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Humaniser la mort

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192 pages
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Ajouté le : 01 janvier 0001
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EAN13 : 9782296278882
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HUMANISER

LA MORT

Collection "Logiques Sociales" Dirigée par Dominique DESJEUX et Bruno PEQUIGNOT
Dernières parutions:

Valette F., Partage du travail. Une approche nouvelle pour sortir de la crise, 1993. Tricoire B., Le travail social à l'épreuve des violences modernes, 1993. Collectif, Le projet. Un défi nécessaire face à une société sans objet, 1993. Weil D., Homme et sujet. La subjectivité en question dans les sciences humaines, 1993. Gadrey N., Hommes et femmes au travail, 1993. Laufer R., L'entreprise face aux risques majeurs. A propos
de I incertitude des normes sociales, ,1993.
t

Clément F., Gestion stratégique déSterritoires. (Méthodologie), 1993. Leroy M., Le contrôle fiscal. Une approche cognitive de la décision administrative, 1993. Bousquet G., Apogée et déclin de la modernité. Regards sur les années 60, 1993 Grell P., Héros obscurs de la précarité. Des sans-travail se racontent, des sociologues analysent, 1993. Marchand A., Le travail social à l'épreuve de l'Europe, 1993. Bagla-Gokalp L., Entre terre et machine, 1993. Vidal-Naquet P-A, Les ruisseaux, le canal et la mer, 1993. Martin D., L'épuisement professionnel, Tome 2, 1993. Joubert M., Quartier, démocratie et santé, 1993.

@ L'HARMATTAN, 1993 ISBN:2-7384-1975-5

ANNICK BARRAU

HUMANISER LA MORT
Est-ce ainsi que les hommes meurent?
Préface du Docteur Hervé MIGNOT

Editions L'HARMATTAN 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris

PRÉFACE

Autrefois, les enfants ne savaient pas comment naissent les bébés, mais savaient comment on meurt. Aujourd'hui, c'est exactement le contraire: les enfants savent parfaitement comment viennent les bébés, mais plus du tout comment on meurt. La mort se substitue au sexe, au rang des tabous... Cette constatation, je la tiens du professeur Annick Barrau elle-même. Ses travaux en matière de socio-anthropologie de la mort apportent un éclairage nouveau à nous autres, soignants, et confortent notre expérience. Exerçant en effet dans une Unité de Soins Palliatifs (unité hospitalière spécialisée dans l'approche des patients en fin de vie), c'est quotidiennement que nous sommes confrontés au déni de la mort chez nos contemporains, aussi bien de la part de nos patients que de celle de leurs proches, et souvent, il faut le reconnaître, de ceux aussi qui les soignent quand ce n'est pas des institutions ellesmêmes. Ce déni renforce la souffrance liée à la proximité de la mort et rend plus complexe encore l'accompagnement des malades. Pourtant, apprenons-nous grâce au docteur Elisabeth Kübler-Ross, le déni constitue une des étapes d'adaptation psychologique de l'individu face à la perte d'un être cher. Si l'on veut bien reconnaître qu'accompagner, c'est être avec, ni devant, ni derrière, mais avec (selon la formule désormais célèbre du docteur Thérèse Vannier), alors nous serions dans l'obligation de respecter ce déni, tant chez nos patients qu'à l'échelle de notre société? Encore faut-il cependant que nous ayons la liberté de nous en extraire, et d 'y être aidé. Or, rien n'est moins sûr que cette liberté-là, dans le contexte médicopsycho-social qui est le nôtre. 5

