KIWANIENNE 3 COURSE ENFANT PAPEETE 17 MAI 2012

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KIWANIENNE COURSES DES ENFANTS Bulletin d’inscription pour le 17 mai 2012 Nom :……………………………………….. Prénom :……………………….

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Publié par	oea
Publié le	15 mai 2012
Nombre de lectures	152
Langue	Français

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KIWANIENNE COURSES DES ENFANTSBulletin d’inscription pour le 17 mai 2012Nom:……………………………………….. Prénom:……………………….de Datenaissance:…………………………Sexes:………………… Cat: (cocher)EA(2005-2004-2003)- PO(2002-2001)- BE(2000-1999) Club:…………………………………… Individuelle: …………………. Jedéclare être en possession d’un certificat médicale de non contre indication àla pratique de la course à pied en compétition et dégage les organisateurs de toutesresponsabilités liées à un accident, ou défaillance physique. Jeconfirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. Le………………………………… Signaturedu responsable KIWANIENNE COURSES DES ENFANTSBulletin d’inscription pour le 17 mai 2012Nom:……………………………………….. Prénom:……………………….de Datenaissance:…………………………Sexes:………………… Cat:(cocher)EA(2005-2004-2003)- PO(2002-2001)- BE(2000-1999) Club:…………………………………… Individuelle: …………………. Jedéclare être en possession d’un certificat médicale de non contre indication àla pratique de la course à pied en compétition et dégage les organisateurs de toutesresponsabilités liées à un accident, ou défaillance physique. Jeconfirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. Le………………………………… Signaturedu responsable