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INDICE ITALIANO INGLESE FRANCESE SPAGNOLO SCRIVERE IN WRITE IN BLOCK CAPITALS ECRIRE EN CARACTERES ESCRIBIR CON LETRA DE 1 STAMPATELLO CON IN BLACK INK D'IMPRIMERIE AVEC UN IMPRENTA Y CON PENNA NERA STYLO NOIR BOLÍGRAFO NEGRO SEZIONE 1 – DATI DELLA SECTION 1 – APPLICATION SECTION 1 - DONNEES DE APARTADO 1 – DATOS DE 2 RICHIESTA DETAILS LA DEMANDE LA SOLICITUD (a) (a) (a) (a)APELLIDOS 3 COGNOME SURNAME NOM DE FAMILLE (a) (a) (a) (a)4 NOME NAM PRENOMNOMBRE (b)PROVINCIA DI PROVINCE OF PROVINCIA DE 5 PROVINCE DU DOMICILE (b) (b) (b)DOMICILIO RESIDENCE RESIDENCIA COMUNE DI DOMICILIO MUNICIPALITY OF COMMUNE DU DOMICILE LOCALIDAD DE 6 RESIDENCE RICHIEDE IL: HEREBY REQUESTS DEMANDE: SOLICITA: 7 (c) (c) (c) (c)8 RILASCIO ISSUE LA DELIVRANCE LA EXPEDICIÓN (c) (c) (c) (c)9 RINNOVO RENEWAL LE RENOUVELLEMENT LA RENOVACIÓN (c) (c) (c) (c)10 AGGIORNAMENTO UPDATE LA MISE A JOUR LA ACTUALIZACIÓN (c) (c) (c) (c)11 DUPLICATO COPY LE DUPLICATA EL DUPLICADO (c) (c) (c) (c)12 CONVERSIONE CONVERSION LA CONVERSIÓN LA CONVERSION DEL/DELLA: OF DU/DELA DEL/DE LA: 13 (c) (c) (c)PERMESSO DI RESIDENCE PERMIT PERMIS DE SEJOUR PERMISO DE RESIDENCIA 14 (c)SOGGIORNO (c) (c) (c)PERMANENT RESIDENCE 15 CARTA DI SOGGIORNO CARTE DE SEJOUR TARJETA DE RESIDENCIA (c)PERMIT CODICE TIPOLOGIA CODE OF TYPE OF CODE DU TYPE DE CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA 16 PERMESSO CARTA DI (PERMANENT) RESIDENCE PERMIS/CARTE DE SEJOUR DEL/DE LA (d) (d)SOGGIORNO IN PERMISO/TARJETA DE PERMIT APPLIED ...

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Extrait

INDICE 1

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ITALIANO SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA SEZIONE 1 – DATI DELLA RICHIESTA (a) COGNOME (a) NOME PROVINCIA DI (b) DOMICILIO COMUNE DI DOMICILIO

RICHIEDE IL: (c) RILASCIO (c) RINNOVO (c) AGGIORNAMENTO (c) DUPLICATO (c) CONVERSIONE DEL/DELLA: PERMESSO DI (c) SOGGIORNO (c) CARTA DI SOGGIORNO

CODICE TIPOLOGIA PERMESSO CARTA DI SOGGIORNO IN (d) RICHIESTA

AGGIORNAMENTO FOTO CARTA SOGGIORNO (c) STRANIERI

NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI (e) RIFERIMENTO CODICE TIPOLOGIA CARTA / PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO (d) O DI RIFERIMENTO

DATA DI SCADENZA DEL PERMESSO gg/mm/aaaa SEZIONE 2 – DATI SULL’ISTANZA (f) COMPILATA INDICARE QUALI MODULI SONO STATI COMPILATI

