AUDIT « HYGIENE DES MAINS » Partie I Observance / pertinence GUIDE METHODOLOGIQUE 2008GROUPE DE TRAVAIL Sylvie ARSAC, C.CLIN Sud Est Dr Martine AUPEE, C.CLIN Ouest Nadine GARREAU, CCLIN Ouest Danièle LANDRIU, C.CLIN Paris Nord Dr Hubert TRONEL, C.CLIN Est Dr Delphine VERJAT-TRANNOY, C.CLIN Paris Nord Daniel ZARO-GONI, C.CLIN Sud Ouest ETABLISSEMENTS-TESTS • Etablissement Public de Santé Mentale des Flandres, BAILLEUL • CHU Groupe Pellegrin, BORDEAUX • Centre hospitalier de Compiègne, COMPIEGNE • Centre Hospitalier Intercommunal, CRETEIL • Hôpital d’Instruction des Armées Legouest, METZ • Centre Hospitalier Le Valmont, MONTELEGER • Centre de Lutte Contre le Cancer Eugène Marquis, RENNES Le groupe de travail tient à remercier toutes les personnes qui ont participé aux phases de test du protocole ou de l’outil informatique. 2/30SOMMAIRE 1 CONTEXTE.............................................................................................................................4 2 RAPPELS SUR L’ORGANISATION ET LA CONDUITE DE L’AUDIT .......................................................6 3 PRINCIPE...............................................................................................................................7 4 OBJECTIFS7 5 DÉFINITIONS ..........................................................................................................................8 6 CHAMPS D’APPLICATION..................................................................................... ...
TIDUA« HYGIENE DES MAINS »Partie IObservance / pertinenceGUIDE METHODOLOGIQUE 2008
GROUPE DE TRAVAILSylvie ARSAC, C.CLIN Sud EstDr Martine AUPEE, C.CLIN OuestNadine GARREAU, CCLIN OuestDanièle LANDRIU, C.CLIN Paris NordDr Hubert TRONEL, C.CLIN EstDr Delphine VERJAT-TRANNOY, C.CLIN Paris NordDaniel ZARO-GONI, C.CLIN Sud OuestETABLISSEMENTS-TESTS•EtablissementPublicdeSantéMentaledesFlandres,BAILLEUL• CHU Groupe Pellegrin, BORDEAUX• Centre hospitalier de Compiègne, COMPIEGNE• Centre Hospitalier Intercommunal, CRETEIL•HôpitaldInstructiondesArméesLegouest,METZ• Centre Hospitalier Le Valmont, MONTELEGER •CentredeLutteContreleCancerEugèneMarquis,RENNESLe groupe de travail tient à remercier toutes les personnes qui ont participé aux phases de test duprotocole ou de loutil informatique.3/20
SOMMAIRE1CONTEXTE.............................................................................................................................42RAPPELS SUR LORGANISATION ET LA CONDUITE DE LAUDIT.......................................................63PRINCIPE...............................................................................................................................74OBJECTIFS.............................................................................................................................75DÉFINITIONS..........................................................................................................................86CHAMPS DAPPLICATION..........................................................................................................97CRITÈRES DINCLUSION...........................................................................................................98CRITÈRES DEXCLUSION..........................................................................................................99TYPE DÉTUDE......................................................................................................................1010PÉRIODE DOBSERVATION......................................................................................................1011DURÉE DOBSERVATION........................................................................................................1012SITUATIONS À OBSERVER......................................................................................................1113RECUEIL DES DONNÉES.........................................................................................................1314TAILLE ET CONSTITUTION DE LÉCHANTILLON...........................................................................1515INTERPRÉTATION DES DONNÉES : MESURE DE LA CONFORMITE.................................................1616VALIDATION ET CODAGE DES DONNÉES...................................................................................1817SAISIE INFORMATIQUE DES DONNEES.....................................................................................1818ANALYSE DES DONNEES........................................................................................................1919RESTITUTION DES