Généraliste puis spécialiste : un parcours peu fréquent

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Une personne confrontée à un problème de santé peut décider de faire appel à un médecin. En premier recours, elle s'adresse sept fois sur dix à un généraliste, et trois fois sur dix directement à un spécialiste. Le choix est très lié au milieu social : ainsi, dans les ménages de cadre, le recours direct au spécialiste est deux fois plus fréquent que dans les ménages d'ouvrier. Au cours des quinze jours qui suivent le premier recours, un patient sur sept consulte à nouveau pour la même maladie. Mais rares sont ceux qui vont voir un spécialiste après avoir vu un généraliste en premier recours. L'accès direct au spécialiste ou l'existence d'un deuxième recours médical ne sont pas plus fréquents chez les bénéficiaires d'une couverture maladie complémentaire. En revanche, en cas de problème de santé, ils décident plus souvent que les non-bénéficiaires d'aller consulter un médecin.
Publié le : dimanche 30 décembre 2012
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N ° 709 - AVRIL 2000
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Généraliste puis spécialiste :
un parcours peu fréquent
Pascale Breuil-Genier, département Conditions de vie des ménages, Insee
ne personne confrontée à un pro- à elles seules plus de la moitié des cas d’ac-
cès direct au spécialiste. Le recours direct aublème de santé peut décider de
spécialiste est le plus fréquent en cas deUfaire appel à un médecin. En pre- grossesse, de contraception ou d’interrup-
mier recours, elle s’adresse sept fois sur tion volontaire de grossesse, ou encore de
handicap (au sens large, incluant les problè-dix à un généraliste, et trois fois sur dix di-
mes de vision). A l’inverse, le recours au gé-
rectement à un spécialiste. Le choix est néraliste est largement dominant pour les
très lié au milieu social : ainsi, dans les vaccinations.
ménages de cadre, le recours direct au
L’accès direct au spécialiste
spécialiste est deux fois plus fréquent
augmente avec le niveau social
que dans les ménages d’ouvrier. Au
A âge donné, hommes et femmes ont lacours des quinze jours qui suivent le pre-
même propension à choisir un spécialiste en
mier recours, un patient sur sept consulte premier recours. L’accès direct au spécia-
liste diminue avec l’âge, surtout au-delà deà nouveau pour la même maladie. Mais ra-
50 ans. Toutefois, il est impossible de faire lares sont ceux qui vont voir un spécialiste
part de l’influence propre de l’âge et de l’in-
après avoir vu un généraliste en premier fluence de la génération. En effet, dans les
générations les plus anciennes, l’habitude derecours.
recourir au spécialiste s’est moins répandueL’accès direct au spécialiste ou l’exis-
que dans les générations plus récentes.
tence d’un deuxième recours médical ne Le choix d’aller voir d’emblée un spécialiste
est lié au niveau social du patient (tableau 1).sont pas plus fréquents chez les bénéfi-
Le taux de recours est deux fois moins élevéciaires d’une couverture maladie complé-
dans les ménages d’agriculteur que dans les
mentaire. En revanche, en cas de ménages de cadre. De même, le taux de re-
cours direct au spécialiste est, quand la perproblème de santé, ils décident plus sou- -
sonne de référence n’a pas de diplôme, deuxvent que les non-bénéficiaires d’aller
fois moins élevé que quand elle est diplômée
consulter un médecin. de l’enseignement supérieur.
Le niveau de revenu doit aussi jouer dans le
même sens, dans la mesure où la consultation
est plus chère pour un spécialiste que pourLe recours à un médecin, visite ou consulta-
un généraliste. Effectivement, le taux de retion, peut être le premier pour le problème -
cours au spécialiste varie au moins duconcerné, ou avoir été précédé par un autre
simple au double en fonction du niveau derecours ; à l’inverse, il peut être suivi ou non
vie.par un autre recours. Dans l’enquête sur la
On peut se demander si l’influence du milieuSanté et les soins médicaux, le relevé des
social est plus forte lorsque le choix entre gémaladies à l’origine des recours médicaux -
néraliste et spécialiste apparaît plus ouvert,permet de reconstituer les parcours dans le
par exemple entre pédiatre et généraliste, ousystème de soins (voir Pour comprendre ces
entre gynécologue et généraliste. L’enquêterésultats). Cette spécificité de l’enquête
confirme bien que ces deux choix sont liés auSanté permet de tirer des résultats origi-
milieu social, mais ne semble pas indiquernaux.