MODULO 1 MODULO 2 INDICARE IL NUMERO (g) TOTALE DI FOGLI INDICARE IL NUMERO DICHIARATO DI FIGLI A (h) CARICO CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI FALSI O NE FA USO NEI CASI PREVISTI DAL DPR 28 DICEMBRE 2000 N.445, E’ PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE NORME IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE

INGLESE WRITE IN BLOCK CAPITALS IN BLACK INK

SECTION 1 – APPLICATION DETAILS (a) SURNAME (a) NAME PROVINCE OF (b) RESIDENCE MUNICIPALITY OF RESIDENCE HEREBY REQUESTS (c) ISSUE (c) RENEWAL (c) UPDATE (c) COPY (c) CONVERSION OF (c) RESIDENCE PERMIT

PERMANENT RESIDENCE (c) PERMIT CODE OF TYPE OF (PERMANENT) RESIDENCE (d) PERMIT APPLIED FOR

PHOTO UPDATE  PERMANENT RESIDENCE (c) PERMIT FOR FOREIGNERS

NUMBER OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT HELD (e) OR REFERENCE PERMIT

CODE OF TYPE OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT HELD OR (d) REFERENCE PERMIT

PERMIT EXPIRY DATE dd/mm/yyyy SECTION 2 – APPLICATION (f) INFORMATION

LIST FORMS FILLED IN

FORM 1 FORM 2 LIST TOTAL NUMBER OF (g) SHEETS LIST DECLARED NUMBER OF DEPENDENT (h) CHILDREN INDIVIDUALS ISSUING UNTRUTHFUL STATEMENTS, PRODUCING FALSE DOCUMENTS AND MAKING USE OF THE LATTER IN THE CIRCUMSTANCES PROVIDED FOR BY PRESIDENTIAL DECREE NO. 445 OF DECEMBER 28 2000, SHALL BE PUNISHED PURSUANT TO THE CRIMINAL CODE AND

FRANCESE ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR SECTION 1  DONNEES DE LA DEMANDE (a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (b) PROVINCE DU DOMICILE COMMUNE DU DOMICILE DEMANDE: (c) LA DELIVRANCE (c) LE RENOUVELLEMENT (c) LA MISE A JOUR (c) LE DUPLICATA (c) LA CONVERSION DU/DE LA (c) PERMIS DE SEJOUR

(c) CARTE DE SEJOUR

CODE DU TYPE DE PERMIS/CARTE DE SEJOUR (d) DEMANDE

MISE A JOUR DE LA PHOTO DE LA CARTE DE SEJOUR (c) POUR ETRANGERS

NUMERO DE LA CARTE/DU PERMIS DE SEJOUR DETENU(E) OU DE (e) REFERENCE CODE DU TYPE DE CARTE/PERMIS DE SEJOUR DETENU(E) OU DE (d) REFERENCE

DATE D'ECHEANCE DU PERMIS jj/mm/aaaa SECTION 2  DONNEES CONCERNANT LA (f) DEMANDE REMPLIE INDIQUER QUELS FORMULAIRES ONT ETE REMPLIS FORMULAIRE N°1 FORMULAIRE N°2 INDIQUER LE NOMBRE (g) TOTAL DE FEUILLES INDIQUER LE NOMBRE DECLARE D'ENFANTS A (h) CHARGE TOUTE PERSONNE FOURNISSANT DES DECLARATIONS MENSONGERES, PRODUISANT OU FAISANT USAGE DE FAUX ACTES DANS LES CAS PREVUS PAR LE DPR ITALIEN DU 28 DECEMBRE 2000 N° 445 S'EXPOSE A DES POURSUITES CONFORMEMENT AU CODE PENAL ET AUX NORMES EN

SPAGNOLO ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA Y CON ROBOLÍGRAFO NEG APARTADO 1 – DATOS DE LA SOLICITUD (a) APELLIDOS (a) NOMBRE PROVINCIA DE (b) RESIDENCIA LOCALIDAD DE RESIDENCIA SOLICITA: (c) LA EXPEDICIÓN (c) LA RENOVACIÓN (c) LA ACTUALIZACIÓN (c) EL DUPLICADO (c) LA CONVERSIÓN DEL/DE LA: (c) PERMISO DE RESIDENCIA

