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Les cellules rouges de la médecine. De la médecine sociale à la sociologie médicale. - article ; n°1 ; vol.5, pg 9-40

De
34 pages
Sciences sociales et santé - Année 1987 - Volume 5 - Numéro 1 - Pages 9-40
Monika Steffen: The red cells of medicine: from social medicine to medical sociology.
This article analyzes the emergence of medical sociology in close interaction with medicine in Germany. German intellectual traditions, especially the school of Frankfort, as well as relations with social welfare institutions and social movements, have created the institutional situation of German medical sociology and the scope of its research, largely oriented toward the lay person in the System: the patient, the family, and social influences on health-related behavior. With appendix listing the main research teams, addresses, and bibliographies.
Monika Steffen : Las células rojas de la medicina. De la medicina social a la sociología médica.
Analiza el árticulo la emergencia en Alemania de una sociología médica en estrecho vínculo con la medicina. Han dado forma a la situación institucional de la sociología y a sus campos de investigación las tradiciones intelectuales - sobre todo las de la Escuela de Francfort - así como las relaciones con las instituciones de protección social y los movimientos sociales. Los campos de investigación se hallan muy orientados hacia el sistema profano, el paciente, la familia, las influencias sociales sobre los comportamientos de salud. Adjuntos, los principales equipos de investigación, direcciones y bibliografias.
Monika Steffen : Les cellules rouges de la médecine. De la médecine sociale à la sociologie médicale.
L'article analyse l'émergence, en Allemagne, d'une sociologie médicale en étroite interaction avec la médecine. Les traditions intellectuelles allemandes, dont notamment l'École de Francfort, ainsi que les rapports avec les institutions de la protection sociale et les mouvements sociaux, ont façonné la situation institutionnelle de la sociologie médicale allemande et ses champs de recherche - très orientés vers le système profane, le patient, la famille, les influences sociales sur les comportements de santé. En annexes : les principales équipes de recherche, adresses et bibliographies.
32 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
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Monika Steffen
Les cellules rouges de la médecine. De la médecine sociale à la
sociologie médicale.
In: Sciences sociales et santé. Volume 5, n°1, 1987. pp. 9-40.
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Steffen Monika. Les cellules rouges de la médecine. De la médecine sociale à la sociologie médicale. In: Sciences sociales et
santé. Volume 5, n°1, 1987. pp. 9-40.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1987_num_5_1_1050Abstract
Monika Steffen: The red cells of medicine: from social medicine to medical sociology.
This article analyzes the emergence of medical sociology in close interaction with medicine in Germany.
German intellectual traditions, especially the school of Frankfort, as well as relations with social welfare
institutions and social movements, have created the institutional situation of German medical sociology
and the scope of its research, largely oriented toward the lay person in the System: the patient, the
family, and social influences on health-related behavior. With appendix listing the main research teams,
addresses, and bibliographies.
Resumen
Monika Steffen : Las células rojas de la medicina. De la medicina social a la sociología médica.
Analiza el árticulo la emergencia en Alemania de una sociología médica en estrecho vínculo con la
medicina. Han dado forma a la situación institucional de la y a sus campos de investigación
las tradiciones intelectuales - sobre todo las de la Escuela de Francfort - así como las relaciones con
las instituciones de protección social y los movimientos sociales. Los campos de investigación se hallan
muy orientados hacia el sistema profano, el paciente, la familia, las influencias sociales sobre los
comportamientos de salud. Adjuntos, los principales equipos de investigación, direcciones y
bibliografias.
Résumé
Monika Steffen : Les cellules rouges de la médecine. De la médecine sociale à la sociologie médicale.
L'article analyse l'émergence, en Allemagne, d'une sociologie médicale en étroite interaction avec la
médecine. Les traditions intellectuelles allemandes, dont notamment l'École de Francfort, ainsi que les
rapports avec les institutions de la protection sociale et les mouvements sociaux, ont façonné la
situation institutionnelle de la sociologie médicale allemande et ses champs de recherche - très orientés
vers le système profane, le patient, la famille, les influences sociales sur les comportements de santé.
