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Soins et aides aux personnes âgées dans cinq pays de la C.E.E. - article ; n°2 ; vol.10, pg 45-62

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20 pages
Sciences sociales et santé - Année 1992 - Volume 10 - Numéro 2 - Pages 45-62
Jean-Claude Henrard: Care and help for elderly persons: a comparison of five E.E.C. countries.
A comparison of the solutions adopted by five E.E.C. countries to cope with the increase of elderly population having disabilities for every day activities shows important differences. A real medico-social policy has been worked out only in Denmark and the Netherlands including the disabled elderly. In France and in the United Kingdom, public authorities have certainly defined policies which lay claim to providing overall coverage but they have not provided corresponding resources. In Germany there is no clearly defined policy. Various factors which may account for these differences are discussed.
Résumé. Une comparaison des solutions adoptées dans cinq pays de la C.E.E. pour faire face à l'accroissement du nombre de personnes âgées ayant des incapacités pour les activités de la vie courante montre des différences importantes. Le secteur médico-social ne s'est vraiment développé qu'au Danemark et aux Pays-Bas, intégrant la prise en charge des personnes âgées handicapées. En France et au Royaume-Uni, les pouvoirs publics ont certes défini une politique qui se voulait globale mais n'ont pas mis en œuvre les moyens correspondants. En R.F.A. il n'y a pas eu de politique bien définie. Plusieurs facteurs à l'origine de ces différences sont discutés.
Jean-Claude Henrard : Atención médica y ayuda a los ancianos, analísis comparativo en cinco países de la C.E.E. (Comunidad Económica Europea).
Una comparación de las soluciones adoptadas en cinco paises de la C.E.E. para hacer frente al aumento de los ancianos incapaces para las actividades de la vida diaria, muestra diferencias importantes. El sector médico-social no se ha desarrollado realmente salvo en paises como Dinamarca y Holanda, al integrar el cuidado de los ancianos inválidos. En Francia y en el Reino Unido, los poderes públicos han definido una política que pretendia ser global pero que no ha puesto en marcha los medios correspondientes. En Alemania, no hubo una politica definida. Se analisan varios factores al origen de estas diferencias.
18 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
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Jean-Claude Henrard
Jeanne Ankri
J.-D. Bardy
A. Goldberg
Soins et aides aux personnes âgées dans cinq pays de la
C.E.E.
In: Sciences sociales et santé. Volume 10, n°2, 1992. pp. 45-62.
Citer ce document / Cite this document :
Henrard Jean-Claude, Ankri Jeanne, Bardy J.-D., Goldberg A. Soins et aides aux personnes âgées dans cinq pays de la C.E.E.
In: Sciences sociales et santé. Volume 10, n°2, 1992. pp. 45-62.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1992_num_10_2_1226Abstract
Jean-Claude Henrard: Care and help for elderly persons: a comparison of five E.E.C. countries.
A comparison of the solutions adopted by five E.E.C. countries to cope with the increase of elderly
population having disabilities for every day activities shows important differences. A real medico-social
policy has been worked out only in Denmark and the Netherlands including the disabled elderly. In
France and in the United Kingdom, public authorities have certainly defined policies which lay claim to
providing overall coverage but they have not provided corresponding resources. In Germany there is no
clearly defined policy. Various factors which may account for these differences are discussed.
Résumé
Résumé. Une comparaison des solutions adoptées dans cinq pays de la C.E.E. pour faire face à
l'accroissement du nombre de personnes âgées ayant des incapacités pour les activités de la vie
courante montre des différences importantes. Le secteur médico-social ne s'est vraiment développé
qu'au Danemark et aux Pays-Bas, intégrant la prise en charge des personnes âgées handicapées. En
France et au Royaume-Uni, les pouvoirs publics ont certes défini une politique qui se voulait globale
mais n'ont pas mis en œuvre les moyens correspondants. En R.F.A. il n'y a pas eu de politique bien
définie. Plusieurs facteurs à l'origine de ces différences sont discutés.