(c) TARJETA DE RESIDENCIA

CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA DEL/DE LA PERMISO/TARJETA DE RESIDENCIA (d) SOLICITADO/A ACTUALIZACIÓN DE LA FOTOGRAFÍA DE LA TARJETA DE RESIDENCIA (c) PARA EXTRANJEROS NÚMERO DEL/DE LA PERMISO/TARJETA DE RESIDENCIA EN POSESIÓN (e) O DE REFERENCIA CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA DEL/DE LA PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA EN POSESIÓN O DE (d) REFERENCIA PERMISO VÁLIDO HASTA EL dd/mm/aaaa APARTADO 2 – DATOS SOBRE LA SOLICITUD (f) COMPLETADA INDICAR LOS FORMULARIOS COMPLETADOS FORMULARIO 1 FORMULARIO 2 INDICAR EL NÚMERO (g) TOTAL DE FOLIOS INDICAR EL NÚMERO DECLARADO DE HIJOS A (h) SU CARGO LA EMISIÓN DE DECLARACIONES O ACTAS FALSAS O EL USO DE LAS MISMAS EN LOS CASOS PREVISTOS POR EL DPR DEL 28 DE DICIEMBRE DE 2000 N. 445, SERÁ CASTIGADA EN VIRTUD DEL CÓDIGO PENAL Y DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE ACIÓINMIGR N

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DATA gg/mm/aaaa FIRMA SEZIONE 3 – DATI ANAGRAFICI CODICE FISCALE (OVE IN POSSESSO)

(i) STATO CIVILE (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA (c) RIFUGIATO SI NO CITTA’ DI NASCITA

SEZIONE 4 – DATI DOCUMENTO DI IDENTITA’ (c) PASSAPORTO O ALTRO TIPO DI (c) DOCUMENTO SPECIFICARE ALTRO TIPO (l) DI DOCUMENTO ALTRO NUMERO VALIDO SINO AL gg/mm/aaaa (m) RILASCIATO DA (n) SEZIONE 5 – DATI VISTO

DATA DI INGRESSO IN ITALIA gg/mm/aaaa FRONTIERA (n) NUMERO VISTO (n) TIPO VISTO (c) INGRESSO SINGOLO (c) INGRESSO MULTIPLO ANNOTAZIONI / MOTIVO (n) DEL VISTO DI INGRESSO (n) DURATA DEL VISTO (n) VALIDO DAL gg/mm/aaaa

(n) SINO AL gg/mm/aaaa SEZIONE 6 – RICHIESTA RINNOVO TITOLO / DOCUMENTO DI VIAGGIO

TITOLO DI VIAGGIO PER (c) STRANIERO TITOLO DI VIAGGIO PER (c) APOLIDE DOCUMENTO DI VIAGGIO (c) PER RIFUGIATO PERIODO PER IL QUALE SI (o) CHIEDE IL RINNOVO

(c) 1 ANNO (c) 2 ANNI SEZIONE 7 – RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE

IMMIGRATION LAWS. ON dd/mm/yyyy SIGNATURE SECTION 3 – PERSONAL INFORMATION TAX IDENTIFICATION NUMBER (WHERE HELD)

(i) MARITAL STATUS (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE (c) REFUGEE YES NO PLACE OF BIRTH

SECTION 4 – ID INFORMATION

(c) PASSPORT OR OTHER TYPE OF (c) DOCUMENT STATE OTHER TYPE OF (l) DOCUMENT OTHER NUMBER VALID UNTIL dd/mm/yyyy

(m) ISSUED BY SECTION 5 – VISA (n) INFORMATION DATE OF ENTRY IN ITALYdd/mm/yyyy BORDER (n) VISA NUMBER (n) VISA TYPE (c) INDIVIDUAL ENTRY (c) MULTIPLE ENTRY NOTES/REASONS FOR (n) ENTRY VISA (n) VISA DURATION (n) VALID FROM dd/mm/yyyy (n) TO dd/mm/yyyy SECTION 6  RENEWAL OF TRAVEL DOCUMENT

