ESI Pharmacy and Dental Audit and Fraud Prevention

Leiza Mcgrath

Description

Les audits des demandes de règlement de médicaments et de soins dentaires et la prévention des fraudesKevin Harris Superviseur, Service d’audits des fournisseurse3 conférence annuelle sur les tendances pharmacologiques et dentairesSaviez-vous que…• Évaluations de l’industrie* : Pertes de 3 à 10 % attribuables aux fraudes et aux abus • En 2004 – Dépenses en soins de santé au Canada (médicaments et soins dentaires) s’élèvent à environ 31,1 milliards de dollars*933 millions – 3,1 milliards!*Industrie – National Heathcare Anti-fraud Association*Source: Institut canadien d’information sur la santéOptimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentairesMessages-clésLa gestion des risques est l’élément clé de toutprogramme d’audits efficaceESI Canada est :• bien déterminée à devenir le chef de file en matière d’audits des fournisseurs de soins de santé et de soins dentaires• le chef de file en matière d’audits des fournisseurs de médicamentsOptimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentairesQuelles mesures ESI prend-elle pour atteindre ces objectifs?Optimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments et dentaires999999Politique de lutte contre la fraude de ESIStratégie de détection et de Ligne directeprévention des anti-fraudefraudes et des abusPhilosophie de détection et de Boîte de prévention des courriel dédiée fraudes et des abusaux pistes anti-fraudeStratégie relative aux Énoncé de ...

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Extrait

Les audits des demandes de règlement de médicaments et de soins dentaires et la prévention des fraudes

Kevin Harris ’ Superviseur, Service d audits des fournisseurs

3 e conférence annuelle sur les tendances pharmacologiques et dentaires

Optimss’a desimég resd ruelav al resiresntait dets emanedéciecm runa

*Industrie – National Heathcare Anti-fraud Association

*Source: Institut canadien d’information sur la santé

933 millions – 3,1 milliards!

Saviez-vous que…

•

En 2004 – Dépenses en soins de santé au Canada ( ’ médicaments et soins  dentaires) s élèvent à environ 31,1 milliards de dollars *

•

’ Évaluations de l industrie * : Pertes de 3 à 10 % attribuables aux fraudes et aux abus

s

’ • le chef de file en matière d audits des fournisseurs de médicaments

ESI Canada est :

• bien déterminée à devenir le chef de file en matière d audits des fournisseurs de soins de santé et de ’ soins dentaires

’ La gestion des risques est l élément clé de tout ’ programme d audits efficace

Messages-clés

Optdentaireents et m décimassrunaecesim’a des dég rav aruelsimil re

 ralimespOit

Quelles mesures ESI prend-elle pour atteindre ces objectifs?

s measd’rasue nclav  rue sedigérentairesémidacemtn sted 

Oresicéd mceanurss’aiatned te stnemavale la iserptimsed gémiser rud   eig ed  ned s rfuaed ste des abus Straté d  ed eih noitceté  p det  e iontveré 9 osopPhil tnassec sel opmo inprpaci usab   :ua xe  tdusef   ar  auxtiverelagie étartS 9 edu

Politique de lutte contre la fraude de ESI

9 détection et de prévention des fraudes et des abus 9 Boîte de courriel dédiée aux pistes anti- fraude 9 Énoncé de mission de l audit ’

ecteedir -fraanti iLng 9

 aavelrud ser géOptimiser ldém macistne te esim’a durssceanairedents

Gestion des risques

Assurer une évaluation structurée des risques de façon continue

•

•

•

Définir et classer les risques et les communiquer

Déterminer les risques actuels et potentiels importants

Technolo gie

9 Automatisation de fonctions manuelles 9 Identification des demandes de règlement douteuses 9 Protection des renseignements personnels

•

Investissements technologiques considérables

ecnadém a’d russt  entdeamictseniaersimisOpta vaer ld seelrumiser gé

 durlevaa  lerismitpOiatnsere sted tédicamenurance msed a’ssser gémi

Engagem ent

10 % du personnel de ESI Ca ’ nada  travaille au sein du Service d audits des fournisseurs

CHCAA – Canadian Healthcare Anti-Fraud Association

9 Président 2005 9 Membre du conseil d administration ’ et du comité de direction 9 Président du sous-comité des règlements dentaires

•

’ Initiative s de l industrie

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Voici quelques-uns des risques actuels

i

• Facturation de médicaments non dispensés • Surfacturation ’ • Obtention d ordonnances multiples • Utilisation de plusieurs pharmacies • Demandes de règlement frauduleuses ou fallacieuses

O

Abus et fr audes se rapportant aux pharmacies et aux médicaments

pal vr eusemilar  semsa’d sedigérmédicamesurance neatrisetn sted 

• • • • • • • •

Profilage des données Lettres de vérification auprès des patients Lettres de vérification auprès des médecins Audits du lendemain Audits à distance Audits sur place Audits des titulaires de carte (bientôt en 2005) Pistes

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