qu’ils y soient plus sensibles que les autres.L’accès direct au spécialiste concerne 30 %
Ainsi, en premier recours, les bébés dedes premiers recours. Il est concentré sur
moins d’un an sont vus par un pédiatre prèsquelques spécialités (tableau 1). Il s’agit
de quatre fois sur dix, mais seulement uned’abord des ophtalmologistes, puis des gy-
fois sur trois dans les ménages d’ouvriernécologues, des pédiatres, et des dermato-
contre plus d’une fois sur deux dans les mélogues. Ces quatre spécialités représentent -
INSEE
PREMIEREPremier et deuxième recours dans les épisodes de soins
(épisodes dont les recours successifs sont espacés de moins de quinze jours)
Lecture : 70 % des médecins consultés en premier recours sont des généralistes. Dans les quinze jours qui suivent un premier recours chez un généraliste, il y a un deuxième recours chez un géné-
raliste dans 11 % des cas, et chez un spécialiste (hors radiologue et biologiste et hors hospitalisation) dans 3 % des cas. Au total, 14 % des premiers recours chez le généraliste sont suivis d’un
deuxième recours médical dans les quinze jours.
Source : Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992, Insee
nages de cadre (soit une amplitude de
variation d’environ vingt points, com- Taux d’accès direct au spécialiste (hors radiologie et biologie) en fonction
parable à celle observée sur l’en- des caractéristiques de la pathologie et du patient
En %
semble des patients). Toutes
Accès direct Accès directpathologies confondues, les femmes
au spécialiste au spécialiste
de 20 à 39 ans consultent un gynéco-
Moyenne 30 Sexelogue en premier recours dans 22 %
Age Homme 27
des cas ( pour un taux d’accès direct au
Moins d’un an 47 Femme 33
spécialiste, toutes spécialités confon-
1 à 2 ans 32
dues, de 42 % aux mêmes âges). Et là
3 à 4 ans 28
encore, le taux d’accès direct au gyné- 5 à 9 ans 30 Catégorie socioprofessionnelle
cologue varie en fonction du milieu so- 10 à 14 ans 36 de la personne de référence
cial, d’une dizaine de points environ 15 à 19 ans 33 Agriculteur 20
(de 19 %, pour des ménages d’ouvrier 20 à 29 ans 37 Artisan, commerçant 31
30 à 39 ans 36 Cadre 43à 31 % pour des de cadre).
40 à 49 ans 34 Profession intermédiaire 36Bien entendu, niveau de diplôme, caté-
50 à 59 ans 28 Employé 31gorie socioprofessionnelle et niveau
60 à 69 ans 23 Ouvrier 24de revenu sont liés entre eux, et il est
70 à 79 ans 21
intéressant de séparer leurs effets. On
80 ans et plus 16
peut montrer qu’à revenu donné, l’in-
Diplôme du chef de ménage Revenu mensuel du ménage
fluence du milieu social ou du niveau
Sans diplôme 22 par équivalent adulte
de diplôme sur le choix entre généra- CEP, DFEO 23 Moins de 3 700 F 23
liste et spécialiste reste forte. Les CAP, BEP 29 3 700 à 4 800 F 30
considérations financières ne suffisent Bepc 36 4 800 à 6 200 F 29
donc pas à expliquer les différences de Bac (1è partie) ou BT, bac prof. 36 6 200 à 8 200 F 38
Bac A à E, bac (2è partie), BES 36 8 200 à 13 000 F 39recours direct au spécialiste entre clas-
DUT, BTS, prof. santé (sauf médecin) 46 13 000 à 40 000 F 47ses sociales.
Technicien supérieur (sauf DUT, BTS) 34Enfin, le choix entre généraliste et spé-
Supérieur ou égal au DEUG 46cialiste dépend de l’importance de
ZEAT* Motif de recours
l’offre médicale locale. On consulte les
Ile-de-France 43 Handicap 72
spécialistes en premier recours d’au-
Bassin parisien 25 Grossesse, contraception, IVG 72
tant plus volontiers que ceux-ci sont
Nord 20 Prévention volontaire 59
plus nombreux dans le voisinage. Par Est 30 Problèmes personnels 44
ailleurs, plus le cabinet du pédiatre est Ouest 26 Prévention obligatoire 44
proche, plus le recours à ce spécialiste Sud-Ouest 28 Accident 30
est probable. De même, la présence Centre 32 Maladie 27
Sud-Est 33 Vaccination 16d’un hôpital dans la commune favorise
l’accès direct au spécialiste, sans *Zone d’étude et d’aménagement du territoire
Source : Enquête sur la Santé et les soins médicaux 1991-1992, Inseedoute par le biais des consultations ex-ternes. Mais, même si l’on raisonne à même type (généraliste ou spécia-Le passage du généraliste au
densité et distance comparables, le taux liste) que le médecin rencontré enspécialiste est rare
d’accès direct au spécialiste reste très premier recours ; c’est souvent d’ail-
lié à la zone géographique. Au total, si Un premier recours à un généraliste leurs le même médecin. Il faut souli-
l’on tient compte de tous ces effets, il est suivi dans seulement 3 % des cas gner toutefois que les hospitalisations
varie de 20 % dans le Nord, à 43 % en d’un recours à un spécialiste dans les après la visite d’un généraliste ne sont
Ile-de-France. quinze jours suivants (schéma). Le pas prises en compte dans l’enquête.
