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Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger Etat des lieux et perspectives - Synthèse et Recommandations Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l'étranger

De
32 pages
Mis en ligne le 30 sept. 2013 Rapport d’orientation La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40% du total des interventions chirurgicales. Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013. La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites. La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel : tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis. tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux Etats-Unis.  La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ; l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;la déclinaison du taux national cible de 50% de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes. la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie. Mis en ligne le 30 sept. 2013
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Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Synthèse et
recommandations
Tarifcation de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger
État des lieux et perspectives
Juin 2013Le document source est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé – Juillet 2013SOMMAIRE
Introduction ................................................................................................................................................ 5
1. Contexte de l’évaluation
1.1 Le programme d’actions communes HAS - ANAP ........................................................................................................................................................... 6
1.2 L esdif ér ent espr oduc tionsdel’ a x e«év alua tion,outilse tr ec ommanda tionséc onomiques». ........................................................................... 6
2. Méthode
2.1 Dér oulementdestrav aux ................................................................................................................................................................................................ 7
2.2 Champ des recommandations.......................................................................................................................................................................................... 7
2.3 Instit utionse tpr o f essionnelsc onc ernés ...................................................................................................................................................................... 7
3. Synthèse
3.1 L ecadr eg énéraldelatarifca tionàl’ ac tivit é ................................................................................................................................................................ 8
3.2 L atarifca tiondelachirur gieambula t oir eenF ranc ee tàl’ é trang er .......................................................................................................................... 9
3.3 L ’imp ac tdelatarifca tionsurl’ ac tivit édechirur gieambula t oir ee tsonor ganisa tion ............................................................................................ 10
3.4 L esc entr esindépendantsdechirur gieambula t oir ee tleursmodalit éstarifair es ................................................................................................. 11
3.5 L esnouv eauxprincipestarifair espr oposésàl’ é trang er ............................................................................................................................................ 13
3.6 Modèlestarifair ese tefcienc e ....................................................................................................................................................................................... 14
4. Recommandations ................................................................................................................................... 16
Abréviations ................................................................................................................................................ 27
Participants ................................................................................................................................................. 29
Fiche descriptive .......................................................................................................................................... 30
3TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS4 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONSINTRODUCTION
Décrite pour la première fois en Écosse en 1909, la Au-delà de sa stricte défnition, la chirurgie ambulatoire
chirurgie ambulatoire a connu depuis les années 80 un renvoie à un concept d’organisation avec des étapes de
développement considérable aux États-Unis et dans plu- prise en charge des patients concentrées dans le temps.
sieurs pays européens. Les structures de chirurgie ambulatoire doivent être aisé-
ment identifables par les usagers ; elles sont organisées
Même si le taux de chirurgie ambulatoire a sensiblement en une ou plusieurs unités de soins individualisées et dis-
progressé en France entre 2007 et 2011 (passant de posent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles
32,7 % à 39,5 %), elle est considérée comme l’un des disposent également d’une équipe médicale et para-
pays ayant le moins développé cette activité en Europe. médicale, dont tous les membres sont formés à la prise
Pourtant cette pratique associe qualité, sécurité, réduc- en charge à temps partiel ou à celle d’anesthésie ou de
tion des délais et optimisation de l’organisation des chirurgie ambulatoires.
soins, mais aussi réduction du taux des infections noso-
comiales et amélioration de la satisfaction des patients. Partant du constat du retard français dans le taux global
d’interventions pratiquées en chirurgie ambulatoire par
La chirurgie ambulatoire se défnit comme les actes
rapport aux données internationales, la Direction géné-
chirurgicaux programmés, réalisés dans les conditions
rale de l’offre de soins (DGOS) a saisi la Haute Autorité
techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un
de Santé (HAS) afn qu’elle produise des éléments de
bloc opératoire, et suivis d’une surveillance postopéra-
référence susceptibles de guider les travaux à conduire,
toire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient
au sein des établissements de santé et auprès des pro-
le jour même de son intervention.
fessionnels de santé, pour augmenter la part de l’activité
chirurgicale réalisée dans un mode de prise en charge La chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospi-
ambulatoire, tous actes confondus. Le présent rapport talisation de l’activité de chirurgie autorisée. Elle est
d’orientation sur la tarifcation s’inscrit dans le cadre de pratiquée dans les établissements de santé. Les presta-
cette saisine.tions délivrées équivalent par leur nature, leur complexité
et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des pres-
tations habituellement effectuées dans le cadre d’une
hospitalisation à temps complet.
5TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS1. CONTEXTE DE L ’ÉVALUATION
1.1 Le programme d’actions communes 1.2 Les diférentes productions de l’axe
HAS - ANAP « évaluation, outils et recommandations
économiques ».
La Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence nationale
d’appui à la performance des établissements de santé Le rapport d’orientation sur la tarifcation de la chirurgie
et médico-sociaux (ANAP) se sont associées dans un ambulatoire qui fait l’objet de cette synthèse s’inscrit dans
programme de travail commun dont l’objectif est de pro- l’axe consacré à l’évaluation, aux outils et recommanda-
duire des outils et référentiels permettant d’améliorer le tions économiques. Les travaux de cet axe comportent
développement de la chirurgie ambulatoire, dans l’objec- par ailleurs la production de deux outils logiciel à voca-
tif d’atteindre un taux global d’actes chirurgicaux réalisés tion médico-économique :
en ambulatoire de 50 % à l’horizon 2016. Six axes de
un premier outil ayant pour but d’étudier les conditions
travail donnant lieu à des productions séquentielles et
d’équilibre charges-produits, lorsque l’établissement
complémentaires ont été défnis dans le cadre d’une pla -
hospitalier prend la décision de substituer à la prise
nifcation pluriannuelle (2012-2015) :
en charge en hospitalisation conventionnelle une
rédaction d’un rapport intitulé « Socle de connais- prise en charge en chirurgie ambulatoire ;
sances », publié en avril 2012 ;
un second outil permettant la réalisation d’études
détermination des critères de sélection / éligibilité des de microcosting visant à apprécier le coût réel de la
patients à la chirurgie ambulatoire ;e à partir de
modèles et outils permettant d’optimiser la dimen- l’observation du chemin clinique des patients.
sion organisationnelle ;
évaluation, outils et recommandations économiques,
développement d’un socle commun d’indicateurs
permettant le suivi du développement de la chirurgie
ambulatoire ;
évolution et actualisation des référentiels de certif -
cation.
6 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS2. MÉTHODE
2.1 Déroulement des travaux 2.2 Champ des recommandations
Une note de cadrage sur le sujet a été rédigée concernant Les recommandations concernent les modalités de tarif -
l’ensemble de l’axe « évaluation, outils et recommanda- cation de la chirurgie ambulatoire applicables en France.
tions économiques » par un chef de projet du service Elles se fondent sur une évaluation qui a consisté en une
évaluation économique et santé publique de la HAS. analyse de la situation actuelle et de ses perspectives
Elle a été validée par le Collège de la HAS le 28 mars d’évolution, en s’appuyant principalement sur les com-
2012. Elle a retenu le principe de réalisation d’un rapport paraisons internationales.
d’orientation étudiant les modalités tarifaires au niveau
Sont hors champ des recommandations les questions
international.
suivantes :
Cette évaluation s’est déroulée en quatre phases : la comparaison des listes de tarifs entre les pays ;
une analyse des données de la littérature disponibles l’analyse des restes à charge des patients.
sur les pratiques tarifaires en France et à l’étranger
concernant la chirurgie ambulatoire ;
une interrogation par questionnaire de membres 2.3 Institutions et professionnels concernés
référents de l’International Association for Ambula-
tory Surgery (IAAS) pour compléter les données de Les recommandations sont destinées à la Direction
la littérature collectées ; générale de l’offre de soins (DGOS) mais concernent
l’organisation de deux réunions (en octobre 2012 et également tous les autres acteurs institutionnels impli-
janvier 2013) avec un groupe d’appui méthodolo- qués dans la tarifcation et le fnancement de la chirurgie
gique composé de médecins DIM, de gestionnaires ambulatoire, ainsi que les professionnels de santé et les
d’établissement et d’économistes de la santé, afn gestionnaires des établissements de santé.
de discuter et de compléter la version provisoire de
l’argumentaire ;
la consultation d’un groupe de lecture constitué de
représentants de l’Association française de chirurgie
ambulatoire (AFCA), de la Société française d’anes-
thésie et de réanimation (SFAR) et de l’Académie
nationale de chirurgie.
L’ensemble de ces étapes a permis d’alimenter et de dis-
cuter des éléments fgurant dans le rapport d’orientation,
et d’élaborer des recommandations, qui ont ensuite été
examinées par la commission évaluation économique et
de santé publique (CEESP) le 14 mai 2013, puis validées
par le Collège de la HAS le 19 juin 2013.
7TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS3. SYNTHÈSE
Dans ce rapport, la tarifcation de la chirurgie ambulatoire Le principe de la tarifcation à l’activité s’est progressive -
ment généralisé à la plupart des pays européens, où il a est d’abord resituée au sein du cadre plus large de la tari-
fcation à l’activité dans laquelle elle s’inscrit (3.1). Sont été décliné en différentes modalités.
ensuite présentés les modalités de la tarifcation à l’acti -
En France, la tarifcation à l’activité (T2A) a été introduite
vité de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger
progressivement de 2004 à 2008 dans le secteur sous
(3.2), puis leur impact en termes d’organisation de cette
dotation globale (public et privé non lucratif), et en 2005
activité (3.3).
dans le secteur sous objectif quantifé national (privé
lucratif). Depuis 2008, elle permet de fnancer l’intégra -Une partie est alors spécifquement consacrée à la
lité des séjours hospitaliers réalisés dans le champ de la tarifcation des centres indépendants de chirurgie ambu -
médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO). latoire (3.4). On présente enfn les nouveaux principes
tarifaires proposés à l’étranger (3.5), et la relation entre
Ce système tarifaire génère des modifcations dans la
modèles tarifaires et effcience (3.6).
stratégie des établissements, recherchées par le régu-
lateur : diminution de la durée de séjour, recherche
d’un équilibre fnancier recettes-dépenses pour chaque
3.1 Le cadre général de la tarifcation à l’acti - activité de l’établissement, augmentation des volumes
d’activité lorsque les coûts observés sont inférieurs aux vité
tarifs pratiqués.
Les grands principes fondant la tarifcation à l’activité ont
Il présente également de nombreuses insuffsances ou été formulés à l’université de Yale, aux États-Unis, par
limites dans le modèle français, qui ont été mises en le Pr Fetter et son équipe au début des années 80. Ils
lumière dans la littérature : ont ensuite été appliqués, dans ce pays, à l’assurance
nécessité de l’accompagner d’un encadrement santé fédérale Medicare, pour les personnes âgées. La
prix-volume global (fxé en France dans le cadre tarifcation à l’activité a ensuite été étendue à la plupart
de l’objectif national des dépenses d’assurance des assureurs privés de ce pays, puis s’est progressive-
maladie) pour limiter les effets d’augmentation des ment diffusée, sous des modalités et objectifs divers, à la
dépenses de santé. Cela peut diminuer les tarifs uni-plupart des pays européens.
formément, et donc les éloigner des coûts observés,
Pour résumer : et ainsi ne plus respecter le principe initial de neutra-
la tarifcation à l’activité est fondée sur la descrip - lité tarifaire pour chaque activité ;
tion de l’activité réelle de l’établissement de santé raisonnement en silos négligeant le fait qu’un établis-
par groupes de séjours homogènes au niveau du sement hospitalier combine différentes activités (dont
coût, tout en tenant compte de la diversité des cas les modalités incitatives peuvent se révéler contra-
cliniques (appelée « case mix » ou éventail de cas) ; dictoires de l’une à l’autre), et qu’il existe d’autres
le tarif appliqué à chaque groupe de séjours est acteurs impliqués dans le parcours de soins des
proche du coût moyen révélé par un ensemble déter- patients ;
miné d’établissements hospitaliers. Cette méthode absence de défnition du périmètre des soins per-
de tarifcation présente des vertus incitatives, mises tinents à prendre en compte dans le tarif. Les
en évidence par A. Shleifer en 1985, et connues en modalités de calcul tarifaire retenues érigent implici-
théorie économique sous le terme de « concurrence tement en norme de production effciente la moyenne
par comparaison » (Yardstick competition). ou la médiane des coûts observés, sans évaluer la
pertinence de cette norme, aussi bien au niveau éco-
Avec la tarifcation à l’activité, la majorité des recettes
nomique que médical.
