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Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 - Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - cas général

De
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La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :Recommandations :  Diabète de type 2Argumentaire scientifique :  Diabète de type 2 Mis en ligne le 04 avr. 2013 L’objectif de ce travail est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients adultes atteints d’un diabète de type 2 ; seul le contrôle glycémique est abordé dans cette recommandation.Cette RBP traite trois questions principales :la définition des objectifs glycémiques cibles ;la définition d’une stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique ;la place de l’autosurveillance glycémique.L'argumentaire scientifique a été intégré dans la reco2clics. Il est également disponible dans la rubrique "documents complémentaires".Une fiche mémo et un algorithme reprenant la totalité de la stratégie médicamenteuse ont également été réalisés.Par ailleurs, l’application RecosDoc-diabète a été développée pour ces recommandations par des chercheurs de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, en collaboration avec la HAS. Il s'agit d'un arbre décisionnel informatisé que l'on parcourt par simples clics afin de caractériser un profil patient et d’obtenir les propositions thérapeutiques recommandées.Un questionnaire de satisfaction est disponible afin de recueillir votre avis. Vous pouvez aussi y accéder depuis les pages de l'application. Nous vous remercions de bien vouloir le compléter afin de pouvoir améliorer l'outil.Regarder la vidéo tirée de la recommandation Documents complémentaires Recommandations : Diabète de type 2 ( 193,29 Ko) Argumentaire scientifique : Diabète de type 2 ( 2,46 Mo) Partie de l'argumentaire relative au cas général de l'objectif glycémique ( 111,91 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient âgé concernant l'objectif glycémique ( 56,1 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant un antécédent cardio-vasculaire connu concernant l'objectif glycémique ( 35,63 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant une insuffisance rénale concernant l'objectif glycémique ( 43,9 Ko) Partie de l'argumentaire relative aux patientes enceintes ou envisageant de l'être concernant l'objectif glycémique ( 59,76 Ko) Partie de l'argumentaire relative à l'état des lieux des traitements médicamenteux du contrôle glycémique ( 1,28 Mo) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - cas général ( 140,46 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients âgés ( 50,08 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant un antécédent cardiovasculaire connu ( 101,33 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant une insuffisance rénale chronique ( 62,16 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patiente enceinte ou envisageant de l'être ( 59,42 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la place de l'autosurveillance glycémique ( 159,89 Ko) Partie argumentaire - Annexe - Correspondance glycémies / HbA1c ( 16,81 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Epidémiologie et coût du diabète de type 2 en France ( 142,85 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Annexe – Gestion des conflits d’intérêts et modalités de composition du groupe de travail ( 18,03 Ko) Partie de l'argumentaire - Méthode de travail ( 28,24 Ko) Partie de l'argumentaire - Participants ( 20,57 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Recherche documentaire ( 60,41 Ko) Recommandations : Diabète de type 2 ( 193,29 Ko) Argumentaire scientifique : Diabète de type 2 ( 2,46 Mo) Partie de l'argumentaire relative au cas général de l'objectif glycémique ( 111,91 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient âgé concernant l'objectif glycémique ( 56,1 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant un antécédent cardio-vasculaire connu concernant l'objectif glycémique ( 35,63 Ko) Partie de l'argumentaire relative au patient ayant une insuffisance rénale concernant l'objectif glycémique ( 43,9 Ko) Partie de l'argumentaire relative aux patientes enceintes ou envisageant de l'être concernant l'objectif glycémique ( 59,76 Ko) Partie de l'argumentaire relative à l'état des lieux des traitements médicamenteux du contrôle glycémique ( 1,28 Mo) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - cas général ( 140,46 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients âgés ( 50,08 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant un antécédent cardiovasculaire connu ( 101,33 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patients ayant une insuffisance rénale chronique ( 62,16 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la stratégie médicamenteuse - patiente enceinte ou envisageant de l'être ( 59,42 Ko) Partie de l'argumentaire relative à la place de l'autosurveillance glycémique ( 159,89 Ko) Partie argumentaire - Annexe - Correspondance glycémies / HbA1c ( 16,81 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Epidémiologie et coût du diabète de type 2 en France ( 142,85 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Annexe – Gestion des conflits d’intérêts et modalités de composition du groupe de travail ( 18,03 Ko) Partie de l'argumentaire - Méthode de travail ( 28,24 Ko) Partie de l'argumentaire - Participants ( 20,57 Ko) Parties de l'argumentaire de la RBP - Recherche documentaire ( 60,41 Ko) La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :Recommandations :  Diabète de type 2Argumentaire scientifique :  Diabète de type 2 Mis en ligne le 04 avr. 2013
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médi-camenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 »
Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
 
 
3.2 
3.1 
.......................................................................................................................................................19 
Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales..........................................................................18 
3. 
