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Université de Provence Université de la Méditerranée Université Paul Cézanne
Ecole doctorale 372 Sciences Economiques et de Gestion
LA MULTITHERAPIE ANTIRETROVIRALE
COMME BIEN SYSTEME :
IMPLICATIONS POUR L’ACCES AUX SOINS
DU VIH/SIDA DANS LES PAYS DU SUD
Thèse de doctorat en Sciences Economiques
(arrêté du 30 mars 1992)
er
présentée et soutenue publiquement le 1 décembre 2010
par
Julien CHAUVEAU
et réalisée sous la direction du Professeur
Jean-Paul MOATTI
Membres de Jury :
Martine AUDIBERT (Rapporteur)
Directeur de Recherches CNRS (CERDI) Université d’Auvergne - Clermont-Ferrand I
Maurice CASSIER
Directeur de Recherches CNRS (CERMES3) Université Paris Descartes - Paris V
Benjamin CORIAT (Rapporteur)
Professeur de Sciences Economiques (CEPN) Université de Paris Nord - Paris XIII
Jean-Paul MOATTI
Professeur de Sciences Economiques (SE4S) Université de la Méditerranée - Aix-Marseille II
Jean-Benoît ZIMMERMANN
Directeur de Recherches CNRS (GREQAM) Universités d’Aix-Marseille II et III L’Université de la Méditerranée n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les thèses. Ces opinions devront être considérées comme propres à leurs auteurs. A Olivier Noury.
A Maëlle, Timothée et Samuel.













GLOSSAIRE
Page 1
INTRODUCTION GENERALE
Contextes économiques et politiques
de l’accès aux soins du VIH/SIDA dans les pays du Sud
Présentation de la recherche
Page 5
CHAPITRE 1

Les médicaments utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA
et dimension système des multithérapies ARV
Considérations à l’origine de la recherche
Page 27
CHAPITRE 2

Aspects réglementaires et théories économiques
des marchés pharmaceutiques et des marchés des biens systèmes
Fondements théoriques de la recherche
Page 58
CHAPITRE 3

Evolutions des prescriptions et des coûts thérapeutiques au Brésil :
leçons tirées d’un centre de référence de prise en charge du VIH/SIDA de São Paulo
Résultats du projet de recherche CRT-SP
Page 88
CHAPITRE 4
Approvisionnement en médicaments ARV en Afrique :
d’un marché émergent vers un marché stratégique
Résultats du projet de recherche ETAPSUD
Page 123
CONCLUSION GENERALE
Page 156
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Page 172
LISTE DES ENCADRES, FIGURES ET TABLEAUX
Page 188
REMERCIEMENTS
Page 190 PLAN DETAILLE
GLOSSAIRE
Liste des acronymes, sigles et abréviations
Page 1
INTRODUCTION GENERALE

Contextes économiques et politiques
de l’accès aux soins du VIH/SIDA dans les pays du Sud

Introduction 6

Le lancement de l’accès aux traitements ARV dans les pays du Sud 6
Des débuts lents et laborieux 7
Engagement de la volonté internationale 9
Baisse des prix des médicaments ARV sur le marché international 10
Controverses sur les brevets et droits de propriété intellectuelle 13

Vers un accès universel et gratuit aux traitements ARV dans les pays du Sud 14
La nouvelle donne : vers un accès universel aux traitements ARV 15
Les enjeux de l’approvisionnement des pays du Sud concernant la variété, les quantités et 18
les prix des médicaments ARV
Le difficile recours du Brésil et de la Thaïlande aux flexibilités prévues par les accords sur 20
les ADPIC
Les enjeux post-2005 sur l’offre internationale de médicaments : le cas de l’Inde 21

Problématique de recherche et plan de la thèse 23 CHAPITRE 1

Les médicaments utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA
et dimension système des multithérapies ARV

Introduction 29

Les médicaments antirétroviraux utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA 30
Classes thérapeutiques et principes actifs de médicaments 30
Effets secondaires des principes actifs 34
Rapport bénéfice / risque des médicaments ARV 36

Versions princeps et génériques de médicaments 37
Equivalence thérapeutique des versions génériques de médicaments 38
Critères de différenciation entre versions princeps et génériques 39

Les multithérapies ARV 40
Interactions médicamenteuses des traitements 41
Mutation du VIH et résistances aux traitements 42
Echecs de traitements et stratégies thérapeutiques de long terme 43

La multithérapie ARV comme bien système 44
Modes de prescription des multithérapies ARV 45
Propriétés de substituabilité et complémentarité 47

Combinaisons à doses fixes et intégration système 49
Considérations médicales et thérapeutiques des CDF 49
Degré d’intégration et différenciation intra-système 51
Complémentarité entre composants et substituabilité entre systèmes 52

Conclusion 55 CHAPITRE 2

Aspects réglementaires et théories économiques
des marchés pharmaceutiques et des marchés des biens systèmes

Introduction 59

Réglementation pharmaceutique et qualité des médicaments 60
Pré-requis réglementaires pour la commercialisation des médicaments 60
Le programme de préqualification de l’OMS 62
De la certification de la qualité et de la sécurité des médicaments 63

Structure des coûts des produits pharmaceutiques et droit de propriété intellectuelle 64
D’importants coûts de R&D de long terme 65
Mais de faibles coûts marginaux de production de court terme 66
Droits de propriété intellectuelle et brevets pharmaceutiques 68
Législations internationales de la propriété intellectuelle 70

Fixation des prix des produits pharmaceutiques 71
Stratégies de fixation des prix pour les médicaments sous brevet 72
Valeur marginale des médicaments et hétérogénéité de la demande 73
Pratiques de discrimination par les prix et effets de réputation 74
Perte du brevet et concurrence générique 76
Asymétries d’informations au sein de la demande 78

Biens complémentaires et marchés des biens systèmes 79
Firmes multiproduits et concurrence inter-segments du marché 80
Pratiques commerciales mises en œuvre avec des biens complémentaires 81
Forclusion « horizontale » versus externalité « verticale » 82
Congruence entre incitations privées et sociales 84

Conclusion 85