Réflexions à propos du diagnostic en psychiatrie de l'enfant (Commentaire) - article ; n°1 ; vol.10, pg 85-92

Jacques Chabanier

Description

Sciences sociales et santé - Année 1992 - Volume 10 - Numéro 1 - Pages 85-92
8 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Sujets

• Sociologie, société et politique

Informations

• Publié par: SCIENCES_SOCIALES_ET_SANTE4
• Publié le: 01 janvier 1992
• Nombre de lectures: 49
• Langue: Français

Extrait

Jacques Chabanier
Réflexions à propos du diagnostic en psychiatrie de l'enfant
(Commentaire)
In: Sciences sociales et santé. Volume 10, n°1, 1992. pp. 85-92.
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Chabanier Jacques. Réflexions à propos du diagnostic en psychiatrie de l'enfant (Commentaire). In: Sciences sociales et santé.
Volume 10, n°1, 1992. pp. 85-92.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1992_num_10_1_1216Sciences Sociales et Santé, Vol. X, n° 1, mars 1992
Commentaire
Réflexions à propos du diagnostic
en psychiatrie de l'enfant
Jacques Chabanier*
La lecture de l'article d'Albert Ogien m'a suggéré les réflexions
suivantes
Eu égard à l'argumentation développée à propos
du diagnostic médical
La notion de diagnostic
Le dictionnaire Robert le définit comme « action, art de détermi
ner une maladie d'après ses symptômes ». En médecine on ne diagnost
ique donc que des maladies.
Le diagnostic est une étape de la démarche médicale qui en com
porte quatre.
1) De l'indice au symptôme : il s'agit dans tous les indices dont
est porteur un sujet (il est blond, maigre, grand, etc.) d'isoler ceux
ayant valeur de symptôme par la double voie de son discours (de quoi
vous plaignez-vous ?) et celle de son examen physique.
2) Du au syndrome : c'est la mise en corrélation de
l'ensemble des symptômes en un « syndrome » faisant référence à une
* Jacques Chabanier, neuro-psychiatre, Centre Marcel Foucault, 33 bis rue du Fb
St-Jaumes, 34000 Montpellier. 86 JACQUES CHABANIER
organisation originale de symptômes d'autant plus spécifique qu'elle
est répétable et reproductible expérimentalement ; la référence étant la
plupart du temps soit anatomique, soit physiologique.
À ce stade, la constatation par exemple d'un certain nombre de
signes physiques et biologiques pouvant être attribués à un effondre
ment des modes de défense immunitaire de l'organisme fera évoquer un
syndrome immuno-déficitaire actif.
3) Du syndrome au diagnostic et à la cure : à cette étape deux
notions doivent être distinguées :
- le mécanisme de formation des symptômes (la connaissance
peut en rester là et le traitement peut varier en fonction des hypothèses
pathogénétiques).
- la connaissance de la cause : c'est à ce stade que se consti
tue une entité morbide très clairement définie et que l'on parlera de la
maladie du sida, si un virus a été isolé.
4) La quatrième étape est simplement à rappeler, il s'agit de
l'étape de la connaissance de la cause à son traitement.
Tel est le modèle classique, dit des maladies infectieuses, selon
lequel la cause est extérieure au sujet.
Est-il utile d'ajouter, en commentaire, qu'une grande proportion
de consultations médicales n'aboutissent pas au diagnostic d'une mala
die clairement définie ? (1)
Le diagnostic en psychiatrie
Le modèle précédent a d'abord été appliqué à la psychiatrie
(l'affection mentale la plus fréquente vers 1917 était la paralysie génér
ale associant une démence à des signes neurologiques et biologiques,
d'origine syphilitique).
Or, si en médecine organique le lien entre le symptôme et le phé
nomène considéré est souvent naturel (une tumeur est soit palpable soit
visible radiologiquement), le symptôme en médecine mentale est d'un
type plus Saussurien dans la mesure où il est fortement dépendant de
la théorie utilisée, avec une définition arbitraire. Que peut être une
« tendance anale » en dehors de l'appareil conceptuel de la métapsy-
chologie freudienne ?
(1) D'où la naïveté de prétendre limiter des dépenses de santé aux examens « utiles »
qui ont révélé par exemple un cancer puisque par définition on ne connaît pas, avant,