Resumen
Jean-Claude Henrard : Atención médica y ayuda a los ancianos, analísis comparativo en cinco países
de la C.E.E. (Comunidad Económica Europea).
Una comparación de las soluciones adoptadas en cinco paises de la C.E.E. para hacer frente al
aumento de los ancianos incapaces para las actividades de la vida diaria, muestra diferencias
importantes. El sector médico-social no se ha desarrollado realmente salvo en paises como Dinamarca
y Holanda, al integrar el cuidado de los ancianos inválidos. En Francia y en el Reino Unido, los poderes
públicos han definido una política que pretendia ser global pero que no ha puesto en marcha los
medios correspondientes. En Alemania, no hubo una politica definida. Se analisan varios factores al
origen de estas diferencias.Sciences Sociales et Santé, Vol. X, n° 2, juin 1992
Soins et aides aux personnes âgées
dans cinq pays de la C.E.E.
J. -C. Henrard*, avec la collaboration de J. Ankri, J.-D. Bardy, A. Goldberg
Résumé. Une comparaison des solutions adoptées dans cinq pays de la C.E.E.
pour faire face à l'accroissement du nombre de personnes âgées ayant des
incapacités pour les activités de la vie courante montre des différences import
antes. Le secteur médico-social ne s'est vraiment développé qu'au Dane
mark et aux Pays-Bas, intégrant la prise en charge des personnes âgées han
dicapées. En France et au Royaume-Uni, les pouvoirs publics ont certes défini
une politique qui se voulait globale mais n'ont pas mis en œuvre les moyens
correspondants. En R.F.A. il n'y a pas eu de politique bien définie. Plusieurs
facteurs à l'origine de ces différences sont discutés.
Dans tous les pays de la C.E.E., on assiste à une augmentation de
la population âgée et au vieillissement de cette population (l'accroi
ssement du groupe âgé de 75 ans et plus est plus rapide que l'accroiss
ement de l'ensemble).
Cette augmentation est liée à une baisse quasi généralisée de la
fécondité, Irlande exceptée, depuis le dernier quart du xixe siècle, inte
rrompue par une remontée spectaculaire entre 1942 et 1965 mais ayant
repris depuis. La mortalité recule aussi de façon très significative en
particulier depuis 1970 pour les groupes âgés de 60 ans et plus, d'où la
tendance au vieillissement par le haut (de la pyramide des âges).
* Médecin, Professeur de Santé Publique, Laboratoire Santé et Vieillissement, Centre
de Gérontologie, Université René Descartes-Paris V, 49, rue Mirabeau, 75016 Paris.
Cet article a été réalisé avec l'appui financier du Commissariat Général au Plan. 46 JEAN-CLAUDE HENRARD
Le phénomène devrait s'accentuer si, comme le prévoient les pays
de la C.E.E., la faible fécondité se maintient et si l'espérance de vie
continue à augmenter aux âges avancés (O.C.D.E., 1988).
La population âgée est en majorité féminine, du fait des diffé
rences d'espérance de vie entre les deux sexes, et ce d'autant plus
qu'elle est plus âgée. Il s'ensuit une importante minorité particulièr
ement défavorisée socialement : femmes très âgées, vivant seules du fait
du veuvage, ou vieilles célibataires sans enfant, habitant des logements
vétustés, peu confortables, ayant des revenus modestes du fait d'une
protection sociale minimale.
Le vieillissement de la population s'accompagne d'une augment
ation du nombre des personnes atteintes de maladies chroniques, non
mortelles, plus ou moins invalidantes. Les ajoutent leur reten
tissement fonctionnel aux effets du vieillissement, ce qui accentue le
risque et la sévérité d'incapacités à effectuer un certain nombre de
gestes et d'activités de la vie courante. Ces incapacités, lorsqu'elles se
conjuguent à un environnement défaillant, sont à l'origine de handicaps
ou désavantages sociaux compromettant les six rôles de survie définis
par l'O.M.S. (W.H.O., 1980).
