Les services de santé de premier recours en Basse-Normandie - Une offre au service des villes

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par sa densité de médecins généralistes, de dentistes et d'infirmiers, la Basse-Normandie apparaît comme une région moins bien dotée que la moyenne de Métropole. L'offre de services de santé est nettement plus développée dans la moitié sud de la France. Les généralistes, et plus encore les dentistes, exercent majoritairement dans les villes. Les jeunes médecins s'installent très largement dans l'urbain. La répartition des pharmacies et des infirmiers est plus homogène sur le territoire régional, offrant aux Bas-Normands un meilleur accès à ces services. Dans les périphéries de villes de taille moyenne eet surtout l'espace rural, le renouvellement des personnels de santé représente un véritable enjeu. Les densités de praticiens y sont en effet plutôt faibles, alors que les besoins augmentent en raison du vieillissement de la population.
Publié le : dimanche 30 décembre 2012
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Les services de santé de premier recours en Basse-Normandie
UNE OFFRE AU SERVICE DES VILLES
n 2001, la Basse-Normandie compte près de 1 400 médecins 1E300 infirmiers libéraux.Avec les généralistes, 570 dentistes et quelque 500 pharmacies de la région, ces praticiens forment les services de santé de premier niveau de recours, in-dispensables à bon nombre d’habitants dans leur quotidien.Leur nombre,
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mais surtout leur répartition sur le ter-ritoire régional (puisqu’elle détermine le niveau de proximité pour les Bas-Normands) permettent de mesurer l’offre de ces soins dans la région.
La Basse-Normandie présente une mo-deste densité médicale(nombre de ser-vices de santé par habitant) qui
n° 120 - mai 2003
% Par sa densité de médecins généralistes, de dentistes et d'infir-miers, la Basse-Normandie appa-raît comme une région moins bien dotée que la moyenne de Métro-pole. L'offre de services de santé est nettement plus développée dans la moitié sud de la France. % Les généralistes, et plus en-core les dentistes, exercent majori-tairement dans les villes. Les jeunes médecins s’installent très largement dans l'urbain. % La répartition des pharmacies et des infirmiers est plus homogène sur le territoire régional, offrant aux Bas-Normands un meilleur accès à ces services. % Dans les périphéries de villes de taille moyenne et surtout l'es-pace rural, le renouvellement des personnels de santé représente un véritable enjeu. Les densités de praticiens y sont en effet plutôt fai-bles, alors que les besoins augmen-tent en raison du vieillissement de la population.
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s’accompagne d’une répartition relati-vement hétérogène des praticiens sur le territoire, puisque comme ailleurs les personnes résidant en ville sont bien mieux loties que les habitants des cam-pagnes.Plus de 90 % des habitants des pôles urbains ou ruraux disposent en effet d’un médecin généraliste dans leur commune, alors que cette propor-tion est inférieure à 50 % en périphérie des villes et dans les communes rura-les.Cet écart est du même ordre pour les infirmiers, dentistes et pharmacies. Les services de santé apparaissent ainsi encore plus polarisés que la population dans les villes, qu’elles soient d’ail-leurs grandes ou petites. Cette concentration est particulière-ment forte dans les pôles urbains, où la moitié des médecins généralistes de la région exercent, alors que seul un peu plus d’un Bas-Normand sur trois y ré-side.Cette proportion atteint même 60 % pour les dentistes.Elle est en re -vanche un peu moins prononcée pour les pharmacies (45 %) et les infirmiers (35 %).En effet, plus que les généralis -tes et les dentistes, les infirmiers de la région se sont installés dans la péri-phérie urbaine (20 % d’entre eux). Mais surtout 28 % des infirmiers exer-cent dans les communes isolées de l’es-pace à dominante rurale (c’est-à-dire en dehors des pôles ruraux et de leurs c o u r o n n e s ) ,o ùv i tl eq u a r td e s Bas-Normands.Leur répartition dans la région suit donc assez fidèlement celle de la population. Les généralistes dans les pôles urbains La Basse-Normandie compte en 2001 un peu plus de 1 400 médecins généra-listes.Ils sont présents dans moins d’une commune bas-normande sur cinq.La Basse-Normandie se place au e 19 rangpar sa densité médicale (100 généralistes pour 100 000 habitants contre 117 pour la France métropoli-taine).Ces praticiens ont clairement fait le choix de s’installer dans les cen-tres urbains.Par suite, la densité médi -cale est supérieure à la moyenne
