Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel

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L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis) suggère qu'une telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les expériences de managed care aux États-Unis et de fundholding au Royaume-Uni montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de soins sans nécessairement dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ? L'Allemagne et les Pays-Bas tentent actuellement d'emprunter cette voie. Les expériences qui semblent les plus efficaces reposent sur un régulateur aux compétences multiples : il lui revient de garantir la qualité des prestations, par l'élaboration de critères standardisés et de veiller à ce que les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements médicaux, résultent d'une rationalisation du processus productif et non de phénomènes d'autosélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter cet écueil exige une réflexion profonde quant au niveau de la couverture que peuvent ou doivent garantir les agents, et au mode de rémunération des agents en concurrence. Dans le cas des expériences américaine et britannique, impliquer fortement les médecins dans la gestion du risque s'est avéré efficace, même si cette gestion suppose des compétences supplémentaires, notamment en matière de traitement de l'information.
Publié le : dimanche 30 décembre 2012
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SANTÉ
Concurrence entre assureurs,
entre prestataires
et monopole naturel
Une revue des expériences étrangères en
matière de santé
Agnès L’étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence
Bocognano, sur la fonction d’assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis) suggère
qu’une telle approche recèle un risque important d’inéquité. En revanche, lesAgnès
expériences de managed care aux États-Unis et de fundholding au Royaume-UniCouffinhal,
montrent qu’il est possible de rationaliser l’offre de soins sans nécessairementMichel
dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d’améliorer l’efficacitéGrignon,
du processus de production des soins via l’introduction de mécanismesRonan Mahieu
concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ?et Dominique
L’Allemagne et les Pays-Bas tentent actuellement d’emprunter cette voie.Polton*
La comparaison de ces diverses expériences montre la nécessité de l’émergence
d’un régulateur aux compétences multiples : il lui revient de garantir la qualité
des prestations, par l’élaboration de critères standardisés et de veiller à ce que
les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements
médicaux, résultent d’une rationalisation du processus productif et non de
phénomènes de sélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter
cet écueil exige une réflexion profonde quant au niveau de la couverture que
peuvent ou doivent garantir les agents, et quant au mode de rémunération
* Agnès Bocognano, des agents en concurrence. Enfin, au vu des convergences entre les systèmes
Agnès Couffinhal, Michel
Grignon et Dominique américain et britannique, il semble souhaitable d’impliquer fortement les
Polton appartiennent au
médecins dans la gestion du risque, même si cette gestion suppose des compétencesCredes et Ronan Mahieu
à l’Insee. supplémentaires, notamment en matière de traitement de l’information.
ans de nombreux pays développés, les dépen- dépenses de santé est significativement supérieur à
Dses de santé croissent à un rythme supérieur à celui du PIB sur longue période, même si l’écart
celui du PIB, accréditant l’hypothèse que la santé tend à diminuer : de 3,1 points dans les années 60, il
serait un bien supérieur (Newhouse, 1977). En est, en moyenne, de 1,5 point sur la période
France, elles sont passées, entre 1970 et 1997, de 1990-1997 (OCDE, 1998).
Les noms et dates entre 5,8 % du PIB à 9,9 %. Sur le groupe de pays
parenthèses renvoient à – Allemagne, États-Unis, France, Pays-Bas et Outre l’effet-richesse, plusieurs facteurs sont sus-la bibliographie en fin
Royaume-Uni –, le taux de croissance annuel des ceptibles d’expliquer cette tendance. Tout d’abord,d’article.
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 21grâce aux gains importants d’espérance de vie réa de continuité) et sur les coûts (actes redondants).-
lisés ces dernières décennies, la population vieillit. De plus, le caractère incertain de la maladie, et de
Toutefois, cet argument demeure controversé : si son traitement, et les asymétries d’information – en
les années d’espérance de vie gagnées sont des faveur de l’assuré (aléa moral) ou en faveur des
années de vie en bonne santé, rien ne dit qu’une producteurs (rentes informationnelles) – peuvent
population vieillissante soit plus consommatrice de engendrer des comportements opportunistes de la
soins. Les spécificités du progrès technique dans le part de certains acteurs.
domaine de la santé sont également invoquées.
Bien souvent, les avancées technologiques en Les évolutions récentes du système de santé améri-
matière médicale conduisent davantage à une prise cain confirment l’existence simultanée de gains
en charge de pathologies qui, auparavant, n’étaient potentiels en matière d’organisation des soins et
pas traitées, qu’à des économies de facteurs d’une tendance à la croissance des dépenses. Les
(Weisbrod, 1991). Le volume des soins dispensés organismes de managed care ont obtenu des résul-
tend alors à s’accroître . Certes, la généralisation de tats ponctuels, parfois considérables, en termes de
la vaccination, en diminuant la prévalence de réduction des coûts (cf. infra). Par un fort effet de
pathologies particulièrement coûteuses et endémi structure, l’extension progressive de leurs métho- -
ques comme la tuberculose, a eu un effet modéra des à l’ensemble du système de santé américain a-
teur sur les dépenses. A contrario, l’utilisation de permis de stabiliser, dans un contexte de croissance
techniques de plus en plus pointues (imagerie économique forte, la part des dépenses de santé
médicale, etc.) pour soigner des pathologies graves dans le PIB entre 1993 et 1997. Ce constat montre-
(cancers, sida) a un impact d’autant plus inflation rait que les assureurs seraient parvenus à expro- -
niste que ces nouveaux traitements coûteux prier les offreurs de soins de leurs rentes.
accroissent la probabilité de survie du malade, sans Cependant, aujourd’hui, une fois ces gains ponc-
forcément le mener à la guérison. tuels obtenus, de nombreuses compagnies d’assu-
rance-santé ont des difficultés financières, ce qui
illustre leur relative incapacité à enrayer la crois-
Une croissance inéluctable sance des dépenses. Cette dernière est tirée par le
des dépenses de santé développement de technologies coûteuses et par la
volonté des assurés d’en profiter, même lorsqu’ils
Ces facteurs laissent présager, sur le long terme, sont financièrement incités à modérer leur consom-
une croissance inévitable de la part des dépenses de mation.
santé dans la richesse. Cependant, les différences
de ce taux de croissance entre les pays (du simple
au double entre l’Angleterre et les États-Unis) ne
Graphiquepeuvent s’expliquer par les écarts, en termes de
Dépenses de santédéveloppement économique, de rythme de vieillis-
sement et de diffusion du progrès technique
(cf. graphique).