Agir sur les causes des incapacités, améliorer les capacités res
tantes, réduire les désavantages par des aides professionnelles ou par
une aide technique à la personne ou à son environnement, améliorer le
cadre général de vie par des mesures favorisant par exemple l'accessi
bilité et les déplacements sont autant de défis pour les responsables des
systèmes de soins s'ils veulent protéger, maintenir ou restaurer l'aut
onomie - liberté de choisir ses règles de vie - des personnes à capacités
réduites dont la grande majorité est âgée et même très âgée. Il leur faut
répondre à l'augmentation des recours aux soins, assurer la continuité
des soins et aides médico-sociaux de longue durée à domicile et en ins
titution, agir sur l'environnement et proposer des formules qui convien
nent le mieux aux besoins des personnes âgées ; définir les rôles res
pectifs des services statutaires, des bénévoles et des réseaux informels
constitués par les proches ; répartir les charges financières face à ces
besoins accrus.
Une récente comparaison des politiques et des systèmes de soins
et aides aux personnes âgées de cinq pays européens (Danemark,
France, Pays-Bas, République Fédérale d'Allemagne (1), Royaume-
Uni) effectuée dans le cadre d'une recherche financée par le Commiss
ariat Général au Plan a porté sur l'analyse des diverses réponses et de
certains facteurs à l'origine de leurs différences (Henrard et al., 1990).
(1) Le travail a été effectué uniquement sur les institutions de l'ancienne R.F.A. C'est
pourquoi ce sigle sera utilisé dans le cours de l'article. SOINS ET AIDES DANS CINQ PAYS DE LA CEE. 47
Cette comparaison effectuée à partir des informations disponibles
au plan national (rapports, documents statistiques, publications scien
tifiques) et d'interviews de responsables nationaux ou locaux a consisté
tout d'abord en l'application au système de chacun des pays d'un cadre
analytique proposé dans le cadre du projet « Age Care Research Eu
rope » (Illsley et Jamieson, 1990) auquel nous participons.
Il permet une segmentation de chacun des systèmes (population
âgée, prestataires, organismes chargés de l'organisation générale et du
financement) et, pour chaque segment, l'examen d'un certain nombre
de caractéristiques structurelles ou facteurs systémiques. Ce sont eux
qui font l'objet de la comparaison.
L'absence d'uniformité dans la définition et le découpage des ser
vices et institutions oblige à recourir à des équivalences fonctionnelles
(Dogan, 1981), dissociant les principales fonctions (tâches domest
iques, soins personnels, etc.) auxquelles ils doivent répondre, de leur
dénomination. En partant de ces fonctions, on remonte aux structures.
On peut ainsi définir un champ - celui des capacités/incapacités à
effectuer les activités de la vie courante -, un secteur correspondant de
prise en charge - celui des institutions médico-sociales - et ses modal
ités de financement et d'organisation.
L'application de ce cadre analytique au système français nous a
permis de montrer (Henrard, 1991) l'influence des caractéristiques
structurelles d'une part dans le fonctionnement des services et les stra
tégies des acteurs et d'autre part de facteurs historiques, idéologiques,
politiques, économiques. Ces facteurs agissent directement ou indirec
tement en contribuant à façonner les systèmes.
Les pays comparés ont en commun les problèmes de vieillisse
ment. Ils sont comparables sur le plan socio-économique, ce qui permet
d'analyser les différences observées dans la structure des systèmes.
Inversement, outre leurs différences de structure, ces pays diffèrent sur
le plan historique, culturel, de la philosophie politique en ce qui
concerne l'importance attachée à l'équité, la redistribution des
richesses, la liberté individuelle, le rôle de l'État. Ces similitudes et ces
différences suffisamment importantes permettent d'avancer l'hypo
thèse que l'analyse comparative peut permettre d'identifier certains
facteurs - structurels ou plus globaux - à l'origine de la diversité des
réponses apportées aux problèmes des personnes âgées. Les facteurs
choisis sont ceux dont on peut penser a priori qu'ils interviennent dans
le fonctionnement du système et le développement de la politique et
dont les effets sont soulignés par les données de la littérature.
Cet article présente les résultats de la comparaison de l'organisat
ion, du financement et de la dispensiation des prestations des 48 JEAN-CLAUDE HENRARD
institutions médico-sociales des cinq pays étudiés et discute le rôle de
certains facteurs dans les différences observées.