En annexes : les principales équipes de recherche, adresses et bibliographies.Sociales et Santé - vol. V - n° 1 - février 1987 Sciences
LES CELLULES ROUGES DE LA MÉDECINE
De la médecine sociale à la sociologie médicale
Monika Steffen*
Un paysage scientifique offre parfois des panoramas
inattendus. En République fédérale d'Allemagne (RFA),
une des plus importantes disciplines sociologiques, la socio
logie médicale, est absente des facultés et instituts de
logie. Elle vit en symbiose avec la médecine. Elle se définit
néanmoins comme une discipline autonome. est dotée
d'une association professionnelle, de ses propres publicat
ions, congrès et chaires universitaires. Cette structure dif
fère nettement du champ scientifique dessiné par les
sociologues français travaillant dans le domaine de la santé.
L'aspect le plus visible de cette différence (l'existence d'une
communauté professionnelle reconnue) traduit la spéciali
sation croissante de cette discipline en Allemagne. Ses appli
cations dans la pratique médicale et la politique de la santé
montrent son utilité sociale. Nous verrons comment la
sociologie médicale allemande a pu se constituer et quels
rapports elle entretient avec ses partenaires sociaux avant de
présenter ses principales orientations de recherche (1).
* Monika Steffen, Sciences du politique, CERAT- Institut d'Etudes Poli
tiques, B.P. 45, 38402 Saint-Martin-d'Hères Cedex.
(1) L'objectif de cet article est limité. Il vise à présenter une vue d'ensemb
le du développement de la sociologie médicale allemande. Dresser un
bilan exhaustif des recherches menées Outre-Rhin nécessiterait un séjour
prolongé en RFA que nous n'avons pas encore pu effectuer. Les informat
ions regroupées en annexes permettront aux chercheurs français d'entrer
en contact directement avec les équipes allemandes. Les intéressés peu
vent s'adresser au Programme franco-allemand du CNRS (71, rue Ras-
pail, 75006 Pans, tél.: 42 2202 61) qui souhaite développer les échanges
scientifiques dans le domaine des sciences sociales de la santé. Nous
remercions les responsables du Programme franco-allemand de leur sou
tien qui nous a permis de rassembler le matériel pour cet article. MONIKA STEFFEN 10
I - Les origines
On pourrait situer l'origine de la sociologie médicale
allemande en 1958, lors d'une rencontre scientifique qui a eu
un effet déclencheur, ou en 1970, l'année où fut adoptée une
réforme des études médicales qui a permis aux sociologues
médicaux d'obtenir des postes universitaires. On peut égal
ement mettre en relief le rôle du mouvement étudiant en
1968. Pour comprendre les effets durables et convergents de
ces événements ponctuels, il faudrait cependant remonter
plus loin dans l'histoire, aux traditions de santé publique et
de médecine sociale qui ne se sont jamais complètement
éteintes dans le corps médical allemand.
Vers la fin du XVIIIe siècle, la médecine était considérée
en Allemagne comme étant «dans une large mesure une
science politique » (2). Cette perspective découlait d'une phi
losophie de gouvernement, l'absolutisme éclairé : le but de
l'Etat doit être d'accroître continuellement ses ressources et
d'assurer la sécurité et le bien-être d'une population tou
jours plus nombreuse. Dans la poursuite de l'intérêt général,
l'Etat a le droit et le devoir d'intervenir dans la vie des
individus afin d'assurer le maintien de la santé. Dans ce
contexte a émergé le concept de « police sanitaire ». Les pro
positions élaborées à cette époque allaient de l'examen pré
nuptial à l'analyse statistique de la morbidité, en passant par
l'assainissement de l'environnement, la surveillance des den
rées alimentaires, l'éducation sanitaire des populations, la
réglementation de l'exercice médical. Ces idées ont trouvé
leur expression achevée dans l'œuvre marquante de Johann
Peter Frank, éminent clinicien hygiéniste et administrateur.