RÉSULTATS...............................................................................................2420PLAN DAMÉLIORATION..........................................................................................................2521BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................26ANNEXE 1 : FICHE ETABLISSEMENT...............................................................................................26ANNEXE 2 :FICHE OBSERVANCE / PERTINENCE...............................................................................27ANNEXE 3 : PRINCIPE DES MODALITÉS DOBSERVATION...................................................................28ANNEXE 4 : CALCUL OPTIMISÉ DE LA TAILLE DE LÉCHANTILLON........................................................2903/3
1 CONTEXTELes infections nosocomiales sont toujours associées à une morbidité et à des coûts, humain et matériel,importants (1). Lhygiène des mains est la première mesure de prévention de ces infections (1,2,3).Nombreux sont les travaux qui ont démontré que laugmentation de la fréquence du lavage des mainschez le personnel soignant saccompagnait dune diminution de la transmission croisée et dunediminution de la prévalence des infections nosocomiales (3,4).Lhygiène des mains, geste pluriquotidien dont la stricte observance est indispensable, bénéficiedésormais des nombreux avantages des produits hydro-alcooliques (solutions et gels) : amélioration delobservance de lhygiène des mains, bonne tolérance, meilleure efficacité/activité. Leur utilisation estactuellement préconisée (5,6,7,8).Le 5 décembre 2001, le CTIN (Comité Technique des Infections Nosocomiales) a émis un avis sur laplace de la friction hydro-alcoolique dans lhygiène des mains lors des soins (6) : il recommande lafriction des mains par les solutions hydro-alcooliques (SHA) "en remplacement" du lavage des mains.Les recommandations de la Société Française dHygiène Hospitalière (8) ainsi que les axes de travail duMinistère de la Santé sur le sujet ont depuis rappelé lintérêt des SHA (9).Le développement de programmes daudit pour lamélioration de lorganisation des soins et despratiques des professionnels de santé constitue lune des premières actions engagées. Lannexe de lacirculaire relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans lesétablissements de santé (10), qui analyse les bilans 20012003, témoigne dune évolution favorablemais encore modeste. En effet, en 2003, seulement 30% des établissements avaient déclaré avoirréalisé un audit de bonnes pratiques. Lobjectif à atteindre pour 2008 est que les 3/4 des établissementsréalisent de tels audits.Dans ce contexte, le groupe de pilotage du programme national de lutte contre les infectionsnosocomiales 2005 2008, mis en place par arrêté du 14 novembre 2005, a proposé de retenirlhygiène des mains comme première thématique nationale. Un groupe de travail composé notammentdes représentants des cinq Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales(CCLIN) a été mandaté pour élaborer les principes méthodologiques. Le document « Réussir un auditdopportunités dutilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA) pour lhygiène des mains » a étérédigé en sinspirant notamment du référentiel de lANAES : « Réussir un audit clinique et son plandamélioration. » (11) et de lavis du CTIN du 5 décembre 2001.La circulaire relative à la stratégie nationale daudit des pratiques en hygiène hospitalière (13) indiquait,par la diffusion du document « Réussir un audit dopportunités dutilisation des solutions hydro-alcooliques pour lhygiène des mains », les principales modalités de laudit dutilisation des solutionshydro-alcooliques qui devait être réalisé au cours de lannée 2006 et mentionné dans le bilan dactivitéde lutte contre les infections nosocomiales de létablissement de santé de lannée correspondante(application du protocole hygiène des mains).Le support méthodologique proposé pouvait être adapté par chaque établissement à son contexte defonctionnement. Les cinq CCLIN et leurs antennes régionales étaient mobilisés pour conseiller lesétablissements de santé dans la réalisation de cet audit et proposer une méthodologie « clé en main ».Cette première application de la stratégie nationale daudit des pratiques en hygiène hospitalière arapidement démontré la nécessité dutiliser des protocoles dévaluation harmonisés.03/4