Les prescriptions établies lors d’un pre taux de deuxième recours augmente si Après un premier recours, le taux de-
mier recours varient beaucoup en fonc on allonge le délai, mais il reste infé deuxième recours dans les quinze jours- -
tion du type de médecin rencontré : un rieurà6% pour un délai de deux mois. est un peu plus fort après une séance de
généraliste prescrit des produits phar Ainsi, le schéma « passage par un gé spécialiste qu’après une séance de gé- - -
maceutiques 9 fois sur 10, un spécialiste néraliste avant consultation d’un spé néraliste. Ce taux est compris entre 4 %-
5 fois sur 10. Pour les soins paramédi cialiste » ne correspond qu’à une faible et 7 % lorsque le premier recours avait-
caux, le taux de prescription lors d’un part des parcours dans le système de un but préventif, mais est de l’ordre de
premier recours est de 7 % pour les gé soins. Très fréquemment, le médecin 30 % lorsque les soins font suite à un ac- -
néralistes, de 3 % pour les spécialistes. rencontré en deuxième recours est du cident (tableau 2).
Le taux de second recours ne varie ni
avec le niveau socio-économique du
patient, ni avec la possession d’une
couverture maladie complémentaire.
Il n’augmente pas non plus avec laTaux de deuxième recours à quinze jours chez le généraliste et le spécialiste en
densité médicale ou la proximité géo-fonction du motif de recours, de la ZEAT et de la spécialité de premier recours
graphique. Le taux de second recours
dans les quinze jours varie en reEn % -
vanche fortement avec la spécialitéPremier recours Généraliste Spécialiste
du médecin rencontré en premier re-Second recours Généraliste Spécialiste Ensemble Généraliste S Ensemble
cours : il passe de 3 % après une
Moyenne 11 3 14 4 13 17
séance de dermatologieà9% après
Motif de recours
une séance d’ophtalmologie, et à
Accident 23 8 31 10 20 30
40 % après une séance avec un psy-Maladie 12 3 15 4 15 19
chiatre.Grossesse,
contraception,IVG 11 3 14 2 13 15
Prévention volontaire 6 1 7 2 2 4 L’assurance complémentaire obligatoire 5 2 7 3 3 6 influence la décision de recourir
Vaccination 5 0 5 0 5 5
à un médecin et non le parcours
ZEAT
Ile-de-France 12 4 16 2 16 18 La consommation des personnes
Bassin parisien 11 3 14 5 10 15 sans mutuelle ou assurance complé-
Nord 12 2 14 5 9 14 mentaire est inférieure à celle des as-
Est 15 3 18 4 19 23 surés (1,1 séance de médecin
Ouest 12 4 16 4 9 13
pendant les trois mois d’enquête pour
Sud-Ouest 12 3 15 5 12 17
les premiers, contre 1,5 pour les se-
Centre 9 3 12 3 13 16
conds). L’enquête fait ressortir que laSud-Est 11 3 14 4 15 19
raison n’est pas qu’ils suivent des par-
Spécialité de
cours différents dans le système de
premier recours
soins. A niveau d’éducation donné,Pédiatre 4 11 15
assurés et non assurés font autant ap-Pneumophtisiologue 3 23 26
pel au spécialiste en premier recours,Gastro-entérologue 11 20 31
Rhumatologue 8 26 34 des produits pharmaceutiques ou des
Cardiologue 14 14 28 soins paramédicaux leur sont pres-
Neurologue 6 20 26 crits aussi souvent lors du premier re-
Psychiatre 2 38 40 cours et, enfin, leurs taux de
Dermatologue 3 10 13 deuxième recours sont de même
O.R.L. 5 15 20
ordre. En revanche, les personnes
Ophtalmologiste 1 8 9
non assurées recourent aux soins
Chirurgien 12 16 28
pour un problème de santé une fois
Gynécologue 2 8 10
tous les 100 jours en moyenne, contreStomatologiste 1 18 19
une fois tous les 73 jours pour les asAutre 5 17 22 -
surés complémentaires, et une fois
Lecture : dans les quinze jours suivant un premier recours chez le généraliste à la suite d’un accident, un généraliste est consulté en
tous les 40 jours pour les malades quideuxième recours dans 23 % des cas, et un spécialiste (hors radiologue et biologiste) dans 8 % des cas. Au total, 31 % des premiers
recours chez le généraliste pour accident sont suivis d’un deuxième recours médical dans les quinze jours. bénéficient d’un motif de prise en
Source : Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992, Inseecharge à 100 % par la sécurité sociale. cette étude que l’une au moins des deux jours avant la fin de l’enquête.