Voilà pourquoi nous autres, gens de soins palliatifs, nous nous efforçons de générer de nouvelles attitudes face à la mort et nous nous heurtons fréquemment aux réticences de l'environnement. Notre postulat est pourtant simple: la mort est une étape naturelle de la vie (peut-être même la dernière étape de notre croissance comme le suggère le Dr Kübler-Ross), et il convient donc de l'admettre, d'aménager les soins aux mourants dans cette perspective et de créer de nouveaux rites autour de celle-ci. Nous ne connaîtrions le succès auquel nous assistons à l'heure actuelle (plus d'une trentaine d'unités de soins palliatifs ouvertes en quelques années seulement), s'il ne s'agissait d'un besoin urgent. Si nous nous rappelons que les premières traces laissées par I'humanité naissante furent des sépultures, alors force est de constater, que nous touchons là à l'un des sujets les plus politiques qui soit, fondement même de notre civilisation. C'est dire l'ampleur de notre tâche et son caractère important. Nous souhaiterions que chacun en soit persuadé et ne voit pas dans notre préoccupation une motivation morbide aux accents ésotériques et au demeurant, coûteuse. Non, nous abordons par ce travail une des dimensions les plus fondamentales de notre société et l'énergie dépensée ne l'est pas à perte. Pardonnez-moi d'insister, mais j'ai vu, sur d'autres continents, après un gigantesque mouvement d'expansion, les soins palliatifs remis en question dans un contexte économique difficile. Ce serait extrêmement grave. Dieu merci, les usagers (familles de malades et bénévoles) étaient présents pour défendre leur conquête. Autre danger qui nous guetterait après l'essor, l' acédic. Il n'y a en fait de salut pour notre discipline que dans la recherche constante sur la mort et l'interrogation. Nous ne sommes pas au bout de nos peines, et pour le jeune médecin de soins palliatifs que je suis, j'y vois matière à y consacrer, d'une façon ou d'une autre, une vie entière.
Docteur Hervé MIGNOT Médecin-attaché à l'Unité de Soins Palliatifs Hôpital Paul Brousse (Villejuif) 6

INTRODUCTION

Lorsqu'il est question de la mort comme ici d'un point de vue sociologique, il faut tout d'abord envisager le facteur objectif que constitue l'évolution de la mortalité. Parmi les différents critères servant à définir la modernité, celui qui est proposé par les démographes (et quantifiable de surcroît) - à savoir: plus une société est moderne plus basse est la mortalité qui y sévit - est déterminant pour notre propos car si notre attitude face à la mort a changé c'est bien, avant tout, parce que la mort, elle-même, a changé. En effet, jusqu'au XVIIIe siècle, où la mortalité était partout très élevée dans le monde, l'espérance de vie à la naissance de la population française n'excédait pas 30 ans et le taux de mortalité avoisinait 40 pour 1 000. Aujourd'hui, dans nos régions, on ne risque plus guère famines ou épidémies et le taux brut de mortalité est proche de 10 dans tous les pays industriels (9,2 pour mille, en 1991, en France). Quant à l'espérance de vie, celle-ci dépasse désormais 77 ans pour les Français et même davantage dans quelques autres pays plus avancés. Or, une durée de vie moyenne de plus de 75 ans au lieu de 30 n'implique pas seulement une existence bien plus longue en temps mais, aussi, un profond bouleversement quant au regard que l'homme moderne peut porter sur la mort: c'est surtout une expérience différente de la mort des autres, devenue plus rare et plus concentrée sur les personnes âgées, au lieu d'être fréquente et frappant à tout âge (M.L. Lévy). 7