de l’établissement hospitalier s’obtient en multipliant
le tarif de chaque séjour par le nombre de cas traités En conclusion, le système de la T2A présente des limites
annuellement, puis en y ajoutant des fnancements com - de deux ordres, l’une technique qui correspond aux dif-
plémentaires, dont le type et les modalités de calcul fcultés de collecte et de calcul des coûts, l’autre plus
peuvent varier d’un pays à l’autre. « politique » qui est liée aux multiples objectifs, par-
8 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONSfois contradictoires, que le régulateur a voulu donner quelques modèles tarifaires spécifques ont été rete -
à la tarifcation à l’activité en France (amélioration de nus dans certains pays, comme le découpage du
tarif en deux parties (acte chirurgical-séjour hôtelier) l’effcience par un processus de concurrence par com -
en Autriche, la mise en place d’une tarifcation à la paraison, encadrement macroéconomique prix-volume
des dépenses hospitalières, incitation à la mise en œuvre meilleure pratique au Royaume-Uni, le tarif incitant à
des priorités de santé publique, incitation à la mise en la délégation d’activité public-privé en Suisse, le tarif
en sus du budget en Norvège jusqu’en 1997. Leurs place de certaines pratiques – notamment la chirurgie
objectifs ne sont pas forcément ceux poursuivis en ambulatoire).
France, puisqu’ils sont liés, par exemple en Suisse et
Pour l’IGF, ces éléments contribuent à altérer la portée et au Royaume-Uni, à la réduction des listes d’attente
la signifcation du signal prix porté par la tarifcation ; cela pour bénéfcier d’une intervention chirurgicale.
conduirait la T2A à glisser progressivement d’un instru-
La France a quant à elle initialement tarifé la chirurgie ment encourageant l’effcience vers un outil d’allocation
ambulatoire en utilisant une grille spécifque, correspon -budgétaire.
dant à une décote variable en fonction des procédures.
De plus, les séjours ambulatoires n’étaient alors pas
isolés dans les nomenclatures de ceux effectués en hos-3.2 La tarifcation de la chirurgie ambulatoire
pitalisation classique.
en France et à l’étranger
À partir de 2009 le modèle tarifaire a fortement évolué :
Dans la construction du modèle de tarifcation à l’activité, des groupes homogènes de malades spécifques
la durée de séjour est considérée comme un indicateur ont été créés (codés en J) et les séjours compa-
central de l’activité hospitalière. Pour chaque hospitalisa- rables, réalisés en hospitalisation classique, ont été
tion, une durée moyenne de séjour (DMS) est déterminée, classés avec un niveau de sévérité faible (code 1 sur
ainsi qu’un intervalle de variation autour de cette durée une échelle croissante ayant quatre niveaux) ;
de séjour. Lorsque la durée de séjour observée se situe cela a conduit à rapprocher progressivement les
en deçà de la borne basse de l’intervalle, il est considéré tarifs des deux types de séjours pour 18 racines de
comme « outlier » et bénéfcie généralement d’une tarif - GHM en 2009, puis 39 racines de GHM en 2012 ;
cation spécifque. pour les séjours en ambulatoire sans code en J mais
à durée moyenne de séjour faible, la borne basse de
À partir des données obtenues par la HAS, il ressort que :
durée de séjour (déterminant le passage en outlier) a
le tarif initialement retenu dans la plupart des pays
été supprimée, ce qui revient à instaurer une tarifca -
ayant mis en place la tarifcation à l’activité était
tion identique également pour ces séjours ;
généralement plus faible pour la chirurgie ambula-
pour les séjours ayant des codes en J mais des
toire car il était classé en outlier court, et devait donc
populations non identiques, la notion de socle de
faire l’objet d’un principe de décote fxe ou propor-
fnancement est utilisée. Elle permet de limiter le dif -
tionnelle à la durée de séjour ;
férentiel tarifaire (décote) entre les deux pratiques à
progressivement, la tarifcation identique des actes
25 % au maximum ;
de chirurgie ambulatoire et de chirurgie classique
pour les séjours ayant ou non des codes en J mais
comparables est devenue la principale modalité
une DMS élevée (supérieure à 4 jours), des diffé-
tarifaire retenue dans les pays européens (Autriche,
rences de tarifs, supérieures à 25 %, persistent avec
Danemark, Espagne [Catalogne], France, Hongrie,
pour objectif d’éviter les sorties prématurées et de
Italie, Royaume-Uni, Norvège, Portugal). Les pays
tarifer de manière à couvrir les coûts des séjours plus
continuant à appliquer une décote sur certains
longs.
actes sont devenus minoritaires (Allemagne, Suède,
Irlande, Pologne). Pour autant les modalités de calcul La tarifcation identique a contribué à adresser un signal
de ces tarifs identiques peuvent différer d’un pays à prix fort en faveur de la chirurgie ambulatoire, ce qui a
l’autre, la HAS n’a pas pu rassembler les informa- probablement contribué à en accélérer le développe-
tions concernant les modalités de ce calcul ; ment en France, le taux global de chirurgie ambulatoire
9TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONSpassant de 32,7 % en 2007 à 39,5 % en 2011 (+ 6,8 en optimisant le chemin clinique des patients.
