Offre de soins de premier recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité

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La quasi-totalité de la population française habite à moins de 15 minutes d'un médecin généraliste, d'un infirmier et d'un masseur-kinésithérapeute. Cependant, les patients ne consultent pas toujours le professionnel de santé le plus proche pour les soins de premier recours. Ce phénomène est particulièrement marqué pour les spécialistes en accès direct : gynécologues et ophtalmologues. L'utilisation d'un nouvel indicateur d'accessibilité, dépassant les simples distances aux professionnels et tenant compte des tensions locales entre offre et demande de soins, permet de mieux appréhender les disparités territoriales d'accès aux soins. Le choix de la commune de recours, lorsque ce n'est pas la plus proche, est souvent lié à sa taille ou sa proximité avec le lieu de travail du patient. Cinq professions particulièrement sollicitées en premier recours Des professionnels de premiers recours à proximité Mais le recours au professionnel le plus proche n'est pas systématique L'accessibilité à un praticien mesurée par sa proximité et sa disponibilité Encadré L'accessibilité potentielle localisée (APL) : un nouvel instrument de mesure des disparités d'offre de soins
Publié le : dimanche 30 décembre 2012
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N° 1418 - OCTOBRE 2012
Offre de soins de premier recours :
proximité ne rime pas toujours
avec accessibilité
Muriel Barlet, Clémentine Collin, Drees,
Mélanie Bigard, David Lévy, Insee
a quasi-totalité de la population fran- 4 fois par an un médecin généraliste, 3 fois par
an un masseur-kinésithérapeute et 7 fois parçaise habite à moins de 15 minutes
an un infirmier. Deux spécialistes consultablesLd'un médecin généraliste, d'un infir-
en accès direct, les ophtalmologues et les
mier et d'un masseur-kinésithérapeute.
gynécologues, assurent également fréquem-
Cependant, les patients ne consultent pas ment des soins de premier recours. On compte
toujours le professionnel de santé le plus près d'un recours par personne tous les 3 ans
proche pour les soins de premier recours. chez l'ophtalmologue, tandis que les femmes,
âgées de 19 à 69 ans, consultent en moyenneCe phénomène est particulièrement
un gynécologue tous les 1,5 ans.marqué pour les spécialistes en accès
direct : gynécologues et ophtalmologues.
L'utilisation d'un nouvel indicateur Des professionnels de premiers
d'accessibilité, dépassant les simples recours à proximité
distances aux professionnels et tenant
compte des tensions locales entre offre et Une grande partie de la population vit à faible
demande de soins, permet de mieux appré- distance du lieu d'exercice d'un de ces profes-
sionnels (tableau 1). En 2010, 84 % de la popu-hender les disparités territoriales d'accès
lation française vit dans une commune oùaux soins. Le choix de la commune de
exerce au moins un médecin généraliste libéral
recours, lorsque ce n'est pas la plus
et 100 % réside à moins de 15 minutes d'une
proche, est souvent lié à sa taille ou sa commune équipée (définitions). Ces proportions
proximité avec le lieu de travail du patient. sont identiques pour les infirmiers et à peine plus
faibles pour les masseurs-kinésithérapeutes.
Les distances sont plus élevées pour les
Pouvoir accéder facilement aux professionnels ophtalmologues et les gynécologues, moins
de santé est particulièrement crucial pour les nombreux. Environ la moitié de la population vit
soins de premier recours. Parmi les professionnels dans une commune où exerce, en libéral, un
exerçant en libéral, les médecins généralistes, les ophtalmologue ; les trois quarts habitent à
infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes moins de 15 minutes d'une commune équipée
sont les premiers sollicités sur ce plan : chaque et 98 % à moins de 30 minutes. Pour les gyné-
Français consulte ainsi en moyenne près de cologues, les proportions sont très proches.
Répartition de la population selon la distance au professionnel libéral le plus proche
en %
Médecins généralistes Masseurs-
Infirmiers Ophtalmologues Gynécologues
(hors MEP*) kinésithérapeutes
Dans la commune de résidence 84 84 81 50 48
À moins de 5 minutes 90 90 86 52 50
À moins de 10 minutes 99 99 98 63 60
À moins de 15 minutes 100 100 100 77 73
À moins de 30 minutes 100 100 100 98 95
À moins de 1 heure 100 100 100 100 100
*MEP : Médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes, angiologues, etc.).
Lecture : 84 % de la population habite dans une commune où exerce un médecin généraliste, 90 % habite dans une commune équipée ou à moins
de 5 minutes d'une commune équipée.