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L’offre de services de santédans sa globalité Les services de santé de premier recours regroupent différentes professions. Quatre d’entre elles ont été retenues dans cette étude : les médecins généralistes, les dentis-tes, les infirmiers et les pharmaciens. Pour mesurer l’offre de soin dans sa globalité, nous avons attribué à chaque canton et pour chacune de ces professions de santé, une note comprise entre 1 et 4 selon leur densité médicale. Plus le nombre de profession-nels de santé par habitant est élevé dans le canton, plus la note correspondante est forte. Au final, ce principe permet, par sommation des notes obtenues pour chaque ser-vice de santé, d’attribuer à chaque canton une note globale. Si l’on analyse finement la répartition des services de santé par canton, trois grands ty-pes d’espaces se détachent nettement. On reconnaît tout d’abord un premier ensemble où l’offre globale des services de santé est importante dans les villes, mais aussi dans une large périphérie. Ceci concerne les espaces urbains les plus peuplés. C’est ainsi le cas de la capitale régionale et de son pourtour périurbain, surtout pour la partie au nord qui s’étend jusqu’au littoral (Dou-vres-la-Délivrande, Ouistreham). La situation est proche autour de Cherbourg-Octe-ville, avecune densité qui reste élevée dans les cantons de Valognes ou Quettehou notamment. Des villes beaucoup moins peuplées ont aussi une périphérie dense en service de santé. Elles sont plutôt situées sur le littoral, comme Trouville-sur-Mer et Honfleur, ou encore l’espace urbain granvillais et avranchin, avec une assez forte offre de services de santé débordant sur tout le Sud-Manche. Un second ensemble urbain est caractérisé par une forte polarisation des services de santé sur les villes-centre avec cette fois-ci, en contraste, une périphérie moins bien pourvue. Ce schéma se trouve pour l’essentiel dans et autour de la plupart des villes de taille moyenne situées à l’intérieur des terres. On y trouve Bayeux, Lisieux et Falaise dans le Calvados, Saint-Lô dans la Manche, et enfin Flers, Argentan et L’Aigle dans l’Orne. C’est dans la périphérie de ces villes que la densité de l’offre globale des servi-ces de santé est la plus faible de la région. Enfin, dans l’espace à dominante rurale, la densité de l’offre globale apparaît le plus souvent proche de la moyenne régionale. Elle est même forte dans une bande qui va de Condé-sur-Noireau à Juvigny-sous-Andaine où se trouve la ville thermale de Ba-gnoles-de-l’Orne, en passant par le Mortainais. Les services de santé de proximité y sont donc relativement nombreux par rapport à la population.
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régionale dans le Calvados, départe-ment le plus urbain de la région, avec plus de 107 généralistes libéraux pour 100 000 habitants.La situation est ce -pendant loin d’être homogène.La den -sité médicale est beaucoup plus basse dans les cantons périphériques de Li-sieux et d’Argentan notamment, tandis qu’elle dépasse 120 médecins pour 100 000 habitants dans des cantons proches de Caen et à Trouville-sur-Mer.Dans la Manche, on compte 92 médecins gé-néralistes pour 100 000 habitants. Forte dans les villes-centre et dans un large espace entre Avranches et Gran-ville, la densité médicale est basse dans les cantons périphériques de Saint-Lô et dans quelques rares cantons ruraux. Enfin l’Orne ne compte qu’un peu plus de 85 généralistes pour 100 000 habi-tants.La campagne d’Argentan, ou en -core les environs de Flers, ainsi que quelques cantons du Perche, présen-tent une faible densité médicale.En re -vanche, celle-ci est forte dans des cantons ruraux de l’extrême Ouest au-tour de Juvigny-sous-Andaine, et sur une bande allant de La Ferté-Fresnel à Sées.
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La fragilité du tissu médical Dans les périphéries des villes moyen-nes, la modeste densité médicale est la conséquence d’un très faible nombre de médecins, et ceci sur un périmètre qui déborde quelquefois largement sur les campagnes environnantes.C’est le cas autour de Saint-Lô (et d’ailleurs gé-néralement le long de la limite orien-tale de la Manche), dans le Calvados à l’Est de Lisieux et autour de Falaise, mais surtout autour des principales vil-les de l’Orne (Flers, Argentan, L’Aigle et l’ensemble du Perche).Dans ces es -paces, le maintien du service médical de proximité ne repose plus que sur quelques personnes.On y dénombre moins de quatre médecins généralistes par canton, voire même une absence complète dans quelques cantons de l’Orne.L’existant est fragile, compte tenu des prochains départs à la retraite de médecins nés au sortir de la Seconde Guerre mondiale, en pleinbaby-boum. Trois généralistes sur dix ont plus de 50 ans Face à la fragilité du tissu médical dans
certaines zones, le renouvellement des personnels de santé est un enjeu fort des décennies prochaines.En 1999, sur 100 médecins généralistes exerçant dans la région, 29 avaient plus de 50 ans.Cette part est beaucoup plus forte dans l’espace à dominante rurale (37 %), que dans l’urbain (26 %).Dans le strict objectif de maintenir le tissu actuel, le renouvellement devrait donc être proportionnellement plus fort dans le rural que dans les villes.Or, les jeu -nes médecins ont dans un passé récent très largement fait le choix de travailler dans les villes et leurs périphéries : les trois quarts des médecins de moins de 40 ans exercent dans l’espace à domi-nante urbaine, contre moins de 65 % pour les plus de 40 ans.Le maintien du tissu médical dans l’espace rural re-pose donc en partie sur une modifica-tion des choix d’installation, et un regain de l’attrait des campagnes. De plus, les cantons à très faible nombre de médecins sont souvent des espaces peu peuplés et en perte de vi-tesse démographique, essentiellement du fait d’un déficit migratoire (dans le Sud-Manche, dans l’intérieur de l’Orne).L’installation de médecins dans ces cantons n’est donc pas as-surée, ce qui pose très clairement la question de l’accès aux soins de pre-miers recours pour les habitants, dont la part des plus de 60 ans est nettement plus forte que la moyenne régionale.