Toutefois, si la baisse de la mortalité constatée en France a bien été d'une ampleur inespérée du fait de la conjugaison de progrès scientifiques, culturels et sociaux, il n'en reste pas moins que ce qui frappe le plus dans l'évolution de ces vingt dernières années, c'est la persistance voire l'aggravation des inégalités face à la mort. En effet, force est de reconnaître que les progrès spectaculaires de l'après-guerre et ceux, plus inattendus, des années soixante-dix, ont creusé les écarts notamment entre les sexes et entre les couches sociales. Par ailleurs, on est enclin à affirmer que, tout au long de leur histoire, les hommes ont honoré leurs morts et voulu conserver leur souvenir d'où l'importance des rituels d'antan. Cependant, l'évolution qui pousse l'être humain à l'individualisation va peu à peu détacher celui-ci de ses références traditionnelles. Alors, la campagne s'efface devant la ville, l'économie de reproduction devant celle d'accumulation, l'Eglise devant l'Etat et la famille élargie devant la famille nucléaire. Dans ces conditions, l'homme occidental s'éloigne insensiblement dé la mort et cette dernière a cessé, au xxe siècle, d'être mêlée au quotidien de ses pensées: la mort qui fait échec au moi le plus singulier, la mort qui enraye la logique vitale productiviste, la mort qui annihile tout projet, cette mort-là n'a plus véritablement de place, d'où le fameux silence sur la mort dont parle M. Vovelle. En effet, un certain matérialisme pragmatique joint à un individualisme poussé a conduit à exclure la mort dans ce qu'elle a de plus authentique pour l'expérience humaine. Mort déniée, mort tabou, mort exclue, en tous cas: mort-échec, telle est la mort de la modernité; modernité au sein de laquelle nous jouons tous à un jeu qui s'appelle la vie. Si tout à coup, quelqu'un en sort, on n'a plus rien à lui dire (A. Fabre-Luce). Encore assez souvent au début du xxe siècle, la mort d'un homme modifiait solennellement l'espace et le temps de sa communauté d'appartenance. Toutefois, à partir de l'entredeux-guerres, un autre modèle de mort, radicalement différent, va s'imposer dans les aires les plus urbanisées et les plus industrialisées : la mon inversée ou interdite. En effet, de façon générale, on peut dire que la mort, aujourd'hui, n'est plus appréhendée comme destinée première mais plutôt comme une réalité scandaleuse qu'il s'agit d'oc8

cuIter. Tout laisse penser que l'on a quitté le plan de la mort ontologique pour passer au plan de la mort-défaillance, de la mort-accident (la mort n'est plus envisagée comme un phénomène naturel mais comme la conséquence d'une conjoncture qui pourrait être évitée) ou, encore, de la belle mort, cette dernière devant se faire le plus vite possible, sans souffrances (voire dans l'inconscience) et surtout, en définitive, sans trop déranger les vivants... Autrefois lieu d'asile pour les misérables et les pèlerins, 1'hôpital s'est transformé à l'époque moderne en un lieu médical où l'on guérit et où l'on lutte pour la vie, contre la mort. Cependant, si 1'hôpital garde toujours cette fonction première d'ordre curatif, on en vient aussi à penser, surtout dans la seconde moitié du xxe siècle qu'il n'est plus possibleet ce, pour diverses raisons - de mourir chez soi. Alors, l'hôpital, espace d'exclusion par beaucoup d'aspects, va accueillir les plus exclus d'entre les exclus: les mourants. On meurt tout d'abord à l'hôpital parce que ce dernier est devenu l'endroit où sont donnés des soins (souvent très lourds dans le cas de grands malades) qui ne peuvent plus être assurés à la maison. En outre, les progrès de la chirurgie ont entraîné ceux des procédés de réanimation d'une part mais, aussi, ceux d'atténuation ou de suppression de la douleur d'autre part. Bref: c'est mieux pour lui, dira-t-on au sujet de ce nouveau malade qu'est désormais celui qui va mourir. Lieu de vie, l'hôpital moderne se fait également dans le même temps lieu privilégié de mort: deux Français sur trois y décèdent de nos jours. Et cette forte proportion de morts en milieu hospitalier est d'autant plus frappante que, si l'on interroge les Français à ce propos, ceux-ci répondent, dans leur grande majorité, qu'ils préféreraient décéder à la maison (75 %) contre 6 % à l'hôpital, 7 % sur la route (accident de voiture), les 12 % restants ne se prononçant pas (sondage IFOP-ETMAR-Télérama, septembre 1986). Le souhait de mourir chez soi semble donc, paradoxalement, à l'inverse de la réalité. A ce propos, il faut souligner que les extraordinaires progrès de la médecine enregistrés ces toutes dernières années ont amené une pensée jusqu'alors inconcevable: on allait pouvoir lutter contre la mort. Et si, autrefois, l'hôpital était 9

