Le paiement des soins par les usagers dans les pays d'Afrique subsaharienne : rationalité économique et autres questions subséquentes. - article ; n°2 ; vol.11, pg 81-119

Jérôme Dumoulin, Miloud Kaddar

Description

Sciences sociales et santé - Année 1993 - Volume 11 - Numéro 2 - Pages 81-119
Résumé : Le paiement des soins par les usagers en Afrique subsaharienne vient au secours des défaillances du financement étatique. Cette question est analysée de deux points de vue : en premier lieu est exposée la logique rationalisatrice néolibérale selon laquelle le paiement par les usagers permettrait un progrès des services de santé ; en second lieu sont livrés les enseignements des expériences de terrain. Les auteurs en tirent un jugement mitigé. Dans une troisième partie, trois problèmes clés sont examinés : la qualité des soins, la solidarité face au risque de maladie, et la décentralisation des pouvoirs. Ces problèmes ne sont examinés suffisamment ni par les tenants de la logique rationalisatrice, ni par les praticiens de terrain.
Jérôme Dumoulin, Miloud Kaddar : El pago de los servicios de salud en los paises de Africa subsahariana: racionalidad económica y otros interrogantes subsecuentes.
El pago de los servicios de salud por los utilizadores en Africa subsahariana se efectua en un momento en el que falla el financiamiento del Estado. Este problema se analiza desde dos puntos de vista: en primer lugar se expone la lógica de la racionalización neoliberal según la cual el pago por los utilizadores de salud permitirfa un progreso de los servicios de salud; en segundo lugar se describen las ensenanzas de las experiancias de campo. Los autores hacen constar un resultado mitigado. En una tercera parte, se analizan très problemas claves: la calidad de los servicios médicos, la solidaridad f rente al riesgo de la enfermedad, y la descentralizaciôn de los poderes. Estos problemas no son analizados débidamente ni por los defensores de la lôgica racionalizadora ni por los que se dedican al trabajo de campo. según la cual el pago por los utilizadores de salud permitiría un progreso de los servicios de salud; en segundo lugar se describen las enseñanzas de las experiancias de campo. Los autores hacen constar un resultado mitigado. En una tercera parte, se analizan très problemas claves: la calidad de los servicios médicos, la solidaridad f rente al riesgo de la enfermedad, y la descentralización de los poderes. Estos problemas no son analizados débidamente ni por los defensores de la lógica racionalizadora ni por los que se dedican al trabajo de campo.
Jérôme Dumoulin, Miloud Kaddar: Financing health care by patients in subsaharian countries: economie rationality and subsequent puzzles.
Financing health care by patients is an help to the failures of government financing. In a first part the neoliberal foundations of this policy is exposed; in a second part, the analysis of its implementation suggests a mitigated judgment. In a third part, three key issues are focused: health care quality, social solidarity in front of health hazards and decision decentralisation. These puzzles are underevaluated and misunderstood by neoliberal thinkers and ground experimenters.
39 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Sujets