TRAVEL DOCUMENT FOR (c) FOREIGNERS TRAVEL DOCUMENT FOR (c) STATELESS INDIVIDUALS TRAVEL DOCUMENT FOR (c) REFUGEES PERIOD FOR WHICH (o) RENEWAL IS REQUESTED

(c) 1 YEAR (c) 2 YEARS SECTION 7 – APPLICANT’S CONTACT DETAILS IN ITALY

MATIERE D'IMMIGRATION DATE jj/mm/aaaa SIGNATURE SECTION 3  ETAT CIVIL

CODE FISCAL ITALIEN (S'IL A ETE DELIVRE)

(i) ETAT CIVIL (j) SEXE (a) NE(E) LE jj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE (c) REFUGIE(E) OUI NON COMMUNE DE NAISSANCE

SECTION 4  DONNEES DU DOCUMENT D'IDENTITE

(c) PASSEPORT OU AUTRE TYPE DE (c) DOCUMENT SPECIFIER QUEL AUTRE (1) TYPE DE DOCUMENT AUTRE NUMERO VALIDE JUSQU’AU jj/mm/aaaa (m) DELIVRE PAR SECTION 5  DONNEES DU (n) VISA DATE D'ENTREE EN ITALIE ajj/mm/aaa FRONTIERE (n) NUMERO DU VISA (n) TYPE DE VISA (c) ENTREE SIMPLE (c) ENTREE MULTIPLE ANNOTATIONS/RAISON DU (n) VISA D'ENTREE (n) DUREE DU VISA (n) VALIDE DU jj/mm/aaaa (n) AU jj/mm/aaaa SECTION 6  DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DU TITRE/DOCUMENT DE VOYAGE TITRE DE VOYAGE POUR (c) ETRANGERS TITRE DE VOYAGE POUR (c) APATRIDE DOCUMENT DE VOYAGE (c) POUR REFUGIE PERIODE POUR LAQUELLE EST DEMANDE LE (o) RENOUVELLEMENT (c) 1 AN (c) 2 ANS SECTION 7  ADRESSE ITALIENNE DU DEMANDEUR

FECHA dd/mm/aaaa FIRMA APARTADO 3 – DATOS PERSONALES NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO (EN CASO DE POSESIÓN DEL MISMO) (i) ESTADO CIVIL (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD (c) REFUGIADO SÍ NO LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 4 – DATOS DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (c) PASAPORTE U OTRO TIPO DE (c) DOCUMENTO ESPECIFICAR OTRO TIPO (l) DE DOCUMENTO OTRO NÚMERO VÁLIDO HASTA EL dd/mm/aaaa (m) EXPEDIDO POR APARTADO 5 – DATOS DEL (n) VISADO FECHA DE ENTRADA EN ITALIA dd/mm/aaaa FRONTERA (n) NÚMERO DEL VISADO (n) TIPO DE VISADO (c) ENTRADA ÚNICA (c) ENTRADA MÚLTIPLE NOTAS / MOTIVOS DEL (n) VISADO DE ENTRADA (n) DURACIÓN DEL VISADO (n) VÁLIDO DESDE EL dd/mm/aaaa (n) HASTA EL dd/mm/aaaa APARTADO 6 – SOLICITUD DE RENOVACIÓN DEL TÍTULO / DOCUMENTO DE VIAJE TÍTULO DE VIAJE PARA (c) EXTRANJEROS TÍTULO DE VIAJE PARA (c) APÁTRIDAS DOCUMENTO DE VIAJE (c) PARA REFUGIADOS PERIODO DE TIEMPO PARA EL QUE SE SOLICITA LA (o) RENOVACIÓN (c) 1 AÑO (c) 2 AÑOS APARTADO 7 – DIRECCIÓN EN ITALIA DEL SOLICITANTE