Son « System einer vollstândigen medizinischen polizey » (3) a
connu des applications dans la législation et l'administration
allemandes de l'époque et a exercé une grande influence sur
la pensée médico-sociale dans l'Europe pré-industrielle. Une
nouvelle approche, plus critique, dont Salomon Neumann et
Rudolf Virchow furent les pères-fondateurs en Allemagne,
s'est forgée dans les bouleversements sociaux et politiques
au milieu du XIXe siècle. Selon la nouvelle perspective, la
médecine fut considérée comme une « science sociale ».
(2) L'expression est du Dr Baldinger, « Magazin fur Aerzte », 1782, cité
par G. Rosen (1963).
(3) Les six volumes ont paru entre 1779 et 1817. LES CELLULES ROUGES DE LA MÉDECINE 1 1
Dans son étude sur la grande épidémie de typhoïde dans la
Haute Silésie - qui reste une œuvre classique dans ce
domaine - Virchow désigne les causes de la maladie comme
étant autant de nature sociale, économique et politique que
biologique. La révolution de 1848 et son échec furent à la
fois l'apogée et le grand tournant de la médecine sociale. Les
médecins engagés dans cette voie connaissaient les relations
entre l'organisation sociale et l'état de santé, mais seulement
par expérience pratique. La médecine sociale manquait de ce
fondement théorique que les sciences sociales, balbutiantes à
l'époque, n'étaient pas encore en mesure de lui apporter. La
statistique, technique qui s'était développée avec la médec
ine sociale, ne suffisait pas pour expliquer tous les méca
nismes intermédiaires qui reliaient les destins individuels à
l'évolution de la société. La réponse allait venir de la biolog
ie. Après la découverte des microbes, de leurs chaînes de
transmission et des vaccins, le problème de la médecine
sociale se trouvait « résolu ». Les thèses de Virchow et Neu-
mann n'ont été redécouvertes qu'un siècle plus tard, dans le
renouveau intellectuel après la deuxième guerre mondiale.
A partir de 1870-80, lorsque l'Allemagne était confront
ée à un mouvement intense d'industrialisation et d'urbanisat
ion et mettait en place les assurances sociales, une nouvelle
approche conceptuelle a émergé, l'hygiène sociale (4). Le
cadre théorique et pratique a été esquissé par Eduard Reich
et Max von Pettenkofen. Le premier a insisté sur l'intégra
tion et la complémentarité entre médecine sociale et travail
social (System der Hygiène, 1870). Le second a mis l'accent
sur le contrôle de l'environnement tant naturel que social et a
développé l'hygiène sociale comme une science expériment
ale. A la fin du siècle, le concept de « pathologie sociale » se
trouvait au centre de la pensée médico-sociale allemande.
Envisager les causes des maladies à partir d'un point de vue
social était devenu une perspective reconnue et établie. Cette
orientation a été approfondie et développée de façon syst
ématique par Willy Hellpach (Sozialpathologie als Wissen-
schaft, 1905) et Alfred Grotjahn {Sozialpathologie, 1911). Ce
dernier, considérant l'éducation sanitaire et la prévention
comme une responsabilité majeure des médecins praticiens, a
soutenu l'introduction de l'hygiène sociale dans la formation
initiale des médecins. Il appela aussi les sciences sociales
(sociologie, démographie, science économique, anthropolo-
(4) Pour cette époque, nous nous sommes référés à l'enquête de L. Claus, 1982. 12 MONIKA STEFFEN
gie) à s'associer aux recherches d'hygiène sociale (5). Or, à
l'époque, la sociologie allemande était entièrement orientée
vers la réflexion sur les grands systèmes d'interprétation du
monde, ignorant ce type de recherches. Seule l'ethnologie
montrait un intérêt réel pour la médecine, avec notamment
les études d'A. Nicefore sur la différenciation des modèles
pathologiques selon les classes sociales (Anthropologie der
nichtbesitzenden Klassen, 1910) et les travaux de Viktor von
Weizsâcker sur les fondements culturels de la santé et de la
médecine. Ces approches interdisciplinaires ont permis de
développer les dimensions théoriques de l'hygiène sociale de
Hellpach et Grotjahn et de jeter les bases d'une médecine
psycho-somatique. Un fort courant d'hygiène et de
sociales s'est alors développé dans les universités allemandes
durant les trente premières années du XXe siècle et grâce aux
efforts d'un grand nombre d'éminents professeurs de médec
ine. Le régime hitlérien a brutalement interrompu ce mouve
ment. Les nombreux instituts de recherche et chaires
universitaires ont été fermés. Pour des raisons qui restent à
élucider, la médecine sociale n'a pas retrouvé, après la
guerre, le dynamisme de son passé prestigieux. La relève a été
prise par la sociologie médicale.