les résultats de cet examen. SUR LE DIAGNOSTIC 87 RÉFLEXIONS
Le renversement épistémologique, de l'organogenèse à la psycho
genèse, est intervenu quand on a substitué à la rencontre entre un por
teur de savoir et un porteur de souffrance un cheminement à deux, la
connaissance surgissant de ce cheminement même. Ce faisant, dès que
l'on met l'accent sur des problématiques individuelles (pour employer
un terme fort usité en psychologie) on s'éloigne des entités morbides
bien constituées. Mais il y a fort longtemps que les médecins savent
qu'ils ont à faire à des malades plus qu'à des maladies.
Le diagnostic en psychiatrie de l'enfant
Si les premiers psychiatres ont cherché à reconnaître chez l'enfant
les prémices d'une maladie de l'adulte (démence précoce, démence pré-
cocissime), on sait depuis longtemps que l'enfant en développement
n'est pas un adulte en miniature.
Les phénomènes en présence dans le développement de l'enfant se
rapportent :
1) à un phénomène biologique : au sens large dans lequel on ne
saurait confondre : a) le niveau maturatif : qui correspond à la matu
ration du système nerveux explorée sous trois aspects : morphologique
(correspondant à la voie clinique) électrogénétique (correspondant aux
méthodes électro-encéphalographiques et dérivés) et biochimiques
(étude des neuro-transmetteurs) répondant très schématiquement au
processus de myélinisation des voies nerveuses aboutissant à une
meilleure et plus rapide conduction de « l'influx» nerveux ; b) le niveau
pulsionnel : la pulsion, « processus dynamique consistant dans une
poussée qui fait tendre l'organisme vers un but» (Bowlby, 1969), a rem
placé la notion d'instinct, sa source étant un état de tension, son but
étant de supprimer cet état de tension, par l'objet ou son « représentant
psychique », l'apparition successive des pulsions se faisant dans un
ordre maturatif, quelle que soit l'organisation psychique de l'enfant et
c) le niveau d'attachement : il s'agit là des liens très étroits entre le
bébé et sa mère, connus depuis les travaux de John Bowlby, inspirés de
ceux de Lorenz et Tinbergen.
2) à un phénomène interéactionnel interindividuel, l'enfant étant
un être social dès son origine. À partir de la fusion fœtale intervien
dront toute une série de distanciations (de la mère, de la situation œdi
pienne, de la famille...) selon un jeu de structuration réciproque. Le
bébé structure autant la mère que celle-ci le structure (à tout bien
considérer la femme ne devient mère que parce qu'il existe un bébé).
L'enfant ou les enfants successifs vont autant éduquer les parents que
ceux-ci les éduquent (il suffit d'avoir plusieurs enfants pour s'en 88 JACQUES CHABANIER
convaincre). Le rééducateur ou le thérapeute est pris lui aussi dans un
jeu d'identification croisée comme l'élève modifie plus ou moins
l'enseignant.
À tout instant chacun se construit et construit l'autre et cette com-
plexification croissante des relations, qui dépasse considérablement la
simple problématique de l'inné et de l'acquis, a pour effet que l'éva
luation des difficultés psychologiques d'un enfant glisse de celle d'une
psychopathologie individuelle à celle d'une complexité clinique. Dans
cette complexité clinique, le clinicien étudie moins des entités séparées
entrant en relation que le résultat d'un jeu transactionnel d'ensemble
où chacun, s'il est bien lui, est aussi quelque peu l'autre.
C'est dire que les conceptions théoriques ont évolué à partir de
l'organogenèse initiale où le symptôme traduit une lésion, en passant
par la perspective fonctionnelle où la fonction est isolée de la lésion,
vers une structurale de combinaisons, d'éléments où la
structure se confond avec le sujet, pour aboutir à une perspective sys-
témique plus dynamique d'interactions, d'éléments capables de varia
tions et de transformations, systèmes ouverts, complexes, adaptatifs,
qui tirent leur existence des échanges qui meurent lorsque ceux-ci ces
sent et qui sont le type des systèmes que l'on rencontre en biologie, en <