On notera, tout d'abord, en rapprochant les données recueillies au
cours d'enquêtes portant sur l'état de santé et les conditions de vie des
personnes âgées dans les cinq pays étudiés (Colvez, 1990 ; Holstein,
1989 ; C.B.S., 1983 ; Dieck, 1987 ; Hunt, 1978 ; Bond, 1982) des taux
voisins d'incapacité (tableau 1) malgré l'absence d'homogénéité des
enquêtes.
Les mesures et prestations visant à répondre aux problèmes des
personnes âgées ont été mises en œuvre principalement dans trois sec
teurs : le logement, les aides à domicile, les établissements d'héberge
ment et/ou de soins.
Actions sur le logement
Le maintien à domicile des personnes ayant des incapacités est
facilité lorsque le logement est adapté ; c'est pourquoi ce secteur fait
l'objet de différentes mesures. Elles sont de trois types : amélioration
du logement individuel ; construction de logements individuels ;
construction de logements collectifs adaptés, disséminés ou regroupés
en petites ou plus ou moins grandes unités.
Dans plusieurs pays, des programmes d'amélioration de loge
ments vétustés, bénéficiant de financements publics ont été mis en
œuvre (Danemark, France, R.F.A.). Des programmes spécifiques de
logement pour personnes âgées ont été réalisés : sous forme de petits
logements (Royaume-Uni, Pays-Bas) et plus récemment avec des amé
nagements techniques facilitant la vie quotidienne des personnes han
dicapées physiques (Pays-Bas, R.F.A., Danemark).
Des logements regroupés à proximité de services collectifs d'aides
et de soins ambulatoires ou en institutions se sont développés aux Pays-
Bas et au Royaume-Uni. La France, le Royaume-Uni ont construit des
foyers-logements offrant un minimum de services collectifs et la pré
sence d'un gardien. Ces structures se transforment progressivement du
fait du vieillissement de leur population en se dotant d'aménagements
techniques et en proposant des services de soins (section médicalisée de
cure en France, very sheltered housing au Royaume-Uni).
Une formule originale, les granny annexes, est proposée au
Royaume-Uni : petit logement mis à la disposition d'une personne
âgée, à proximité de celui de sa famille avec l'idée que celle-ci aidera
si besoin le vieux parent. ET AIDES DANS CINQ PAYS DE LA CEE. 49 SOINS
Tableau 1
Les personnes âgées dépendantes
dans les activités de la vie quotidienne
Incapacité pour Danemark France Pays-Bas RFA. Royau me Uni
effectuer seul % % % % Angleterr e Ecosse
l'activité de : % %
• Sortir/entrer 1,0 0,9 1,7 2,1(1)
dans le lit et/ou ]2,4 ]1.7 (0,5) (2)
se lever/s'asseoir 0,6 / / /
• Se laver 1,8 2,6 / / ]3,4 ]3,1 et/ou s'habiller 4,0 2,0 4,7 /
• Se laver entièrement 5,0 3,8 14,9 8,8 / /
• Sortir hors 6,0 12,4 6,0 12,4 16,0 /
du domicile (13) (2)
Sources :
- Danemark : Holstein, 1989 : année 1986, échantillon sur 4 sites de
sonnes âgées de 70 ans et plus.
- France : Colvez, 1990, échantillon dans 3 régions de personnes âgées de
65 ans et + : années 1982, 1983, 1985-1986.
- Pays-Bas : CBS, 1983, p. 137 : année 1976, population 65 ans et + vivant
à domicile.
- R.F.A. : Social data 1980, in Dieck, 1987, p. 81 : année 1978,
tion 65 ans et + vivant à domicile.
- Royaume Uni : Hunt, 1978, p. 73 : année 1976, population 65 ans et + vivant à
domicile ;
Bond, 1982, p. 40-41 : année 1976, 65 ans et + vivant
à domicile et en institution.
(1) confinée au lit.
(2) chiffres entre parenthèses : population à domicile.