• Sociologie, société et politique

Informations

• Publié par: SCIENCES_SOCIALES_ET_SANTE4
• Publié le: 01 janvier 1993
• Nombre de lectures: 30
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Jérôme Dumoulin
Miloud Kaddar
Le paiement des soins par les usagers dans les pays d'Afrique
subsaharienne : rationalité économique et autres questions
subséquentes.
In: Sciences sociales et santé. Volume 11, n°2, 1993. pp. 81-119.
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Dumoulin Jérôme, Kaddar Miloud. Le paiement des soins par les usagers dans les pays d'Afrique subsaharienne : rationalité
économique et autres questions subséquentes. In: Sciences sociales et santé. Volume 11, n°2, 1993. pp. 81-119.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1993_num_11_2_1266Résumé
Résumé : Le paiement des soins par les usagers en Afrique subsaharienne vient au secours des
défaillances du financement étatique. Cette question est analysée de deux points de vue : en premier
lieu est exposée la logique rationalisatrice néolibérale selon laquelle le paiement par les usagers
permettrait un progrès des services de santé ; en second lieu sont livrés les enseignements des
expériences de terrain. Les auteurs en tirent un jugement mitigé. Dans une troisième partie, trois
problèmes clés sont examinés : la qualité des soins, la solidarité face au risque de maladie, et la
décentralisation des pouvoirs. Ces problèmes ne sont examinés suffisamment ni par les tenants de la
logique rationalisatrice, ni par les praticiens de terrain.
Resumen
Jérôme Dumoulin, Miloud Kaddar : El pago de los servicios de salud en los paises de Africa
subsahariana: racionalidad económica y otros interrogantes subsecuentes.
El pago de los servicios de salud por los utilizadores en Africa subsahariana se efectua en un momento
en el que falla el financiamiento del Estado. Este problema se analiza desde dos puntos de vista: en
primer lugar se expone la lógica de la racionalización neoliberal según la cual el pago por los
utilizadores de salud permitirfa un progreso de los servicios de salud; en segundo lugar se describen
las ensenanzas de las experiancias de campo. Los autores hacen constar un resultado mitigado. En
una tercera parte, se analizan très problemas claves: la calidad de los servicios médicos, la solidaridad
f rente al riesgo de la enfermedad, y la descentralizaciôn de los poderes. Estos problemas no son
analizados débidamente ni por los defensores de la lôgica racionalizadora ni por los que se dedican al
trabajo de campo. según la cual el pago por los utilizadores de salud permitiría un progreso de los
servicios de salud; en segundo lugar se describen las enseñanzas de las experiancias de campo. Los
autores hacen constar un resultado mitigado. En una tercera parte, se analizan très problemas claves:
la calidad de los servicios médicos, la solidaridad f rente al riesgo de la enfermedad, y la
descentralización de los poderes. Estos problemas no son analizados débidamente ni por los
defensores de la lógica racionalizadora ni por los que se dedican al trabajo de campo.
Abstract
Jérôme Dumoulin, Miloud Kaddar: Financing health care by patients in subsaharian countries:
economie rationality and subsequent puzzles.
Financing health care by patients is an help to the failures of government financing. In a first part the
neoliberal foundations of this policy is exposed; in a second part, the analysis of its implementation
suggests a mitigated judgment. In a third part, three key issues are focused: health care quality, social
solidarity in front of health hazards and decision decentralisation. These puzzles are underevaluated
and misunderstood by neoliberal thinkers and ground experimenters.iA
Sciences Sociales et Santé, Vol. XI, n° 2, juin 1993
Le paiement des soins par les usagers
dans les pays d'afrique sub
saharienne : rationalité économique
et autres questions subséquentes
Jérôme Dumoulin*, Miloud Kaddar**
Résumé : Le paiement des soins par les usagers en Afrique subsaharienne
vient au secours des défaillances du financement étatique. Cette question est
analysée de deux points de vue : en premier lieu est exposée la logique
rationalisatrice néolibérale selon laquelle le paiement par les usagers per
mettrait un progrès des services de santé ; en second lieu sont livrés les
enseignements des expériences de terrain. Les auteurs en tirent un jugement
mitigé. Dans une troisième partie, trois problèmes clés sont examinés : la
qualité des soins, la solidarité face au risque de maladie, et la décentralisa
tion des pouvoirs. Ces problèmes ne sont examinés suffisamment ni par les
tenants de la logique rationalisatrice, ni par les praticiens de terrain.
Le financement des services de santé est un sujet récurrent de l'éc
onomie de la santé. Il prend des aspects particuliers dans les pays du Tiers-
Monde et en particulier en Afrique depuis une bonne dizaine d'années.
Dans ces pays se développent des systèmes de paiement par les usagers
qui se substituent partiellement au financement étatique. Très peu de
pays ont des systèmes d'assurance maladie ; ceux-ci ne couvrent de toute
façon qu'une petite partie de la population : les fonctionnaires et les sala
riés du secteur moderne.
* Jérôme Dumoulin, économiste, Institut de Recherche Economique sur la Production
et le Développement (IREPD, CNRS), BP 47, 38040 Grenoble Cedex 9.
** Miloud Kaddar, Centre International de l'Enfance, Château de Long-
champ, Bois de Boulogne, 75016, Paris. 82 JÉRÔME DUMOULIN, MILOUD KADDAR
Le développement du paiement par les usagers repose sur un
constat : les États ne peuvent plus assurer l'objectif affiché de gratuité
des soins. La crise économique a frappé les pays d'Afrique de manière
particulièrement forte en réduisant les ressources des États. Les pr
ogrammes d'ajustement structurel ont eu des répercussions directes sur
les dépenses sociales des États : le recrutement de personnel de santé a
été le plus souvent arrêté, les budgets de fonctionnement des services de
santé ont été laminés. Les services de santé ont été pris dans un effet de
ciseau, car tout un système mis en place reposait sur la croissance à long
terme de ces dépenses et sur le développement du secteur public : créa
tion de facultés de médecine formant de plus en plus de médecins, pr
ogrammes de création, d'extension et de modernisation des hôpitaux, pro
jets de santé multiples. Ces programmes d'investissement générateurs de
frais de fonctionnement ont continué à être réalisés, souvent dans la
perspective que, malgré ou à cause de la crise, « il faut faire quelque
chose pour la santé ». Il en a résulté de grandes difficultés pour assurer le
financement des « charges récurrentes » de ces investissements : par
exemple des hôpitaux dont la construction a été financée par l'aide étran
gère ouvrent avec beaucoup de retard, car ils n'ont pas de budget de fonc
tionnement, l'arrêt du recrutement dans la fonction publique entraîne le
chômage de médecins et pharmaciens récemment formés.
Dans un premier temps, la question des coûts de fonctionnement
a été au centre des réflexions (Abel-Smith et Creese, 1989) : on en a
déduit que les projets d'investissement devraient être accompagnés de
prévisions des dépenses de fonctionnement - quel est leur montant, qui
va les financer ? La rationalité économique voudrait que les décisions
d'investissement soient prises après que le montant de ces charges
récurrentes soit connu et leur financement organisé. Mais les investi
ssements sont décidés selon des logiques politiques et humanitaires qui
ignorent largement la question des charges récurrentes. Les respon
sables politiques ne peuvent refuser des aides à l'investissement pour la
santé au nom de vulgaires questions d'intendance ! Il n'y a de ce fait pas
de solution pour le financement des charges récurrentes au stade de la
décision d'investissement. Le problème se trouve reporté à la phase du
fonctionnement. Les responsables des services de santé doivent cher
cher des ressources nouvelles pour financer ces « charges récurrentes ».
La solution qui s'est imposée consiste à faire payer une partie de ces
dépenses par les utilisateurs ; c'est le « recouvrement des coûts ». Ce
problème pratique a rejoint l'objectif politique des programmes d'aju
stement structurel de « limiter le rôle et la responsabilité économique de
l'État », en particulier par des privatisations &