Champ : France, 2010.
Sources : SNIIR-AM, CNAM-TS, 2010 ; Insee, recensement de la population 2008 ; distancier Odomatrix, Inra.
INSEE
PREMIEREPour la plupart des recours, c'est le varie légèrement d'une profession à termes de population ou d'emplois. Ce
patient qui se déplace : dans neuf cas l'autre (tableau 3). Pour les médecins constat est encore plus marqué pour les
sur dix pour se faire soigner par un généralistes et les masseurs-kinésithé- consultations de spécialistes, gynécolo-
médecin généraliste, dans près de huit rapeutes, un peu plus de 60 % des gues ou ophtalmologues : elles ont lieu à
cas sur dix pour recourir à un consultations ont lieu dans la commune près de 80 % dans une commune plus
masseur-kinésithérapeute et quasi- équipée la plus proche. Cette part n'est peuplée ou ayant plus d'emplois que la
systématiquement pour un ophtalmo- que de 51 % pour les ophtalmologues et commune équipée la plus proche. Ce
logue ou un gynécologue. En revanche, de 48 % pour les gynécologues. peut être notamment dans une commune
pour bénéficier des soins d'un infirmier, Comme attendu, les personnes habitant sur le chemin ou le lieu de travail, même
les patients ne se déplacent que dans un dans une commune équipée du profes- si d'autres facteurs peuvent évidemment
cas sur dix. La question de la distance sionnel recherché consultent majoritaire- entrer aussi en compte. On peut citer
est ainsi plus sensible pour les infirmiers ment dans celle-ci : pour deux tiers de l'opportunité d'accès à d'autres équipe-
que pour leurs patients (même si elle leurs consultations, quel que soit le ments dans les grandes villes, une meil-
peut jouer sur l'attente de ces derniers professionnel considéré. Par contre, les leure réputation du professionnel ou la
en cas d'urgence) : en moyenne, ils réali- personnes ne pouvant pas consulter dans fidélité du patient à un médecin traitant,
sent 65 % de leurs visites dans leur leur commune ne vont recourir que minori- surtout si le patient est âgé et habitué à
commune d'exercice et 90 % dans une tairement à la commune équipée la plus un médecin « de famille ». à moins de 15 minutes autour proche : pour seulement un tiers des Lorsque les patients ne se rendent pas
de cette dernière. consultations. D'autres facteurs que la au plus proche, le temps supplémentaire
proximité semblent intervenir alors plus parcouru est de l'ordre d'une quinzaine
fortement dans le choix du professionnel. de minutes pour les médecins généralis-
Mais le recours Près des deux tiers des consultations qui tes et de l'ordre de vingt minutes pour les
au professionnel le plus proche ne se font pas au plus proche ont lieu masseurs-kinésithérapeutes, les gyné-
dans une commune plus grande en cologues et les ophtalmologues.n'est pas systématique
Répartition des consultations de professionnels libéraux selon la distanceLes distances parcourues par les patients
parcourue par le patientpeuvent excéder les distances au profes-
en %sionnel le plus proche. Cet écart peut
Médecinss'expliquer par plusieurs facteurs. En Masseurs-
généralistes Ophtalmologues Gynécologues
kinésithérapeutesparticulier, le professionnel le plus proche
(hors MEP*)
peut être peu disponible, compte tenu
Consultations dans la commune de
d'une demande de soins excédant large- résidence 56 54 31 31
ment l'offre dans son rayon d'exercice ; le Consultations à moins de 5 minutes 60 57 32 32
Consultations à moins de 10 minutes 74 69 39 39patient peut alors être amené à consulter
Consultations à moins de 15 minutes 84 79 50 49un professionnel plus éloigné. Ainsi, la
Consultations à moins de 30 minutes 93 91 77 77
part des consultations dans la commune
Consultations à moins de 1 heure 97 97 94 95
de résidence est plus faible que ne le Consultations à moins de 2 heures 98 98 98 98
suggéreraient les taux de communes Consultations à plus de 2 heures 2 2 2 2
équipées, même si les distances parcou-
*MEP : Médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes, angiologues, etc.).
rues par le patient restent le plus souvent Lecture : 56 % des consultations de médecins généralistes se font dans la commune de résidence du patient.
