thèse ELSA fin

Patrice Marie

Description

UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS-SUD Année : 2010 N° Thèse pour le Doctorat en médecine Présentée et soutenue publiquement le llepar M Elsa Brunet Née le 24/12/1980 à Castres (81) Un spiromètre électronique miniature est-il un outil utile pour le dépistage de la BPCO chez les fumeurs, en médecine générale ? Président : Professeur Marc Humbert Directeur : Professeur Patrice Marie - 0 - TABLE DES MATIÈRES Table des matières 1 Table des figures 3 Table des tableaux 4 Table des abréviations 5 Introduction 6 1. Ce que l'on sait de la BPCO 7 1.1. Épidémiologie 8 1.2. Physiopathologie 10 1.3. Facteurs de risque 12 1.4. Évaluation du syndrome bronchique dû à la BPCO 13 1.4.1. Le diagnostic de la BPCO 13 4.2. La technique de la spirométrie standard 14 1.4.3. Classification de la BPCO 15 1.5. Symptomatologie 16 2. Les nouvelles données 19 2.1. Prévalence du tabagisme 19 2.2. Bronchite chronique et BPCO 20 2.3. Le cannabis 21 2.4. Le rapport VEMS/VEM6 21 3. La spirométrie chez le médecin généraliste 22 Matériel & méthode 27 1. Description de l'étude 27 2. Ce que l'étude a cherché à évaluer et les critères de jugement 28 2.1. Caractériser la population concernée par ce dépistage 29 - 1 - 2.2. Mesurer le rapport VEMS/VEM6 et détecter les patients ayant un rapport 30 anormal 2.3. Mettre en évidence la ...

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Extrait

- 0 -

UNIVERSITÉ PARIS XI

FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS-SUD

Année : 2010

N°

Thèse pour le Doctorat en médecine

Présentée et soutenue publiquement le

par M

lle

Elsa Brunet

Née le 24/12/1980

à Castres (81)

Un spiromètre électronique miniature est-il un outil utile pour le

dépistage de la BPCO chez les fumeurs, en médecine générale ?

Président : Professeur Marc Humbert

Directeur : Professeur Patrice Marie

- 1 -

TABLE DES MATIÈRES

Table des matières

1

Table des figures

3

Table des tableaux

4

Table des abréviations

5

Introduction

6

1. Ce que l'on sait de la BPCO

7

1.1. Épidémiologie

8

1.2. Physiopathologie

10

1.3. Facteurs de risque

12

1.4. Évaluation du syndrome bronchique dû à la BPCO

13

1.4.1. Le diagnostic de la BPCO

13

1.4.2. La technique de la spirométrie standard

14

1.4.3. Classification de la BPCO

15

1.5. Symptomatologie

16

2. Les nouvelles données

19

2.1. Prévalence du tabagisme

19

2.2. Bronchite chronique et BPCO

20

2.3. Le cannabis

21

2.4. Le rapport VEMS/VEM6

21

3. La spirométrie chez le médecin généraliste

22

Matériel & méthode

27

1. Description de l'étude

27

2. Ce que l'étude a cherché à évaluer et les critères de jugement

28

2.1. Caractériser la population concernée par ce dépistage

29

- 2 -

2.2. Mesurer le rapport VEMS/VEM6 et détecter les patients ayant un rapport

anormal

30

2.3. Mettre en évidence la modification de prise en charge

31

3. Recueil de données

31

Résultats

32

1. Généralités sur la population étudiée

32

2. Nombre de fumeurs déjà explorés

36

3. Prévalence de l'obstruction bronchique possible

37

4. Caractéristiques des patients ayant un rapport VEMS/VEM6 < 0,8

41

5. Modification de la prise en charge

43

6. Bénéfice du dépistage de la BPCO

47

Discussion

49

1. Qualité et validité des résultats

49

2. Principaux résultats

50

3. Comparaison avec d'autres études

53

4. Les limites de la spirométrie en médecine générale

57

4.1. Comparaison avec la spirométrie classique

57

4.2. Nécessité d'une formation sur la qualité de la spirométrie

57

4.3. Risque de surestimation des résultats

60

4.4. Outil motivationnel pour le sevrage tabagique ?

61

4.5. Potentiels effets secondaires

62

5. L'implication pour de futures recherches

64

Conclusion

65

Références

66

Annexes

70

Résumé

82

Summary

83

- 3 -

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Répartition des patients en fonction de leur sexe

32

Figure 2 : Répartition des patients en fonction de leur âge

33

Figure 3 : Catégories professionnelles

34

Figure 4 : Quantité de tabac par jour

35

Figure 5 : Durée du tabagisme

36

Figure 6 : Répartition des patients selon leur rapport VEMS/VEM6

38

Figure 7 : Modification de prise en charge des patients par le médecin généraliste