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1) 96 97 98 2) 99 100 101 3) 102 103 104 4) 105 106 107 108

(b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO NUMERO CIVICO numero / lettera SCALA INTERNO CAP INDIRIZZO EMAIL (p) (FACOLTATIVO)

TELEFONO FISSO IN (p) ITALIA (FACOLTATIVO) TELEFONO CELLULARE IN (p) ITALIA (FACOLTATIVO) SEZIONE 8 – RECAPITO PER EVENTUALI (q) COMUNICAZIONI (r) PRESSO (b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO NUMERO CIVICO numero / lettera SCALA INTERNO CAP SEZIONE 9. CARTA DI SOGGIORNO (IDONEITA’ ALLOGGIATIVA – DICHIARAZIONE LUOCHI (s) DI SOGGIORNO)

IDONEITA’ ALLOGGIATIVA

RILASCIATA IN DATA gg/mm/aaaa (c) DAL COMUNE (b) PROVINCIA COMUNE (c) O DA ASL

(b) PROVINCIA ASL

IL RICHIEDENTE (t) DICHIARA DI AVER SOGGIORNATO NEGLI ULTIMI SEI ANNI IN: (b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO (b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO (b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO (b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO ATTUALMENTE DI RISIEDERE IN:

(b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS NUMBERnumber/letter

STAIRCASE APARTMENT POSTCODE (p) EMAIL(OPTIONAL)

LANDLINE NUMBER IN (p) ITALY(OPTIONAL) MOBILE NUMBER IN ITALY (p) (OPTIONAL) SECTION 8 – CONTACT ADDRESS FOR (q) CORRESPONDENCE (r) C/O (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS NUMBERnumber/letter

STAIRCASE APARTMENT POSTCODE SECTION 9 – PERMANENT RESIDENCE PERMIT (SUITABILITY OF ACCOMMODATION – STATEMENT OF PLACES OF (s) RESIDENCE) CERTIFICATION OF SUITABILITY OF ACCOMMODATION ISSUED ON dd/mm/yyyy

(c) BY THE MUNICIPALITY (b) PROVINCE MUNICIPALITY OR BY LOCAL HEALTH (c) AUTHORITY (b) PROVINCE LOCAL HEALTH AUTHORITY THE APPLICANT HEREBY (t) DECLARES THAT HE/SHE HAS BEEN RESIDENT DURING THE LAST SIX YEARS IN: (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS THAT HE/SHE IS CURRENTLY RESIDENT IN:

(b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE NUMERO numéro / lettre

ESCALIER PORTE CODE POSTAL ADRESSE EMAIL (p) (FACULTATIF)

TELEPHONE FIXE EN (p) ITALIE (FACULTATIF) TELEPHONE PORTABLE EN (p) ITALIE (FACULTATIF) SECTION 8  ADRESSE POUR TOUT COURRIER (q) EVENTUEL (r) CHEZ (b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE NUMERO numéro / lettre ESCALIER PORTE CODE POSTAL SECTION 9  CARTE DE SEJOUR (CAPACITE DU LOGEMENT  DECLARATION DES LIEUX (s) DE SEJOUR) MENTCAPACITE DU LOGE

DELIVREE LE jj/mm/aaaa (c) PAR LA COMMUNE DE (b) PROVINCE COMMUNE OU PAR L'ASL (établissement (c) sanitaire local) (b) PROVINCE ASL

LE DEMANDEUR (t) DECLARE AVOIR SEJOURNE LES SIX DERNIERES ANNEES A:

(b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE (b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE (b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE (b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE RESIDER ACTUELLEMENT A:

(b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN NÚMERO número / letra ESCALERA PISO C.P. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (p) (OPCIONAL) TELÉFONO FIJO EN ITALIA (p) (OPCIONAL) TELÉFONO MÓVIL EN (p) ITALIA (OPCIONAL) APARTADO 8 – DIRECCIÓN PARA EVENTUALES (q) AVISOS (r) NOMBRE (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN aNÚMERO número / letr ESCALERA PISO C.P. APARTADO 9 – TARJETA DE RESIDENCIA (CERTIFICADO DE APTITUD DE LA VIVIENDA – DECLARACIÓN DE LUGARES DE (s) RESIDENCIA) CERTIFICADO DE APTITUD DE LA VIVIENDA

EXPEDIDO CON FECHA DE dd/mm/aaaa (c) POR EL AYUNTAMIENTO (b) PROVINCIA AYUNTAMIENTO (c) ASLO POR EL

(b) PROVINCIA ASL

EL SOLICITANTE (t) DECLARA QUE HA RESIDIDO DURANTE LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS EN: (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN QUE ACTUALMENTE RESIDE EN:

1) 109 110 111 112

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(b) PROVINCIA COMUNE INDIRIZZO LA PRESENTE RICHIESTA DI PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO E’ CORRELATA ALLA ISTANZA PRESENTATA DA: CONIUGE (c) SI (c) NO GENITORE (c) SI (c) NO SEZIONE 10. FAMILIARI A (s) CARICO CONVIVENTI

NUMERO PERSONE CONVIVENTI

RAPPORTO PARENTELA:

(c) CONIUGE (c) FIGLI NUMERO (c) ALTRO SPECIFICARE RAPPORTO DI PARENTELA RIPORTARE I DATI ANAGRAFICI NELLE SEZIONE 11 E 12 SEZIONE 11 – CONIUGE (a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA (a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA (CONTINUA)

(b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS THIS (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT APPLICATION IS LINKED TO THE APPLICATION SUBMITTED BY:

SPOUSE (c) YES (c) NO PARENT (c) YES (c) NO SECTION 10 – COHABITING DEPENDENT FAMILY (s) MEMBERS NUMBER OF COHABITING INDIVIDUALS

FAMILY RELATIONSHIP:

(c) SPOUSE (c) CHILDREN NUMBER (c) OTHER SPECIFY FAMILY RELATIONSHIP ENTER PERSONAL INFORMATION IN SECTIONS 11 AND 12 SECTION 11  SPOUSE (a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY

(a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY (CONTINUED)

(b) PROVINCE COMMUNE ADRESSE LA PRESENTE DEMANDE DE PERMIS/CARTE DE SEJOUR EST LIEE A LA REQUETE PRESENTEE PAR:

CONJOINT(E) (c) OUI (c) NON PERE OU MERE (c) OUI (c) NON SECTION 10  PARENTS A CHARGE VIVANT SOUS LE (s) MEME TOIT NOMBRE DE PERSONNES VIVANT SOUS LE MEME TOIT RAPPORT DE PARENTE:

(c) CONJOINT(E) (c) ENFANTS NOMBRE (c) AUTRE INDIQUER LE RAPPORT DE PARENTE REPORTER LE(S) ETAT(S) CIVIL(S) DANS LES SECTIONS 11 ET 12 SECTION 11  CONJOINT(E) (a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LE jj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE

SECTION 12  ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EN REGLE EN ITALIE

(a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LE jj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE

SECTION 12  ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EN REGLE EN ITALIE (SUITE)

(b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN LA PRESENTE SOLICITUD DE PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA ESTÁ RELACIONADA CON LA SOLICITUD PRESENTADA POR: CÓNYUGE (c) SÍ (c) NO PROGENITOR (c) SÍ (c) NO APARTADO 10. FAMILIARES A SU CARGO (s) CONVIVIENTES NÚMERO DE PERSONAS CONVIVIENTES