2.4 
Données de la littérature ........................................................................................................................10 
Efficience des recommandations sur le traitement médicamenteux de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2 .....................................................................................................................10 
2.3 
Bithérapie.................................................................................................................................................7 
Linsulinothérapie......................................................................................................................................9 
Trithérapie................................................................................................................................................8 
2.1 
Patients présentant un diabète de type 2 (cas général) .....................................................................5 
2.2 
Monothérapie............................................................................................................................................6 
Avis du groupe de travail..........................................................................................................................4 
1.7 
Position des experts ADA/EASD 2012.....................................................................................................4 
2 
1.6 
1.4 
Évaluation envisagée...............................................................................................................................3 
Évaluation réalisée...................................................................................................................................3 
1.2 ....................................tif.........................................................................................................2........bjecO 
Constats...................................................................................................................................................2 
1.3 
1.5 
Méthode d’élaboration de la stratégie..................................................................................................2 
1 
1.1 
Contexte...................................................................................................................................................2 
Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
 Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du patient diabétique de type 2
1Méthode d’élaboration de la stratégie
1.1 Contexte
L’évaluation a été motivée initialement par l’arrivée des nouveaux traitements (inhibiteurs DPP-4, analogues du GLP-1). Au cours du projet, lintérêt de lévaslueial tiodnÉ a été confirmé par lannulation de la recommandation Afssaps/HAS de 2006 par le Con tat et le retrait du marché des glitazones (cf. chapitre sur les glitazones). Lors de la saisine, la direction de la sécurité sociale et le CNAMTS ont explicitement demandé à ce que la stratégie soit fondée sur un critère d’efficience. Par ailleurs, la HAS a fait le choix d’une recommandation fondée sur les recommandations du SIGN 2010 et du NICE 2009, complétées par la mise à jour de la littérature publiée par la suite. Les recommandations du SIGN n’ont pas intégré de dimension économique ; les recommandations du NICE ont intégré une dimension économique, en analysant les études britanniques. 
1.2 Objectif
Dans une évaluation idéale, la stratégie médicamenteuse devrait être fondée sur une comparaison de différentes options selon un critère d’efficience de type coût/QALY, combinaison de l’efficacité sur l’hyperglycémie et sur la morbi-mortalité, de l’effet des traitements sur les hypoglycémies et sur le poids et du coût des traitements et de leurs conséquences, ces paramètres étant agrégés et projetés dans une modélisation sur un horizon temporel vie entière.
1.3 Constats
 Sur la mise en œuvre de la modélisation Afin d’atteindre l’objectif recherché, un contact a été pris avec la CNAMTS pour tenter de d’utiliser un modèle existant. Le modèle s’est avéré trop complexe à mettre en œuvre et cette solution n’a finalement pas été retenue. Par ailleurs, des études récentes ont apporté un éclairage nouveau sur la morbi-mortalité des patients diabétiques en identifiant, d’une part, une surmortalité dans le groupe avec une intensification du contrôle glycémique et, d’autre part, un effet significatif d’autres facteurs de risque dont l’HTA, l’hyperlipidémie/hypercholestérolémie et l’obésité sur la morbi-mortalité. Les modèles identifiés dans la littérature ne tiennent généralement pas compte des dernières études sur le lien entre intensification du contrôle glycémique et morbi-mortalité et de la dynamique de traitement sur plusieurs années (escalade thérapeutique). Les délais impartis à la recommandation et les ressources disponibles ne permettaient pas la mise en œuvre d’un modèle complet de projection des facteurs de risque sur la morbi-mortalité dans le diabète, ce modèle relevant davantage d’une activité de recherche pluridisciplinaire.