En % du PIB
16On ne cherche pas à porter un jugement normatif
quant au niveau optimal, en termes d’efficacité États-Unis
14allocative, des dépenses de santé. Les très fortes
différences en niveau peuvent résulter de préféren-
12ces collectives plus ou moins affirmées pour la
santé par rapport à d’autres consommations dont le
10financement est partiellement socialisé : éducation,
logement, etc. On fera cependant l’hypothèse, Allemagne
8 Pays-Basqu’au-delà de ces préférences, les modes d’organi-
sation des systèmes de santé, tant du point de vue
France
6de la production des soins que de l’assurance des
Royaume-Uni
patients, concourent à la forte variabilité de la part
4des dépenses de santé dans la richesse.
2Les systèmes de soins juxtaposent des types de
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995producteurs différents (médecine ambulatoire ou
hospitalière, générale ou spécialisée) sans forcé-
ment assurer une bonne coordination des actes, ce
qui pèse à la fois sur la qualité des soins (manque Source : Écosanté-OCDE.
22 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8En France, les instruments utilisés pour maîtriser thérapeutiques modernes) qu’humain (capacité à
les dépenses de santé semblent insuffisants, voire prendre en compte les besoins individualisés des
peu efficaces (Mougeot, 1998). On s’intéresse de malades). En effet, l’efficacité productive peut être
plus en plus à des modes alternatifs d’organisation acquise au prix d’une qualité globalement insuffi-
des soins, comme les réseaux et filières préconisés sante ;
par les ordonnances de juin 1996, ou de l’assu-
rance-maladie. En particulier, les formules de mise - enfin, l’équité dans l’accès aux soins, point sans
en concurrence sont souvent présentées comme doute le plus délicat à garantir dans une logique
une solution alternative, si les réseaux de soins, d’efficacité productive. Équité s’entend ici comme
dans le cadre du monopole public, échouaient à équité horizontale : l’accès aux soins ne doit être
maîtriser les dépenses. conditionné que par les besoins objectifs et non par
la capacité à payer.
Les arguments théoriques étayant les politiques de
contrôle des coûts, tant en matière d’assurance que Il n’existe pas de règle simple permettant de définir
du côté des producteurs, sont divers. L’examen des l’arbitrage optimal entre ces trois critères. Tout
réussites et des limites des réformes mises en juste peut-on constater que la place accordée à
œuvre à Singapour, au Chili, en Allemagne, aux l’équité semble plus grande dans les systèmes
Pays-Bas, au Royaume-Uni et aux États-Unis le européens.
montre. L’étude des réformes de ces pays permet
de retenir l’essentiel des pistes et des outils de
réformes envisageables. L’examen de réformes
récentes en Suisse, en Israël et en Espagne permet-
Le rôle de l’assurance
tra, dans quelque temps, d’enrichir l’analyse. Les
dans l’inflation des coûtsréussites et limites seront évaluées en référence à
trois critères principaux :
ans sa version la plus stylisée, la théorie éco-
- l’efficacité productive du système de santé, Dnomique représente l’assurance-maladie
c’est-à-dire la mise en œuvre de moyens garantis comme un « jeu » à trois agents : le patient, l’assu- -
sant la meilleure utilisation possible des dépenses reur et le prestataire de soins. La santé se caracté-
par la maîtrise des coûts médicaux (value for rise par l’ampleur des asymétries d’information.
money), et l’assurance que les coûts de gestion D’une part, l’agent-consommateur possède une
n’annihilent pas les économies réalisées en termes information sur son risque-santé dont ne dispose
de coûts médicaux ; pas l’assureur ; toutefois, certains auteurs, souli-
gnant la myopie des patients, contestent le sens de
- le respect de normes de qualité minimales, tant l’asymétrie. D’autre part, le prestataire de soins est
d’un point de vue technique (accès aux le seul dépositaire du savoir médical. Les assureurs
seraient donc mauvais juges de la qualité de la pra-
tique médicale.
Schéma 1
La configuration traditionnelle Le risque moral
de l’assurance-maladie
La théorie économique enseigne que l’existence
d’asymétries d’information s’accompagne, en
général, de phénomènes de risque moral et d’anti-
Assureur
sélection (cf. schéma 1). En matière de santé, on
distingue deux types de risque moral. Le risqueère
Risque moral de 1 espèce,
moral de première espèce (ou ex ante) désigne laSélection
propension d’un individu à relâcher sa vigilance
parce qu’il est assuré, ce qui accroît son
Patient Prestataire
risque-santé. Ce risque moral est relativement peu
Risque moral de avéré en pratique : certes, il existe des comporte-e
2 espèce
ments à risque (tabagisme, alcoolisme), mais rien
ne montre que, comme le suggère la théorie, ils
soient davantage répandus chez les personnes les
Lecture : chaque flèche désigne une relation d’agence, l’extré- mieux assurées (Genier et Jacobzone, 1996). Le
mité de la flèche pointant sur l’agent. Dans cette configuration,
risque moral de seconde espèce (ou ex post) semblel’assureur n’intervient pas dans le processus de soins, il n’y a
donc pas de flèche reliant le prestataire à l’assureur. plus réel : il désigne la propension des assurés, une
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 23fois le sinistre advenu, à consommer davantage de ses assurés : c’est seulement ainsi qu’il pourra esti-
soins médicaux que leur état ne le justifierait. Ce mer l’effet fixe individuel.