l'endroit où les déshérités finissaient leurs jours parce qu'il n'y avait aucune chance d'échapper à la camarde, celui-ci, aujourd'hui, est devenu le principal lieu d'accueil de la mort dans la mesure où l'on y va, justement, parce qu'une chance y est donnée d'échapper à celle-ci. En se médicalisant, la société moderne a assigné une place bien définie à la mort et c'est désormais à l'institution hospitalière, formidable machine à soigner, qu'incombe pour la plus grande part cette nouvelle réalité; et ce n'est pas le moindre paradoxe à gérer... Axée exclusivement - et ce, pour des raisons historiques d'ailleurs compréhensibles - sur le couple maladie/guérison, notre médecine en est venue à oublier le mourant, cet être encore fait de vie mais qui, pourtant, ne saurait guérir... Un peu partout, en effet, le constat est le même: on ne meurt pas bien à l'hôpital; si le malade, aujourd'hui, est sans conteste, mieux soigné, en revanche, le mourant est moins bien assisté. Cela étant, une prise de conscience se fait jour et, à l'instar d' expériences étrangères (notamment anglo-saxonnes), un nouveau courant de réflexions et de pratiques ponant sur la terminaison de la vie s'implante peu à peu dans notre pays. Ce mouvement s'enracine dans deux principes: la fin de la vie ne doit pas être totalement accaparée par le monde des soignants et la mort dans l'ignorance ou le coma provoqué par la technique médicale doit être refusée. En définitive, il s'agit de proposer une voie différente de l'acharnement thérapeutique, de l'abandon ou, encore, de l'euthanasie. La notion d' accompag neme nt a été ainsi développée, affinée puis complétée, il y a un peu plus d'une vingtaine d'années, par celle de soin palliatif (traduction française de : terminal care). Et nous verrons qu'il importe de distinguer, en la matière: d'une part, le traitement de la douleur proprement dit et, d'autre pan, la prise en charge intégrée du patient en fin de vie (entendons: au triple plan biologique, social et psychologique) ; sans oublier qu'ici savoir-faire et savoir-être ne peuvent être dissociés. Selon le Dr M. Abiven, l'accompagnement évoque plutôt une attitude d'aide et les soins palliatifs une discipline ayant vocation de soulager ceux qui sont au terme de leur existence. Un certain consensus tend d'ailleurs à considérer le soin palliatif comme une spécialité à part entière, une méde10

cine interne palliative en quelque sorte qui constituerait le noyau dur de l'accompagnement du malade grave. Les pouvoirs publics ne pouvaient pas rester indifférents à une telle évolution et la circulaire ministérielle du 26 août 1986 sur l'organisation des soins et l'accompagnement des malades en phase terminale marque un véritable tournant en matière de politique d'aide aux mourants. Moins d'un an après la parution de la circulaire Laroque s'ouvre à Paris, en juin 1987, la première Unité française de Soins Palliatifs. Depuis, une trentaine de réalisations diversifiées ont vu le jour et plusieurs autres projets sont déjà prêts: notre pays, à son tour, est en train de vivre son Mouvement des Hospices... Par ailleurs, depuis quelques années, le coût général de la Santé est devenu ce qu'il est convenu d'appeler un problème de société et l'une des grandes préoccupations actuelles des responsables concerne l'évaluation des soins donnés: il s'agit, en l'occurrence, outre l'évaluation de l'efficacité des pratiques hospitalières, de celle de l'efficience des actions engagées. Or, en ce qui concerne les soins palliatifs, la grande difficulté vient de ce que le bénéfice escompté est en partie subjectif: des notions comme celles de qualité de la vie, de confort moral et physique auquel parvient le patient (ou même de douleur) sont, en effet, très difficiles à quantifier. Toutefois - et par-delà les inévitables limites que rencontrent les techniques d'analyse utilisées en la matière - toutes les études d'évaluation tendent clairement à prouver que les coûts des soins palliatifs sont inférieurs à ceux des soins curatifs et, ce, quel que soit le lieu d'exercice de ces premiers: institution hospitalière ou domicile. En ce qui concerne la France, soulignons que les études qui existent sont encore très insuffisantes et un important travail d'évaluation systématique reste à entreprendre. Cela dit, s'il est important, à l'heure où s'impose la maîtrise des dépenses de Santé, de pouvoir montrer que l'exercice des soins palliatifs ne constitue pas une charge supplémentaire pour les systèmes sanitaires en place, il n'en reste pas moins que l'enjeu véritable se situe bien au-delà de la question purement financière. En effet - comme on l'aura compris - il s'agit, en ce xxe siècle qui s'achève, de rendre un visage plus humain à la mort et donc, d'une certaine façon, aussi, à la vie. 11

Quoiqu'encore en butte à des résistances, pour la plupart d'ordre culturel (en particulier la peur de voir se recréer des mouroirs ou, pour le moins, des lieux spécialisés; ce qui n'aboutirait, en définitive, qu'à exclure encore plus les mourants). on peut néanmoins affirmer qu'un certain pari est en train de se gagner. En effet, la notion de soins palliatifs commence à pénétrer dans les milieux professionnels français: demande de création d'unités de soins palliatifs de plus en plus forte, revendication de formation et de soutien de la part des équipes soignantes (en institution et en ville) de plus en plus pressante et motivée, sans oublier la participation de moins en moins timide des médecins. Ajoutons encore que cette même notion est en train de se diffuser dans le grand public, les familles commençant, elles aussi, à réclamer une autre prise en charge des malades et de leurs proches. Le temps est donc venu, à tous les niveaux, d'apprécier, à sa juste valeur ce nouveau service que la médecine moderne peut rendre à l'homme: après s'être employée à lui rendre la santé, elle devra s'employer à lui rendre la mort la plus digne, la plus humaine possible (Dr M. Abiven).

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CHAPITRE

I

LA MORTALITE MODERNE
« (...) serait moderne une société dont la plus grande partie des membres se considèrent comme immortels, et dans laquelle les décès précoces subsistant apparaissent comme des scandales intolérables. »
M. L. LÉVY

La course à la vie longue
« La vie est une aspiration vers l'avenir» P.LEROUX

Une espérance

de vie toujours plus grande

Il y a deux siècles et demi, dans notre pays, l'espérance de vie à la naissance ou vie moyenne était à peine de 25 ans. Elle a aujourd'hui triplé. Si la disparition progressive des famines et des grandes épidémies fut sans nul doute à l'origine des premiers progrès en la matière, il fallut néanmoins attendre des découvertes majeures (vaccin anti-variolique, pasteurisation, etc.) pour que la longévité humaine s'accroisse notablement. Ceci étant, la progression de la vie moyenne n'a pas suivi un rythme régulier et celle-ci ne dépassait guère 45 ans vers 1900. 13