 Sur les données disponibles pour les nouveaux traitements Aucune étude économique réalisée sur des données françaises n’a été identifiée. Les nouveaux traitements ont obtenu une AMM à partir d’études vsplacebo, sans recueillir de données comparatives entre traitements actifs autre que des études de non-infériorité, dans le meilleur des cas. Selon les quelques études disponibles, les nouveaux traitements n’auraient pas
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
d’avantage sur le critère d’efficacité (HbA1c, glycémie à jeun), mais des avantages seraient attendus sur le poids (moindre prise, voire baisse de poids) et les hypoglycémies (absence d’hypoglycémies induites par le traitement). En confirmation de ces éléments, le NICE a modélisé peu de comparaisons, en précisant qu’il existait très peu de comparaisons directes. Le rapport d’évaluation du NICE a plus précisément montré que les nouveaux traitements ne se différenciaient pas des traitements plus anciens sur le niveau d’HbA1c, mais sur l’incidence des hypoglycémies et sur le poids. Dans les études économiques réalisées par le NICE, des valeurs arbitraires de l’utilité ont été associées au poids et aux hypoglycémies en l’absence de données solides. Les résultats économiques sont très sensibles à ces valeurs (ce qui est constaté également dans les publications financées par l’industrie). Lorsque l’effet du poids et des hypoglycémies sur l’utilité n’est pas pris en compte, le prix du traitement médicamenteux est le seul déterminant du résultat économique, et le traitement le moins coûteux est le plus efficient. Compte tenu de la nature internationale des études cliniques sur lesquelles s’appuient les études économiques, il est peu probable qu’un résultat différent serait obtenu en France. Par ailleurs, selon l’analyse critique de la littérature clinique réalisée, l’effet sur le poids est rarement cliniquement significatif (variation < 5 % du poids initial) et l’effet des nouveaux traitements sur les hypoglycémies concerne essentiellement les hypoglycémies légères et modérées.
1.4 Évaluation envisagée
Suite aux constats réalisés, il a été envisagé de retenir l’efficacité du traitement sur l’hyperglycémie comme critère principal de jugement (puisqu’il s’agit de l’objectif du traitement) pour élaborer la recommandation. Ce critère revient à recommander en monothérapie, en 1re les traitements les plus intention, efficaces1, qui sont également les moins coûteux.  Néanmoins, peu de comparaisons directes sur les bithérapies (comparaison de chaque bithérapie entre elles ou vsmonothérapie) sur un critère d’efficacité n’ont été retrouvées, et ce critère ne permet pas de prendre en compte l’effet sur le poids et les hypoglycémies dont on sait qu’il serait le seul facteur susceptible de compenser un coût de traitement supérieur (cf. étude NICE).
1.5 Évaluation réalisée
L’analyse de la littérature a mis en évidence le manque d’études cliniques réalisées sur des critères de morbi-mortalité et le faible nombre d’études comparant les différentes stratégies médicamenteuses entre elles. En conséquence, les recommandations sont essentiellement fondées sur des avis d’experts.  La recommandation a été élaborée en tenant compte de quatre critères discutés et validés par le groupe de travail (efficacité en morbi-mortalité, et sur le taux d’HbA1c en l’absence de données de morbi-mortalité2, tolérance, recul sur la sécurité, coût journalier du traitement pharmacologique), et documentés par l’analyse de la littérature. Le schéma général a été élaboré en prenant en compte en premier lieu les données de morbi-mortalité quand elles existaient, puis l’effet sur le taux d’HbA1c, et enfin, sans hiérarchie  1Il s’agit des premiers traitements arrivés sur le marché. Tous les traitements arrivés ensuite ne s’y sont comparés que dans des études de non infériorité (ouvsplacebo) ; aucun des nouveaux traitements n’a démontré d’équivalence ou de supérioritévsces traitements. 2 médecine fondée sur les preuves suppose d’établir une recommandation sur des critères de morbi-mortalité (dits La « finaux »). Un critère intermédiaire (dosage biologique par exemple) peut être admis de façon complémentaire, sous réserve qu’il soit prédictif de critères finaux. Pour cette recommandation, le taux d’HbA1c comme critère intermédiaire a été retenu, afin de situer la place des nouvelles molécules dans la stratégie médicamenteuse en l’absence de données de morbi-mortalité pour ces molécules. Ce choix explique la faible gradation de la plupart des recommandations.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
préétablie, les critères de tolérance (action sur le poids et risque de survenue d’hypoglycémies), de sécurité (recul sur la sécurité des nouvelles molécules) et de coût (coût journalier du traitement pharmacologique3chaque étape de la stratégie, le recours aux molécules a été hiérarchisé.). Pour La hiérarchisation des traitements est issue de la discussion du groupe de travail qui a été menée jusqu’à parvenir à l’accord soit à l’unanimité, soit d’au moins 80 % des membres du groupe pour chaque recommandation, formalisé par un vote.  Le schéma général de la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique ne peut envisager tous les cas particuliers.