Parmi les différents événements qui ont contribué à
l'émergence de cette nouvelle discipline, il faut d'abord
noter la critique sévère exprimée publiquement par bon
nombre de médecins à rencontre d'une loi de 1953 qui réor
ganisait les études médicales dans les zones d'occupation
occidentales. La réforme s'inspirait d'un modèle de sciences
naturelles et d'intervention médicale purement curative et
individuelle. Les critiques insistaient sur les dimensions
sociales de la médecine et la nécessité de doter les étudiants
d'une base scientifique sérieuse dans ce domaine. Quelques
années plus tard, la rencontre de René Kôning, l'un des
leaders de la sociologie allemande d'après-guerre, avec un
chercheur américain menant en Allemagne une étude de
sociologie médicale et cherchant à faire connaître cette disci
pline, aboutit à l'organisation d'une conférence. Cette jour
née du 30 juin 1958 est généralement citée comme étant celle
de la naissance historique de la sociologie médicale all
emande. La rencontre a certainement permis d'esquisser le
champ possible d'une sociologie médicale en Allemagne et
(5) L'œuvre d'A. Grotjahn a connu une influence considérable au-delà
des frontières allemandes, notamment en Europe de l'Est. CELLULES ROUGES DE LA MÉDECINE 13 LES
de mettre en commun les initiatives, mais la liste des partici
pants illustre le faible intérêt des sociologues et l'ouverture
bien plus grande des médecins, conformément à la tradi
tion (6). Le résultat le plus marquant de cette rencontre est
probablement la publication d'un numéro spécial dans une
revue renommée de sociologie (Kôlner Zeitschrift fur Sozio-
logie et Sozialpsychologie, n° spécial 3, 1958). La même
année, au Congrès des hôpitaux allemands, le sociologue
Helmut Schelsky présente une communication invitant à
étudier l'hôpital selon les orientations de la sociologie du
travail et de la sociologie des organisations. Il considère
alors l'hôpital surtout comme une grande entreprise, mais
montre en même temps comment l'étude des institutions
médicales s'insère dans une discipline plus vaste, la socio
logie médicale. Seul sociologue qui s'est intéressé de façon
indépendante à la médecine, H. Shelsky a également dirigé
la première thèse de doctorat dans ce domaine ; ce travail de
Johann Jùrgen Rhode, consacré à la « sociologie de l'hôpit
al » et financé par l'Association allemande des hôpitaux,
s'inspire du cadre théorique de T. Parsons et fait connaître
en Allemagne la sociologie médicale américaine. Pendant
longtemps, J.J. Rhode sera considéré, avec M. Pflanz,
comme le pilier et le principal représentant de la sociologie
médicale en Allemagne. Bien que les deux leaders de la
sociologie allemande de l'après-guerre, H. Schelsky et R.
Kônig, aient apporté leur légitimité à la nouvelle discipline,
la discipline-mère ne fournira pas de véritable support au
développement de sa branche médicale. L'appui détermi
nant viendra de la médecine, où trois personnes ont joué un
rôle de premier plan :
— Thure von Uexkûll : son épistémologie de la médecine
est centrée sur le concept «d'environnement de l'être
vivant ».