En fait, un rythme rapide de progression de la durée de vie ne s'est installé que vers le début de notre siècle. Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, en particulier, l'espérance de vie n'a cessé d'augmenter grâce surtout à l'amélioration assez générale des conditions sanitaires et sociales. Toutefois, si les progrès ont été très rapides au lendemain de la guerre (presque 66 ans de vie moyenne en 1950 pour l'ensemble de la population), la décennie soixante, en revanche, est marquée par un net ralentissement dû notamment à une forte hausse des accidents de la circulation, lesquels pèsent beaucoup sur l'espérance de vie dans la mesure où ils touchent particulièrement les jeunes adultes. On assiste ensuite à une reprise sensible à partir de 1970, l'espérance de vie atteignant alors 68,4 ans pour les hommes et 75,8 ans pour les femmes contre, respectivement, 67,1 et 73,8 dix ans auparavant. En 1980, la vie moyenne de la population masculine dépasse sensiblement les 70 ans, en restant toutefois inférieure de 8,2 ans à celle des femmes. Quatre ans plus tard. l'espérance de vie à la naissance atteint 71,2 ans pour les hommes et 79,3 ans pour les femmes. Le mouvement semble même s'accélérer depuis 1985 puisque le gain annuel moyen d'espérance de vie est actuellement de l'ordre de 0,3 année contre 0,2 au début des années quatre-vingt. En ce qui concerne maintenant l'année 1991, les statistiques de l'INSEE enregistrent respectivement 72,9 ans pour les hommes et 81,1 ans pour les femmes soit, encore, une vie moyenne pour les deux sexes de 77,05 ans. Du point de vue international, ensuite, les résultats comparés de 1989 maintiennent la France (avec 76 ans d'espérance de vie des deux sexes) en bonne position devant, par exemple, les 75 ans des Etats-Unis, du Royaume-Uni ou de l'Allemagne Fédérale mais, toujours, derrière certains autres pays tels la Suède, les Pays-Bas ou la Suisse (77 ans) et, surtout, le Japon où la longévité moyenne est la plus élevée (avec l'Islande) dans le monde: 78 ans. Précisons, en outre, que les Français ne meurent pas plus que leurs homologues européens: leur espérance de vie se situe dans la moyenne de la communauté (72,8 ans pour les hommes et 79,2 ans pour les femmes dans l'Europe des Douze soit 76 ans pour les deux sexes). 14

Toujours en 1989, l'espérance de vie moyenne des habitants des deux sexes de la planète s'élève à 63 ans avec, toutefois, des disparités importantes selon les régions:

- Afrique (51 ans)
Afrique du Nord
Afrique de l'Ouest

.... 59 ans ............ 47 ans
...... 49 ans 49 ans 62 ans

Afrique de l'Est Afrique Centrale............................................. Afrique Australe............................................. Asie, sans l'U.R.S.S. (62 ans) Asie du Sud-Ouest
Asie du Sud

..... 64 ans ............ 57 ans
61 ans 67 ans

Asie du Sud-Est.............................................. Asie de l'Est................................................. Océanie, sans Hawaï (72 ans) Amérique Latine (66 ans)

67 ans ..... 68 ans Amérique du Sud tropicale ................................. 65 ans Amérique du Sud tempérée ,.............. 70 ans

Amérique Centrale.......................................... Caraïbes

- Amérique Septentrionale(75 ans) - Europe, sans l'U.R.S.S. (74 ans)
Europe du Nord . .. Europe de l'Ouest........................................... Europe de l'Est.............................................. Europe de Sud............................................... .... 75 ans 75 ans 71 ans 74 ans

- U.R.S.S. (69 ans).
(Source: INED).

Comme on peut s'en rendre aisément compte, la situation est disparate. Même si certains pays moins développés ont pu connaître au xxe siècle des progrès spectaculaires en ce

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domaine (comme le Mexique, par exemple, où l'espérance de vie à la naissance est passée de quelque 27 ans en 1900 à 68 ans en 1989), il n'en demeure pas moins vrai que les retards restent considérables et que certaines zones sont particulièrement défavorisées, notamment la partie occidentale du continent africain: les espérances de vie les plus faibles s'observent, entre autres, au Tchad (39 ans), en Sierra-Leone (40 ans), en Guinée (41 ans), en Gambie mais aussi en Afghanistan (42 ans). Pour en revenir à nos pays industrialisés, deux phénomènes, pour l'essentiel, contrastent aujourd'hui fortement avec le passé: d'une part, l'immense majorité des enfants parvient à l'âge adulte et, d'autre part, la mort frappe surtout des personnes très âgées.
L'effondrement de la mortalité infantile

En effet, l'allongement de l'espérance de vie à la naissance précédemment évoqué est largement dû à l'effondrement remarquable de la mortalité infantile. Cette dernière, encore très importante au XIXesiècle, a été divisée par 20 en cent ans et, de nos jours, en France, le taux rectifié (1) de mortalité infantile (rapport des décès d'enfants de moins d'un an à l'ensemble des nés vivants) est passé en-dessous de 7,5 pour mille. L'évolution enregistrée dans le passé, là encore, n'est pas linéaire. Déjà, du début du siècle à la veille de la Seconde Guerre mondiale, le taux français de mortalité infantile était tombé de 165 à 70 pour mille. Après la guerre, le mouvement s'est accéléré, entraînant un déclin particulièrement marqué entre 1946 et 1960 pour atteindre un taux de 23,3 % en 1964. Il est à noter, en outre, que cette baisse de mortalité se trouve être plus forte pour les garçons, de sorte que les courbes vont en se rapprochant. Après 1960, la diminution de la mortalité infantile se poursuivit à un rythme plus lent, faisant néanmoins chuter le taux français de 18,2 en 1970 à 10 dix ans plus tard. Mais, qui
(1) Depuis 1975, il n'est plus calculé que le taux de mortalité infantile dit rectifié, qui tient compte des faux mort-nés, c'est-à-dire des enfants nés vivants, mais décédés avant leur déclaration à l'état-civil. 16

plus est, au niveau très bas ou elle est déjà parvenue, la mortalité infantile continue à régresser à un rythme soutenu, atteignant ainsi 8 %0 en 1986 et 7,5 %0en 1989. Enfin, les résultats relatifs à l'année 1991 font apparaître un taux de 7,3 pour mille: en quinze ans, ce taux a donc baissé de moitié. Ajoutons, au passage, que la France enregistrait déjà, en 1989, le taux le plus bas de l'Europe des Douze (en moyenne: 8,1 pour 1 000 naissances vivantes) derrière toutefois les Pays-Bas (6,8 0/00).A titre de comparaison, précisons que, cette même année, le taux de mortalité infantile du Japon était de 4,6 0/00 (le plus bas du monde) tandis que celui des Etats-Unis s'établissait à 9,7 %0. Comme on le sait, la période qui va des premiers jours de la vie intra-utérine jusqu'à la fin de la première année d'existence du nourrisson est une des plus sensibles de la vie. A l'origine des progrès spectaculaires réalisés en ce domaine se situe la médicalisation accrue de la grossesse ainsi que celle de la naissance. Mais d'autres facteurs, tels que l'évolution du mode de vie et l'amélioration du contexte socio-économique des naissances, contribuent de façon non négligeable à cette avancée. En effet, très schématiquement, on peut dire que les enfants d'aujourd'hui naissent dans des familles plus aisées, de parents qui ont un meilleur niveau d'études, qui habitent un logement plus confortable et qui utilisent la contraception afin d'espacer les naissances. Or, l'importance de ces éléments se constate a contrario car, malgré un progrès général indéniable, certains groupes de femmes, dont pour l'essentielles moins favorisées, présentent encore des risques particuliers (nombre plus élevé d'enfants prématurés, par exemple). Toujours afin de mieux saisir ce phénomène notable que représente la chute de la mortalité infantile dans notre pays, il nous faut ici évoquer les évolutions de ses différentes composantes. D'une manière générale, on peut dire que le recul considérable de la mortalité infantile depuis la Dernière Guerre mondiale a tenu principalement, dans un premier temps (années 1940 et 1950), à la baisse des décès dits de nature exogène liés aux agressions du milieu extérieur et ce, grâce à de nouvelles possibilités d'action contre les maladies infectieuses (antibiotiques et vaccinations) adjointes aux progrès des mesures 17