47

- 4 -

TABLE DES TABLEAUX

Tableau I :

Traces d’explorations respiratoires antérieures dans le dossier

37

Tableau II :

Rapports VEMS/VEMS6 des hommes

39

Tableau III :

Rapports VEMS/VEMS6 des femmes

39

Tableau IV :

Rapports VEMS/VEMS6 chez les moins de 35 ans

40

Tableau V :

Rapports VEMS/VEMS6 chez les patients âgés entre 35 et 50

ans

40

Tableau VI :

Rapports VEMS/VEMS6 chez les plus de 50 ans

41

Tableau VII :

Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon le sexe

41

Tableau VIII :

Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon l’âge

42

Tableau IX :

Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon la quantité de tabac

consommée et la durée du tabagisme

42

Tableau X :

Prise en charge des 109 patients après l’utilisation du Piko6®

43

Tableau XI :

Prise en charge des patients ayant eu un rapport anormal

44

Tableau XII :

Modification de la prise en charge chez les moins de 35 ans

45

Tableau XIII :

Modification de la prise en charge chez les patients âgés d’au

moins 35 ans

45

Tableau XIV :

Modification de la prise en charge chez les patients ayant obtenu

un rapport VEMS/VEM6 < 0,8

46

Tableau XV :

Comparaison de la modification de prise en charge avec les

explorations antérieures, chez les patients ayant un rapport

VEMS/VEM6 < 0,8

47

Tableau XVI :

Comparaison de la modification de prise en charge avec les

explorations antérieures, entre les hommes et les femmes

48

Tableau XVII :

Comparaison de la modification de prise en charge avec les

explorations antérieures, entre les patients âgés de moins de 35

ans et ceux âgés d'au moins 35 ans

48

- 5 -

ABRÉVIATIONS

ANTADIR :

Association Nationale pour le Traitement À Domicile l’Innovation et la

Recherche

BPCO :

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

CV :

Capacité Vitale lente

CVF :

Capacité Vitale Forcée

DEP :

Débit Expiratoire de Pointe

EFR :

Explorations Fonctionnelles Respiratoires

FEV1 :

Forced Expiratory Volume in one second

FMC :

Formation Médicale Continue

FVC :

Forced Vital Capacity

GOLD :

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

IMC :

Indice de Masse Corporelle

OMS :

Organisation Mondiale de la Santé

PMSI :

Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

SPLF :

Société de Pneumologie de Langue Française

TVO :

Trouble Ventilatoire Obstructif

VEMS :

Volume Expiré Maximal en une Seconde

VEM6 :

Volume Expiré Maximal à la sixième seconde

- 6 -

INTRODUCTION

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie

chronique inflammatoire, affectant les bronches. L’exposition au tabac en

demeure la principale cause. En 2005, en France métropolitaine, on comptait

30% d’hommes et 23 % de femmes, de 18-74 ans, qui fumaient

quotidiennement [1].

La BPCO est d’une part, encore mal connue du grand-public, et d’autre part,

sous-diagnostiquée, y compris aux stades sévères. Elle concernerait 44 millions

de personnes dans le monde, dont trois millions de personnes en France. Le

ministère de la Santé en France a mené à partir de 2005, pour une durée de cinq

ans, un « programme d’action national BPCO » afin d’améliorer la prévention et

la prise en charge de cette maladie [2]. La prévalence de la BPCO augmente

rapidement dans les pays en voie de développement ; son impact demeure

marqué aux États-Unis et en Europe. Au Royaume-Uni, les études statistiques

relèvent une nette augmentation du nombre de consultations auprès des

généralistes durant ces deux dernières décennies [3]. Cette pathologie entraîne

une morbidité importante caractérisée par la dégradation de la qualité de vie, les

handicaps, les exacerbations, les hospitalisations à répétition, les complications.

- 7 -

En 2003, la BPCO était la douzième cause de morbidité chronique et devrait

atteindre la quatrième place des maladies génératrices d’handicaps en 2020.

Actuellement, elle est la quatrième cause de décès en Europe. Elle est annoncée

comme la troisième cause de décès dans le monde en 2020, derrière les maladies

neurovasculaires et coronariennes [4]. La mortalité est stable chez l’homme,

mais augmente chez la femme, en lien avec une augmentation du tabagisme

féminin. Par son impact socio-économique profond, elle engendre des dépenses

de santé considérables. C’est dire si la BPCO est un problème de santé publique

de premier plan.