risque est d’autant plus grand que l’insuffisance
des connaissances médicales des assurés les met à Les problèmes de sélection émergent, soit parce
la merci d’un prestataire (praticien ou hôpital) qui, que le coût d’extraction et de gestion de l’informa-
en fonction de ses propres incitations, peut avoir tion est prohibitif, soit lorsqu’une intervention
intérêt à favoriser une surconsommation. extérieure au marché (en général, un régulateur
public) interdit à l’assureur de pratiquer une tarifi-
cation au risque individuel (par exemple, en impo-
sant un plafond à la prime). Cette intervention se
La tarification au risque entraînerait justifie par le fait que le poids financier des dépen-
des problèmes de sélection ses médicales, et leur caractère éminemment prévi-
sible, rendent la tarification au risque individuel
En règle générale, la théorie de l’assurance, consi incompatible avec l’universalité de l’assurance. La-
dérant l’asymétrie d’information entre assureur et prime calculée selon le principe d’une tarification
assuré (au bénéfice de ce dernier) conclut à la au risque individuel serait tellement élevée pour un
sous-assurance des bas risques (antisélection) malade chronique que ce dernier ne pourrait plus
puisque l’assureur n’observe pas leur faible niveau s’assurer. La prise en charge sur le long terme
de risque et ne leur propose donc pas de prime d’une telle pathologie ne peut relever d’un méca-
attractive. Dans le contexte réglementé de la santé, nisme d’assurance dans la mesure où le risque est
nous considérerons plutôt la possibilité que le régu avéré (Blanchet, 1996).-
lateur (État en Europe, entreprise aux États-Unis),
en imposant des primes imparfaitement ajustées au L’intervention publique induit donc, dans un but
risque, n’incite l’assureur à sélectionner les risques d’équité, des entorses au principe de la tarification
les plus faibles (Couffinhal, 1999). au risque. Alors, dans un marché concurrentiel, les
assureurs ont intérêt à sélectionner les risques pour
Les problèmes de sélection proviennent du carac éliminer ceux dont l’espérance des débours excède-
tère fortement non observable, voire non objecti la prime d’assurance. Même si les assureurs ne pra- -
vable, des facteurs de la dépense de soins tiquent pas une politique systématique d’écrémage,
médicaux. Les dépenses de santé d’un individu l’autosélection spontanée des assurés crée des difD -it,
i à la date t peuvent être modélisées de la manière ficultés : les assurés « surtarifés », c’est-à-dire ceux
suivante : dont la prime excède l’espérance des débours, ont
intérêt à rechercher une autre police d’assurance,
qui leur propose une prime davantage en rapportDX=+βεu+it,,it i i,t
avec leur risque-santé objectif.
2avec :EV()εε==0,()σit,,it
où désigne un ensemble de caractéristiquesXit,
Un besoin accru de contrôlesocio-démographiques et sanitaires observables, et
un effet fixe individuel stable au cours du temps. de l’affectation des dépenses a favorisé...ui
Cet effet fixe prend implicitement en compte
l’ensemble des caractéristiques de l’individu qui En pratique, dans la plupart des pays développés, le
peuvent influencer le montant de ses dépenses mais financement de l’assurance-maladie est très large-
qui ne sont pas (ou bien difficilement) observa ment socialisé. Même aux États-Unis, où la part de-
bles : l’effet fixe sera plus élevé, par exemple, pour marché de l’assurance privée est prépondérante,
les hauts risques comme les malades chroniques. plus de 40 % des dépenses de santé sont financées
Des études empiriques montrent qu’un tel modèle par des fonds publics : les assureurs étaient peu
permet d’expliquer de 20 à 25 % de la variance des incités à exercer un contrôle sur l’activité médicale
dépenses de santé (Newhouse, 1996). pour déterminer si les besoins médicaux justifient
la croissance des coûts de traitement ; ils se sont
Dans un univers concurrentiel, l’assureur tarife au longtemps contentés de répercuter cette hausse sur
risque et la prime actuarielle s’élève à : les primes des polices d’assurance. En Europe, et
dans l’ensemble des pays où le financement des
∧∧
dépenses de santé est très majoritairement sociaPX=+ βu -it,,it i
lisé, les caisses d’assurance-maladie sont en situa-
Ce mode de calcul de la prime suppose que l’assu tion de monopole, comme au Royaume-Uni,-
reur ait accès non seulement aux caractéristiques ou bénéficient d’une clientèle captive, comme
observables, mais aussi à l’historique médical de dans les pays de tradition bismarckienne où
24 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8l’appartenance à une caisse obéit à une logique sta efficacité du processus d’agencement des soins,-
tutaire. Elles ont avalisé la croissance des dépen par des incitations de type concurrentiel, tout en-
ses, qui s’est donc répercutée sur les cotisations. assurant la pérennité d’un financement socialisé,
seul garant d’une relative équité en matière d’accès
La prise en compte des problèmes d’asymétrie aux soins. La concurrence restreinte se développe
d’information évoqués précédemment amène à dans les systèmes de santé européens (Allemagne,
penser que l’assureur, public ou privé, est en Pays-Bas), mais aussi aux États-Unis sur une frac-
mesure de peser sur les autres agents (patients et tion du marché de l’assurance-maladie, comme
prestataires) pour réduire les coûts médicaux. Tou Medicare, l’assurance-maladie des personnes-
tefois, pour mettre en œuvre cette activité de ges âgées et handicapées.-
tion, l’assureur doit y être incité par le financeur
ultime. Ainsi, la réaction survenue vers la fin des Dans une moindre mesure, les grandes entreprises
années 80 aux États-Unis émane principalement américaines y viennent également : elles imposent
des employeurs : prenant à leur charge une part pré de plus en plus aux compagnies d’assurance des-