1.6 Avis du groupe de travail
La recommandation a été élaborée selon des critères discutés lors du groupe de travail. La discussion a abouti à un avis majoritaire, sur la base duquel la stratégie a été construite. Des avis minoritaires ont été exprimés, selon lesquels le choix des molécules ne devrait pas être hiérarchisé. 
1.7 Position des experts ADA/EASD 2012
Un avis d’experts ouposition statementde l’American diabetes association (ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) (1), sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2, a été publié en juin 2012. Cette prise de position a été reprise à son compte par la Société francophone de diabétologie.  Cet avis d’experts souligne que les données disponibles, portant sur la comparaison des différentes options thérapeutiques dans le traitement du diabète de type 2, sont relativement pauvres, en particulier au-delà de la monothérapie par metformine. Il y a donc un besoin significatif d’études de grande qualité comparant l’efficacité des traitements, et non seulement en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, mais aussi le coût induit et les éléments d’évaluation qui comptent le plus pour les patients – la qualité de vie, la prévention de la morbidité et de la mortalité, en particulier cardio-vasculaires. Comme de nouveaux médicaments sont sans cesse introduits dans la pharmacopée du diabète de type 2, il est important que leur bénéfice et leur sécurité d’utilisation soient testés dans des études les comparant au meilleur traitement disponible au moment de leur introduction, avec des études ambitieuses, tant en termes de nombre de sujets que de durée du suivi, afin de fournir des données de qualité sur des critères de jugement pertinents.  À partir de ce constat, cet avis d’experts met en avant une stratégie centrée sur le patient dans laquelle les auteurs ne définissent pas de stratégie en dehors de la metformine en première intention, et décrivent les caractéristiques des différentes classes thérapeutiques sans en privilégier aucune en bithérapie. Par ailleurs, il y est rappelé que la prise en charge de la glycémie n’est qu’une partie de la stratégie globale de réduction du risque cardio-vasculaire qui est l’objectif majeur du traitement d’un diabétique de type 2.  Cependant, cette prise de position commune d’experts ne répond pas aux critères de qualité d’une recommandation de pratique clinique tels que : gestion des conflits d’intérêts, groupe pluriprofessionnel, méthode explicite, participation des patients et usagers, etc.
 3Le coût journalier du traitement pharmacologique ne reflète qu’incomplètement le coût de la prise en charge.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 »   Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
2Patients présentant un diabète de type 2 (cas général)
Recommandation 8 AEQuelle que soit l’étape de la stratégie thérapeutique du contrôle glycémique, il est recommandé : · prendre en compte l’environnement social, familial et culturel (activité profes- de sionnelle, rythme des repas,etc.) ; · réévaluer l’application des mesures hygiéno-diététiques et de les renforcer si de nécessaire.  Le rythme des consultations doit être fixé en fonction des caractéristiques du patient. Une consultation tous les 3 mois est généralement suffisante.  Recommandation 9 AEpas atteint malgré la mise en place des mesures hygiéno-Si l’objectif glycémique n’est diététiques, un traitement médicamenteux sera débuté.  Afin de favoriser leur tolérance, les traitements seront démarrés aux doses minimales recommandées, qui seront augmentées progressivement jusqu’aux doses maximales tolérées ou jusqu’à l’atteinte de l’objectif. Ils devront être pris selon les règles pharmacologiques de prescription (horaire par rapport aux repas, nombre de prises, etc.).  Certaines recommandations prévoient plusieurs options thérapeutiques non hiérarchisées. Dans ce cas, et si le profil du patient le permet, le traitement le moins coûteux doit être privilégié.  La réévaluation du traitement est nécessaire après un intervalle de 3 à 6 mois, plus rapidement en cas de signes cliniques liés à l’hyperglycémie ou d’intolérance au traitement, (hypoglycémie, prise de poids ou autres effets secondaires) en portant une attention particulière à l’observance. Un traitement ne doit pas être maintenu chez un patient non répondeur4; il sera remplacé par un médicament d’une autre classe thérapeutique recommandée.  Recommandation 10 AEest recommandé d’informer le patient des avantages etDans tous les cas, il inconvénients des traitements proposés et de tenir compte de leur acceptabilité. Lors de l’introduction d’un médicament susceptible d’induire des hypoglycémies, il est important d’apprendre au patient à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie.  Recommandation 11 AEEn l’absence de signes cliniques (syndrome polyuro-polydypsique, amaigrissement), le traitement est débuté par une monothérapie. En cas de symptômes ou de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées supérieures à 3g/L ou un taux d’HbA1c supérieur à 10 %, une bithérapie voire une insulinothérapie peuvent être instaurées d’emblée. Dans cette situation, lors de la réévaluation du traitement, si le diabète est bien contrôlé, on pourra être amené à passer d’une bithérapie à une monothérapie voire à l’arrêt du traitement, ou d’une  insulinothérapie à un traitement oral.
 4 patient n’est pas répondeur à un traitement, quand au bout de 6 mois à la dose maximale bien tolérée, et sous Le réserve d’une bonne observance, l’objectif n’est pas atteint ou le taux d’HbA1c n’a pas diminué d’au moins 0,5 point.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
 Recommandation 12 AEIl n’est pas recommandé d’associer deux médicaments de même mécanisme d’action.
2.1 Monothérapie
Recommandation 13 BIl est recommandé de prescrire la metformine en première intention.  Recommandation 14 AEEn cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine, il est recommandé de prescrire un sulfamide hypoglycémiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycémies.   Recommandation 15 AEEn cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, d’autres alternatives sont possibles :
· la prise alimentaire est irrégulière, en raison de son administration àrépaglinide si chaque repas (demi-vie courte) ; · inhibiteurs des alpha-glucosidases si la survenue d’hypoglycémies est une situation préoccupante ; ·le profil de patients qui pourraient bénéficier des inhibiteurs de la DPP-4 est proche de  ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alpha-glucosidases. Cependant, nous manquons de recul sur leurs effets à long terme. Par ailleurs, ces molécules ne sont pas remboursées en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DPP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé, après avis d’un diabétologue ; le patient doit être informé de l’absence de remboursement.  Recommandation 16 AEPour les patients dont l’objectif est un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % (cf. recommandation n° 2b), la monothérapie doit reposer sur la metformine. En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine, les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase peuvent être envisagés. Si l’objectif n’est pas atteint malgré cette monothérapie, l’objectif doit être redéfini avec un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 %.  
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2.2 Bithérapie
Recommandation 17  Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par metformine, AEl’association metformine + sulfamide hypoglycémiant est recommandée en surveillant la prise de poids et la survenue d’hypoglycémies.  Recommandation 18a AEEn cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés si l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c5: · metformine + repaglinide si irrégularité de la prise alimentaire ;association · association metformine + inhibiteurs des alpha-glucosidases si la survenue d’hypoglycémies est une situation préoccupante ; · inhibiteurs de la DPP-4 si la survenue d’hypoglycémies ou laassociation metformine + prise de poids sont préoccupantes.  Recommandation 18b AEEn cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants et si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association metformine + insuline ; · metformine + analogues du GLP1 si IMCassociation 30 ou si la prise de poids sous  insuline ou la survenue d’hypoglycémie sont une situation préoccupante.  Recommandation 18c AEEn cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants et en cas d’échec de la bithérapie orale, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association metformine + insuline ; · association metformine + analogues du GLP1 si IMC30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémie sont une situation préoccupante.  Recommandation 19a AEglycémique n’est pas atteint, malgré une monothérapie par sulfamideSi l’objectif hypoglycémiant (metformine non tolérée ou contre indiquée) et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c6, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés :  association sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs des alpha-glucosidases ; · · association sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs de la DPP-4.  
