(DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES li 351es 340 la maladie 2 )

Sandrine Lebailly

Description

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 DEMANDE D’AIDE EXTRA-LEGALES Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital Nom de jeune fille Prénom N° d’immatriculation Adresse, BP N° téléphone Domicile : Travail : Portable : □ Célibataire □ Mariage □ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation □ Divorce □ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin) Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOM Date de naissance Lien de parenté sans emploi) Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but de recevoir des soins ...

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Extrait

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 DEMANDE D’AIDE EXTRA-LEGALES Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital

Nom de jeune fille

Prénom

N° d’immatriculation

Adresse, BP

N° téléphone Domicile :Travail :Portable : □ Célibataire□ Mariage□ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation□ Divorce□ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin)  Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOMDate de naissanceLien de parenté sans emploi)

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie :  Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion.  Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but de recevoir des soins médicaux, prise en charge d’un deuxième accompagnateur lors d’une évacuation sanitaire.  Aide pour l’acquisition de matériel médical.  Aide pour les frais d’optique.  Aide pour les frais de prothèses auditives.  Aide pour paiement des soins de pédicurie.  Aide pour frais liés à l’incontinence. Aides extra légales en direction des familles allocataires :  Prêts d’honneur dans le cadre d’un accompagnement social.  Prêts ménagers selon le quotient familial avec accompagnement social.  Prêts d’intervention pour aide à l’installation selon le quotient familial.  Secours ponctuel.

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 Pour quel(s) montant(s) ? - - - - Pour quel(s) membre(s) de votre famille ? □ Vous-même □ Conjointou concubin □ Enfant: ___________________ (indiquez son nom) □ Autre:_____________________(précisez) ASSURANCE COMPLEMENTAIRE (mutuelle ou compagnie d’assurance) Etes-vous adhérent à une assurance complémentaire ?□ Oui□ Non Si ouilaquelle ? :_________________________________ Numéro d’adhérent :_________________ _____________________________________________________________________________ RESSOURCES IMPOSABLES OU NON Veuillez, pour chaque rubrique complétée, joindre les copies des pièces justificatives : -des bulletins de salaire, -du décompte des indemnités journalières, R.M.I, A.A.H, prestations familiales, -du décompte des allocations de chômage, -du décompte des retraites et retraites complémentaires, etc.…

Indemnités de chômage

Indemnités de stage

Autre revenu d’activité

Rente accident de travail

Indemnités maladie / maternité / accident de travail

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 Dernier mois ou moyenne des trois Autre 1 Autre 2 Demandeur Conjoint derniers mois : Salaire net et/ou complément

Autre (à préciser) : _________________

T OTAL GENERAL DES RESSOURCES _______________________________________________________________

Pension d’invalidité

Allocation Adulte Handicapé A.A.H

Retraites complémentaires Pension alimentaire et/ou prestation compensatoire Bourse scolaire

Allocation d’Education Spéciale A.E.S

Revenu Minimum d’Insertion R.M.I Prestations familiales Allocations familiales Allocation frais garde, Allocation salaire unique A.S.U Retraite

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 CHARGES MENSUELLES MOYENNES Loyer / emprunt immobilier :..............€ Assurancehabitation :..............€ Pension alimentaire versée :..............€ Mutuelle: ..............€ Electricité :..............€ Fuel: ..............€ T OTAL :  ..............€ Joindre impérativement les justificatifs des charges acquittées pendant les 12 derniers mois (factures, décomptes, tableau d’amortissement,....). SI VOUS ETES EN ARRET DE TRAVAIL Date du début de l’arrêt :_____/_____/_____ Date de fin de l’arrêt en cours : _____/_____/_____ Montant des indemnités journalières : .......................€ Nom et adresse de l’employeur : __________________________________________________

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 AIDES COMPLEMENTAIRES SOLLICITEES ET/OU OBTENUES MONTANT DATEDU ORGANISME OBJET OBTENU VERSEMENT  ………………€ ………………  ………………€ ………………  ………………€ ………………  ……………… ………………€ __________________________________________________________________________________ D ECLARATION SUR L ’ HONNEUR Je, soussigné,déclare sur l’honneur que les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Je prends connaissance qu’ils pourront être vérifiés lors d’une enquête administrative. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. A Le Signature obligatoire du demandeur