Si au total, la consommation de soins conditions suivantes soit remplie : soit ces Enfin, l’étude ne porte que sur la médecine de
médicaux des personnes sans assu recours sont consacrés à la même maladie, ville et les consultations externes des hôpi- -
rance complémentaire est inférieure à soit le second recours médical a été explici taux (soins dits ambulatoires). Elle exclut-
celle des assurés, c’est donc avant tout tement recommandé au cours du premier. donc les hospitalisations. Les examens effec-
parce que les premiers décident moins Dans l’enquête Santé, cette deuxième si tués par les médecins radiologues, ainsi que-
fréquemment de consulter en cas de tuation ne peut se produire que lorsque les les analyses biologiques, ne sont pas non
problème de santé et non parce que, médecins consultés sont différents, et plus pris en compte. En effet, ces examens et
en cas de recours, ils suivent des par lorsque les séances ont lieu toutes les deux analyses, considérés comme des consom- -
cours différents dans le système de pendant la période d’enquête. Dans environ mations intermédiaires, sont traités à part
soins. 9 cas sur 10, les recours médicaux qui sont dans l’enquête Santé. Les soins des individus
rattachés les uns aux autres le sont en vertu non couverts par la Sécurité sociale, qui re-
de la première condition. Les recours médi présentent moins de1%dela population,Pour comprendre -
caux au-delà du deuxième ne sont pas pris sont également exclus.ces résultats
en compte dans cette étude.
On impose également que deux recours
La dernière édition de l’enquête sur la Santé médicaux successifs dans un parcours
et les soins médicaux a été réalisée auprès dans le système de soins ne soient pas
de 21 000 individus en 1991-1992. Les com trop éloignés dans le temps. L’ajout d’un- Pour en savoir plus
portements analysés ici étant structurels et critère durée reflète la nécessité de borner
évoluant lentement, l’ancienneté des don les épisodes de soins afin qu’ils ne durent-
« Analyse empirique de la consom-
nées est peu gênante. Une information dé pas une vie entière, comme dans le cas de-
mation de soins de ville au niveau mi-
taillée sur les maladies des enquêtés et sur la correction de la myopie par exemple ; le croéconomique », P. Genier, F.
leurs consommations de soins a été col critère durée permet également de tenir- Rupprecht, J. Harnois, M. Khamlich,
M. Tomasini et F. Wilthien, Cahiers delectée au cours de cinq visites étalées sur compte de la durée de l’enquête (trois
sociologie et de démographie médi-douze semaines. Pour chaque recours aux mois). Les résultats présentés ici se ba-
cale XXXVIIème année, n°3-4,
soins ont notamment été relevés la date, le sent principalement sur un délai maximal
277-310, 1997.
type de professionnel rencontré ainsi que la de quinze jours entre les séances de mé-
maladie ayant motivé le recours. L’enquête decin consécutives d’un même épisode. « Assurance et recours aux soins :
une analyse microéconométrique àcontient de plus des informations explicites Toutefois, des variantes effectuées avec
partir de l’enquête Santé 1991-1992sur les liens entre les différents recours aux un délai d’un mois ne modifient pas les
de l’Insee », P. Genier, Revue Econo-
soins : pour chaque séance de médecin, principaux résultats : taux d’accès direct
mique, Vol. 49, n°3, 809-819, 1998.
l’enquêté devait en particulier préciser au spécialiste, fréquence des renvois
quelle était la personne à l’origine du re entre confrères, etc.- « Du généraliste au spécialiste : qui
conseille de consulter ? », N. Guicours (lui-même, le médecin consulté, un Les statistiques sur les premiers recours -
gnon, Solidarité santé, n°1, 1994.autre médecin). S’il s’agissait d’un autre des épisodes de soins présentées ici ne
médecin, l’enquêté devait indiquer au cours portent que sur les épisodes de soins ayant
Episodes et filières de soins : une ap-
de quelle séance le renvoi vers un confrère commencé plus de quinze jours après le dé- proche microéconométrique à partir
avait été conseillé. but de l’enquête ; cette condition est néces- de l’enquête Santé 1991- 1992, extrait
du rapport de la recherche n°2/1996 fiCes informations permettent de construire saire pour s’assurer que l’épisode n’est pas -
nancée par le Commissariat généraldes parcours dans le système médical. tronqué. De même, les statistiques sur les
du Plan sous la direction de D. Blanchet,
Pour que deux recours médicaux fassent deuxièmes recours ne portent plus que sur
1998.
partie du même parcours, on a imposé dans des épisodes qui ont débuté plus de quinze
Insee première figure dès sa parution sur le site Internet de l’Insee : www.insee.fr
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ISSN 0997 - 3192Date : _______________________________ Signature
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