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TABLE RONDE 12 Comment promouvoir les outils informatisés pour la qualité des soins en médecine ambulatoire ?   Modérateur : Étienne CANIARD – Membre du Collège, Haute Autorité de Santé  Intervenants : Vincent BOUVIER – VIDAL Claude BRONNER – Association pour l’Informatisation Médicale André LOTH – Ministère de la Santé et des Sports Luc NICOLAS – Ministère de la Santé de Belgique Dominique POLTON – CNAMTS  En introduction, la photographie des usages de l’ou til informatique par 500 médecins généralistes (enquête « utilisation de l’outil informatique en médecin générale ») permet de pondérer l’importance relative de différentes fonctionnalités pour les médecins. Des treize fonctions testées, trois sont privilégiées par les MG : pouvoir consulter et modifier le dossier médical personnel (DMP) (45% jugent la fonction ind ispensable), pouvoir recevoir les résultats d’examens biologiques (45%) et pouvoir accéder aux données médicales sur les médicaments (43%). Trente-six pourcent souhaitent bénéficier d’une aide à la sécurité des prescriptions de médicaments : détection automatique des dépassements de posologie, des interactions médicamenteuses, etc. Dans cette enquête, les fonctionnalités communicantes, notamment transversales entre professionnels de santé, sont jugées comme les moins importantes. Ceci est probablement lié au souhait fort de DMP qui peut assumer les mêmes fonctions.   Quels sont les freins à l'appropriation des outils informatiques par les professionnels? Quelles sont les qualités attendue s de l'informatique des professionnels ?  L’utilisation majoritaire de l’informatique porte sur la télétransmission pour les médecins généralistes ou sur les fonctions administratives à l’hôpital. Les possibilités de l’outil informatique pour la qualité des soins se développent. Il propose un accompagnement dans la prescription, une aide à la décision médicale, u n accès à la connaissance et aux informations partagées et échangées avec le patient. Il peut offrir aux malades une plus grande accessibilité à un certain nombre d’informations et de documents. Enfin, de nouvelles fonctionnalités vont modifier l’exercice professionnel lui-même, avec le télé-suivi à domicile, dirigeant en temps utile des alertes vers le médeci n traitant, ou encore les projets de téléconsultation. Elles sont notamment conçues pour décharger le médecin de tâches répétitives et lui permettre de consacrer plus de t emps à ses malades. Cependant, la question de la qualité de l’outil lui-même se pose, avant même celle de la qualité des soins…  Pour que les professionnels puissent se l’approprier, l’outil informatique doit bien fonctionner, être adapté aux pratiques médicales et garantir la sécurité des données personnelles des patients. Entre les attentes des médecins généralistes de pouvoir disposer d’outils adaptés à leur pratique et la manière d’y parvenir, le chemin est plutôt sinueux. Même si à travers la certification de logiciels, la HAS recommande d’intégrer des bases de connaissances et des procédures conformes à l’état de l’art, lesssecorp de certification demandent à être
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harmonisés (peut-on certifier des briques logicielles ? faut-il attendre de pouvoir certifier un service global ?). La création désormais imminente d’un Conseil national des systèmes d’information de santé devrait permettre d’aller dans ce sens.  En se plaçant au niveau de l’utilisateur, le médecin généraliste ne peut partager qu’un nombre limité d’informations avec ses partenaires : l’Assurance Maladie, le pharmacien, l’hôpital, la maison de retraite ou même le domicile du patient promis à une médicalisation. Il dispose des prescriptions et des interactions médicamenteuses de chaque patient situé au centre de ce paradigme. Cet environnement, qui pourrait constituer son bureau virtuel idéal, reste encore sous-développé. Le médecin généraliste dispose aujourd’hui sur son poste de quelques services (une banque de données de médicaments, une aide à la décision et des référentiels, le DMP), dont l’utilité est évidente, mais dont l’utilisation est trop souvent complexe et donc rebutante. Il pourrait se servir p ar exemple, d’un annuaire avec des logiciels de communication sécurisés, mais en général, il préfère utiliser les outils grand public non sécurisés… Pour que ces outils soient réellement adoptés par les médecins, des freins doivent être levés, notamment en investissant dans la formation des médecins généralistes non informatisés, et en proposant à ceux qui sont déjà équipés une informatique réellement utile, facile et plaisante à utiliser, apte à régler efficacement les problèmes du quotidien. A cet égard, le développement de l’annuaire des professionnels a beaucoup tardé.  Les éditeurs s’efforcent de reprendre les recommandations de bonnes pratiques de la HAS, d’assimiler les avis de la Commission de transparence, pour transformer les bases de données sur les médicaments (BdM) qui avaient const itué un premier chantier de développement en « bases de connaissances ». Ils constatent néanmoins, qu’elles restent sous-utilisées. Les médecins qui utilisent un LAP avec une BdM sont moins de 25%. La facilitation de l’exercice informatisé passe probablement par une conceptualisation de l’information dès lors indissociable de son codage, qui peut être assistéviapar exemple, par le codage de pathologies à partir des prescriptions. Cette évolution suppose un véritable échange entre les praticiens et les éditeurs de logiciels, mais elle se heurte aux faiblesses technologiques de la plupart des médecins généralistes. Dans ce contexte, à ce jour, les bases de connaissances ne répondent pas assez à la pratique quotidienne ambulatoire.   