Rencontres HAS 2008 - Qualité des soins et territoires de santé en quoi une logique de qualité peut-elle s’inscrire dans la logique du territoire  - Rencontres 2008 - dossier thématique : "Qualité des soins et territoires de santé"

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Documents Rencontres 2008 - dossier thématique : "Qualité des soins et territoires de santé" (325,15 Ko) Rencontres08_SynthèseP1 (177,53 Ko) Mis en ligne le 26 févr. 2009 Plénière 1 du 18 décembre 2008 de 10h00 à 11h15 Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Le système de santé français est d’ores et déjà régionalisé et territorialisé. Mais que signifie l’approche territoriale et quelles en sont les implications en termes de mode d’organisation des soins, d’accessibilité et de qualité ? Si l’échelon régional du bassin de vie semble adapté pour organiser l’offre de soins en fonction des besoins de la population (soins primaires et certains soins spécialisés), il peut sembler trop restrictif dès lors qu’il s’agit d’organiser des soins secondaires et tertiaires. A l’heure où se discute la « Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire », la mise en place des ARS (Agence Régionales de Santé), qui vise à renforcer le périmètre régional comme niveau de pertinence pour les politiques de santé permettra-t-elle de transcender les clivages existants dans le système ? Le développement de nouveaux outils (Certification, indicateurs, EPP, contrats d’amélioration des pratiques, nouvelle place des conférences régionales de santé, volet ambulatoire des SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) et de nouvelles structures (Communautés Hospitalières de Territoires, Groupements de Coopération Sanitaires)…) vont-ils permettre, sur le terrain, de répondre au défi de l’efficacité, de l’efficience et de l’amélioration de la qualité des pratiques organisationnelles et professionnelles dans le champ de la santé ? Consultez la synthèse de cette session en bas de page. Intervenants : Jean-Louis BONNET - Directeur, ARH Rhône-Alpes "Une approche territoriale pour améliorer l’accès de tous à des soins de qualité" La qualité des soins doit viser l’ensemble du parcours de soins, de la prévention à la prise en charge médico-sociale, de la médecine de ville à la prise en charge hospitalière. Cet objectif suppose cohérence et complémentarité entre les différents niveaux de territoires et complémentarité et coordination entre les différentes catégories de professionnels de santé. Cette approche doit prendre en compte la réalité régionale (démographique, géographique, voire historique…) et ne pas chercher à imposer un modèle unique applicable en tout point au territoire national. Jean-Paul GUERIN - Membre du Collège, Haute Autorité de Santé "Territoire et qualité en santé" Le territoire réunit les différents acteurs de santé et médico-sociaux : établissements de santé, médecins de ville, professionnels du secteur médico-social. Grâce à l’impulsion des nouvelles agences régionales de santé, il paraît légitime de tabler sur une meilleure coordination de leurs actions et une amélioration de la prise en charge globale de ses habitants. Une véritable prise en compte des caractéristiques du territoire (démographie, permanences des soins, accès aux soins…), permettra une vision plus intégrée du préventif et du sanitaire. Il appartient en conséquence à la HAS d’adapter ses outils – certification, EPP, accréditation – qui s’adressent à tous les établissements hospitaliers et à la médecine de ville, d’accompagner tous les professionnels dans la démarche d’amélioration des soins, contribuant ainsi à une action concertée privilégiant l’approche territoriale. La réforme de la certification, la version 2010, intègre la notion de territoire et devra évoluer afin d’être plus attentive à cette nécessité et de prendre en compte la restructuration de l’offre hospitalière (communautés, groupements hospitaliers…). Les liens entre les outils et produits de la HAS d’une part et les ARS et les structures professionnelles régionales d’autre part, doivent être repensés. Jean-Paul HELIE - Directeur, URCAM Pays de Loire "L’approche territoriale est réaliste" Le développement de la qualité des soins peut s'inscrire dans une logique territoriale pour peu que l'on structure l'offre de soins des différents niveaux de territoire et que l'on crée des liaisons fonctionnelles entre eux. L'approche territoriale est réaliste si la construction de ces territoires tient compte de critères spécifiques (démographie suffisante, flux de patients) et des réalités locales (secteurs de gardes, communautés de communes, établissements de soins de proximité). Dans la région des Pays de Loire, la MRS1 en lien avec les DDAS2 et les CPAM3 ainsi qu'avec les acteurs locaux, a réalisé un travail pour redéfinir les territoires de premier recours en fonction de ces critères. 