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La guerre au XXe siècle

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Introduction
Cet ouvrage s’adresse à ’ensembe des personnes ou înstîtutîons quî souhaîtent mîeux appréhender es questîons de santé dans eurs dîférentes dîmensîons. Aussî es spécîaîstes de a santé ne représentent-îs pas ’unîque cîbe.
Sî a oî de santé pubîque de 2004 prévoît que e Haut Conseî de a santé pubîque(HCSP) étabîsse un« rapport d’anayse des probèmes de santé de a popuation et des facteurs susceptibes de ’inluencer »et însîste à ce propos sur es înégaîtés socîo-proessîonnees et terrîtorîaes, e rapport en questîon n’est pas en tant que te un rapport sur ’état de santé.
Le travaî porte sur es probèmes de santé et es détermînants de santé, maîs aussî sur a ecture qu’î convîent d’en aîre (d’où ’însîstance sur es înégaîtés) et sur es stratégîes de prîse en charge en termes de poîtîques pubîques, aux dîférents écheons.
Le partî prîs est ceuî de a concîsîon et de ’expîcatîon dîscursîve : nî tabeaux, nî courbes, nî cartes maîs une tentatîve d’expîcatîon synthétîque, pathoogîe par pathoogîe, âge par âge, détermînant par détermînant, etc.
Chaque étudîant, chaque responsabe poîtîque oca, chaque responsabe assocîatî, chaque cîtoyen quî e îra, doît aînsî mîeux comprendre ’étendue et a hîérarchîe des probèmes de santé et ’actîon pubîque dépoyée à tous es écheons.
Depuîs es rapports du Haut Comîté de a santé pubîque dans es années 1990, e paysage înstîtutîonne a consîdérabement évoué : a oî de santé pubîque de 2004 a modîié e cadre programmatîque, e Haut Conseî pour ’avenîr de ’assurance maadîe a prîs une pace majeure dans a rélexîon sur ’organîsatîon des soîns et e inancement de a santé, de nouvees înstîtutîons ont été créées ou renorcées, notamment a Haute Autorîté de santé (HAS) et ’ïnstîtut de veîe sanîtaîre (ïnVS) ; a régîonaîsatîon a connu une brusque accéératîon avec a oî Hôpîta Patîents Santé Terrîtoîres (HPST) de 2009. ï ne s’agît pas de reaîre aujourd’huî un rapport du type de ceux du Haut Comîté de a santé pubîque maîs î convîent de garder dans a productîon, a même exîgence d’expîcatîons précîses et concîses.
Santé en France 2015 a été produît par es experts du HCSP et par des chercheurs ou décîdeurs n’appartenant pas à cette înstîtutîon. ï retrace queques-uns des
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ïntroductîon
travaux phares de ’înstîtutîon maîs n’a nuement a vocatîon d’un rapport d’actîvîté. Putôt cee d’un témoîgnage sur es progrès accompîs par e système de santé rançaîs et sur ce qu’î reste à aîre. Vîsîon modeste et non prescrîptîve, vîsîon oferte à ’înîtîatîve des acteurs pour bâtîr coectîvement des poîtîques de santé toujours pus écaîrées, au pan natîona et terrîtorîa, vîsîon optîmîste aussî, car î ne aut pas méconnatre e chemîn parcouru.
Ce document de synthèse arrîve opportunément au moment où une nouvee oî de santé va être dîscutée au Parement. De nombreux travaux préparatoîres ont permîs d’éaborer cette oî. Ceux quî en débattront et ceux quî voudront comprendre ’însîstance mîse sur tee ou tee pathoogîe, te ou te détermînant, tee ou tee înégaîté trouveront dans cet ouvrage écaîrages et îustratîons.
ï est dîIcîe de aîre sîmpe et concîs. Que e ecteur veuîe bîen excuser es ongueurs maîs aussî es acunes, dont es coordînateurs de ’ouvrage sont natureement seus responsabes.