Plus récemment, des expériences d'appartements collectifs ont été
proposées en Fance et au Royaume-Uni à des personnes âgées plus ou
moins dépendantes. Us sont gérés par une maîtresse de maison et font
appel aux services à domicile existants en cas de besoin.
Enfin, les hébergements en famille d'accueil sont possibles en
France, au Royaume-Uni, en R.F.A.
Dans l'ensemble, ce secteur est riche d'innovations visant à maint
enir dans un domicile personnalisé des personnes de plus en plus âgées
et ayant des difficultés pour accomplir les activités de la vie courante.
Au Danemark, la politique du logement pour les personnes âgées est
devenue essentielle depuis 1987, le principe est de séparer la fonction 50 JEAN-CLAUDE HENRARD
logement des fonctions des services d'aides ; les différentes formes de
logements pour personnes âgées sont remplacées progressivement par
des appartements adaptés avec aménagements techniques pour per
sonnes handicapées où interviennent les services d'aides à domicile.
Plusieurs pays ont instauré une allocation logement, attribuée sauf
au Danemark sous conditions de ressources financières. Elle sert à
payer une partie du loyer ou sa totalité (Royaume-Uni), voire une par
tie des charges. Aux Pays-Bas, une allocation spécifique permet de
déménager dans un logement mieux adapté.
Les aides à domicile
II s'agit principalement d'aides pour les activités domestiques et
les soins personnels d'hygiène, de soins infirmiers, de surveillance
sous différentes formes. Seule la France a développé des services spé
cifiques pour personnes âgées tels que l'aide ménagère et les soins
infirmiers à domicile ; dans les autres pays les services pour personnes
âgées sont partie prenante de services plus généraux destinés à
l'ensemble de la population même si la population âgée en est la prin
cipale clientèle.
Au Danemark, la loi d'Assistance Sociale entrée en application en
1976 confère aux municipalités la responsabilité de répondre aux
besoins des personnes infirmes incapables d'assurer les activités cou
rantes correspondant aux besoins élémentaires de soins personnels
d'hygiène et d'entretien du logement et énonce les services devant y
remédier.
Au Royaume-Uni, la loi sur les services sociaux des Autorités
Locales entrée en application en 1971 instaure un département des ser
vices sociaux dans chaque Autorité Locale. Les services mis en œuvre
s'efforcent de répondre aux besoins sous forme d'aides à domicile, de
portage de repas en liaison avec les associations de bénévoles. Les ser
vices infirmiers de district assurent une part des soins personnels dans
le cadre des soins communautaires intégrés au sein du Service Natio
nal de Santé.
Aux Pays-Bas, l'attribution d'un service à ceux qui en ont besoin
est un décret fondamental mais l'organisation générale des services est
liée à des textes réglementaires produits par l'administration centrale :
les prestations sont délivrées essentiellement par des services privés non
lucratifs, très fragmentés, souvent en concurrence dans une même zone
géographique. Le financement des aides à domicile est fragile, en SOINS ET AIDES DANS CINQ PAYS DE LA CEE. 5 1
concurrence avec les autres activités financées par l'État ; le finance
ment des soins personnels effectués par les services infirmiers de district
est assuré par l'Assurance pour Dépenses Médicales Exceptionnelles.
La France se caractérise par un éclatement en matière de gestion
et de financement des services. Aide sociale départementale, caisses de
retraite et d'assurance maladie financent les services d'aides ménag
ères et les services de soins infirmiers à domicile que délivrent des
centres communaux d'action sociale ou des associations passant par
fois convention avec des infirmiers libéraux.
En R.F.A., les services d'aides à domicile sont caractérisés par
leur hétérogénéité géographique et par le poids des services non lucrat
ifs caritatifs. L'aide à domicile est payée par les usagers ou, s'ils n'en
ont pas les moyens, par l'aide sociale. Le professionnalisme croissant
entraîne l'intervention croissante des autorités publiques locales et
l'augmentation de la participation financière des caisses d'assurance
maladie. La délivrance des différents services est souvent effectuée par
une même structure.