Les médecins généralistes voient en consultation la majorité des adultes

fumeurs. Mais ceux qui prescrivent une spirométrie de référence, indispensable

pour poser le diagnostic de la BPCO et réalisée dans des établissements

médicaux ou chez un pneumologue de ville, sont encore trop peu nombreux. Et

rares sont les généralistes qui possèdent un appareil spirométrique de dépistage

dans leur cabinet [5].

1.

Ce que l’on sait de la BPCO

Une de ses caractéristiques est son évolution « à bas bruit ». En l’absence de

prise en charge adaptée, elle altère progressivement l’anatomie et la fonction

- 8 -

pulmonaire. À terme, elle peut conduire à une insuffisance respiratoire

chronique sévère, à des complications aiguës et à des décès prématurés. La

maladie pulmonaire obstructive pourrait être comparée à un iceberg ; seule la

partie émergente est visible. Or cette partie visible correspond à un stade tardif

de la maladie, ce qui implique que sa prise en charge est d’autant plus retardée.

Ainsi, il paraît urgent de trouver une solution pour détecter la partie immergée

de cet iceberg. Sachant, par ailleurs, que l’obstruction bronchique augmente le

risque de mortalité liée aux maladies cardiaques, cancers pulmonaires et

accidents vasculaires cérébraux ischémiques, on comprend qu’il était temps de

classer les maladies d’obstruction bronchique comme étant des priorités de santé

publique (loi relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004) [2].

Diminuer à terme la fréquence de la BPCO dans la population générale et

diminuer la morbi-mortalité liée aux stades sévères de la maladie sont les

objectifs d’une telle politique de prévention et de diagnostic précoce [Annexe 1 :

axes 3 et 4 du « plan BPCO »].

1.1. Épidémiologie en France

Concernant la prévalence de la BPCO, les données sont rares car les études

sérieuses reposent uniquement sur des données spirométriques (obtenues par des

spiromètres classiques, faiblement disponibles) et ne concernent pas des

- 9 -

échantillons représentatifs de la population générale [6]. Selon une étude

épidémiologique menée par les pouvoirs publics en collaboration avec les

professionnels de santé et les représentants des malades, on peut estimer

qu’entre 6 à 10% de la population des plus de 40 ans serait concernée, soit entre

1,76 et 2,9 millions de personnes. En 2005, 1,4 millions de patients atteints de

bronchite chronique et de BPCO, soit seulement la moitié des patients concernés

si l’on considère que la population totale est de trois millions de personnes,

étaient suivis par leur médecin généraliste (données de l’observatoire Thalès,

échantillon représentatif de 1200 médecins généralistes qui fournissent en ligne

les données de leurs consultations). Les patients faisaient l’objet d’un suivi

conjoint pneumologue / médecin traitant, dans 45% des cas. Selon les données

nationales du PMSI 2005, un peu plus de 84 000 patients étaient hospitalisés

chaque année pour BPCO, engendrant 105 800 hospitalisations par an, pour une

dépense estimée à 370 millions d’euros (hors passage en service d’urgences) [2].

Pourquoi tant d’incertitudes sur ces taux ? D’une part, car tout le monde

n’adopte pas la même définition de la BPCO (bronchite chronique et BPCO

doivent être différenciés), d’autre part, car les patients, ne ressentent pas les

symptômes au stade précoce, et ont donc recours au système de soins

tardivement.

Par

ailleurs,

les

médecins

généralistes

n’utilisent

pas

systématiquement la spirométrie de référence pour confirmer le diagnostic. Il est

- 10 -

donc difficile de détecter avec précision tous les cas existants de BPCO.

Selon l’observatoire de l’ANTADIR 2005, entre 67 000 et 89 000 personnes

sont prises en charge à domicile en oxygénothérapie ou ventilation non invasive.

Entre 2000 et 2003, la BPCO aurait causé 3 % des décès en France. Au cours de

la période 2000-2005, parmi les décès survenus chez les adultes âgés de 45 ans

ou plus, résidant et décédés en France métropolitaine, 15 600 décès par an en

moyenne comportaient une notion de BPCO, figurant sur les certificats de décès.

Pour moitié de ces décès, la BPCO était notée en cause initiale (cause associée

dans les autres cas) [7]. Le taux de mortalité d’un patient atteint de BPCO aurait

été de 5 pour 1000 à cette période [2].

La BPCO représentait en 2005 un poids médico-économique de l’ordre de 3,5

milliards d’euros par an et correspondait à la première cause d’arrêt de travail

pour maladie respiratoire.

1.2. Physiopathologie

Définition

Selon les recommandations GOLD de 2009 [8], la BPCO est caractérisée par

une limitation des débits aériens, non réversible, acquise progressivement au

cours du temps et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons,