une ascite réfractaire ?..........................................................................................28
3.2.1 Qu’est-ce qu’une ascite réfractaire ?................................................................................28
3.2.2 Quelles sont les modalités thérapeutiques ? ...................................................................29
3.2.3 Quel algorithme de traitement proposer ?........................................................................34
3.2.4 Recommandations de la HAS sur le traitement d’une ascite réfractaire (2007) ..............34
4 Conduite à tenir devant un syndrome infectieux........................................................35
4.1 Comment diagnostiquer, traiter et prévenir l’infection du liquide d’ascite ?.....................................35
4.1.1 Quelle est la pathogénie ?................................................................................................35
4.1.2 Quelle est la population à risque d’ILA ?..........................................................................37
4.1.3 Comment diagnostiquer l’ILA ? ........................................................................................37
4.1.4 Recommandations de la HAS sur le diagnostic de l’ILA (2007) ......................................39
4.1.5 Quel traitement curatif de l’ILA ? ......................................................................................39
4.1.6 Recommandations de la HAS sur le traitement curatif de l’ILA (2007)............................43
4.1.7 Quel traitement préventif de l’ILA ?..................................................................................44
4.1.8 Recommandations de la HAS sur le traitement préventif de l’ILA (2007)........................49
4.1.9 Analyse économique sur le traitement curatif de l’infection du liquide d’ascite ...............49
4.2 Quels sont les autres types d’infections et comment les traiter ?....................................................50
4.2.1 Considérations générales.................................................................................................50
4.2.2 Pneumopathies.................................................................................................................51
4.2.3 Infections urinaires ...........................................................................................................51
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
3 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
4.2.4 Infections des tissus mous et cutanés .............................................................................52
4.2.5 Bactériémies.....................................................................................................................52
4.2.6 Autres infections...............................................................................................................53
4.2.7 Quel traitement curatif ? ...................................................................................................53
4.2.8 Recommandations de la HAS sur le traitement des autres types d’infections (2007) .....54
5 Conduite à tenir devant une hémorragie digestive.....................................................54
5.1 Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture de varices œsophagiennes ? .........................54
5.1.1 Définition...........................................................................................................................54
5.1.2 Données épidémiologiques et facteurs pronostiques ......................................................54
5.1.3 Comment diagnostiquer une hémorragie digestive et en apprécier la gravité ?..............55
5.1.4 Quelles sont les mesures thérapeutiques non spécifiques à mettre en place
immédiatement face à une hémorragie digestive ?...........................................................................57
5.1.5 Quelles sont les mesures associées à mettre en place face à une hémorragie
digestive ? ..........................................................................................................................................59
5.1.6 Quels sont les traitements spécifiques des hémorragies digestives à mettre en place ?60
5.1.7 Conduite à tenir en cas d’échec des traitements pharmacologiques et endoscopiques .65
5.1.8 Comment prévenir les récidives hémorragiques ?...........................................................70
5.2 Comment traiter une hémorragie par rupture de varices gastriques ? ............................................73
5.2.1 Prise en charge d’une hémorragie aiguë .........................................................................74
5.2.2 Prévention secondaire......................................................................................................75
5.3 Comment traiter une hémorragie par rupture de varices ectopiques ? ...........................................75
5.4 Comment traiter une hémorragie par gastropathie congestive ?.....................................................75
5.5 Analyse économique........................................................................................................................76
5.6 Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir devant une hémorragie digestive haute
(2007) .......................................................................................................................................................76
6 Conduite à tenir devant des troubles de la conscience .............................................77
6.1 Introduction.......................................................................................................................................77
6.2 Classifications et nomenclature .......................................................................................................78
6.3 Quelles sont les manifestations cliniques et les formes d’encéphalopathie hépatique ? ................78
6.3.1 Comment diagnostiquer une encéphalopathie hépatique ? Quels diagnostics
différentiels ?......................................................................................................................................78
6.3.2 Encéphalopathie hépatique minime .................................................................................79
6.3.3 Encéphalopathie hépatique après anastomose portocave par voie transjugulaire
(TIPS) ..........................................................................................................................................80
6.4 Comment prendre en charge l’encéphalopathie hépatique ? ..........................................................81
6.4.1 Physiopathologie ..............................................................................................................81
6.4.2 Biais méthodologiques des études évaluant les traitements de l’encéphalopathie
hépatique ..........................................................................................................................................81
6.4.3 Identification et correction des facteurs déclenchants .....................................................82
6.4.4 Approches thérapeutiques ...............................................................................................83
6.4.5 Modification de la production d’ammoniac par manipulation de la flore digestive ...........86
6.5 Comment prévenir la récidive d’encéphalopathie hépatique ? ........................................................88
6.6 Recommandations de la HAS (2007) sur la prise en charge des troubles de la conscience..........88
7 Conduite à tenir devant un carcinome hépatocellulaire.............................................95
7.1 Sur quels critères discuter le choix du traitement ? .........................................................................95
7.2 Quels sont les traitements curatifs du CHC ? ..................................................................................95
7.2.1 Résection chirurgicale ......................................................................................................96
7.2.2 Traitements percutanés....................................................................................................97
7.2.3 Traitements percutanés et approches chirurgicales ........................................................105
7.2.4 Quel traitement percutané choisir ? .................................................................................106
7.2.5 Transplantation hépatique................................................................................................106
7.3 Quels sont les traitements palliatifs du CHC ?.................................................................................114
7.3.1 Traitements intra-artériels ................................................................................................115
7.3.2 Chimiothérapie systémique ..............................................................................................118
7.3.3 Hormonothérapie..............................................................................................................118
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