Dans ce contexte un groupe de travail spécifique, le Groupe dEvaluation des Pratiques en HygièneHospitalière (GREPHH) sest constitué le 9 décembre 2005, sous la forme dun partenariat entre les cinqCCLIN afin de promouvoir lévaluation des pratiques en hygiène hospitalière au niveau national.Lobjectif principal du GREPHH est double :-développerlesdémarchesdévaluationenhygiènehospitalièresurlesthèmesprioritairesdéfinisdans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales,-fournirauxétablissementsdesantédesméthodologiesdauditoudévaluationsurdesthèmeschoisis par le groupe comme prioritaires au niveau national et directement utilisables par leséquipes opérationnelles dhygiène hospitalière.Le GREPHH se propose également dharmoniser les guides et recommandations existants en matièrede méthodologie daudit et dévaluation dans le domaine de lhygiène hospitalière, dassurer lapromotion et la mise en uvre de ces méthodologies, enfin pour les thèmes prioritaires au niveaunational dorganiser lanalyse des données au niveau national et la communication des résultats.Lexpérience acquise avec lorganisation récente de laudit dutilisation des solutions hydro-alcooliquesdans les établissements de santé et limportance de lhygiène des mains dans la maîtrise des infectionsnosocomiales ont déterminé le choix du GREPHH pour la préparation dun protocole dévaluation delhygiène des mains avec lobjectif double de sensibilise rà la démarche daudit et daméliorer lhygiènedes mains.Les résultats de cet audit seront susceptibles dinciter à une plus large utilisation des produits hydro-alcooliques (PHA). En effet, malgré les progrès observés ces dernières années, les enquêtes deconsommation des produits hydro-alcooliques et la persistance dépidémies dinfections nosocomialespar transmission croisée montrent tout le travail d'évaluation et d'amélioration que les établissementsdoivent accomplir.03/5
2 RAPPELS SUR LORGANISATION ET LA CONDUITE DE LAUDITLa stratégie de mise en place de laudit nécessite linformation de la direction de létablissement, dontlimplication est indispensable à la conduite du projet et à sa réussite.Préparation de laudit : dans chaque établissement, une personne responsable de la coordination delaudit doit être identifiée.Rôle du responsable de la coordination de laudit :-coordonnerlesdifférentesétapesdelaudit(desapréparationjusquàladiffusiondesrésultats);-déterminerlacompositiondel'équipeprojetetcoordonnercelle-ci;-informerladirectiondelétablissementetlesinstancesdudéroulementdelaudit.Léquipe projet doit être multi-professionnelle et multidisciplinaire et comporter (11) :-desacteursdesoins;-desprofessionnelsayantuneexpertisesurlhygiènedesmains;-unprofessionnelayantdesconnaissancessurlatechniquedelaudit.Rôle de l'équipe projet :1. Etablir la liste des auditeurs.La liste suivante, non exhaustive, propose différentes personnes pouvant être auditeurs : IDE hygiéniste,praticien hospitalier hygiéniste, correspondants en hygiène (médecin, IDE), médecins, pharmaciens,infirmières et infirmières spécialisées, manipulateurs délectroradiologie médicale, kinésithérapeutes,sages-femmes Dans la mesure du possible, les auditeurs ne doivent pas faire partie de l'équipe du service audité.2. Assurer linformation et la formation des auditeurs. La formation doit :1. Expliquer lobjectif de laudit.2. Présenter le protocole daudit et lutilisation de la fiche dobservation de lhygiène des mains.3. Porter sur les actes qui seront observés.4. Former au repérage des opportunités.3. Réaliser et valider la planification de l'audit, notamment linformation des services.4. Garantir lanonymat des personnes auditées.5. Centraliser les résultats des observations et les valider.6. Organiser le traitement des données.7. Organiser leur restitution.Rôle des auditeurs :-prendrecontactaveclecadredelunitédanslaquelleilsvonteffectuerlesobservations,pourdéterminer la (les) date(s) et les périodes horaires de réalisation de laudit ;-réaliserlesobservations;-remettrelesfichesougrillesdenquêteauresponsabledelaudit;-s'engageràrespecterlesrèglesd'anonymatdel'audit.03/6
3 PRINCIPELa qualité globale de réalisation des gestes dhygiène des mains repose sur trois composantes :lobservance, la pertinence et la qualité technique du geste dhygiène des mains.Lévaluation de lhygiène des mains nécessite donc la prise en compte de ces différentes composantes :-évaluerlobservancerevientàvérifierquungestedhygiènedesmainsestréaliséquandilestattendu,-évaluerlapertinenceconsisteàvérifierqueletypedhygiènedesmainsutiliséestadaptéàlopportunité observée,-évaluerlaqualitétechniquedugestedhygiènedesmainsconsisteàvérifierlapplicationdumode opératoire attendu.Le protocole ici proposé permet lévaluation combinée des deux premières composantes :observance et pertinence. Le protocole daudit