Champ : consultations ; France, 2010.faibles (tableau 2). Plusdelamoitiédes
Sources : SNIIR-AM, CNAM-TS, 2010 ; distancier Odomatrix, Inra.
consultations de généralistes ou de
Part des consultations dans la commune équipée la plus prochemasseurs-kinésithérapeutes ont lieu
en %dans la commune de résidence, mais
Médecinsrespectivement 16 % et 21 % ont lieu
Masseurs-
généralistes Ophtalmologues Gynécologuesdans une commune située à plus de kinésithérapeutes
(hors MEP***)
15 minutes de la commune de résidence.
Ensemble des patients 63 60 51 48Enfin, 2 % des consultations ont lieu dans
Patients résidant dans une 37 33 37 36
une commune éloignée de plus de deux
commune non équipée
heures : elles concernent probablement,
en majorité, des recours aux soins lors commune équipée 68 66 65 60
Patients résidant dans uned'un séjour du patient en vacances ou
commune à accessibilité faible* 35 33 35 37dans sa résidence secondaire. Pour les 72 75 67 75
ophtalmologues et les gynécologues, la
commune à accessibilité élevée**
moitié des consultations a lieu à moins de
* APL deux fois inférieure à la moyenne nationale.
15 minutes de la commune de résidence,
** APL deux fois supérieure à la moyenne nationale.
mais un quart a lieu dans une commune ***MEP : Médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes, angiologues, etc.).
Lecture : 63% des consultations de généralistes sont effectuées au plus proche que le patient réside dans un commune équipée ousituéeàplusde30minutes.
non. 37 % des consultations de généralistes sont effectuées au plus proche quand le patient réside dans une commune non équipée.
La part des consultations ayant lieu dans
Champ : consultations à moins de deux heures de la commune de résidence des patients ; France, 2010.
la commune équipée la plus proche Sources : SNIIR-AM, CNAM-TS, 2010 ; Insee, recensement de la population 2008 ; distancier Odomatrix, Inra.
INSEE PREMIÈRE figure dès sa parution sur www.insee.fr
INSEE
PREMIEREAccessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes libéraux
Champ : médecins généralistes libéraux hors MEP, cabinets secondaires inclus, France.
Sources : SNIIR-AM, CNAM-TS, 2010 ; Insee, recensement de la population 2008.
d'activité des professionnels dans la pour les médecins spécialistes commeL'accessibilité à un praticien
commune de résidence ou les commu- pour les masseurs-kinésithérapeutes,mesurée par sa proximité
nes avoisinantes et, côté demande, de la les disparités territoriales sont plus
et sa disponibilité
structure par âge de la population dans fortes : environ 5 % de la population a
le rayon d'exercice des professionnels, une accessibilité plus de deux fois supé-L'influence des facteurs liés à l'offre et à
qui a une influence sur l'importance en rieure à la moyenne nationale et environla demande de soins de premier recours
besoin de soins. 20 % a une accessibilité plus de deuxau voisinage de la résidence du patient
L'accessibilité aux médecins généralis- fois inférieure à la moyenne.est synthétisée par l'indicateur d'accessi-
tes libéraux est, au regard de ce qui est Dans certaines communes proches debilité potentielle localisée (APL, encadré).
observé pour les autres professionnels, professionnels, l'accessibilité est malgréCet indicateur, calculé au niveau de
peu variable d'une commune à l'autre tout mauvaise. Elles pâtissent d'unchaque commune, s'exprime en nombre
(carte). Seuls 0,2 % des habitants ont déséquilibre entre le nombre de prati-de professionnels accessibles, en équi-
une APL deux fois plus élevée que la ciens pouvant desservir ces communesvalent temps plein, pour 100 000 habi-
moyenne et 7 % une APL deux fois plus et le nombre de patients potentiels, d'oùtants (comme une densité). Il tient
faible que la moyenne. En revanche, un risque de file d'attente. Concernantcompte, côté offre, du niveau effectif
INSEE PREMIÈRE figure dès sa parution sur www.insee.fr
INSEE
PREMIEREles ophtalmologues, ce type de commu-
L'accessibilité potentielle localisée (APL) : un nouvel instrument
nes se situe aussi bien dans des zones
de mesure des disparités d'offre de soinsde forte densité de population, notam-
ment en Île-de-France, en Alsace ou en L'APL développée par la Drees et l'Irdes, aussi pris en compte, grâce à l'utilisation
Rhône-Alpes que dans des zones peu propose une nouvelle mesure de l'ac- d'équivalents temps plein (ETP).
cessibilité spatiale aux professionnels de D'autre part, elle intègre la demande depeuplées.