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Les dentistes dans les villes La Basse-Normandie compte presque 570 dentistes et orthodontistes en 2001, soit 40 praticiens pour 100 000 habitants.C’est la deuxième plus faible densité des régions métropolitaines, j u s t es u p é r i e u r eà ce l l ed el a Haute-Normandie (38 pour 100 000 habitants).A l’autre extrême, la densité est deux fois plus forte en Midi-Pyré-nées et Ile-de-France, et surtout en Pro-vence-Alpes-Côte d’Azur.Ainsi à peine plus de huit communes sur cent
disposent d’un dentiste.Même s’ils fi -gurent parmi les soins de premier re-cours, les dentistes sont très peu présents dans l’espace à dominante ru-rale, comme le sud du Calvados proche
de Falaise, le Flérien, l’Argentanais et le Perche, voir même certaines péri-phéries de villes importantes comme au nord de Bayeux ou autour de Li-sieux.Globalement, on compte ainsi
Les spécialités médicales se concentrent dans les villes Plus encore que les dentistes, les médecins spécialistes se concentrent en milieu urbain. L’examen de 11 des principales spécialités médicales* montre que généralement, plus une ville est peuplée, plus le nombre de spécialités présentes est important. L’offre dans le bassin de Caen apparaît ainsi la plus large de la région. L’éventail complet de ces spécialités est proposé à Caen. Hérou-ville-Saint-Clair épaule ce tissu en offrant neuf spécialités médicales. Enfin, au nord, la périphérie caennaise complète cette offre, avec quelques spécialistes disséminés entre Caen et le littoral : par exemple la dermatologie à Douvres-la-Délivrande et Matthieu, l’ophtal-mologie à Anisy, la gynécologie médicale à Ranville, ou encore la radiologie à Bénouville. Lisieux offre également onze spécialités médicales, Cherbourg, Argentan, Granville et Saint-Lô en pré-sentant dix. Enfin la plupart des autres villes qui mail-lent la région en comptent au moins cinq. La médecine spécialisée ne reste pourtant pas l’apa-nage des agglomérations. Certains pôles ruraux of-frent ainsi une large palette de spécialités, rendant ainsi plus accessibles ces soins à la population. Il en est ainsi de Valognes dans la Manche (7 spécialités), de Falaise dans le Calvados (5) ou encore de La Fer-té-Macé dans l’Orne (4). * anesthésie-réanimation, cardiologie, dermato-vénéro-logie, gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, neu-rologie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, psychiatrie, radiologie.
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16 praticiens pour 100 000 habitants dans les couronnes périurbaines, et 21 pour 100 000 dans le rural le plus éloi-gné des villes.Pour accéder à ces soins, les patients doivent donc souvent se dé-placer et rejoindre les villes (centres ur-bains ou bourgs ruraux).