relatif à la 3ème composante (qualité technique du geste)fait lobjet dun autre document (2ème partie).Ces deux protocoles dévaluation seront utilisables simultanément ou indépendamment. Réaliser uneévaluation complète, en utilisant les deux protocoles proposés, relèvera du choix de chaqueétablissement, en fonction de ses objectifs, de ses moyens et de son organisation.4 OBJECTIFSLobjectif principal de laudit observance/pertinence est de mesurer lobservance des gestes dhygiènedes mains au cours des soins. Ce protocole cherche en particulier à évaluer lencadrement des soinspar des gestes dhygiène des mains, ce qui amène à la notion dobservance « avant et après soin ».Cette observance est volontairement évaluée sur une liste limitée de 7 soins, gestes ou actestechniques.Il faut vérifier quà chaque opportunité dhygiène des mains, un geste dhygiène des mains est bienréalisé, toutefois il faut également vérifier que la technique utilisée est adaptée à lopportunité.La pertinence est évaluée au sein dun critère la combinant avec lobservance : la « conformitéobservance/pertinence ».Cet audit permet également de mesurer la proportion dutilisation des différents types dhygiène desmains dont celle de la friction hydro-alcoolique.Il est rappelé que, comme pour tout audit, lobjectif est de repérer des points à améliorer et de définir unplan damélioration précis et spécifique à létablissement.Il sagira donc pour chaque établissement, et pour chaque service audité, didentifier des opportunités,des situations, des catégories professionnelles ou des périodes de la journée pour lesquels lobservancede lhygiène des mains, lutilisation des PHA et/ou ladéquation du type dhygiène des mains au soin sontà améliorer./703
D5FENITIOISNDans le cadre de cet audit, les définitions suivantes ont été retenues :¾Opportunité : une opportunité dhygiène des mains est une indication, une raison ou une occasionde faire un geste dhygiène des mains. Une opportunité est toujours définie par rapport à lavant oulaprès dun geste, acte ou soin, selon quelle le précède ou quelle lui succède.Dans la majorité des soins, il y a deux opportunités : une opportunité dhygiène des mains avant et uneopportunité après le soin.Exemple : avant et après examen clinique par le médecin, avant et après prise de sang par uneinfirmière.Dans certains cas, un seul geste dhygiène des mains est requis avant ou après un geste.Exemple : après manipulation de linge sale (une hygiène des mains avant nest pas nécessaire).¾Observance : lobservance de lhygiène des mains est définie comme le respect dune ou plusieursopportunités, par réalisation dune hygiène des mains avant et/ou après un soin, geste ou actetechnique, lopportunité étant définie telle que précédemment.Exemples :-Pourlaposedunesondeurinaire,ilyadeuxopportunitésdhygiènedesmains(uneavantetune après). Si linfirmière réalise les deux gestes dhygiène des mains, il y a observance globale(avant et après). Si elle ne réalise aucun des deux gestes dhygiène des mains attendus, il y anon observancepour cette situation donnée.-Aprèsmanipulationdelingesale,ilyauneopportunitépourlaide-soignantedefaireungestedhygiène des mains : si effectivement elle réalise ce geste, il y a observance ; si elle ne le faitpas il y a non observance.Dans le cadre de cet audit, lobservance globale choisie est une observance « avant ET après », ce quicorrespond à la vérification du respect de lencadrement dun soin par deux gestes dhygiène des mainsquand ils sont attendus.¾Pertinence : la pertinence de lhygiène des mains est définie comme ladéquation entre lopportunitéobservée (avant ou après le soin réalisé) et le type dhygiène des mains choisi (à savoir : la frictionhydro-alcoolique, le lavage simple ou le lavage hygiénique).Exemple : avant de poser une sonde urinaire linfirmière réalise une friction hydro-alcoolique ou unlavage hygiénique. Lun ou lautre type dhygiène est pertinent, correct, en adéquation avec le soin quiva être réalisé. Un lavage simple ne serait pas pertinent.¾Geste, acte ou soin : situation qui requiert avant et/ou après sa réalisation un geste dhygiène desmains.¾Geste contaminant : geste qui peut mettre accidentellement les mains en contact avec dessouillures (ex : liquides biologiques) ou des micro-organismes dont la diffusion présente un risqueinfectieux.Exemple: changer la protection dune personne âgée dépendante et incontinente est un gestecontaminant.¾Soins en série : cest une organisation de soins de même nature programmés sur différentspatients.Exemple : pour une majorité de patients, il sagit dinjections ou dexamens cliniques.¾Enchaînement des soins : cest la réalisation de différents soins pour un même patient.803/