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Vue d’ensemble sur la santé de la population
Porter un regard goba sur ’état de santé de a popuatîon rançaîse et sur son évoutîon est un exercîce compexe en raîson de a dîversîté possîbe des poînts de vue et des déinîtîons de a santé, aînsî que de a grande varîété des pathoogîes et de eurs détermînants. S’y ajoute une orte varîabîîté des constats, notamment seon ’âge. Depuîs e premîer rapportLa santé en France éaboré dans es années 1990 par e Haut Comîté de a santé pubîque, cette approche a cependant été acîîtée et aInée par e déveoppement progressî des systèmes d’înormatîon, a pus grande dîsponîbîîté des données de santé et ’accroîssement de ’expertîse des acteurs concernés. Santé perçue, maladies déclarées et limitations dans la vie quotidienne En 2012, 66 % des personnes âgées de 15 ans ou pus se consîdéraîent en bon ou très bon état de santé, 26 % décaraîent un état de santé assez bon et 8 % un état de santé mauvaîs ou très mauvaîs [1 - 2]. Les données concernant es maadîes chronîques décarées et a îmîtatîon dans es actîvîtés de a vîe quotîdîenne 1 apportent un regard compémentaîre sur a santé perçue . En 2012, 39 % des personnes âgées de 15 ans ou pus décarent une maadîe ou un probème de santé chronîque et 27 % des personnes âgées de 15 ans ou pus se décarent îmîtées ou ortement îmîtées dans eurs actîvîtés courantes, depuîs au moîns sîx moîs, à cause d’un probème de santé [2]. Hommes et emmes portent une apprécîatîon dîférente sur eur santé. Les emmes se décarent en moîns bon état de santé que es hommes. Pusîeurs raîsons peuvent être mîses en avant pour expîquer cette tendance, retrouvée pour a pupart des îndîcateurs de santé, tant physîques que mentaux, à ’exceptîon de a mortaîté. Cette sîtuatîon pourraît être ’expressîon d’une meîeure connaîssance
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Ces troîs îndîcateurs constîtuent d’aîeurs e mînî-modue santé européen, utîîsé dans de nombreuses enquêtes.
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Une espérance de vie enhausse maisdes incapacités en expansion
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par es emmes de eur état de santé en îen avec des contacts pus précoces et pus réquents avec e système de soîn. Ee pourraît aussî s’expîquer par des probèmes de santé spécîiques tes que ceux îés à a grossesse ou à a ménopause, par une pus grande vunérabîîté physîque, une pus grande exposîtîon et/ou sensîbîîté à des acteurs stressants ou à des conlîts. Maîs ee peut aussî être vue comme ’expressîon de représentatîons de a santé et de a maadîe dîférentes entre es sexes, dépendant ortement des rôes socîaux respectîs attendus [3]. Cet écart seon e sexe ne se retrouve pas dans es décaratîons concernant es maadîes chronîques. En revanche, es emmes décarent pus souvent que es hommes soufrîr de îmîtatîons onctîonnees [2]. Avec ’avancée en âge, es îndîcateurs se dégradent ortement ; s’y assocîe une réquence croîssante des sîtuatîons de poypathoogîes, avec eur quasî-généraîsatîon aux âges es pus éevés [4]. Par aîeurs, î exîste un gradîent socîa seon e nîveau de dîpôme et de revenus pour es décaratîons concernant a santé. À âge et sexe comparabes, es catégorîes es moîns avorîsées décarent un état de santé nettement pus détérîoré et des îmîtatîons onctîonnees beaucoup pus réquentes que es groupes pus avorîsés. L’écart entre groupes socîaux est en revanche moîns marqué pour es décaratîons concernant es maadîes ou es probèmes de santé chronîques. Par rapport aux autres pays européens, a France se sîtue dans une posîtîon moyenne en ce quî concerne ’état de santé perçu et es îmîtatîons de ongue durée dans es actîvîtés de a vîe quotîdîenne. En revanche, ee présente une des réquences es pus éevées de décaratîon de maadîes chronîques [5]. Magré des eforts împortants d’harmonîsatîon des modes de recueî, es comparaîsons înternatîonaes doîvent touteoîs être consîdérées avec prudence, en raîson de mutîpes bîaîs potentîes.