Politiques publiques : cahiers des charges et financement  Pour promouvoir l’outil informatique et favoriser son usage, il convient sans doute de partir de l’existant et de se placer du point de vue des utilisateurs. Du point de vue du praticien, l’interventionnisme des pouvoirs publics pourrait être salutaire à la condition qu’il soit suivi d’importants moyens financiers. Le retour sur investissement existe, aussi bien en termes d’efficacité administrative que d’amélioration de l a qualité des soins, toutes deux génératrices d’économies substantielles pour la société. Les politiques publiques conduites en Belgique depuis 1997 proposent un exemple de démarche à suivre. Pour sensibiliser le milieu médical à l’élaboration d’un logiciel généralisé aux usages de la profession, les pouvoirs publics belges ont défini un cahier des charges à minima, prenant en compte à la fois les impératifs légaux et éthiques tout en répondant au souhait des praticiens de voir leurs démarches administratives simplifiées. L’outil mis à la disposition des médecins généralistes devait présenter un certains nombre d’avantages : être attractif, simple d’utilisation tout en intégr ant les fonctions d’interopérabilité et de communication de système à système. La mobilisation de 40 médecins généralistes
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volontaires, passionnés d’informatique, pour accompagner la phase de développement (1997-2005), a favorisé une logique terrain très incitative, comme l’a été la prime de 800 € par an attribuée à chaque utilisateur d’un logiciel homologué par les pouvoirs publics. Ceux-ci ont soutenu l’industrie dans la mise aux normes de logiciels répondant aux attentes des utilisateurs. Ils ont joué le rôle d’intermédiaires entre les professionnels de santé et les industriels pour anticiper les évolutions d’usages pouvant être implémentées les années suivantes. Si aujourd’hui le stockage des informations constitue la fonctionnalité la plus utilisée, et que l’appropriation est plus lente sur les autres usages, les pouvoirs publics ont intégré, depuis 2004, la nécessité d’une approche d’usages des logiciels intégrant des principes de communication et de collaboration type « Web 2.0 ». Toute évolution logicielle doit donc intégrer les nouveautés en termes de fonctionnalités et de services, sans porter atteinte aux processus existants, de manière à ne pas troubler la familiarité que le praticien a établie avec son système d’information. L’idée étantin fine de pouvoir proposer un outil global pour tous les prof essionnels de santé avec un serveur terminologique disponibleon line, en « langage naturel et avec des fonctionnalités » permettant à chaque praticien d’intégrer celui qui n’aurait pas été prévu par le logiciel. L’ambition de ce projet est portée par la nécessité de répondre au poids du système de santé que la société doit repenser en profondeur po ur pouvoir l’assumer. Dans ce processus, l’informatique doit être un outil facilitant la recomposition du rôle de chaque acteur du système de santé.  En France, les mêmes problématiques conduisent les parties prenantes à approfondir la réflexion sur les politiques à mener. Les incitations doivent être autant technologiques que financières. Pour favoriser l’usage et créer de l’intérêt auprès des professionnels de santé, il faudrait développer des outils qui offrent la possibilité de suivre ses propres données de pratiques, notamment celles qui sont liées aux méca nismes de contractualisation avec l’Assurance Maladie.  Plutôt que de soutenir financièrement l’achat de matériel dont la possession ne garantit pas l’utilisation, l’Assurance Maladie préconise des incitations financières plus directement liées à l’usage et aux services pouvant être développés avec l’informatique. Imaginer par exemple une évolution vers des modes de rémunération mixtes et forfaitaires, avec en contrepartie les engagements d‘amélioration du service rendu en terme de qualité médicale s’appuyant sur la gestion de dossiers informatisés, la prescri ption électronique, … d’autres usages encore embryonnaires mais destinés à se développer (la télémédecine par exemple). Même si avec un déficit de 15 milliards d’euros, l’Assurance Maladie ne dispose pas d’une grande marge de manœuvre financière, le financement est en visageable au regard du retour sur investissement en terme de qualité et de réduction du coût de la non qualité.  Une approche pragmatique s’impose : il convient de commencer par bâtir le nouvel édifice à partir de l’existant, en tenant compte de l’environnement informatique faible et hétérogène des professionnels. Il faut ensuite créer les conditions d’une mise en mouvement qui, dans un premier temps, ne mobilisera pas l’ensemble des professionnels mais qui permettra de structurer un système auquel chacun viendra ensuite s’agréger. Capitaliser à partir de l’existant tout en accélérant la familiarisation des professionnels avec l’outil !   
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