pondérante de la prime d’assurance, ils étaient mécanismes de péréquation des risques au sein de
désireux d’enrayer la croissance des coûts médi leur entreprise, afin de les inciter à se comporter en-
caux qui grevait les coûts salariaux. Ils se sont aussi entrepreneur de soins plutôt qu’à pratiquer une
tournés vers des assureurs d’un type nouveau, pro sélection inefficace. En effet, la sélection des ris- -
posant des primes plus faibles au prix d’une restric ques induit des transferts entre les différents assu- -
tion des marges de manœuvre tant des prestataires reurs mais n’allège nullement la charge financière
que des assurés. Les employeurs ont ainsi favorisé totale de l’entreprise. L’enjeu, en France tout au
la concurrence en proposant plusieurs polices à moins, est bien de maîtriser les coûts de produc-
leurs employés ; ils les ont incités à choisir les poli tion, tout en assurant un service public et un accès-
ces les moins onéreuses en subventionnant forfai équitable aux soins. Il n’est pas question de-
tairement et non plus proportionnellement les s’appuyer sur la responsabilisation financière de
contrats. Ce nouveau mode d’organisation des l’assuré pour ajuster la demande de soins et d’assu-
soins fait maintenant des émules en Europe. rance aux préférences et aux dispositions à payer
Cependant, il est beaucoup plus aisé pour un assu des consommateurs.-
reur de contenir les coûts en sélectionnant ses
clients sur leur niveau de risque qu’en entreprenant En concurrence restreinte, la déconnexion, tout au
de réorganiser l’offre et la coordination des soins. moins théorique, des fonctions d’assurance et
Il est donc important de trouver des parades aux d’entreprise de soins s’opère comme suit :
stratégies de sélection.
- le régulateur détermine le panier de prestations
minimal que devra couvrir tout contrat d’assu-
… l’émergence de la concurrence restreinte rance et, éventuellement, les prestations exclues.
En effet, si le panier légal représente une part trop
La plupart des réformes étudiées ici s’inscrivent, faible des dépenses de santé, l’assureur pourra dis-
tout au moins initialement, dans cette logique criminer entre hauts et bas risques sur la couverture
d’intervention accrue dans le processus de produc complémentaire : les hauts risques souhaiteront-
tion des soins, afin de permettre des gains substan bénéficier d’une couverture la plus complète pos- -
tiels d’efficacité productive. Il s’agit, en réalité, de sible, avec des co-paiements ou des franchises fai-
favoriser l’émergence d’une nouvelle fonction bles. De même, si l’assureur peut associer à ses
d’entrepreneur de soins : l’assuré délègue, à un contrats des clauses sortant du champ de la santé à
intermédiaire spécialisé, le pouvoir de négocier proprement parler (assurance pour les voyages à
pour son propre compte l’achat et l’agencement de l’étranger, inscription dans un club de fitness, etc.),
soins de qualité au meilleur coût. Aux États-Unis, il pourra sélectionner une population de bas risques ;
cette fonction est principalement remplie par des
compagnies d’assurances privées. Cependant, en - chaque année, le régulateur prélève les masses
principe, cette fonction peut être remplie par un financières nécessaires au financement des dépen-
autre acteur, et l’expérience des médecins généra ses de santé de la population concernée. Il lui-
listes gestionnaires de budget (General Practitio appartient de décider du caractère plus ou moins-
ner Fundholder, GPFH) au Royaume-Uni relève redistributif du prélèvement : financement progres-
de la même démarche. sif par l’impôt au Royaume-Uni, primes faible-
ment ajustées au risque aux États-Unis, etc.;
Un nouveau concept s’est ainsi développé, celui de
concurrence restreinte. L’objet de ce type de - ensuite, le régulateur reverse à chaque compagnie est de promouvoir une plus grande d’assurances la somme des espérances indivi-
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 25duelles annuelles de débours (1) des individus Un rôle nécessairement accru
ayant souscrit une police auprès de ladite com- pour le régulateur
pagnie. Le versement de cette capitation ajustée au
risque (soit un forfait indépendant des coûts qui se Le bon fonctionnement de la concurrence res-
réaliseront effectivement) incite alors la com treinte suppose que la capitation ajustée au risque-
pagnie d’assurance à se montrer efficace dans corresponde exactement à la prime actuarielle
l’agencement du processus de soins : éviter les exa qu’exigerait l’assureur dans un univers purement-
mens redondants, mieux guider le patient dans le concurrentiel. Toute entorse à ce principe favorise
labyrinthe du système de soins en diminuant les l’émergence de comportements d’écrémage. Il en
rentes des offreurs et gérer le capital-santé des résulte un rôle accru du régulateur. Si l’on reprend
patients en développant le médecine préventive. le modèle théorique énoncé ci-dessus, la capitation
Tout ceci doit lui permettre d’accroître ses marges. effectivement versée par le régulateur en concur-
rence restreinte s’écrit généralement :
Selon le schéma de principe de la concurrence res-

treinte entre assureurs, et par la déconnexion des avecPX''= β' XX' ⊆it,,it it,,it
fonctions d’assurance et d’entreprise des soins,
l’assureur ne gagne rien à sélectionner ses clients Les critères sociodémographiques usuels retenus
selon leur niveau de risque (cf. schéma 2). Les par le régulateur, en l’absence d’utilisation des his-
patients sont incités à rechercher l’entrepreneur de toriques médicaux et donc d’évaluation des effets
soins le plus efficace : leur choix peut se faire sur la fixes, permettent d’expliquer environ3%dela
qualité uniquement, si la participation financière variance des dépenses (Van de Ven et Van Vliet,
des assurés est nulle. S’il existe des mécanismes de 1992).