Des infirmiers plus proches des campagnes
La Basse-Normandie compte 1300 in-firmiers libéraux en 2001, dont plus de huit sur dix sont des femmes.Par sa densité médicale (88 infirmiers pour e 100 000 habitants), elle occupe la 9 place parmi les régions françaises. Moins d’une commune sur quatre pro-pose les services d’un infirmier libéral. Avec plus de 530 infirmiers, la Manche affiche la plus forte densité de la région (110 pour 100 000 habitants), devant l’Orne et le Calvados qui comptent res-pectivement quelque 80 et 75 infir-miers pour 100 000 habitants.Comme les médecins généralistes, les infir-miers ne sont pas installés dans tous les cantons de la région.Ils se répartissent cependant de manière plus homogène
sur l’ensemble du territoire, l’attrac-tion des villes et bourgs étant moins forte.La densité médicale sur Caen et
Alençon est d’un peu plus de 60 infir-miers pour 100 000 habitants.En re -vanche, 530 infirmiers, soit plus de
La demande de soins de l’espace rural dans les années à venir La proximité des services de santé risque de devenir dès demain un enjeu capital pour la région. Du fait du vieillissement de la popula-tion déjà à l’œuvre, les besoins médicaux de proximité vont en effet très sensiblement augmenter. En 1999, 23 % des habitants avaient passé 60 ans. En 2030, cette proportion devrait être proche de 35 %. Baisse de la natalité, montée en âge des générations nombreuses nées au sortir de la Seconde Guerre mondiale, et arrivées de retraités dans la région sont à l’ori-gine de ce vieillissement de la population. La hausse du nombre de seniors sera donc très prononcée, de plus 200 000 personnes d’ici 2030 (soit + 62 %), tout particulièrement entre 2006 et 2021. L’ensemble du territoire sera confronté à ce bouleversement dé-mographique. Dans les bassins d’emploi de Granville, Avran-ches, Flers, L’Aigle, la part des plus de 60 ans dépasserait 40 % en 2030. Dans les territoires plus urbains, cette proportion reste-rait plus faible, proche de 30 % à Caen et 33 % à Cherbourg. Toutefois, dans l’espace urbain, la progression du nombre de plus de 60 ans serait aussi très importante : + 75 % d’ici 2030, contre + 40 % dans l’espace à dominante rurale. Dans les villes, l’offre de soins de premier recours existe, mais est à densifier compte tenu de ces perspectives démographiques. En re-vanche, dans les campagnes et la périphérie des villes moyen-nes, le tissu médical actuel est par endroit fragile : son maintien devient dès lors une question cruciale pour l’équilibre régional. La question est posée non seulement pour les médecins, mais aussi pour tous les services d’aides aux personnes âgées, qui devraient être largement étendus pour subvenir aux besoins croissants d’une population vieillissante. Pour autant, il faut aussi tenir compte du fait qu’à âge donné l’état sanitaire et médical s’amé-liore dans le temps. L’augmentation des besoins de prise en charge n’est donc pas proportionnelle à l’accroissement de la population de plus de 60 ans. D’autres solutions peuvent aussi être apportées à une couverture insuffisante du territoire régional, comme la mise en place de moyens de transports mutualisés pour des personnes à mobilité réduite.
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40 % de cette profession, travaillent dans les campagnes bas-normandes, dans des cantons parfois peu peuplés, directement à proximité de patients ex-centrés.C’est le cas notamment dans le Mortainais, l’ouest de l’Orne, la partie centrale du Perche.La densité d’infir -miers est également forte dans la pres-qu’île du Cotentin autour du pôle rural de Valognes.Les infirmiers sont en ef -fet amenés à assurer des soins quoti-diens à domicile, auprès de patients dont la maladie limite parfois la mobi-lité, ceci expliquant en partie la pré-sence de cette profession dans les campagnes. Les pharmacies mieux réparties Sur 520 pharmacies bas-normandes, plus de 180 sont situées en zone rurale. Leur répartition sur le territoire suit approximativement celle de la popula-tion, conséquence d’une réglementa-t i o ns t r i c t e . E ne f f e t ,d a n sl e s communes de moins de 30 000 habi-tants, on autorise une officine pour 2 500 habitants, et pour les communes
ISSN 1267-2769
de plus de 30 000 habitants une pour 3 000 habitants. Les villes les plus peuplées comme Caen, Cherbourg, Alençon, Lisieux, Bayeux ou Saint-Lô apparaissent glo-balement les mieux dotées en pharma-c i e s . N é a n m o i n s ,c o m p a r éà sa population, Caen affiche un nombre d’officines relativement modeste (moins de quatre pour 10 000 habi-tants, contre plus de sept à Cherbourg, plus de cinq pourSaint-Lô, et un peu plus de quatre pour Alençon).En re -vanche, de nombreuses pharmacies se sont installées en périphérie caennaise, suivant ainsi le mouvement de périur-banisation.Ce service est particulière -ment bien relayé auprès des habitants du littoral calvadosien, sur la Côte de Nacre et la Côte Fleurie.Sur le reste du
Calvados, dans l’Orne et dans la Manche, les officines se distribuent se-lon un maillage qui couvre l’ensemble du territoire de façon assez homogène. De nombreux cantons ruraux n’abri-tent qu’une pharmacie, essentielle-ment localisée dans le chef lieu.C’est le cas à la base de la presqu’île du Co-tentin et à hauteur d’Avranches, au sud de Bayeux et dans le Bocage virois, et enfin entre Flers et Argentan.Par ail -leurs, moins d’une dizaine de cantons ne comptent aucune pharmacie ; ce sont aussi des cantons sans médecin.
Isabelle GRIMBERT Observatoire régional de la santé Alain MENARD Insee de Basse-Normandie
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