1 Mission Régionale de Santé 2 Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales 3 Caisse Primaire d’Assurance Maladie Didier MENARD - Président, Syndicat de la Médecine Générale "Respecter les logiques de chacun" Les médecins généralistes et les institutions ont parfois des logiques différentes. L’important est de ménager des espaces de négociation où chacun puisse être entendu. Si la loi construit la transversalité et parvient à faire se rencontrer les différentes logiques, alors ce sera positif. Mais la démarche qualité va-t-elle aller jusqu’au bout de la logique qui veut que chacun puisse intervenir dans le processus pour l’améliorer ? Et l’ARS* sera-t-elle un lieu de gestion de soins ou un lieu de promotion de la santé ? * Agence Régionale de Santé Gérard de POUVOURVILLE - Professeur, Titulaire de la Chaire ESSEC Santé, ESSEC Business School "Qualité des soins et territoires de santé" Dans le contexte de la loi HPST, la question implicite derrière cette association est « la loi présente-t-elle des dispositions qui vont contribuer à améliorer la qualité des soins » ? Le raisonnement par territoire présente-t-il des vertus spécifiques sur ce point ? La réponse à cette question requière que l’on s’interroge d’abord sur les principales dimensions de la qualité des soins. Une dimension impactée fortement par l’analyse territoriale estl’accessibilité géographique ; les critères à retenir pour évaluer celle-ci dépendent cependant du niveau de soins (primaire, secondaire, tertiaire). La distance et le temps d’accès sont primordiaux pour les soins primaires et certains soins secondaires, ils sont objet d’arbitrage entre sécurité et proximité pour les soins tertiaires. Une deuxième dimension est celle de la coordination entre les acteurs sur un même territoire : dans ce cas, la question posée est celle de la taille « optimale » d’un territoire pour faciliter cette coordination. Une troisième dimension serait la qualité intrinsèque des prises en charge par chaque acteur du système de soins : la question posée n’est plus strictement « territoriale », elle est celle des incitations à mettre en place pour aboutir à des objectifs de qualité qui devraient être les mêmes sur tout le territoire. Journaliste animateur : Damien MASCRET Mis en ligne le 26 févr. 2009

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Extrait

Domaines d’intervention de la HAS Qua Lité des soins et
• Évaluation du service médical
et de l’amélioration du service
médical rendu par les territoires de santé :
médicaments, les dispositifs
médicaux et les actes
en quoi une logique de qu professionnels pris en charge
par l’Assurance Maladie ; -elle s’intégrer dans une
• Évaluation économique et ogique de territ ?
de santé publique ;
• Élaboration de
Les 18 et 19 décembre derniers, se sont tenues les deuxièmes Rencontres nationales de la HAS. Un recomman dations
événement majeur pour l’institution qui a réuni à la Cité des Sciences et de l’Industrie 1 500 professionnels
professionnelles et de de santé autour de débats sur les différents enjeux de la qualité en santé. Retour sur l’une des trois
guides de prise en séances plénières de ces Rencontres.
charge des affections
de longue durée ;
La régionalisation est devenue un élément-clé pour améliorer le niveau d’information et la • Certifcation des
une meilleure organisation du système de santé. C’est pertinence des recours aux professionnels de établissements de santé ;
le postulat posé par la loi « Hôpital, Patients, Santé et santé, ce sont justement des axes essentiels
• Évaluation des pratiques Territoires », qui crée les Agences régionales de santé. de la démarche de qualité en santé. Il est
professionnelles et Ces nouvelles instances auront pour mission de mieux donc évident que la logique de qualité doit
structurer l’offre de soins, afn de répondre aux besoins s’intégrer dans celle du territoire. Et la Haute accréditation des
de santé spécifques de chaque bassin de population. Autorité de Santé entend accompagner ce médecins et des
Optimiser l’offre et la demande, proposer aux patients mouvement dans l’édification des futurs équipes médicales des
des prestations correspondant à leur état de santé, territoires de santé. Les actions qu’elle disciplines porteuses de
risques ;
• Amélioration de la qualité
de l’information médicale : La certifcation, un concept évolutif
certifcation de la visite Outil majeur pour promouvoir la démarche de qualité des soins, la certifcation des établissements de
médicale, des sites santé entre dans une nouvelle phase, avec l’arrivée de la « V2010 ». Elle vise à améliorer l’effcacité
e-santé, et des logiciels du dispositif, préciser les garanties apportées, renforcer l’intégration de la Certifcation dans son
d’aide à la prescription. environnement. Le manuel de la V2010 porte sur quatre axes majeurs :
- le management (pilotage de l’établissement, amélioration de la qualité, sécurité des patients,
développement durable, etc.).
- le de la sécurité des soins (mise en place d’un système de management de la sécurité,
Retrouvez sur le site développement d’une culture de sécurité, articulation avec les pratiques exigibles).
- le droit des patients, décliné en plusieurs volets : patients en fn de vie, démarches éthiques, www.has-sante.fr :
« bien-traitance », etc.
- la qualité du processus de prise en charge des patients.
- Les synthèses et publications des Le manuel met l’accent sur des Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP), dont deux tiers concernent
deuxièmes Rencontres nationales la sécurité, les autres visent les droits des patients ou le processus de prise en charge.
Par ailleurs, la V2010 introduit la notion d’indicateurs de qualité, ce qui contribue à la - Le document « Projet de la HAS
2009-2011 » dif- fusion d’une culture basée sur la mesure.
- Les dernières lettres d’information
de la HAS@
- Le manuel de certifcation des établissements
de santé V2010. Ensemble, améliorons la qualité en santé
l
oire
peut
alitéPour un meilleur pilotage du système de santé, il faut
partir des besoins de santé et organiser la réponse sanitaire
en fonction de ceux-ci.
mène, par exemple sur la certifcation des
établissements, le développement des un label pour les recommandations de bonne pratique
bonnes pratiques ou la sécurisation des
La Haute Autorité de Santé a mis en place un dispositif de labellisation des recommandations
prestations de santé, doivent désormais de bonne pratique produites par les sociétés savantes, les collèges de bonne pratique et
prendre en compte les spécifcités locales. certaines agences. Un certain nombre de règles sont à respecter pour obtenir le label. Ces
On sait en effet que de nombreux facteurs recommandations doivent concerner le champ du soin, et non les processus organisationnels.
interviennent dans la dispensation des Les travaux présentés doivent être en cours et non publiés, car la HAS ne délivre pas de label a
soins : démographie des professionnels, posteriori. Ils ne doivent en aucun cas reposer sur le fnancement d’un industriel. Et les travaux
européens peuvent être admis, à la condition d’être traduits et endossés par la société savante. prévalence de certaines pathologies,
Le dossier est examiné par un comité de validation, composé de médecins et de représentants structuration du tissu hospitalier, habitudes
d’usagers (28 membres). Le comité vérife l’implication de l’ensemble des professionnels concernés de prescription des médecins, modes de
et la prise en compte de l’aspect médico-économique, apprécie l’impact de ces travaux sur consommation par les usagers… Il est
les recommandations existantes et analyse d’éventuels confits d’intérêt. Après examen,
essentiel que les programmes qualité ces travaux reçoivent un avis favorable ou défavorable, et sont alors soumis au Collège de
soient fondés sur une analyse précise de la HAS. En cas de label, les sociétés savantes peuvent s’en prévaloir dans leur publication,
l’incidence de ces différents facteurs. et les recommandations sont valorisées sur le site de la HAS.
régionalisation : du concept à la réalité
Le territoire, un échelon que l’échelon régional, et l’approche par lisible. L’autre axe de la qualité, selon moi,
pertinent territoires, devraient permettre par exemple c’est le développement des compétences
de répondre aux attentes des usagers en Longtemps sujet de débat, la régionalisation des professionnels. Enfn, la permanence
tend à devenir aujourd’hui un axe majeur matière d’information et de recours aux des soins, pourvu qu’elle soit effective et
d’évolution du système de santé. Le constat soins, mais également d’améliorer le organisée, constitue également un élément
est connu : selon le lieu où ils résident, signalement des événements indésirables de qualité essentiel pour les patients. »
la situation des Français peut être très ou de renforcer la contractualisation avec Pour l’économiste Gérard de Pouvourville,
les établissements sur des objectifs de professeur titulaire de la chaire ESSEC variable face à un même problème de santé.
On constate par exemple, en analysant performance », illustre Jean-Paul Guérin, Santé, « la qualité des soins, ce sont des
la cartographie, que la prescription de membre du Collège de la Haute Autorité attributs auxquels les patients accordent
psychotropes peut évoluer du simple au de Santé. de la valeur. Pour aller plus loin, on doit
double entre les départements, parfois au rappeler qu’elle repose d’abord sur la
fiabilité et l’efficacité des process de sein d’une même région. Des différences Une nouvelle architecture axée
qui, le plus souvent, s’expliquent moins par sur l’effcience soins en termes de résultats, mais pas
une réelle prévalence du trouble anxieux Les missions des futures Agences seulement. Elle dépend surtout de la
que par des pratiques mal adaptées, une Régionales de la Santé (ARS) porteront sur recherche d’effcience, afn de proposer une
mauvaise répartition des psychiatres sur le l’ensemble des composantes du système offre de santé correspondant aux besoins
territoire ou une coordination insuffsante de santé : prévention, soins ambulatoires, et permettant d’optimiser l’allocation des
entre prestat