co-paiement, comme le ticket modérateur en
France, ils peuvent être incités à rechercher l’assu Le mode de calcul usuel de la capitation donne une-
reur exigeant les plus faibles co-paiements. En estimation beaucoup moins précise que lorsqu’on
effet, les différences de rapport qualité-prix entre utilise d’autres données, en particulier les antécé-
deux compagnies reflètent, en principe, seulement dents médicaux. Toutefois, pour le régulateur qui
la plus ou moins grande efficacité des assureurs à gère une population importante d’assurés (de
négocier avec les producteurs de soins, et non à l’ordre de 60 millions de personnes si ce type de
sélectionner les risques. concurrence était introduit à l’échelon national en
France), aller au-delà des simples critères de sexe
et d’âge s’avère extrêmement coûteux. Aussi une
source de sélection potentielle apparaît-elle au sein
des assurés.
Schéma 2
Le cadre théorique de la concurrence Ce type de concurrence ne signifie nullement déré-
restreinte gulation du système de santé : le régulateur inter-
vient pour définir le calcul de la capitation, les
règles d’entrée et de sortie. En France, plusieurs
Régulateur projets, émanant tant du milieu médical que de
celui des assureurs, et visant à modifier en profon-ContrôleAssurance
deur l’organisation de l’offre de soins, ont vu le
jour. Un assureur privé préconise ainsi la mise enAssureur
place d’une véritable concurrence restreinte, en
Île-de-France, entre les caisses d’assurance-
Gestion du capital santé Entreprise de soins
maladie et des intervenants privés. Des projets de
Gestion filières et de réseaux sont moins axés sur la concur-
Patient Prestatairedu risque
rence : l’option du médecin-référent, introduite en
1998 mais encore peu développée, est sans doute la
Acte médical
plus connue ; d’autres options, dans la ligne des
ordonnances de juin 1996, mettent l’accent sur la
médecine de groupe : un ensemble déterminé deLecture : chaque flèche désigne une action d’un agent (contrôle,
calcul d’une capitation, etc.). médecins généralistes et spécialistes assureraient
directement, et donc sans l’intermédiaire d’un
assureur comme dans l’épure de la concurrence
restreinte, moyennant une capitation annuelle
1. Aux États-Unis, afin d’obliger les assureurs à se montrer parti- ajustée au risque, la prise en charge médicale glo-culièrement efficaces, Medicare ne reverse aux compagnies que
95 % de la moyenne historique des débours. bale des patients inscrits auprès d’eux.
26 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8termes de savoir médical ne disparaissent pas avecLes formes radicales
la suppression de l’assureur. De plus, dans ce sys-de la concurrence
tème, les personnes à hauts revenus et en relative-
ment bonne santé, dont la cotisation excède
ne forme particulière d’organisation du sys- largement l’espérance des débours, sont incitées àUtème d’assurance-maladie est le compte surconsommer pour « rentabiliser » leur cotisa-
épargne-santé (Medical saving accounts), dont tion : c’est la rançon de l’individualisation des coti-
Medisave, à Singapour, offre le meilleur exemple sations. En pratique, le taux de croissance annuel
(Hsiao, 1995) : chaque individu verse une cotisa- des dépenses de santé à Singapour, auparavant de
tion obligatoire comprise entre6%et8%deson 11 %, est passé à 13 % après la réforme.
revenu, le taux étant modulé selon l’âge. Une partie
de cette cotisation finance la prime d’une police Si le bilan des comptes épargne-santé est claire-
d’assurance dont la franchise est très élevée. Le ment négatif en termes d’équité, il ne semble pas
reliquat est versé sur un compte dont l’emploi est dégrader la qualité des soins, pour ceux qui en ont
pour l’essentiel réservé au financement des dépen- les moyens, mais ne parvient pas non plus à
ses de santé. En pratique, l’assuré finance ses soins accroître l’efficacité productive.
en prélevant sur son compte tant que la franchise
annuelle n’est pas saturée ; il n’aura donc recours à
l’assurance qu’en cas de dommage lourd ou bien au Concurrence des systèmes privé et public
terme d’un nombre important d’épisodes de soins. au Chili : l’apparition de fortes inégalités
Les comptes épargne-santé n’ont pas Les réformes entreprises au Chili au début des
empêché l’inflation des dépenses de santé années 80 ont institué la concurrence entre le sec-
à Singapour teur public et des compagnies d’assurances pri-
vées, les Instituto de Salud Previsional (Isapres).