 5 les études, l’efficacité moyenne sur la baisse du taux d’HbA1c a été évaluée à 0,8 Dans pour les inhibiteurs de % l’alpha-glucosidase et les inhibiteurs de la DPP-4, 1 % pour le répaglinide. Il s’agit d’une efficacité moyenne. Chaque traitement peut être plus efficace ou moins efficace selon les patients. 6 Dans les études, l’efficacité moyenne sur la baisse du taux d’HbA1c a été évaluée à 0,8 % pour les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase et les inhibiteurs de la DPP-4, 1 % pour le répaglinide. Il s’agit d’une efficacité moyenne. Chaque traitement peut être plus efficace ou moins efficace selon les patients.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
Recommandation 19b AESi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypogly-cémiant (metformine non tolérée ou contre indiquée) et si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association sulfamide hypoglycémiant + insuline ; · + analogues du GLP1 si IMCassociation sulfamide hypoglycémiant 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.
 Recommandation 19c AESi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypogly-cémiant (metformine non tolérée ou contre indiquée) et en cas d’échec de la bithérapie orale, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association sulfamide hypoglycémiant + insuline ; · association sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP1 si IMC30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.  Recommandation 20 AESi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par repaglinide, inhibi-teurs des alpha-glucosidases ou inhibiteurs de la DPP-4 (metformine et sulfamide hypo-glycémiant non tolérés ou contre-indiqués), il est recommandé d’introduire 7 l’insulinothérapie .
2.3 Trithérapie
Recommandation 21a  une bithérapie par metformine + sulfamideSi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré AEhypoglycémiant et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1 % d’HbA1c8, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs des alpha-association metformine + glucosidases ; · association metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs de la DPP-49.  Recommandation 21b AEune bithérapie par metformine + sulfamideSi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré hypoglycémiant et si l’écart à l’objectif est supérieur à 1 % d’HbA1c, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline ; · association metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP1 si IMC30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.  
 7En l’absence de données sur l’association de ces monothérapies avec des analogues du GLP-1 et d’AMM, ces asso-ciations ne peuvent pas être envisagées. 8 % les études, l’efficacité moyenne sur la baisse du taux d’HbA1c a été évaluée à 0,8 pour les inhibiteurs de Dans l’alpha-glucosidase et les inhibiteurs de la DPP-4. Il s’agit d’une efficacité moyenne. Chaque traitement peut être plus efficace ou moins efficace selon les patients. 9Lors de la rédaction de la recommandation, seule la sitagliptine est autorisée et remboursable par l’Assurance maladie en trithérapie.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
Recommandation 21c AESi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une trithérapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycémiant, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : · association metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline ; · association metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP1 si IMC30, ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.