— Manfred Pflanz : initialement tourné vers la médecine
psycho-somatique, il étudie l'influence des facteurs sociaux
dans l'apparition et l'évolution des pathologies. Il sera l'am
bassadeur le plus actif auprès de la communauté médicale et
soutiendra la sociologie médicale avec vigueur lorsque celle-
ci se heurtera à l'opposition des professeurs de médecine
sociale.
(6) Parmi les 14 participants, on note : 3 sociologues américains, seule
ment 2 sociologues allemands (dont R. Kônig, l'organisateur), 1 psycha
nalyste et 8 médecins allemands. MONIKA STEFFEN 14
— Alexandre Mitscherlich : ce médecin et psychanalyste est
associé à l'Ecole de Francfort. Il joue un rôle important
dans la transmission de ce courant théorique vers la médec
ine et vers la sociologie médicale. Il définit la maladie
comme un « conflit » : conflit entre le moi et l'environne
ment social ; entre le monde intérieur et le monde
extérieur. La maladie apparaît chez lui comme une « adapta
tion auto-destructive » aux conditions sociales d'existence ;
elle est le résultat d'une « gestion du vécu » (Erlebnisverarbei-
tung), car pour l'individu conscient, confronté sans défense à
une situation intolérable, la maladie est une possibilité de
réaction, souvent la seule.
Ces orientations permettent, dès le milieu des années
soixante, d'introduire à titre expérimental un enseignement
de sciences sociales dans trois facultés de médecine (Ulm,
Giessen et Hanovre). A partir de ces premiers sites d'im
plantation, le champ de la sociologie médicale va se développ
er. En 1968, M. Pflanz recense déjà près de 140 personnes
travaillant dans ce domaine, dont 70 participent à la rencont
re qu'il organise à Hanovre la même année. A la fin des
années soixante, un certain nombre de thèses et d'ouvrages
sont déjà disponibles, ce qui a deux conséquences : d'une
part, les titulaires de ces premiers doctorats peuvent occuper
les postes universitaires qui vont se créer au début des
années soixante-dix à la suite d'une réforme des études
médicales ; d'autre part, les étudiants contestataires de 1968
disposent d'une littérature critique sur la médecine. Ce sont
les recherches sur l'hôpital, mettant en lumière le poids de la
hiérarchie traditionnelle, ainsi que les travaux de M. Pflanz
(Sozialer Wandel und Krankheit, 1962) et de A. Mitscherlich
{Der Kranke in der modernen Gesellschaft, 1967), notamment
le concept de « maladie comme conflit », qui sont repris par
les étudiants en médecine. Dans les « cellules rouges de la
médecine » s'élabore alors une critique conséquente des ins
titutions de soins et de l'enseignement médical dénonçant la
« vétérinaire » (purement biologique) et la « médec
ine bourgeoise » (inégalitaire). Les contestataires dans les
facultés de médecine revendiquent un « hôpital sans classes »
où les différentes catégories de soins et la hiérarchie entre
catégories de personnel seraient supprimées, et un enseigne
ment adapté à l'évolution de la pratique médicale, compre
nant les sciences sociales.
Cette rencontre avec la contestation politique fut à
l'origine de deux débats parmi les premiers sociologues CELLULES ROUGES DE LA MÉDECINE 15 LES
médicaux allemands. Le premier concernait les rapports
avec la médecine : la sociologie médicale devait-elle s'orien
ter selon la pratique médicale et donc renoncer à la socio
logie (« sociologie dans la médecine »), ou devait-elle se
concevoir comme sociologie de la pratique médicale (« crit
ique extérieure»)? Aujourd'hui, la sociologie all
emande se définit comme l'étude systématique des
dimensions sociales de la médecine, contribuant à l'amélio
ration du système de santé. Le deuxième débat était de
savoir si les pathologies psycho-somatiques pouvaient être
considérées comme « expressions des contradictions sociales
objectives ». Au cours de cette controverse entre sociologues
médicaux « positivistes » et « critiques » s'est cristallisé un
groupe porteur d'une orientation socio-économique d'inspi
ration marxiste (dont H.U. Deppe, Francfort, est le princi
pal représentant). Au début des années soixante-dix, les
grands axes de la nouvelle discipline paraissent déjà bien
établis. Leur trait d'union est l'Ecole de Francfort : contri
buer à l'épistémologie de la médecine par l'étude des
influences du social sur le corps ; développer la sociologie
des institutions, des groupes et des comportements relatifs à
la santé, la maladie et la médecine.