L’idée des concepteurs des comptes épargne-santé Chaque assuré cotise7%deson revenu, qu’il
est que la croissance des dépenses de santé trouve reverse à l’assureur de son choix. Les assureurs pri-
son origine d’abord dans le risque moral de vés, s’ils estiment que cette cotisation obligatoire
seconde espèce. La suppression de la fonction ne couvre pas les dépenses attendues, ont toute lati-
d’assurance, certes dans la limite de la fran- tude pour exiger un complément de prime, ce qui
chise, permet la suppression du risque moral. Il ne leur permet de tarifer au risque.
subsiste plus alors qu’une forme d’auto-assurance
intertemporelle gérée par capitalisation. La gestion Comme la distribution des revenus primaires est,
du risque est laissée au patient : puisque, dans la selon des normes européennes, relativement inéga-
limite de la franchise, il supporte la totalité des litaire, une grande majorité de la population verse
coûts, il est supposé être attentif à ne pas consom- une cotisation inférieure à sa prime actuarielle.
mer de soins de manière superflue. L’accès à l’assurance privée est de facto réservé à
une minorité de personnes jouissant de revenus éle-
Les comptes épargne-santé, mis en place à Singa- vés. Le système a toutefois permis de drainer vers
pour en 1984 pour succéder à un système large- les assureurs privés une part importante des res-
ment socialisé de type britannique garantissant sources du secteur public, puisque les Isapres,àla
l’universalité de l’accès aux soins, ont dû être dou- fin des années 80, regroupaient 12 % des assurés
blés par Medishield (1990) pour les malades chroni- mais s’arrogeaient 50 % du total des cotisations
ques (qui saturent systématiquement leur franchise), (Vergara, 1997).
puis par Medifund (1993) pour les personnes à bas
revenus qui ne versent pas de cotisation (et dont La qualité des prestations du secteur public s’en est
l’accès aux soins avait été considérablement res- donc trouvée lourdement affectée : certaines tech-
treint). Ils soulèvent donc des problèmes d’équité : niques thérapeutiques modernes sont indisponibles
er
le développement, depuis le 1 juillet 1997, aux dans le public et le confort hôtelier est considéra-
États-Unis des comptes épargne-santé, inspirés de blement supérieur dans le privé. La qualité des
l’expérience de Singapour, s’est fait sur la base de soins pour les personnes à bas revenus a donc pâti
franchises annuelles élevées. de la réforme de 1981, tandis que les hauts revenus
rentabilisaient leur cotisation sous la forme d’un
En outre, l’efficacité des comptes épargne-santé en confort accru en cas d’hospitalisation.
termes de maîtrise des dépenses est discutée :
même responsabilisé financièrement, le patient n’a Les Isapres étaient, jusque récemment, d’autant
pas toujours les moyens de contrôler les coûts, moins incitées à contrôler les dépenses qu’elles
peut-être parce que les asymétries d’information en pouvaient pratiquer un écrémage des risques sans
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 27restriction : chaque année, il leur était possible un plafond avaient l’obligation statutaire de sous-
d’imposer des augmentations importantes de pri crire une assurance des soins courants auprès d’une-
mes si l’assuré devenait un mauvais risque ; elles caisse professionnelle, à laquelle était versée une
pouvaient également résilier à volonté les polices proportion fixe du salaire. Les autres, soit plus de
des hauts risques, d’où une insécurité permanente 30 % de la population, avaient l’obligation, s’ils
pour les assurés du privé, menacés de devoir rega voulaient s’assurer pour les soins courants, de-
gner le giron public, aux soins de qualité médiocre, s’adresser à des compagnies privées pratiquant la
en cas de maladie grave. En pratique, le souci des tarification au risque. En Allemagne, il n’existe pas
Isapres est surtout de ménager leurs clients ; d’où d’assurance spécifique contre les risques lourds.
l’absence de co-paiement et le refus de toute res Les salariés dont le revenu était inférieur à un pla- -
triction de la liberté de choix de la clientèle. fond cotisaient, en fonction de leur salaire, à une
caisse publique professionnelle. Les personnes
En 1994-1995, les Isapres dépensaient 230 dollars n’ayant pas accès à une caisse statutaire et dont les
par personne et par an contre seulement 130 revenus n’excèdent pas le plafond (chômeurs et
dans le public. Des études dénotent un gaspillage inactifs) optaient pour une caisse locale, qui opère
de leurs ressources, comme, par exemple, un taux sur une base géographique et non professionnelle.
d’accouchements par césarienne anormalement Les personnes qui ont des revenus plus élevés pou-
élevé, et des frais de gestion et de marketing repré vaient soit rester dans le giron public soit verser-
sentant 19 % de leurs dépenses. Entre 1975 et une prime actuarielle à un assureur privé. S’ils
1990, la part des dépenses de santé dans le PIB est optaient pour le privé, le retour dans le public leur
passée de3%à7%(de7%à9%en France). Ce était interdit. En pratique, moins de 10 % des Alle-
système s’avère donc inéquitable et globalement mands relevaient de l’assurance privée. Les caisses
très coûteux, dans la mesure où la démarche d’indi publiques étaient financièrement autonomes.-
vidualisation des cotisations, comme à Singapour,
induit une forte hausse de la consommation de
Aux Pays-Bas et en Allemagne,confort des plus aisés.
une concurrence entre caisses publiques...