points de pourcentage), mais surtout de 60,4 % à
Les études recensées dans la littérature permettant 78,2 % pour les 18 groupes de séjours à tarifcation
d’évaluer les conséquences de ces choix médicaux et identique (+ 17,8 points de pourcentage).
organisationnels portent toutefois sur un nombre rela-
Pour autant, ce modèle tarifaire est encore perfectible car : tivement limité de procédures (chirurgie de la hernie
inguinale, cholécystectomie laparoscopique, chirurgie ses modalités de calcul ont conduit à s’éloigner de la
du glaucome, chirurgie orbitopalpébrale, chirurgie séno-neutralité tarifaire ;
logique, arthroscopie de l’épaule). Elles utilisent des l’incitation tarifaire est de moins en moins forte, à
méthodologies très différentes, parfois peu robustes, et mesure que le taux de chirurgie ambulatoire aug-
ne sont donc pas directement comparables entre elles. mente, avec une réduction de l’effet d’aubaine pour
les établissements premiers entrants ayant des taux
Elles montrent, concernant l’équilibre fnancier :
élevés de chirurgie ambulatoire ;
que les unités de chirurgie envisagent encore souvent
il y a un manque de lisibilité à moyen terme, du
la rentabilité de l’activité ambulatoire de manière très
fait de l’existence d’une échelle tarifaire mobile et
partielle, en ne considérant que la partie recettes,
décroissante, ce qui pourrait contribuer à ralentir les
sans tenir compte des coûts de production associés ;
investissements dans cette pratique ;
que le niveau d’équilibre fnancier pour l’établis -
la mise en place d’une liste limitative de séjours à
sement de santé de la chirurgie ambulatoire,
tarifcation identique introduit une contrainte admi -
notamment par rapport à la chirurgie classique, n’est
nistrative contribuant au blocage du nombre de
pas directement lisible en comparant le tarif d’une
procédures éligibles à l’ambulatoire. La suppression
procédure avec son coût unitaire moyen ;
de certaines bornes basses a en partie contribué
que cet équilibre pour l’unité de chirurgie ambulatoire
à atténuer cet effet, mais le modèle tarifaire actuel
ne peut s’apprécier qu’en évaluant son organisation
limite l’extension de la chirurgie ambulatoire pour
(i.e. nombre d’interventions par jour, gestion des
les séjours de niveau de sévérité 2, 3 et / ou à durée
annulations, durée d’ouverture), les types de proto-
moyenne de séjour élevée.
coles utilisés (anesthésie locale ou générale, durée
de l’intervention chirurgicale), la qualité des soins
fournis (minimisation des complications et des réad-
3.3 L’impact de la tarifcation sur l’activité de missions), tout en tenant compte également de la
quantité de facteurs de production utilisés (effectifs chirurgie ambulatoire et son organisation
en personnel, nombre de blocs) et de la combinaison
La tarifcation à l’activité appliquée à la chirurgie ambu - des procédures (types d’interventions privilégiées au
latoire doit conduire à la recherche de gains d’effcience sein d’une même spécialité, ou en fonction de la
productive par les établissements hospitaliers. catégorie d’âge).
Théoriquement, l’analyse de la littérature a montré que Concernant l’évaluation de l’effcience productive
les unités de chirurgie sont amenées à moduler leur
une étude britannique soulignait que la réalisation
organisation et leur mode opératoire : d’une procédure pouvait s’avérer structurellement
en modifant le nombre d’interventions pratiquées défcitaire quels que soient les gains d’effcience réa -
dans une même journée ; lisés, en raison d’une tarifcation trop faible retenue
en privilégiant un mode anesthésique particulier ; par le régulateur.
en utilisant des techniques opératoires moins inva- deux études américaines portant sur les centres
sives ; indépendants de chirurgie ambulatoire soulignaient
en agissant sur la durée de prise en charge ; que certains aménagements majeurs en termes de
en modifant la combinaison des facteurs et des pro - personnel, nombre de blocs, combinaison de pro-
cédures ; cédures étaient parfois nécessaires pour que les
en diminuant les annulations, les réhospitalisations et établissements se situent sur leur frontière d’eff -
les séjours prolongés ; cience productive.
10 TARIFICATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE ET À L’ÉTRANGER – ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES – SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS