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Médecin du travail, médecin du patron ?

De
192 pages
"Souffrance au travail, cancers professionnels, troubles musculo-squelettiques En France, la prévention des risques professionnels va mal.
Il existe pourtant des praticiens les médecins du travail chargés par la loi de prévenir toute altération de la santé des individus du fait de leur travail. Quelle part ont-ils dans cette faillite de la prévention ? Les salariés peuvent-ils leur faire confiance ?
Le statut particulier des médecins du travail les enferme dans de sévères contradictions. Sils ont le droit, et même le devoir, de rester indépendants, ils sont tenus, en tant que salariés, à une forme de subordination vis-à-vis des employeurs.
De lavis daptitude à la reconnaissance de la maladie professionnelle et à la prise en compte de la dangerosité des conditions de travail, lauteur montre, au terme dune enquête de cinq ans, comment les médecins du travail tentent dexercer leur métier.
Un éclairage sur les faiblesses dun système qui expose des millions de travailleurs à des risques graves mais évitables, et quelques pistes pour améliorer lindépendance de la médecine du travail."
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MÉDECIN DU TRAVAIL,
MÉDECIN DU PATRON ?

L'indépendance médicale en question

Pascal Marichalar

Catalogage Électre-Bibliographie (avec le concours de la Bibliothèque de Sciences Po)
Médecin du travail, médecin du patron : l’indépendance médicale en question / Pascal Marichalar. – Paris : Presses de Sciences Po, 2014. – (Nouveaux débats, 38).

ISBN papier 978-2-7246-1361-2

ISBN pdf web 978-2-7246-1362-9

ISBN epub 978-2-7246-1363-6

ISBN xml 978-2-7246-1364-3

RAMEAU :
– Médecins du travail : Statut juridique : France
– Médecine du travail : Droit : France
– Services de médecine du travail : France
– Hygiène du travail : France
– Risques psychosociaux : France

DEWEY :
– 344.01 : Droit du travail
– 331.2 : Conditions d’emploi
– 613.62 : Hygiène industrielle et professionnelle

La loi de 1957 sur la propriété intellectuelle interdit expressément la photocopie à usage collectif sans autorisation des ayants droit (seule la photocopie à usage privé du copiste est autorisée).
Nous rappelons donc que toute reproduction, partielle ou totale, du présent ouvrage est interdite sans autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (CFC, 3, rue Hautefeuille, 75006 Paris).

© PRESSES DE LA FONDATION NATIONALE DES SCIENCES POLITIQUES, 2014

Introduction

En France, le travail va mal. Trois exemples permettent de l’illustrer1.

Premier exemple, des salariés de tous les secteurs, des employés de bureau aux travailleurs postés en usine, se plaignent de douleurs dans les articulations ou dans le dos. Regroupées sous l’expression TMS, c’est-à-dire « troubles musculo-squelettiques » (ou encore « affections périarticulaires »), ces pathologies constituent aujourd’hui la grande majorité des maladies professionnelles reconnues par l’assurance maladie. On connaît bien les conditions de travail qui en sont à l’origine ou les favorisent : postures contraintes et incommodes, gestes répétitifs, travail monotone, pression psychologique. Pourtant, hormis quelques initiatives ciblées et éphémères dans de grandes entreprises, la prévention des TMS est encore quasi inexistante.

Deuxième exemple, depuis des temps anciens, on se doute que le fait de travailler dans une atmosphère empoussiérée n’est pas bon pour la santé2. Au cours du XXe siècle, la science a établi de manière certaine le lien entre différents types de poussières (silice, amiante, bois...) et des maladies graves, dont des cancers. Pourtant, de très nombreuses personnes travaillent encore aujourd’hui dans des atmosphères empoussiérées. Il existe des moyens de les en protéger : interdiction de certains matériaux trop fibreux ou volatils, machines munies de systèmes de hottes et d’aspiration, port de combinaisons et de systèmes de respiration autonomes (car la plupart des petits masques ne suffisent pas). Néanmoins, le quotidien d’un ponceur de parquet, d’un travailleur de la démolition et même de l’ouvrier d’une société de désamiantage (soumise en principe à une réglementation stricte, en réalité rarement appliquée) est généralement fait d’expositions intenses et durables à des poussières nocives.

Troisième exemple, depuis une trentaine d’années, la question de la souffrance psychique liée au travail est devenue un enjeu très débattu dans les grandes entreprises et les administrations publiques. D’importants travaux de psychologie du travail ont établi le lien existant entre certaines formes « dysfonctionnelles » d’organisation du travail et l’expérience difficile vécue par les travailleurs, occasionnant parfois des problèmes sévères. La justice a reconnu que certaines dépressions et certains suicides pouvaient relever de la maladie professionnelle ou de l’accident du travail. On connaît là encore les facteurs qui provoquent ou favorisent ces problèmes : l’intensité du travail trop élevée, les exigences émotionnelles trop fortes, le manque d’autonomie, les conflits entre les valeurs du travailleur et ce qu’on lui demande de faire, et enfin la précarité du contrat3. Ces différentes dimensions sont cependant très loin de faire partie des priorités des politiques publiques du travail aujourd’hui.

Ces trois exemples sont ceux de conditions de travail dont on connaît le danger et auxquelles on continue pourtant d’exposer des salariés. On en dénombre bien d’autres4.

Face à ces maux, il existe aussi des professionnels qui, depuis soixante-dix ans, sont chargés par la loi d’« éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail5 » : les médecins du travail6. Au-delà de ce qu’ils devraient faire (et ce mandat est-il si clair ?), que font-ils vraiment ? Quelle part ont-ils dans cette faillite de la prévention ? Voilà les questions auxquelles ce livre tente d’apporter quelques réponses.

— Indépendants et subordonnés à la fois ?

Les quelque six mille médecins du travail sont des figures à la fois familières et peu connues du grand public. Familières, parce que tout signataire d’un contrat de travail doit en principe se rendre au moins une fois chez le médecin du travail, pour la visite d’embauche, puis par la suite pour les éventuelles visites périodiques. Peu connues, parce que rares sont les salariés qui connaissent le statut précis de ces praticiens, et notamment la nature exacte de leurs liens avec l’employeur et avec les pouvoirs publics7.

Seuls à se situer à l’intersection de divers espaces et expertises, les médecins du travail occupent une place unique de vigie, entre l’entreprise et le corps de chaque salarié, entre le savoir médical et la loi. Comprendre les ambiguïtés de leur métier, c’est entrer dans les rouages de l’arbitrage entre production et santé. C’est également étudier, de manière plus générale, comment des professionnels dotés à la fois d’un statut de subordonné (en tant que salariés) et d’une indépendance de droit (en tant que médecins) concilient ces exigences contradictoires.

En France, toute entreprise comptant au moins un salarié doit souscrire à la médecine du travail. Contrairement à une idée répandue, les médecins du travail ne sont pas des fonctionnaires mais des salariés de droit privé8. La majorité d’entre eux (environ 90 %) sont employés par des associations patronales, dont les adhérents sont les employeurs d’un territoire ou d’une branche professionnelle (services « interentreprises »9). Quant aux autres, ils sont employés directement par une seule grande entreprise (on parle alors de services « autonomes »). Dans le premier cas, l’employeur du médecin du travail est élu par les employeurs des entreprises surveillées10. Dans le second cas, le médecin du travail dépend directement du même employeur que les salariés dont il est censé protéger la santé.

Quel que soit son statut, le praticien est donc étroitement lié aux employeurs des personnes dont il surveille la santé. Qui plus est, il ne s’agit pas d’un simple lien d’association, dont il pourrait se défaire à l’occasion. Le droit du travail considère en effet que le lien salarial équivaut à une relation de subordination. Cela signifie que les médecins du travail, comme tous les autres salariés, doivent en principe se soumettre aux ordres de leur employeur (c’est ce que les juristes appellent la subordination personnelle) et aux objectifs de l’organisation dont ils sont membres (ce qu’on nomme la subordination fonctionnelle)11.

Il est donc clair que les médecins du travail sont placés dans une situation de conflit d’intérêts potentiel, puisque leur mission officielle (la prévention) peut entrer en contradiction avec les objectifs couramment poursuivis par leurs chefs, qui sont aussi les employeurs des salariés surveillés ou de leurs représentants. Par exemple, reconnaître une maladie professionnelle ou modifier un poste de travail sont des mesures qui peuvent à court terme coûter cher à l’entreprise et effrayer des dirigeants d’abord soucieux de maintenir un niveau de production et de rentabilité. Plus encore, au-delà des aspects financiers, le simple fait que le médecin explique aux salariés que le travail pourrait être organisé autrement est souvent mal perçu par les employeurs, qui craignent que la main-d’œuvre ne perde de sa docilité.

Les créateurs de la médecine du travail étaient conscients de cette contradiction potentielle. Ils ont pensé la résoudre en ajoutant, en plus de la gouvernance patronale et du statut de médecin salarié, l’idée d’un droit à l’indépendance. La loi a concédé certaines protections statutaires pour les médecins du travail. Par exemple, le licenciement d’un praticien doit faire l’objet d’un accord de l’Inspection du travail avant d’être validé (et souvent également d’instances comportant une majorité de représentants des salariés12). Ces protections s’ajoutent à celles qui s’appliquent de droit à tout médecin, notamment en matière de préservation du secret médical13.

Ainsi, de manière apparemment paradoxale, les médecins du travail sont à la fois subordonnés et indépendants. Dire cela, c’est dire que le droit prévoit à la fois des instruments qui peuvent être utilisés pour faire pression sur les médecins du travail et des instruments qui peuvent être employés par ces derniers pour résister à ces pressions. Qu’en est-il dans les faits ? Les médecins du travail parviennent-ils à résister aux pressions et à travailler exclusivement à la protection de la santé des salariés (à supposer que telle soit la finalité de leur métier) ? Une telle question n’est plus du ressort du droit, mais des sciences sociales. Pour y répondre, les instruments d’observation et d’analyse à la disposition de la sociologie et de l’histoire (entretiens, observations, archives, statistiques) permettent de décrire l’activité des médecins du travail, et comment ils se positionnent par rapport à ce que d’autres acteurs (en particulier les employeurs et l’État) aimeraient bien qu’ils fassent.

— De l’indépendance à l’autonomie

À ce stade, on pourrait penser que ce livre va proposer une évaluation scientifique du degré d’indépendance des médecins du travail. On imagine bien, en effet, une entreprise qui se donnerait pour but de décrire et de mesurer, avec les méthodes des sciences sociales, les pressions et les influences qui peuvent s’exercent sur les médecins du travail, afin de voir ensuite dans quelle mesure elles les empêchent d’exercer leur mission première. Cependant, une telle étude comporterait immanquablement de nombreux contresens et points aveugles, d’où la nécessité de quelques déplacements conceptuels préalables.

L’idée du manque d’indépendance de certains médecins surgit de manière récurrente dans le débat public, par exemple pour dénoncer les pratiques de corruption par l’industrie pharmaceutique ou par d’autres secteurs économiques (tabac, amiante...). Il existe un consensus évident pour déplorer ces états de dépendance, sans qu’émerge pour autant une notion claire de ce qui en serait le contraire. L’indépendance médicale serait-elle la non-dépendance absolue ?

Une telle définition de l’indépendance présente, certes, bien des aspects séduisants pour des instances représentatives des médecins (au premier chef, le Conseil national de l’ordre des médecins) souvent encore attachées à l’idéal d’un praticien bien doté en patrimoine, notabilité locale installée en cabinet libéral et gérant sa patientèle sans souffrir d’ingérences de la part de tiers. Cependant, elle n’est pas sans poser de problèmes dès lors que l’on parle de médecine salariée (aujourd’hui le choix privilégié des étudiants), comme le reconnaît l’Ordre lui-même dans un rapport de 199914. L’article 5 du Code de déontologie médicale ne souligne-t-il pas en effet que « le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit », ce qui semble peu compatible avec la subordination salariale ?

L’idée d’indépendance en tant que non-dépendance est également problématique pour la sociologie, dans la mesure où celle-ci peut être définie comme la science qui étudie les réseaux d’interdépendances qui, par définition, relient toujours les hommes en société15. C’est pourquoi les sociologues lui ont généralement préféré la notion d’autonomie, que nous adopterons dans ce livre.

L’histoire de la sociologie des professions fait écho à celle de membres de « professions » (au sens de métiers prestigieux) qui prétendent se donner leur propre loi. Dans son célèbre travail sur La Profession médicale, publié en 1970, Eliot Freidson définit l’autonomie professionnelle comme le « droit exclusif de décider qui est autorisé à accomplir le travail et comment celui-ci doit l’être16 ». Dans un article de 1995 sur les généralistes et les oncologues américains qui s’inscrit dans la filiation des travaux de Freidson, Harland Prechel et Anne Gupman définissent quant à eux l’autonomie professionnelle comme « le contrôle sur les activités et décisions de routine, et la liberté d’être innovant dans le processus de travail17 ». De telles définitions ont l’avantage d’éviter les écueils de la notion d’indépendance, dans la mesure où elles n’interdisent pas l’idée que l’on serait nécessairement dépendant d’autres personnes et d’autres institutions, y compris lorsqu’on cherche à être autonome dans son travail. Elles permettent de concentrer l’analyse sur l’essentiel, c’est-à-dire le degré de contrôle que l’on a sur les tâches principales de son travail – ce qu’un langage managérial aujourd’hui en vogue appelle le « cœur de métier ».

Ces définitions de l’autonomie professionnelle présentent cependant une limite dans le cas de métiers particulièrement flous, parce que soumis à des finalités contradictoires. En effet, comment envisager le « contrôle sur les activités et décisions de routine », s’il y a débat sur ce qui, justement, constitue la routine du métier ? L’autonomie professionnelle ne passe-t-elle pas aussi par la capacité à imposer soi-même la délimitation de son métier, face à un entourage (pairs, interlocuteurs, hiérarchie) qui peut avoir d’autres attentes ?

Dans un article qui révèle une forme d’allégeance critique à Freidson, la sociologue Lily Hoffman souligne ce paradoxe en étudiant l’autonomie professionnelle des médecins dans l’ancienne Tchécoslovaquie socialiste18. Elle montre comment la tension entre les prétentions de ces médecins à l’autonomie et le contrôle étatique sur leurs activités (ce sont des agents de l’État) s’appliquait non seulement au contrôle de la réalisation de leurs tâches, mais également à la délimitation, voire à l’imposition, de ce que devraient être les bornes légitimes de leur travail. Par exemple, les médecins d’usine tchécoslovaques étaient libres d’identifier les produits dangereux pour la santé auxquels étaient exposés les travailleurs ; cependant, toute action de leur part visant à remédier à ces expositions était soumise à la censure de l’État, au motif qu’elle ne relevait pas de leur mission.

On comprend ici illustre la nécessité d’une approche de l’autonomie professionnelle qui ne se réduise pas à l’évaluation du contrôle des professionnels sur d’hypothétiques « activités et décisions de routine », mais qui prenne également en compte les tensions et les enjeux qui peuvent exister autour de la délimitation préalable de « ce que les médecins ont à faire ». Elle est d’autant plus indispensable que le mandat de la profession étudiée fait l’objet de définitions plurielles, mises en œuvre dans un espace particulièrement conflictuel, comme c’est le cas pour la médecine du travail, mais également pour d’autres spécialités médicales soumises à des injonctions contradictoires, comme la médecine pénitentiaire (entre soin aux détenus et maintien de l’ordre)19 ou la médecine du sport (entre prévention sanitaire et aide à la performance)20.

— Une enquête de longue durée

Pour étudier la manière dont les médecins du travail concilient leurs prétentions à l’autonomie avec leur statut de subordonnés, j’ai mené une enquête sociologique et historique pendant cinq ans, dans le cadre d’une thèse de doctorat21. J’ai réalisé des entretiens ethnographiques auprès d’une trentaine de médecins du travail. Tout en enquêtant « de proche en proche », j’ai tenté au maximum de diversifier les caractéristiques des médecins rencontrés. Dix-sept personnes interrogées sont des femmes, quinze sont des hommes ; vingt-deux sont employées par des services interentreprises, dix par des services autonomes ; vingt-neuf sont en activité, trois sont à la retraite. Les âges des enquêtés sont répartis entre 33 et 83 ans au moment de l’entretien, avec un net déséquilibre de la pyramide des âges qui reflète la structure démographique de la profession : dix-neuf ont plus de 50 ans, dix ont entre 40 et 50 ans, seulement trois ont moins de 40 ans. Les entretiens effectués sont longs (trois heures en moyenne) et, pour plusieurs médecins, répétés plusieurs fois à quelques mois ou années d’intervalle. Le souci documentaire des médecins sur certains épisodes de leur vie professionnelle dénote une tendance à la réflexivité profondément ancrée, qui n’est sans doute pas sans lien avec l’incertitude originelle qui entoure leur rôle. J’ai également réalisé d’autres entretiens dont la visée était plus informative, avec des professionnels évoluant dans l’entourage des médecins du travail rencontrés (médecins inspecteurs du travail, directeurs de service, secrétaires, personnel infirmier, techniciens d’hygiène et de sécurité, ergonomes, toxicologues...).

Mon intérêt pour l’aspect concret du travail des praticiens m’a conduit à diversifier les angles d’approche. J’ai observé l’activité des médecins du travail de manière directe, en assistant à des visites médicales, à des visites en entreprise, à des congrès professionnels et syndicaux, ainsi qu’à des séances des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Je l’ai surtout approchée de manière indirecte, mais néanmoins riche, en étudiant des dizaines de dossiers de contentieux opposant des médecins à leurs employeurs22. Les échanges de lettres et les relations institutionnelles m’ont donné accès à une dimension difficilement perceptible par l’observation directe. Alors que l’enquête ethnographique permet d’observer des médecins isolés dans leur cabinet, passant souvent plusieurs semaines sans voir un pair, encore moins leur direction (surtout dans les services interentreprises qui couvrent un large territoire), l’accès à l’écrit révèle la prodigieuse densité et complexité des relations entretenues par les médecins avec leur entourage professionnel, toujours en filigrane de leur exercice.

Le livre est structuré en cinq chapitres.

On verra d’abord comment les médecins du travail définissent leur activité professionnelle et défendent plus ou moins leur liberté, face aux attentes fortes des employeurs. Les négociations portent sur la manière d’exercer certaines tâches, mais aussi sur la délimitation des tâches qui peuvent être légitimement exercées sous couvert de la médecine du travail. Le fait qu’un médecin du travail soit laissé en paix dans son activité ne signifie pas pour autant qu’il soit « indépendant », mais plutôt qu’il a une conception de sa mission qui correspond en tous points aux exigences de sa hiérarchie (chapitre 1).

On s’intéressera ensuite à une mission déconnectée de la prévention, qui occupe pourtant une place centrale dans l’activité des médecins du travail : celle de la détermination de l’aptitude du salarié à son poste. L’aptitude est le plus souvent confondue avec la compétence ou avec la notion de « non contre-indication médicale ». Les compromis et conflits autour de l’aptitude illustrent la manière dont le flou originel du métier de médecin du travail peut être mis à profit pour détourner les praticiens de la prévention (chapitre 2).

Il en va de même concernant la déclaration des maladies professionnelles. Comment se fait-il que la grande majorité des maladies professionnelles ne soient pas reconnues ? Certains médecins refusent d’aider le salarié à les déclarer. Certes, la plupart des praticiens n’affichent pas une telle position de principe contre la déclaration mais ils ne fournissent pas tous les efforts nécessaires pour que les procédures de reconnaissance aboutissent. Ce sont alors les compromis entre la santé et la production, fixés dans les « tableaux » officiels recensant les maladies indemnisables, et les lourdeurs de l’administration qui prennent le dessus. Rares sont les praticiens qui s’engagent jusqu’au bout dans le combat auprès des salariés malades pour que ceux-ci puissent faire valoir leurs droits (chapitre 3).

La médecine du travail a toujours été tiraillée entre deux approches de la prévention. Pour l’une, il est indispensable de dialoguer avec les salariés pour comprendre la manière dont ils travaillent, pour identifier les risques et tenter de les supprimer. Pour l’autre, il vaut mieux se concentrer sur l’environnement de travail. La suppression des risques serait d’abord une question technique, ne nécessitant pas de rencontrer les salariés. Depuis trente ans, cette seconde approche est privilégiée par toutes les réformes (officiellement au nom d’une rationalisation de l’organisation de la prévention), avec des conséquences importantes sur ce que peuvent faire et ce que ne peuvent plus faire les médecins du travail (chapitre 4).

On verra enfin que la définition commune de l’indépendance comme « dépendance à personne » ne tient pas. Pour pouvoir exercer le métier qu’ils ont choisi, et pour pouvoir l’exercer comme ils le souhaitent, les médecins du travail doivent pouvoir compter sur tout un réseau de soutiens, parmi les salariés, les représentants de l’État et parmi les autres médecins. Seul ce réseau de dépendances légitimes leur permet d’affronter efficacement les différents acteurs (dont certains médecins) qui s’érigent contre eux (chapitre 5).

1. Pour un panorama de la question des conditions de travail, cf. Michel Gollac et Serge Volkoff, Les Conditions de travail, Paris, La Découverte, coll. « Repères », 2007, ainsi que les résultats de l’enquête statistique SUMER (accessibles sur http://travail-emploi.gouv.fr).

2. Par exemple, cf. Bernardino Ramazzini, Essai sur les maladies des artisans, Paris, Moutard, 1777.

3. Michel Gollac (dir.), Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtriser, rapport du Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, faisant suite à la demande du ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, 2011.

4. Annie Thébaud-Mony, Travailler peut nuire gravement à votre santé, Paris, La Découverte, 2007.

5. Loi du 11 octobre 1946.

6. Pour un aperçu des aspects historiques qui continuent à structurer le présent, cf. Stéphane Buzzi, Jean-Claude Devinck et Paul-André Rosental, La Santé au travail, 1880-2006, Paris, La Découverte, 2006.

7. Il existe cependant des ouvrages éclairants consacrés à la médecine du travail, notamment Olivier Targowla, Les Médecins aux mains sales : la médecine du travail, Paris, Pierre Belfond, 1976 ; Nicolas Dodier, L’Expertise médicale. Essai de sociologie sur l’exercice du jugement, Paris, Métailié, 1993 ; Gabriel Fernandez, Soigner le travail. Itinéraires d’un médecin du travail, Toulouse, Érès, 2009.

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