D’aspect a priori moins radicale que l’expérience
de Singapour, la réforme chilienne induit une iné Ces pays connaissaient donc une certaine concur- -
quité du même ordre : la qualité des soins se rence en matière d’assurance-maladie, qui concer-
dégrade nettement dans le système public et les nait essentiellement les personnes à revenus
plus riches dépensent de manière peu efficace. élevés. À la fin des années 80, les réformes pro-
Outre les effets inflationnistes de l’individualisa gressivement appliquées (réforme Dekker aux-
tion des cotisations, les expériences de Singapour Pays-Bas, réformes Blüm et Seehofer en Alle-
et du Chili montrent qu’une pure tarification au magne) veulent étendre la concurrence au reste de
risque ou une forte responsabilisation financière de la population, par l’instauration de la liberté de
l’assuré sont inapplicables dans le cas de maladies choix et de mouvement entre les anciennes caisses
chroniques, sauf à renoncer à l’universalité de publiques statutaires. Dans les deux pays, l’idée est
l’accès aux soins. En effet, dans un système pure de promouvoir une forme de concurrence res- -
ment concurrentiel, l’offre d’assurance privée ne treinte, telle qu’elle a été définie précédemment,
propose que des contrats renégociables annuelle afin de freiner la dérive des dépenses de santé.-
ment et ne permet pas de s’assurer contre le risque
de devenir un mauvais risque. Aux Pays-Bas, l’État définit ex ante le montant des
dépenses des assurés des caisses publiques et le
répartit entre les caisses selon leur structure de
risque. Au début, seuls le sexe et l’âge étaient pris en
Concurrence restreinte
compte pour ce calcul. Un critère géographique et
et gestion du risque un critère d’incapacité de travail ont depuis été ajou-
tés. Cependant, ces critères sont insuffisants si les
es systèmes d’assurance-maladie en Alle- assureurs connaissent les antécédents médicaux deLmagne et aux Pays-Bas relèvent tous deux, leurs assurés (Van de Ven et Van Vliet, 1995). Pour
jusqu’à la fin des années 80, de la logique bismarc- limiter l’attrait d’une sélection, l’État impose que les
kienne de segmentation professionnelle. Aux dépenses de santé des personnes ayant consommé
Pays-Bas, tout citoyen bénéficiait d’abord de plus de 4 500 florins dans l’année (13 500 francs)
l’AWBZ, assurance obligatoire contre les risques soient mutualisées ex post entre les différentes cais-
lourds considérés non assurables dans le privé (ce ses. Cette mesure concerne environ 8 % des
que confirment les expériences de Singapour et du patients, en pratique ceux touchés par des patholo-
Chili). Les personnes dont le revenu n’excédait pas gies lourdes ou chroniques. Toutefois, la sélection
28 ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8n’est pas complètement évitée et se manifeste par Aux Pays-Bas, la capacité de négociation des cais-
des stratégies commerciales différenciées : campa ses, sur les prix, les quantités et la qualité, est-
gnes publicitaires dans des quartiers ciblés, cou amoindrie par des phénomènes de collusion entre-
plage de l’offre d’assurance avec des services offreurs de soins, comme la cooptation implicite au
intéressant plus particulièrement des populations à niveau local lors de l’installation d’un nouveau
bas risque (assistance voyage, adhésion à un club médecin généraliste. Il est d’autant plus difficile
sportif). La rentabilité de long terme de ces straté aux caisses de briser cette collusion que la densité-
gies demeure malgré tout difficile à évaluer. La de médecins est sensiblement plus faible qu’en
capitation versée par l’État est censée couvrir France. La structure de l’offre de soins est donc fort
l’essentiel des frais, mais les caisses demandent en peu concurrentielle. En Allemagne, la forte densité
général à leur client un complément de prime. C’est médicale offre a priori une brèche aux caisses,
sur ce complément que devrait se faire la concur mais des obstacles légaux empêchent l’émergence-
rence : à qualité identique, un patient devrait choisir de véritables entrepreneurs de soins : en effet, dans
le contrat exigeant le complément le plus faible. chaque Land, l’union régionale des médecins, à
laquelle tout praticien ayant des patients d’une
En Allemagne, l’autonomie financière des caisses, caisse publique se doit d’adhérer, conserve le
conjuguée à des structures de risques et des assiettes monopole de la négociation des volumes et des prix
de cotisation différentes, se traduisait par des taux de avec les caisses. Les prestataires ont donc refusé variant du simple au double. L’introduc jusqu’à présent les mesures de contrôle que préten- -
tion de la liberté de choix s’est accompagnée de la daient imposer les caisses.
mise en place d’un mécanisme de compensation ex
post, fondé sur des critères de sexe et d’âge et sur la Dans ces deux pays, les innovations en termes
capacité contributive (mesurée par le revenu d’organisation du système de soins sont donc
moyen) des assurés de chaque caisse, ce qui a per encore rares. Toutefois, des expériences locales,-
mis une certaine convergence des taux. En outre, à notamment en Allemagne, de disease manage-
la suite des nombreuses fusions de caisses, particu ment sont à relever : cela consiste, pour une patho- -
lièrement des caisses locales qui ne sont plus que logie donnée, à améliorer la coopération entre les
17 en 1997 contre près de 300 en 1991, l’assise différents prestataires (généralistes, spécialistes,
financière des caisses publiques s’est consolidée. hôpitaux et cliniques) pour garantir une prise en
L’introduction de la concurrence ne semble pas, à ce charge plus efficace. L’exemple le plus fréquent
jour, avoir incité les caisses à développer des prati est le diabète. Cependant, ces expériences gardent-
ques d’écrémage systématiques. Du point de vue un caractère temporaire et local. Si la qualité
des assurés, le resserrement de l’éventail des taux de semble plutôt en tirer profit, il est difficile de se
cotisation reste le principal événement. prononcer sur les économies à en attendre. De plus,
le maintien de la dichotomie des négociations et du
financement entre l’ambulatoire et l’hospitalier ne
... plus théorique que réelle permet pas des gains importants et les rémunéra-
tions des prestataires ne sont guère affectées.