6 CHAMPS DAPPLICATION¾Les établissements concernés : tout établissement de santé, quel que soit son statut (public, privé,PSPH) et sa catégorie (CHU, CH et CHG, hôpital local, clinique MCO, SSR, SLD, hôpitauxdinstruction des armées, établissement psychiatrique, centre de lutte contre le cancer, HAD, ).Les EHPAD (établissements médico-sociaux) peuvent également utiliser les outils proposés.¾Les services (pôles ou UF) concernés : tous les services de soins, blocs opératoires et servicesmédico-techniques.Chaque établissement définit le nombre de services, de secteurs et les catégories professionnellesconcernés par laudit. Limportance du champ de léutde conditionne la charge de travail, la durée duprojet, la disponibilité des professionnels et les ressources matérielles quil ne faut pas sous estimer.7 CRITERES DINCLUSION¾Population étudiée : les catégories professionnelles concernées par lhygiène des mains :médecins, sages-femmes, infirmières spécialisées, infirmières, aides-soignantes, auxiliaires depuériculture, agents de service, kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie médicale,étudiants apparentés, autres ¾Soins, gestes et actes évalués : tout acte, geste ou soin parmi les 7 situations proposées dans lechapitre « Situations à observer ».¾Types dhygiène des mains évalués : désinfection par friction (friction hydro-alcoolique),lavagesimple, désinfection par lavage (lavage hygiénique).8 CRITERES DEXCLUSION¾Patients exclus : pour lasituation « 7 » (prise en charge dun patient nécessitant des précautionscomplémentaires de type contact), tout patient nécessitant des précautions complémentaires enraison dune infection à Clostridium difficile ou dune gale est exclu.¾Soins, gestes et actes exclus : toute autre situation que celles indiquées dans le chapitre« Situations à observer ».¾Types dhygiène des mains exclus : ladésinfection chirurgicale des mains par friction ou parlavage.903/
9 TYPE DEUTEDIl sagit dune approche prospective, par observation directe, visant à évaluer lobservance et lapertinence de lhygiène des mains dans un nombre limité de situations (1 à 7, selon lactivité desservices).Les modalités dobservation sont laissées à lappréciation de léquipe projet, qui tiendra compte du typedétablissement et de lorganisation des services audités.10 PERIODE DOBSERVATIONLe choix de la ou des périodes de la journée (matin, après-midi et/ou nuit) est laissé à linitiative delétablissement organisateur.11 DUREE DOBSERVATIONLétablissement déterminera la durée dobservation. Toutefois, il est conseillé de ne pas la conduire au-delà de 6 à 8 semaines (11).03/01
12 SITUATIONS A OBSERVERPlutôt que dutiliser une liste dopportunités conséquente et forcément non exhaustive, il est demandéaux établissements dévaluer 7 situations pour lesquelles une observance de 100% est attendue.Ces situations ont été choisies sur les arguments suivants.Il sagit dune liste de situations :-fréquentes,afinquelauditsappliqueàunnombremaximumdétablissementsetdeservices;-observablesaisémentdanslaplupartdesétablissementsetdesservices,quelquesoitletypedhygiène des mains utilisée ;- permettant dobserver toutes les catégories professionnelles des services de soins et desplateaux médico-techniques ;-présentantunrisqueinfectieuxpourlepatientoudecontaminationdelenvironnementouencorepouvant être à lorigine dune transmission croisée manuportée ;-permettantdévaluerdifférentsniveauxderisqueinfectieux:niveauxbasetintermédiairetelsque décrits dans le guide SFHH 2002 ;-donnantlieuàdesgestespotentiellementcontaminantspourlesmains;-pourlesquellesletypedhygiènedesmainsattenduestconnuetconsensueldoùlapossibilitédintroduire une notion de conformité.Les 7 situations sont les suivantes :1.Manipulation des déchets, excréta et linges souillés.2.Soins sur peau saine (ex : kinésithérapie, examen clinique tel que lauscultation et lapalpation, ).3.Change de patients.4.Pose de voie veineuse périphérique ou voie sous-cutanée.5.Injections intraveineuses et toute manipulation dun dispositif intra vasculaire.6.Pose dune sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur.7.Prise en charge dun patient nécessitant des précautions complémentaires type « contact »(soin ou contact avec le patient ou son environnement).Pour ces 7 situations, les gestes dhygiène des mains attendus sont décrits dans le tableau ci-dessous.En utilisant les produits hydro-alcooliques, la réalisation de lhygiène des mains est pertinente quelle quesoit la situation rencontrée.103/1