Régime collectif d’assurance-maladie et dentaire

François Albert

Description

Un programme d’assurances de personnes de Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie offert par DEMANDE D’ASSURANCE Dossier de services financiers d ’assurances, de rentes, de crédit et services complémentaires A) IDENTIFICATION Nom Prénom Date de naissance AA / MM / JJAdresse actuelle - numéro, rue Numéro d’assurance sociale (facultatif) Sexe M F Langue de communication Ville et province Code postal Numéro de téléphone Français AnglaisRés. ( ) Niveau d’études universitaires Courriel Baccalauréat en droit D.D.N. Date à laquelle vous terminerez vos études Nom de l’université Date à laquelle vous terminerez votre stage AA / MM / JJ AA / MM /JJ Veuillez indiquer l’adresse d’un parent en cas de difficulté à vous joindre Adresse – numéro, rue Numéro de téléphone Rés. ( ) Ville et province Code postal Courriel B) ASSURANCE VIE – L’assurance est assujettie aux clauses de limitations et exclusions stipulées au contrat no E 316 Avez-vous fait usage de cigarettes au cours des 12 derniers mois ? Non et je désire adhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Ouidhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Je comprends que ma protection sera augmentée à 50 000 $ à la fin de mon stage, et ce, sans avoir à fournir de preuves d’assurabilité. ...

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Extrait

Un roramme d’assurances deersonnes de Des ardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie offert par DEMANDED’ASSURANCE Dossier de services financiers d ’assurances, de rentes, de crédit et services complémentaires A) IDENTIFICATION Nom PrénomDate de naissance A / MM / JJ Adresse actuelle - numéro, rueNuméro d’assurance sociale (facultatif)Sexe  MF Langue de communication Ville et provinceCode postalNuméro de téléphone FrançaisAnglais Rés. Niveau d’études universitairesCourriel Baccalauréat en droitD.D.N. Date à laquelle vous terminerezvos étudesNom de l’universitévotre stageDate à laquelle vous terminerez  AA/ MMJJ Veuillez indiquer l’adresse d’un parent en cas de difficulté à vous joindre Adresse – numéro, rueNuméro de téléphone Rés. Ville et provinceCode postalCourriel B)ASSURANCE VIE –L’assurance est assujettie aux clauses de limitations et exclusions stipulées au contrat no E 316 Avez-vous fait usage de cigarettes au cours des 12 derniers mois ? Nonet je désire adhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Ouiet je désire adhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Je comprends que ma protection sera augmentée à 50 000 $ à la fin de mon stage, et ce, sans avoir à fournir de preuves d’assurabilité. C) AUTRES ASSURANCES–Si aucune autre assurance, veuillez cocher Compagnie MontantRemplacée par ce régime OuiNon Ou i Non D) AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS BANCAIRES (les prélèvements débuteront à la fin de votre stage) Veuillez signer l’autorisation ci-dessous et inclure un spécimen de chèqueportant la mention « ANNULÉ » J’autorise Sogemec Assurances Inc. à effectuer des retraits mensuels du compte visé par le spécimen de chèque ci-joint.Les retraits seront effectués le premier jour de chaque mois. ________________________________________________________________ _________________________________________________________ Signature du ou des titulaires du compte DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Je déclare que les renseignements qui figurent dans cette demande d’assurance sont complets et véridiques. Je reconnais que l’assurance offerte est assujettie aux clauses de limitation ou de réduction, ainsi qu’aux exclusions stipulées au contrat. Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements qui apparaissent au verso du présent formulaire et en avoir reçu une copie. J’autorise Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie à utiliser ou communiquer mon numéro d’assurance sociale à des fins administratives. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l’original. Signature du proposant: ______________________________________________________Date: ___________________________ Retourner cette demande à Sogemec Assurances inc. e 2, Complexe Desjardins, Tour de l’est, 31étage, C. P. 217 – Succursale Desjardins, Montréal (Québec) H5B 1G9 Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec nous au: Téléphone : [phone]Autres régions : 1 800 361-5303 Télécopieur : [phone]

NOTE DE COUVERTURE L’assurance d’un adhérent entre en vigueur s’il est alors aux études et s’acquitte de ses fonctions d’étudiant en droit notarial ou l’était le dernier jour où il devait normalement l’être ou s’il n’est pas aux études, peut accomplir les fonctions d’étudiant, à la plus tardive des dates suivantes : a) ladate à laquelle il devient admissible; b) ladate à laquelle l’administrateur reçoit la demande d’adhésion; c) ladate d’acceptation des preuves d’assurabilité par l’assureur, le cas échéant. Si l’adhérent n’est pas activement aux études ou ne peut s’acquitter de ses fonctions d’étudiant suite à une maladie ou un accident le jour où son assurance doit entrer en vigueur, il devient assuré le jour où il retourne aux études et remplit ses fonctions d’étudiant ou s’il n’est pas aux études, est en mesure d’accomplir complètement ses fonctions d’étudiant. Au moment de l’augmentation de sa protection d’assurance, l’adhérent ne doit pas être invalide. PREUVES D’ASSURABILITÉ Le régime est assujetti à des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par l’assureur si la demande d’assurance parvient à l’assureur après le délai permis. TERMINAISON DE L’ASSURANCE Le régime se termine au moment où l’adhérent cesse d’être membre de la Chambre des notaires du Québec et au plus tard, à l’âge de 80 ans. L’adhérent peut en tout temps mettre fin à sa protection. GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie (DSF) traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’elle possède sur vous. DSF conserve ces renseignements dans un dossier afin de vous faire bénéficier des différents services financiers (assurances, rentes, crédit, etc.) qu’elle offre. Ces renseignements ne sont consultés que par les employés de DSF qui en ont besoin pour leur travail. Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous démontrez qu’ils sont inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande écrite à l’adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie 200, avenue des Commandeurs Lévis (Québec) G6V 6R2 Pour les résidents de toutes les provinces canadiennes, à l’exception de la Colombie-Britannique : DSF peut utiliser la liste de ses clients afin d’offrir à ces derniers un produit d’assurance à l’occasion de leur retraite. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre nom de cette liste. Vous devez alors envoyer une demande écrite au responsable de la protection des renseignements personnels chez DSF. Pour les résidents de la Colombie-Britannique : DSF ne peut utiliser ni communiquer les renseignements de votre dossier à des fins commerciales sans avoir obtenu votre accord écrit à cet égard.

Retourner cette demande à Sogemec Assurances inc. e 2, Complexe Desjardins, Tour de l’est, 31étage, C. P. 217 – Succursale Desjardins, Montréal (Québec) H5B 1G9 Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec nous au: Téléphone : [phone]Autres régions : 1 800 361-5303 Télécopieur : [phone]