4 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
7.3.4 Interféron alpha ................................................................................................................119
7.3.5 Autres classes thérapeutiques .........................................................................................119
7.3.6 Conclusion et perspectives ..............................................................................................120
7.4 Comment prévenir et/ou prendre en charge la récidive du CHC ?..................................................120
7.5 Quelles modalités de surveillance après traitement ? .....................................................................121
7.6 Arbre décisionnel proposé par le thésaurus français.......................................................................122
re
7.6.1 1 situation : Cirrhose symptomatique (classe B ou C de Child-Pugh) & « gros » CHC
ou CHC métastatique ........................................................................................................................122
e7.6.2 2 situation : Cirrhose symptomatique (classe B ou C de Child-Pugh) & « petit » CHC..122
e
7.6.3 3 situation cirrhose asymptomatique (classe A de Child-Pugh) & « petit » CHC............122
e
7.6.4 4 situation cirrhose asymptomatique (classe A de Child-Pugh) & « gros » CHC...........123
7.7 Recommandations de la HAS concernant la conduite à tenir devant un carcinome
hépatocellulaire (2007)...............................................................................................................................123
7.7.1 Quels sont les critères de choix du traitement ? ..............................................................123
7.7.2 Quels sont les avantages et inconvénients des traitements disponibles ?......................124
7.8 Quelles sont les indications des traitements possibles ?.................................................................125
8 Conduite à tenir devant une insuffisance rénale ........................................................128
8.1 Définitions.........................................................................................................................................128
8.2 Comment diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë ?................................................................129
8.2.1 Interrogatoire et évaluation clinique .................................................................................129
8.2.2 Analyse d’urine.................................................................................................................129
8.2.3 Analyse sanguine .............................................................................................................130
8.2.4 Diagnostic différentiel : évaluation de l’obstruction de l’arbre urinaire.............................130
8.2.5 Place de la ponction biopsie rénale..................................................................................131
8.3 Néphropathies organiques ...............................................................................................................131
8.3.1 Données épidémiologiques ..............................................................................................131
8.3.2 Physiopathologie ..............................................................................................................131
8.3.3 Traitements.......................................................................................................................134
8.3.4 Place de la transplantation ...............................................................................................137
8.3.5 Conclusions ......................................................................................................................137
8.3.6 Recommandations de la HAS sur le diagnostic, la prévention et la prise en charge
d’une insuffisance rénale (hors SHR) (2007) ....................................................................................138
8.4 Néphropathie fonctionnelle : le syndrome hépatorénal....................................................................139
8.4.1 Définitions.........................................................................................................................139
8.4.2 Données physiopathologiques .........................................................................................139
8.4.3 Comment diagnostiquer un syndrome hépatorénal ? ......................................................140
8.4.4 Données épidémiologiques ..............................................................................................140
8.4.5 Quels sont les facteurs favorisant un SHR ? ...................................................................141
8.4.6 Quels sont les traitements préventifs du SHR ? ..............................................................142
8.4.7 Quels sont les traitements curatifs du SHR ? ..................................................................143
8.4.8 Quelle stratégie thérapeutique ? ......................................................................................151
8.4.9 Recommandations de la HAS sur le diagnostic et la prise en charge du syndrome
hépatorénal (2007).............................................................................................................................151
9 Conduite à tenir devant une dyspnée ..........................................................................152
9.1 Complications pulmonaires chez le patient cirrhotique....................................................................152
9.1.1 Hydrothorax ......................................................................................................................152
9.1.2 Recommandations de la HAS sur le diagnostic et la prise en charge de l’hydrothorax
hépatique (2007)................................................................................................................................164
9.1.3 Syndrome hépatopulmonaire (SHP) ................................................................................165
9.1.4 Hypertension portopulmonaire (HTPP) ............................................................................181
9.2 Pathologies cardiaques du patient cirrhotique .................................................................................191
9.2.1 Bases physiopathologiques..............................................................................................192
9.2.2 Relation entre alcool et cardiomyopathie .........................................................................192
9.2.3 Diagnostic.........................................................................................................................193
9.2.4 Endocardite et péricardite ................................................................................................194
9.2.5 Traitement ........................................................................................................................195
9.2.6 Recommandations de la HAS sur les cardiopathies du patient cirrhotique (2007)..........198
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Septembre 2007
5 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
Annexes ..................................................................................................................................199
Références bibliographiques ................................................................................................210
Participants.............................................................................................................................260
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
6 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
Abréviations
AASLD American Association for the Study of Liver Diseases.
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
ALD Affection longue durée.
CEL Chimioembolisation lipiodolée.
CHC Carcinome hépatocellulaire.
COX Cyclooxygénase.
CP Score de Child-Pugh.
DVIP Dilatations vasculaires intrapulmonaires.
EASL European Association for the Study of the Liver.
ECBU Examen cytobactériologique urinaire.
ECG Électrocardiogramme.
GPH Gradient de pression hépatique.
HTPP Hypertension portopulmonaire.
ILA Infection du liquide d’ascite.
IRM Imagerie par résonance magnétique.
ITT Intention de traiter.
MARS Molecular Adsorbent Recirculating System.
MELD Model for End-stage Liver Disease.
NP Monoxyde d’azote.
PAP Pression artérielle pulmonaire moyenne.
SHP Syndrome hépato-pulmonaire.
SHR Syndrome hépatorénal.
TDM Tomodensitométrie.
TH Transplantation hépatique.
TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
TP Taux de prothrombine.
VHB Virus de l’hépatite B.
VHC Virus de l’hépatite C.
VO Varices œsophagiennes.
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7 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
Méthode de travail
1 Méthode Recommandations pour la pratique clinique
Les recommandations professionnelles sont définies comme « des propositions développées
selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les
plus appropriés dans des circonstances cliniques données. »

La méthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est l’une des méthodes
utilisées par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour élaborer des recommandations
professionnelles. Elle repose, d’une part, sur l’analyse et la synthèse critiques de la
littérature médicale disponible, et, d’autre part, sur l’avis d’un groupe multidisciplinaire de
professionnels concernés par le thème des recommandations.
1.1 Choix du thème de travail
Les thèmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collège de la HAS. Ce
choix tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les
ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. Le Collège de la HAS peut
également retenir des thèmes proposés par des sociétés savantes, l'Institut national du
cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des
professionnels de santé, des organisations représentatives des professionnels ou des
établissements de santé, des associations agréées d'usagers.

Pour chaque thème retenu, la méthode de travail comprend les étapes suivantes.
1.2 Comité d’organisation
Un comité d’organisation est réuni par la HAS. Il est composé de représentants des sociétés
savantes, des associations professionnelles ou d’usagers, et, si besoin, des agences
sanitaires et des institutions concernées. Ce comité définit précisément le thème de travail,
les questions à traiter, les populations de patients et les professionnels concernés. Il signale
les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des
professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture.
Ultérieurement, il participe au groupe de lecture.
1.3 Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitué par la HAS. Il est
composé de professionnels de santé, ayant un mode d’exercice public ou privé, d’origine
géographique ou d’écoles de pensée diverses, et, si besoin, d’autres professionnels
concernés et de représentants d’associations de patients et d’usagers. Un président est
désigné par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de
projet de la HAS. Un chargé de projet est également désigné par la HAS pour sélectionner,
analyser et synthétiser la littérature médicale et scientifique pertinente. Il rédige ensuite
l’argumentaire scientifique des recommandations en définissant le niveau de preuve des
études retenues. Ce travail est réalisé sous le contrôle du chef de projet de la HAS et du
président.
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
8 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
1.4 Rédaction de la première version des recommandations
Une première version des recommandations est rédigée par le groupe de travail à partir de
cet argumentaire et des avis exprimés au cours des réunions de travail (habituellement deux
réunions). Cette première version des recommandations est soumise à un groupe de lecture.
1.5 Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitué par la HAS selon les mêmes critères que le groupe de
travail. Il est consulté par courrier, et donne un avis sur le fond et la forme de l’argumentaire
et des recommandations, en particulier sur la lisibilité et l’applicabilité de ces dernières. Ce
groupe de lecture externe est complété par des relecteurs de la commission spécialisée de
la HAS en charge des recommandations professionnelles (commission Évaluation des
stratégies de santé).
1.6 Version finale des recommandations
Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analysés et discutés par le groupe de
travail, qui modifie si besoin l’argumentaire et rédige la version finale des recommandations
et leur synthèse, au cours d’une réunion de travail.