L’espérance de vîe à a naîssance contînue à progresser en France. Entre 1990 et 2013, ee est passée pour es emmes de 81,0 à 85,0 ans (+ 4,0 ans). L’augmentatîon a été pus marquée pour es hommes passant de 72,8 à 78,7 ans (+ 5,9 ans). Magré cea, ’écart d’espérance de vîe entre es sexes reste împortant (6,3 ans). La France aît partîe des pays d’Europe où es emmes vîvent e pus ongtemps avec ’Espagne, ’ïtaîe et a Suîsse. Pour es hommes, ’espérance de vîe se sîtue dans a moyenne des pays européens. En revanche, c’est en France que ’espérance de vîe après 65 ans est a pus éevée de tous es pays européens, et cecî que que soît e sexe. La progressîon réguîère de ’espérance de vîe ces deux dernîères décennîes est prîncîpaement îée à a baîsse de a mortaîté aux âges éevés, avec une contrîbutîon massîve des gaîns réaîsés après 65 ans et tout partîcuîèrement après 80 ans [6].
La progressîon de ’espérance de vîe aux âges éevés, souève a questîon de a quaîté de vîe des années suppémentaîres vécues : gaîn de vîe en bonne santé ou gaîn de vîe avec des maadîes chronîques et des încapacîtés ? D’où e grand întérêt des îndîcateurs d’espérance de vîe sans încapacîté (EVSï) [7 - 9]. Les premîers cacus d’EVSï réaîsés en France au cours des années 1980 montraîent que es années de
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vîe gagnées étaîent des années sans încapacîtés sévères (et même sans încapacîtés modérées pour es hommes), ce quî a été înterprété comme une tendance à a« compressîon » de ’încapacîté (moîns d’années vécues en mauvaîse santé). Touteoîs, depuîs e début des années 2000, une tendance contraîre à ’expansîon des încapacîtés a été mîse en évîdence. L’înterprétatîon en est compexe. Concernant partîcuîèrement es 50 - 65 ans et pus marquée pour es emmes, ee peut résuter d’une survîe pus ongue des personnes atteîntes de maadîes et de îmîtatîons onctîonnees. Ee peut aussî s’expîquer par a perceptîon d’un état de santé onctîonne pus dégradé putôt que par une réee dégradatîon. Pour es emmes, a progressîon des încapacîtés touche es génératîons quî ont été pus nombreuses à travaîer et quî sont aujourd’huî en in de vîe actîve ou jeunes retraîtées. Le déveoppement d’anayses compémentaîres permettant d’expîcîter ces acteurs apparat aujourd’huî îndîspensabe [6]. Les înégaîtés socîaes sont égaement très marquées pour e nîveau des EVSï : à 35 ans, es cadres ont dîx années de pus à vîvre que es ouvrîers sans îmîtatîons onctîonnees.
Les statîstîques d’învaîdîté îustrent a capacîté de a popuatîon à exercer une actîvîté proessîonnee jusqu’à ’âge de a retraîte. Ees sont égaement à consîdérer en îen avec ’augmentatîon de ’âge de in d’actîvîté proessîonnee. Dans a mesure où des prestatîons en espèces et en nature sont îées à ces reconnaîssances d’învaîdîté par e système de protectîon socîae, de nombreux acteurs sont susceptîbes d’en înluencer a réquence et ’évoutîon. Les dernîères données concernant es assurés du régîme généra de ’assurance maadîe aîsaîent état, pour ’année 2006, de 580 000 bénéicîaîres des prestatîons correspondantes et de 75 000 admîssîons dans ’année. Cet efectî étaît en orte progressîon (+ 4,8 % par an en moyenne entre 1998 et 2006) [10]. Les 50-59 ans représentaîent en 2006 pus de 60 % des nouveaux admîs. Cette progressîon est împutabe au vîeîîssement de a popuatîon actîve, à une révîsîon des condîtîons d’accès aux dîsposîtîs de préretraîte maîs égaement à a pénîbîîté accrue du travaî tant d’un poînt de vue organîsatîonne que physîque. Comme dans es autres pays de ’Organîsatîon de coopératîon et de déveoppement économîque (OCDE), es afectîons psychîatrîques (28 %) dont, en premîer îeu, es troubes dépressîs réactîonnes et névrotîques constîtuent a premîère cause d’entrée en învaîdîté. Vîennent ensuîte es maadîes du système ostéo-artîcuaîre (24 %) et pus partîcuîèrement es pathoogîes rachîdîennes et dîscaes et es cancers (13 %).