2.4 L’insulinothérapie
Recommandation 22 AEL’instauration d’une insulinothérapie est l’objet d’une discussion avec le patient (et/ou de son entourage), dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Elle doit être accompagnée et idéalement précédée d’une autosurveillance glycémique, et faire l’objet d’un apprentissage. L’intérêt de maintenir les antidiabétiques non insuliniques doit être évalué en fonction des bénéfices attendus pour chacune des molécules : · metformine sera poursuivie ; la · posologie du sulfamide hypoglycémiant ou du répaglinide sera adaptée si be- la soin en fonction du schéma insulinique ; · les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase seront arrêtés ; · insuline + analogues du GLP-1 relève d’un avis spécialisé l’association10. La quadrithérapie ne se justifie pas en général. L’instauration d’une insulinothérapie nécessite la définition d’objectifs glycémiques clairs, la réalisation d’une autosurveillance glycémique, l’adaptation des doses d’insuline, afin d’atteindre les objectifs glycémiques, la connaissance des moyens de prévenir, et de corriger les hypoglycémies et la réalisation adéquate de l’injection d’insuline.  Le choix d’un schéma d’insulinothérapie dépend de plusieurs paramètres, tels que : · le choix du patient : le patient accepte-t-il le traitement ? Le nombre d’injections ? · les objectifs glycémiques et la capacité du patient à les atteindre ; · l’autonomie du patientgérer son traitement ? En cas d’impossibilité, son en- : peut-il tourage peut-il y suppléer ou le passage d’un(e) infirmier(ère) est-il obligatoire ? · les profils glycémiques : y a-t-il une hyperglycémie à jeun isolée ou associée à une ou plusieurs hyperglycémies postprandiales ? · le mode de vie du patient : le type d’alimentation (horaires des repas et teneur glucidi-que), et l’activité physique sont-ils réguliers ou erratiques ?  De ce fait, le choix d’un traitement insulinique repose sur une expertise des soignants à transmettre au patient ou à la personne qui prendra en charge ce traitement.  Recommandation 23 AELe recours à un endocrinologue sera envisagé pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés.
 
 10 de la rédaction de la recommandation, seul l’exénatide est autorisé en association avec l’insuline, et n’est pas Lors remboursable par l’Assurance maladie dans cette indication.
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Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP : « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » Chapitre : Stratégie médicamenteuse – Cas général
Recommandation 24 AELors de la mise en place de l’insulinothérapie, il est recommandé, en adjonction à une monothérapie ou à une bithérapie, de débuter : · de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher ; · ou par une insuline analogue lente si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccu-pant.  L’instauration d’une insuline intermédiaire ou basale pourra se faire avec les règles de pratiques suivantes : · prescription d’une dose initiale faible, de 6 à 10 UI par 24 heures ; · en place d’une autosurveillance glycémique pour la prévention des hypoglycé-mise mies et l’adaptation des doses d’insuline (au moins 2 mesures glycémiques capillaires par jour à l’initiation de l’insulinothérapie : au coucher pour prévenir les hypoglycémies et au réveil pour suivre l’objectif) ; · définition d’un objectif pour la glycémie à jeun au réveil selon l’objectif d’HbA1c du patient (cf. annexe 5 de l’argumentaire scientifique) ; · tous les 3 jours en fonction des glycémies au réveil etadaptation des doses d’insuline de l’objectif fixé ; la dose peut être augmentée ou réduite de 1 ou 2 UI ;  réévaluation du traitement (ADO et/ou insuline) en cas d’hypoglycémies fréquentes ou · d’une hypoglycémie sévère ; · recours éventuel à un(e) infirmier(ère) pour réaliser l’insulinothérapie (adaptation des doses selon la prescription, etc.).  Recommandation 25 AESi l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la mise en place de l’insulinothérapie, celle-ci sera intensifiée. Les différents schémas possibles sont : · : insuline intermédiaire (ou basale) et insuline d’action rapide ouschéma basal-bolus ultra-rapide avant un ou plusieurs repas de la journée, · schéma d’1 à 3 injections par jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultra-rapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente).  Recommandation 26 AEEn cas de diabète très déséquilibré, avec des glycémies supérieures à 3 g/L répétées et/ou une HbA1c > 10 %, un schéma insulinique intensifié pourra être instauré d’emblée
  
après avis d’un endocrinologue.
3. Efficience des recommandations sur le traitement médi-camenteux de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2
3.1 Données de la littérature
Dans le cas du traitement du diabète de type 2, seuls deux modèles respectant les critères méthodologiques définis dans le document « Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la HAS » (2) ont été identifiés dans la littérature : le modèle construit à partir de l’étude UKPDS (UKPDS Outcomes Model) et leCOREModel (cf. chapitre sur l’analyse de la littératureDiabetes économique). Ces deux modèles présentent cependant des limites. Concernant l’UKPDS Outcomes Model, les principales réserves tiennent, d’une part, à ce qu’il repose sur des données anciennes ne tenant
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