Les conditions faites à la clientèle permettent d'opposer
Royaume-Uni, Danemark, Pays-Bas à la France et à la R.F.A. Dans les
trois premiers pays, les aides à domicile s'inscrivent dans l'esprit d'une
aide universelle dont l'attribution repose - plus ou moins - sur une éva
luation des besoins et pour laquelle aucune ou une faible participation
financière est demandée. Pour les seconds l'aide à domicile s'inscrit
dans l'esprit d'une aide aux pauvres. Le service infirmier de soins à
domicile français participe cependant de l'aide universelle et l'aide
ménagère financée par les caisses de retraite procède d'une action
sociale facultative où la condition d'attribution est discrétionnaire.
L'ampleur des services s'apprécie au mieux par le nombre de pro
fessionnels aidants exprimé en équivalent temps plein rapporté à 1 000
personnes âgées de 65 ans et 75 ans et plus, malgré les difficultés liées
au fait que l'unité de comparaison diffère d'un pays à l'autre (Holst,
1989 ; Henrard, 1989 ; Kastelein, 1989 ; Dieck, 1988 ; Lawson, 1991,
DH, 1989). Le tableau 2 montre l'importance des services d'aides : on
peut voir les extrêmes variations entre les pays : Danemark et Pays-Bas
ont trois à quatre fois plus de services que la France et le Royaume-Uni.
La R.F.A. , quant à elle, emploie de très nombreux bénévoles.
Si l'on compare les proportions de la population âgée bénéficiaire
(Ministère des Affaires sociales danois, 1990 ; Henrard, 1989 ; Kastel
ein, 1990 ; Dieck, 1988 ; Lawson, 1991 ; DH 1989), on retrouve des
variations importantes (tableau 3), et on voit l'importance de la popul
ation servie au Danemark. Au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, les
groupes les plus âgés sont aidés de façon notable. 52 JEAN-CLAUDE HENRARD
Tableau 2
Importance des principaux services à domicile
dans les cinq pays concernés
(exprimée en nombre de personnels équivalent plein temps
pour 1 000 personnes)
Services Danemark France Pays-Bas RFA. Royaume-Uni
• Aide ménagère
- Nombre pour 1 000
Personnes âgées
de 65 ans + 31,25 ? 27,3(1) 5,7(2) 5,8(5) âgées
de 75 ans + 17,2(5)
Personnes
tous âges 5,3 1,1 / 5,4(3)
• Soins personnels
et infirmiers
- Nombre pour 1 000
Personnes âgées
de 65 ans + 0,7 (2 bis) 1,0 2,0 (5 bis) 3,0(1 bis) 2,4(4) âgées
de 75 ans + 1,4
Personnes
tous âges 0,4 0,7 /
( 1 ) 80 % destinés aux personnes âgées ; ( 1 bis) : 65 % destinés aux 65 ans + en 1987, d'après
E.Holst,1989.
(2) En 1984 et 1986(2bis),il fautajouter les services rendus par les infirmiers libéraux.
Source : CN A VTS, Ministère des Affaires sociales, d'après J.-C. Henrard, 1 989.
(3)En 1983 -Source: CBS, 1986, d'après M. Kastelein, 1989.
(4)En 1985 - Source : M. Dieck, 1988.
(5) En 1 985 - : General Household Survey, d'après Lawson, 1 99 1 ; en 1 987 -
Source : DH, 1 989, Angleterre seule (5 bis).
Plusieurs innovations méritent d'être mentionnées. Des formules
telles que les associations intermédiaires entre les clients et les aides
domestiques s'efforcent de diminuer les coûts (associations mandat
aires en France, aides Alpha aux Pays-Bas) de l'aide ménagère. Des
services d'aides à domicile ont étendu leur période de fonctionnement
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 aux Pays-Bas et au Danemark. Dans le
premier pays, ils ont été créés pour prévenir l'entrée en institution, rac
courcir la durée d'hospitalisation et permettre la mort à domicile. Dans
le second pays, les services s'efforcent de répondre aux situations de
crise afin d'éviter la rupture que constitue l'entrée en institution.