RELACIÓN DE PARENTESCO: (c) CÓNYUGE (c) HIJOS NÚMERO (c) OTRO ESPECIFICAR RELACIÓN DE PARENTESCO REPRODUCIR LOS DATOS PERSONALES DE LOS APARTADOS 11 Y 12 APARTADO 11 – CÓNYUGE (a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA

(a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) ONACIMIENT CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) IDADNACIONAL LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA (CONTINUACIÓN)

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(a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

(a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA (CONTINUA) (a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

(a) COGNOME (a) NOME (j) SESSO (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa

(k) CODICE STATO NASCITA

CODICE STATO (k) CITTADINANZA CITTA’ DI NASCITA

(a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

(a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY (CONTINUED)

(a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

(a) SURNAME (a) NAME (j) SEX (a) BORN ON dd/mm/yyyy

COUNTRY OF BIRTH (k) CODE COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE PLACE OF BIRTH

(a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LEjj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) CENAISSAN CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE

(a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LEjj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE

SECTION 12  ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EEN REGLE EN ITALI (SUITE) (a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LEjj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) TENATIONALI COMMUNE DE NAISSANCE

(a) NOM DE FAMILLE (a) PRENOM (j) SEXE (a) NE(E) LE jj/mm/aaaa

CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE

(a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO (a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA (CONTINUACIÓN) (a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO (a) APELLIDOS (a) NOMBRE (j) SEXO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO

INDICE 1

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ITALIANO SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA SEZIONE 1 – TIPOLOGIE LAVORO ATTIVITA’ LAVORATIVA

(c) SUBORDINATO (c) AUTONOMO (c) ALTRO TIPOLOGIA E DURATA (v) CONTRATTO DI LAVORO

A TEMPO (c) INDETERMINATO (c) A TEMPO DETERMINATO (c) STAGIONALE (c) DURATA MESI ALTRO DURATA GIORNI LAVORO AUTONOMO (c) TITOLARE (c) SOCIO (c) LIBERO PROFESSIONISTA (c) ALTRO MANSIONE SVOLTA

SEZIONE 2 – LAVORO SUBORDINATO – DATI DEL DATORE DI LAVORO

(c) PERSONA GIURIDICA DENOMINAZIONE SOCIALE CODICE FISCALE

OPPURE PARTITA IVA MATRICOLA INPS

(c) PERSONA FISICA NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO OVE IN POSSESSO

COGNOME NOME NATO/A IL gg/mm/aaaa CODICE FISCALE

OPPURE PARTITA IVA SEZIONE 3 – CONTRATTO DI SOGGIORNO STIPULATO CON IL DATORE DI LAVORO INDICATO NELLA SEZIONE 2 CONTRATTO DI SOGGIORNO SOTTOSCRITTO PRESSO LO SPORTELLO UNICO (c) IMMIGRAZIONE DELLA PREFETTURA/UTG (b) DI (sigla provincia)

DATA SOTTOSCRIZIONE gg/mm/aaaa CONTRATTO DI SOGGIORNO INVIATO ALLO

INGLESE WRITE IN BLOCK CAPITALS IN BLACK INK

SECTION 1  TYPES OF EMPLOYMENT EMPLOYMENT

(c) SUBORDINATE (c) SELFEMPLOYED (c) OTHER TYPE AND DURATION OF EMPLOYMENT (v) CONTRACT (c) OPENEND

(c) FIXEDLENGTH (c) SEASONAL (c) LENGTH __ MONTHS OTHER LENGTH ___ DAYS SELFEMPLOYMENT (c) OWNER (c) PARTNER PROFESSIONAL (c) OTHER DUTIES PERFORMED

SECTION 2 – SUBORDINATE EMPLOYMENT – EMPLOYER DETAILS

(c) CORPORATE BODY COMPANY NAME TAX IDENTIFICATION NUMBER

OR VAT NUMBER INPS REGISTRATION NUMBER (c) INDIVIDUAL PERSON NUMBER OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT (WHERE HELD)