II - Les acquis
L'institutionnalisation de la sociologie médicale s'est
faite à la faveur d'une réforme des études médicales (Appro-
bationsordnung fur Aerzte, loi fédérale, 1970), qui tient larg
ement compte des revendications des étudiants
contestataires : rôle accru de l'enseignement pratique et
introduction des sciences sociales parmi les matières obliga
toires (psychologie et sociologie médicales en premier cycle ;
psychosomatique, psychothérapie, psychologie sociale,
médecine sociale, médecine du travail et épidémiologie en
second cycle). Cependant, malgré la participation de T. von
Uexkull et M. Pflanz dans la commission chargée d'élaborer
le texte de la loi, la sociologie n'a été acceptée comme
matière d'étude « qu'à la dernière minute », sur l'insistance
d'éminentes personnalités des facultés de médecine. Sa posi
tion reste faible : la psychologie bénéficie d'un enseignement
obligatoire, tandis que pour la sociologie seul l'examen est
obligatoire. En outre, la commission d'experts responsable 16 MONIKA STEFFEN
de l'organisation de ces examens et du choix des sujets ne
compte au début qu'un seul sociologue parmi ses douze
membres. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette position
marginale : manque de soutien de la part de la sociologie
générale et appui très actif des psychologues universitaires
en faveur de leur branche médicale ; opposition de la médec
ine sociale, établie dans les facultés de médecine, qui voit
dans la sociologie médicale un concurrent dangereux ;
absence, chez les jeunes sociologues médicaux, tous formés
dans la recherche de terrain, d'une tradition universitaire.
Confrontés à ces problèmes nouveaux, ils se sont dotés
d'une organisation professionnelle. L'Association all
emande de sociologie médicale (Deutsche Gesellschafi fur
Medizinsoziologie), fondée en 1972, a comme premier object
if de définir le contenu de l'enseignement, surtout des exa
mens, et d'améliorer la représentativité des sociologues
médicaux dans les instances universitaires. Représentant
officiel de la discipline et lieu d'élaboration de sa politique,
l'Association est devenue une instance stratégique pour son
développement. Le premier professeur de sociologie médic
ale a été nommé en 1972 à l'Université de Francfort. Dès
lors s'est engagée une vive concurrence avec l'Association
allemande de médecine sociale, plus ancienne. L'enjeu était
l'attribution des postes de professeurs pour les nouvelles
matières d'enseignements. Par exemple, en 1974, la Confé
rence des doyens des facultés de médecine a décidé que les
chaires de sociologie médicale devraient désormais être
réservées aux titulaires d'un doctorat de médecine. Sans
doute, l'introduction de la sociologie médicale dans les
facultés de médecine a-t-elle limité les chances de renouveau
de la sociale, désormais marginalisée (7). Les
années soixante-dix ont été l'époque de croissance de la
sociologie médicale allemande. Plus de 40 % de ses représen
tants actuellement en activité sont entrés dans ce champ
dans la première moitié de ces années-là.
Aujourd'hui, dans les vingt-cinq facultés de médecine
que compte la RFA, existent cinq ou six chaires de
sociale, une vingtaine de chaires de psychologie médicale et
treize chaires de sociologie médicale (le quatorzième poste
(7) Cela explique sans doute les démarches entreprises actuellement par
la Chambre fédérale des médecins allemands en vue d'une revalorisation
de la médecine sociale et de sa reconnaissance comme « spécialité médic
ale » à part entière.

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