préventives que la surveillance médicale des nourrissons a permis de généraliser. Une fois vaincues les causes exogènes de décès en bas âge, il ne restait plus en effet qu'un noyau irréductible de mortalité endogène liée à la constitution physique du nouveau-né ou de sa mère. Pourtant ce noyau dur a lui-même fondu grâce aux progrès rapides de l'obstétrique et de la néonatalogie. Et, finalement, si la mortalité endogène est désormais en passe d'être vaincue, c'est le résidu exogène, le peu qui reste du péril infectieux qui semble, ces dernières années, davantage résister au progrès. Ainsi, ce sont surtout les années 1970 qui marquèrent la victoire sur les traumatismes obstétricaux et sur les autres causes de mortalité périnatale. En effet, le taux de mortalité périnatale, qui mesure le risque de décès aux alentours de l'accouchement (nombre d'enfants décédés à moins de sept jours ou mort-nés pour 1 000 nés vivants ou mort-nés), est passé de 25 %0en 1969 à 12,9 %0en 1980 soit pratiquement une diminution de moitié en onze ans. On notera toutefois que le taux actuel (8,3 pour mille en 1990) demeure encore relativement élevé malgré les progrès réalisés dans le cadre des affections périnatales, de la prématurité et des handicaps à la naissance. On peut ensuite mettre en évidence le fléchissement notable du taux de mortinatalité, taux qui dépassait 17 en 1958 et qui ressort désormais, en 1990, à 5,9 enfants mort-nés pour 1000 enfants nés vivants ou mort-nés, conséquence notamment d'une meilleure surveillance en fin de grossesse, là encore surtout depuis le début des années 1970. Comme nous l'avons déjà évoqué, depuis les lendemains de la Deuxième Guerre mondiale, les rythmes de baisse entre, d'une part, la mortalité néonatale (de 0 à 27 jours après la naissance) très liée aux risques endogènes et, d'autre part, la mortalité post-néonatale (de 28 à 365 jours après la naissance) résultant davantage des agressions du milieu extérieur, se sont inversés. En effet, de 1945 à 1965, la seconde régresse nettement plus vite que la première; mais, depuis 1965, au contraire, c'est la mortalité néonatale qui entraîne l'ensemble dans sa chute rapide (tombant, par exemple, de 13,7 %0en 1969 à 6 %0 dix ans plus tard pour atteindre, enfin, 3,6 %0en 1990), alors que la mortalité post-néonatale a plutôt tendance à se 18

stabiliser ou, du moins, à se ralentir beaucoup plus lentement (baisse de 5,8 à 4 0/00 entre 1969 et 1978 puis légère remontée pour atteindre 4,30/00en 1980 et, finalement, 3,80/00en 1990). Et le phénomène est encore plus net lorsque l'on ne retient que la mortalité néonatale précoce (de 0 à 7 jours) : c'est ainsi que cette dernière a été divisée par cinq entre 1958 et 1988 ; l'on notera à ce propos que c'est justement le taux de mortalité néonatale précoce qui est désormais le plus faible de la série, soit exactement 2,5 pour 1 000 enfants nés vivants en 1990 (contre, encore, 7,3 %oen 1975).
La montée des plus vieux

Hormis la période infantile, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent la seconde tranche d'âge fortement concernée par le recul de la mortalité en France. Ainsi, par exemple, l'espérance de vie à 60 ans a progressé, entre 1970 et 1981, de 1,2 an pour les hommes et de 1,5 an pour les femmes; ce qui correspond, pour l'année 1982, à un gain de 20 % (90 000 morts de personnes de plus de 55 ans évitées sur un total de 405 455). Le phénomène s'est poursuivi et même accentué au cours de la décennie quatre-vingt puisque, sur la période 1980-1988, l'espérance de vie à 60 ans de la population masculine a augmenté de 1,4 an et celle de la population féminine de 1,5 an. Enfin, on peut préciser que, dans les années 1988-1990, l'espérance de vie à 60 ans s'établit à 18,8 années pour les hommes (contre, par exemple, 13,9 ans entre 1933 et 1938) et, aux mêmes périodes, 24 ans (contre 16,5) pour les femmes. Tassement des naissances, recul des décès: la population ne peut que vieillir. En effet, en rétrécissant la base de la pyramide des âges, la baisse de la natalité augmente l'importance relative de la population âgée aux dépens de celle des jeunes (la part de la population adulte variant relativement peu). En l'espace d'un quart de siècle, la proportion des 0-19 ans dans la population totale est ainsi tombée de 34,2 % en 1966 à 27,5 % en 1991 tandis que celle des 60 ans ou plus a progressé, dans le même temps, de 17,6% à 19,2 %. 19