SURNAME NAME BORN ON dd/mm/yyyy TAX IDENTIFICATION NUMBER

OR VAT NUMBER SECTION 3 – RESIDENCE CONTRACT STIPULATED WITH EMPLOYER LISTED IN SECTION 2

RESIDENCE CONTRACT SIGNED AT THE IMMIGRATION ONESTOP (c) SHOP

OF THE PREFECTURE/LOCAL (b) GOVERNMENT OFFICE OF (province initials) SIGNATURE DATE dd/mm/yyyy RESIDENCE CONTRACT SENT TO THE

FRANCESE ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR SECTION 1  TYPE D'EMPLOI

ACTIVITE PROFESSIONNELLE (c) SALARIEE (c) AUTONOME (c) AUTRE TYPE ET DUREE DU (v) TRAT DE TRAVAILCON (c) CDI (c) CDD (c) SAISONNIER (c) DUREE EN MOIS AUTRE DUREE EN JOURNEES TRAVAIL AUTONOME (c) TITULAIRE (c) ASSOCIE (c) PROFESSION LIBERALE (c) AUTRE FONCTION PROFESSIONNELLE SECTION 2 – EMPLOI SALARIE – DONNEES CONCERNANT L’EMPLOYEUR (c) PERSONNE JURIDIQUE DENOMINATION SOCIALE CODE FISCAL ITALIEN

OU BIEN NUMERO DE TVA NUMERO INPD'IMMATRICULATION S (c) PERSONNE PHYSIQUE NUMERO DU PERMIS/CARTE DE SEJOUR DETENU (S’IL/ELLE A ETE DELIVRE(E)) NOM PRENOM NE(E) LE jj/mm/aaaa CODE FISCAL ITALIEN

OU BIEN NUMERO DE TVA SECTION 3 – CONTRAT DE SEJOUR STIPULE AVEC L'EMPLOYEUR INDIQUE A LA SECTION 2

CONTRAT DE SEJOUR ETABLI AU GUICHET (c) UNIQUE IMMIGRATION

DE LA PREFECTURE/DE (b) L'UTG DE (sigle de la province)

DATE DE DELIVRANCE jj/mm/aaaa CONTRAT DE SEJOUR ENVOYE AU GUICHET

SPAGNOLO ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA Y CON BOLÍGRAFO NEGRO APARTADO 1 – TIPOLOGÍA LABORAL ACTIVIDAD LABORAL (c) SUBORDINADO (c) AUTÓNOMO (c) OTRO TIPOLOGÍA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE (v) TRABAJO (c) CONTRATO INDEFINIDO (c) CONTRATO TEMPORAL (c) UALEVENT (c) DURACIÓN EN MESES OTRO DURACIÓN EN DÍAS TRABAJO AUTÓNOMO (c) TITULAR (c) SOCIO (c) PROFESIONAL LIBERAL (c) OTRO TAREA REALIZADA

APARTADO 2 – TRABAJO SUBORDINADO – DATOS DEL EMPLEADOR (c) PERSONA JURÍDICA DENOMINACIÓN SOCIAL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO O NÚMERO DE IVA NÚMERO DEL INPS (c) PERSONA FÍSICA NÚMERO DEL PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA EN CASO DE POSESIÓN DEL/DE LA MISMO/A APELLIDOS OMBRN E NACIDO/A EL dd/mm/aaaa NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO O NÚMERO DE IVA APARTADO 3 – CONTRATO DE RESIDENCIA ESTIPULADO CON EL EMPLEADOR INDICADO EN EL APARTADO 2 CONTRATO DE RESIDENCIA CON FIRMA DE LA VENTANILLA ÚNICA DE (c) INMIGRACIÓN

DE LA SUBDELEGACIÓN (b) DEL GOBIERNO EN (sigla de la provincia)

FECHA DE LA FIRMA dd/mm/aaaa CONTRATO DE RESIDENCIA ENVIADO A LA