La version finale de l’argumentaire et des recommandations et le processus de réalisation
sont discutés par la commission Évaluation des stratégies de santé. À sa demande,
l’argumentaire et les recommandations peuvent être revus par le groupe de travail. La
commission rend son avis au Collège de la HAS.
1.7 Validation par le Collège de la HAS
Sur proposition de la commission Évaluation des stratégies de santé, le Collège de la HAS
valide le rapport final et autorise sa diffusion.
1.8 Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) l’intégralité de l’argumentaire, les
recommandations et leur synthèse. La synthèse et les recommandations peuvent être
éditées par la HAS.
1.9 Travail interne à la HAS
Un chef de projet de la HAS assure la conformité et la coordination de l’ensemble du travail
suivant les principes méthodologiques de la HAS.
Une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation systématique des
banques de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à
chaque thème. En fonction du thème traité, elle est complétée, si besoin, par l’interrogation
d’autres bases de données spécifiques. Une étape commune à toutes les études consiste à
rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences
de consensus, articles de décision médicale, revues systématiques, méta-analyses et autres
travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet
utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) sont explorés. Les documents
non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise)
sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et
réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches
initiales sont réalisées dès le démarrage du travail, et permettent de construire
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
9 Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
l’argumentaire. Elles sont mises à jour régulièrement jusqu’au terme du projet. L’examen des
références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non
identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’informations. Enfin, les membres
des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds
bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais.
1.10 Gradation des recommandations
Chaque article sélectionné est analysé selon les principes de lecture critique de la littérature
à l’aide de grilles de lecture, ce qui permet d’affecter à chacun un niveau de preuve
scientifique. Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les
recommandations ont un grade variable, coté de A à C selon l’échelle proposée par la HAS
(cf. Tableau 1).

Tableau 1. Gradation des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des recommandations
littérature (études thérapeutiques)
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance A
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien Preuve scientifique établie
menées
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance B
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte Présomption scientifique
Niveau 3
Études cas-témoins
C
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais Faible niveau de preuve
importants
Études rétrospectives
Séries de cas

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au
sein du groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. Dans ce
texte, les recommandations non gradées sont celles qui sont fondées sur un accord
professionnel. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas
pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

Pour en savoir plus sur la méthode d’élaboration des recommandations pour la pratique
clinique, se référer au guide publié par l’Anaes en 1999 : « Les recommandations pour la
pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France ». Ce guide est
téléchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-sante.fr.
2 Gestion des conflits d’intérêt
Les membres du comité d’organisation et du groupe de travail ont communiqué leurs
déclarations d’intérêt à la HAS. Elles ont été analysées et prises en compte en vue d’éviter
les conflits d’intérêts.
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10

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