En Allemagne comme aux Pays-Bas, la mobilité
des assurés, qui est l’incitation concurrentielle pre Le secteur privé ne paraît guère plus apte à gérer-
mière, est encore faible. Contrairement aux efficacement le risque, en partie parce que, dans les
États-Unis où les consommateurs peuvent changer deux pays, l’intervention de l’État, par l’adminis-
de caisse plusieurs fois par an, les assurés de ces tration des prix, reste très lourde et la marge de
deux pays hésitent à faire jouer la concurrence. Les manœuvre des assureurs est donc restreinte. En
modestes différences de primes entre caisses aux outre, les incitations à gérer efficacement le risque
Pays-Bas expliquent sans doute cette situation. La sont faibles : aux Pays-Bas, la plupart des assurés
seule exception notable sont les contrats intégrés du privé sont des bas risques. Si leur niveau de
que les employeurs souscrivent pour leurs salariés : risque évolue défavorablement, ils seront pris en
les entreprises seraient davantage en mesure de charge par l’AWBZ et les dépenses seront donc
faire jouer la concurrence. socialisées. À titre individuel, les assureurs privés
n’ont donc aucune raison d’investir dans la préven-
tion des pathologies lourdes et chroniques et tire-
Pas d’effet pertinent sur l’évolution raient un bénéfice limité de la coordination des
des dépenses de santé soins. En Allemagne, les assureurs privés estiment
ne pas atteindre la masse critique, en termes
On observe encore peu de résultats sur la progres d’assurés, qui leur permettrait de rentabiliser la for- -
sion des dépenses de santé. En pratique, la fonction mation de réseaux de soins coordonnés. Leur
d’entrepreneur de soins peine à prendre forme. démarche est donc fondamentalement attentiste.
ÉCONOMIE ET STATISTIQUE N° 328, 1999-8 29En définitive, des réformes s’affichant comme Les GPFH sont donc incités à utiliser au mieux
concurrentielles n’ont pour l’instant pas d’impact leur enveloppe, en négociant avec les prestataires
marqué sur le processus de production des soins et de second recours (spécialistes et hôpitaux) la prise
s’avèrent neutres en termes de qualité comme de en charge de leurs patients au meilleur rapport qua-
maîtrise des coûts. En Allemagne, l’introduction lité-prix, dans les limites de l’enveloppe. Les éco-
d’une péréquation entre les caisses publiques a nomies réalisées ne peuvent servir à rémunérer les
notablement amélioré l’équité du système. médecins, qui, alors, seraient tentés de rationner les
soins ; elles doivent être utilisées au bénéfice des
patients sous forme de nouveaux services ou
Au Royaume-Uni, un assureur public d’amélioration des locaux. Si un médecin est parti-
universel... culièrement efficace dans la gestion de l’enve-
loppe, un nombre croissant de patients devrait
Le modèle centralisé de financement et de produc s’inscrire auprès de son cabinet pour bénéficier de-
tion des soins a longtemps trouvé sa meilleure meilleurs services.
illustration dans le NHS (National Health Service)
britannique : créé en 1948 pour mettre à disposition On peut analyser cette réforme comme une appli-
de la population des services de santé entièrement cation particulière de la concurrence restreinte : le
gratuits, il assure encore aujourd’hui la quasi-tota patient choisit, non pas son assureur, mais le géné- -
lité des soins aux résidents (88 % des dépenses de raliste fundholder qui jouera le rôle d’intermédiaire
santé) (Chaperon et Rochaix, 1996). La détermina éclairé, chargé de négocier des services de santé.-
tion ex ante du budget du NHS a empêché toute Le GPFH reçoit une capitation ajustée au risque du
dérive des dépenses de santé, qui ne représentaient régulateur (le NHS) et négocie la prise en charge
en 1997 que 6,7 % du PIB. Toutefois, cette maîtrise des patients qui dépendent de lui avec les prestatai-
a eu pour corollaire un certain rationnement des res de second recours (cf. schéma 3). Lorsqu’un
soins : en particulier, les patients se plaignaient de la médecin ne souhaite pas devenir gestionnaire de
longueur des listes d’attente pour la chirurgie non budget (fundholder), c’est une agence publique
vitale ou les consultations de spécialistes en hôpital. régionale, l’autorité sanitaire de district (District
Health Authority, DHA), qui reçoit l’enveloppe et
négocie avec les prestataires de second recours la
... et une responsabilisation financière prise en charge des patients qui dépendent d’elle.
des prestataires En 1995, 25 % des cabinets, regroupant 40 % des
patients, étaient impliqués. Dans ce processus de
Les réformes de la fin des années 80 ont favorisé concurrence restreinte pour le choix de la médecine
l’émergence de mécanismes concurrentiels dans le de second recours, les DHA peuvent se substituer
but d’améliorer la qualité des soins, alors même au GPFH. Néanmoins, les DHA sont moins bien
que l’État relâchait un peu la pression budgétaire : informées que les généralistes sur les besoins réels
la part des dépenses de santé dans le PIB s’est des patients, et souffrent, dans les négociations
accrue d’un point avec l’instauration des réformes. avec les hôpitaux, de leur moindre information
La décentralisation des décisions s’est faite par une médicale. Les GPFH sont donc, en théorie,
responsabilisation financière accrue des produc-
teurs : cabinets médicaux et hôpitaux ; en revanche,
la liberté des patients est demeurée relativement
Schéma 3contrainte, puisque le rôle de filtre (gatekeeper)du
Le cadre de la concurrence restreinte
médecin généraliste dans le système de soins s’en
au Royaume-Uni
est trouvé affermi.
Schématiquement, les cabinets de groupe (avec
NHSune clientèle minimale de 7 000 personnes) ont eu
la possibilité de devenir gestionnaires de budget Capitation
Assurance
(General Practitioner Fundholder, GPFH):le
NHS leur verse une enveloppe fermée censée cou- GPFH / DHA
vrir, outre les salaires du personnel auxiliaire du
cabinet et les dépenses de prescription pharmaceu-
Gestion du capital santé Entreprise de soins
tique, une partie des fonds destinés aux hôpitaux,
Gestionafin de couvrir le coût des examens, des consulta-
Trust hospitalsPatient du risquetions externes et certains actes de chirurgie non
vitale. La taille de l’enveloppe est fixée ex ante à
Acte médical
partir de critères de sexe, d’âge et de morbidité.
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