santé libéraux (bibliographie). Elle dépasse soins, en tenant compte des besoins diffé-À l'inverse, d'autres communes, bien
et complète la simple mesure de distance renciés selon l'âge. Ceux-ci sont approchésque plus éloignées d'un professionnel de
au professionnel le plus proche dans la par la consommation de soins par chaquesanté, bénéficient d'une bonne accessi-
mesure où elle prend en compte les désé- tranche d'âge au niveau national.
bilité à ce professionnel. Dans ce cas, le
quilibres potentiels entre l'offre et la Au final, pour chaque commune et pour
niveau de l'offre est en bonne adéqua-
demande de soins. chaque type de professionnel, l'indicateur
tion avec la demande potentielle
D'une part, en effet, elle tient compte de fournit un nombre d'ETP accessibles pour
émanant de la population. l'offre des communes environnantes. 100 000 habitants, pondérés en fonction
Ainsi, pour toutes les professions, la part Le seuil de distance qui délimite ces de leur consommation de soins.
des consultations au plus proche est communes environnantes dépend du Comme on peut s'y attendre, il existe une
bien plus élevée dans les communes où professionnel étudié : un professionnel relation négative entre APL et temps
est considéré comme accessible s'il d'accès aux soins. Le coefficient de corré-l'accessibilité est forte (supérieure au
exerce dans une commune située à lation entre l'APL de chaque commune etdouble de la moyenne nationale).
moins de 15 minutes pour les médecins le temps de parcours médian effectué par
généralistes, les infirmiers et les ses habitants pour consulter un profes-
Sources masseurs-kinésithérapeutes et à moins sionnel est en effet important : – 0,5 pour
de 45 minutes pour les gynécologues et les masseurs-kinésithérapeutes et les
les ophtalmologues. Le niveau d'acti- généralistes, et jusqu'à – 0,7 pour les
La Drees et l'Insee ont développé une
vité des professionnels de santé est ophtalmologues et les gynécologues.
méthodologie d'analyse de l'accessibilité
des services de santé en ville ou à l'hôpital,
qui mobilise principalement deux bases de
données : le Programme de médicalisation médecins salariés exerçant dans les compte des cabinets secondaires, égale-
des systèmes d'information (PMSI) pour centres de santé et les infirmiers exerçant ment assimilés au centre de la commune
les soins hospitaliers et le Système natio- en Service de soins infirmiers à domicile concernée.
nal d'informations inter-régimes de l'Assu- (SSIAD) n'ont pu être pris en compte.
rance maladie (SNIIR-AM) pour les soins Concernant les médecins généralistes, les
Définitionsde ville. Ces données comptabilisent tous Médecins à exercice particulier (MEP) tels
les professionnels de santé libéraux en que les acupuncteurs, homéopathes et
activité au 31 décembre 2010. Elles four- angiologues, ne sont pas pris en compte
Commune équipée : une commune est dite
nissent pour chaque professionnel son ou dans cette étude.
équipée pour un type de professionnel, si au
ses (en cas de cabinet secondaire) lieux Les temps de trajet sont estimés grâce au
moins un professionnel de ce type y exerce
d'exercice, le nombre d'actes effectués et logiciel Odomatrix, développé par l'Inra,
dans un cabinet principal ou secondaire.
le niveau de ses honoraires. D'autre part, qui permet le calcul de distances entre
chaque recours à un professionnel de deux communes. Ces distances sont
santé, quelle que soit sa nature (visite, ensuite converties en temps en appliquant Bibliographie
consultation ou acte technique) donne une vitesse moyenne selon le type de
lieu à un enregistrement qui spécifie, route. Les patients et les professionnels
entre autres, la commune de résidence du sont localisés au centre-ville de leur ? Barlet M., Coldefy M., Collin C.,
patient et la d'exercice du commune - ou de leur arrondissement Lucas-Gabrielli V., « L'accessibilité poten-
professionnel. Elles donnent en outre les pour Paris, Lyon et Marseille - et non à tielle localisée (APL) : une nouvelle mesure
informations relatives à l'activité des l'adresse de leur domicile. On affecte donc de l'accessibilité aux médecins généralis-
professionnels et le niveau de consomma- un temps de trajet nul aux patients qui se tes libéraux », Drees, Études et Résultats
tion des patients par tranche d'âge. Du fait font soigner dans leur commune de rési- n° 795 et Irdes, Question d'économie de la
de la source de données utilisée, les dence. Le temps de trajet tient par ailleurs santé n° 174, 2012.
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