On ne dîspose pas de données terrîtorîaîsées concernant ’EVSï. En revanche, des dîsparîtés géographîques împortantes exîstent en matîère d’învaîdîté avec, auseîn d’un même régîme, des écarts de ’ordre de 1 à 3 des taux de demande de prestatîons et de 1 à 2 des taux d’attrîbutîon entre départements. Ces écarts sont compexes à anayser. ïs résutent à a oîs d’écarts d’états de santé, maîs aussî de nombreux autres acteurs et notamment des dîsparîtés dans es demandes et dans es décîsîons d’attrîbutîon, en îen notamment avec es condîtîons économîques et socîaes ocaes et avec es modes d’évauatîon de sîtuatîons personnees et contextuees [11].
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La place croissante des maladies chroniques
Des recoursaux hospitalisations en hausse
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Les données reatîves aux personnes admîses en afectîon de ongue durée (ALD) par es régîmes d’assurance maadîe apportent des înormatîons sur es maadîes dont a gravîté ou e caractère chronîque nécessîtent un traîtement proongé et une thérapeutîque coûteuse [12 - 13]. Leur reconnaîssance par ’Assurance maadîe est ’objet d’une certaîne varîabîîté. Pour e seu régîme généra, e nombre de personnes en ALD atteînt en France 8,6 mîîons in 2009 (15 % de a popuatîon protégée). Les maadîes es pus concernées sont es afectîons cardîo-vascuaîres, es tumeurs, e dîabète et es pathoogîes psychîatrîques. Le taux d’ALD crot de açon marquée avec ’âge et î est pus éevé chez es hommes à partîr de 50 ans. ï a ortement et réguîèrement progressé au cours des deux dernîères décennîes, passant pour e régîme généra d’assurance maadîe de 8 % en 1994 à 12 % en 2004 et à 16 % en 2012, îustrant e poîds croîssant des pathoogîes chronîques. De mutîpes acteurs contrîbuent à cette croîssance : augmentatîon et vîeîîssement de a popuatîon, améîoratîon des traîtements et de a prîse en charge, déveoppement du dépîstage, încîdence croîssante de certaînes afectîons comme e dîabète. Au cours des années récentes, e rythme de cette progressîon s’est raentî, sans doute en îen avec un encadrement pus împortant du dîsposîtî.
Les données du Programme de médîcaîsatîon des systèmes d’înormatîon (PMSï) décrîvent une partîe de ’actîvîté des étabîssements de santé. Ees écaîrent îndîrectement sur ’état de santé, même sî a varîabîîté des pratîques de soîns et des modaîtés de codage des données est susceptîbe de es înluencer [14 - 15]. En France, envîron 11 mîîons de personnes ont été hospîtaîsées en soîns de courte durée en 2011. Ce sont es enants âgées de moîns de 1 an et es personnes âgées de pus de 75 ans quî ont es taux d’hospîtaîsatîon es pus éevés. Que que soît ’âge (à ’exceptîon des 15 - 44 ans), es hommes sont pus souvent hospîtaîsés que es emmes. Tous âges conondus, chez es hommes, outre es séjours pour surveîance, bîan ou préventîon, es dîagnostîcs prîncîpaux es pus réquents pour es séjours de courte durée sont es maadîes de ’appareî dîgestî (y comprîs des dents et du parodonte), es maadîes de ’appareî cardîo-vascuaîre et es tumeurs. Chez es emmes, après a grossesse et ’accouchement, quî constîtuent es premîères causes de recours, e cassement des motîs est îdentîque.
Le poîds consîdérabe des soîns dans es étabîssements ayant une actîvîté en psychîatrîe n’apparat pas dans ces données. Pus de deux mîîons de personnes ont été prîses en charge au moîns une oîs dans ’année en hospîtaîsatîon ou en ambuatoîre par ces étabîssements en 2012 [16].
Le nombre de séjours hospîtaîers en unîté de soîns de courte durée a sensîbement augmenté depuîs a in des années 2000, en îen prîncîpaement avec a croîssance démographîque et e vîeîîssement de a popuatîon maîs aussî du aît du déveoppement des séjours ambuatoîres. Les progressîons es pus marquées concernent, pour es deux sexes, es maadîes du système ostéo-artîcuaîre, du système nerveux et de ’œî. Pour es hommes, on constate égaement a orte augmentatîon des maadîes du sang, des maadîes génîto-urînaîres et des maadîes endocrînîennes (dîabète, obésîté). Le PMSï ne permet pas d’étudîer es dîsparîtés socîaes des recours, maîs es dîsparîtés terrîtorîaes sont marquées, avec des écarts
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