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LA PROTECTION DE L'ENFANCE

De
208 pages
L’extension de la psychiatrie de secteur à l’enfance, la décentralisation des équipes de l’Aide Sociale à l’Enfance, le développement des équipes de Protection Maternelle et Infantile et de travailleurs sociaux s’ordonnent autour d’un projet de santé publique dominé par trois maîtres mots : la prévention, la sectorisation et la coordination. Toutefois cette position ne manque pas d’ambiguïté. En effet comment fonder une intervention efficace en l’absence d’une demande ?
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LA PROTECTION

DE L'ENFANCE

Collection «Logiques Sociales» Dirigée par Dominique DESJEUX et Smaïn LAACHÈR Dernières parutions:
Emmanuèle Reynaud, Le pouvoir de dire non, 1991. C. Doudens, J.P. GaUand, J. Theys, P.A. Vidal-Naquet, Conquête de la sécurité, gestion des risques, 1991. Norbert Alter, La gestion du désordre en entreprise, 1991. Christian Miquel et Jocelyne Antoine, Mythologies modernes et micro-informatique. La puce et son dompteur, 1991. Sir Robert Filmer, Patriarcha ou le pouvoir naturel des rois et observations sur Hobbes (sous la direction de Patrick Thierry), 1991. Bruno Péquignot, La relation amoureuse. Étude sur le roman sentimental contemporain, 1991. Didier Martin, Représentations sociales et pratiques quotidiennes, 1991. Henri Boyer, Langues en conflit, 1991. Henri Boyer, Langages en spectacle, 1991. Françoise Belle, Etre femme et cadre, 1991. Denis Duclos, L'homme face au risque technique, 1991. Michel Amiot, Les misères du patronat, 1991. Christian Lalive d'Epinay, Vieillir ou la vie à inventer, 1991. Claire Calogirou, Sauver son honneur. Rapports sociaux en milieu urbain défavorisé, 1991. Gérard Namer Mémoire et projet du mouvement lycéen-étudiant de 1986-1988, 1991. François Masnata, Le politique et la liberté. Principes d'anthropologie politique, 1991. Michel Lallement, Des PME en chambre, 1991 Sonia Dayan-Herzbrun, Mythes et mémoire du mouvement ouvier. Le cas Ferdinand Lassalle, 1991. Serge Poignant, Le baston ou les adolescents de la rue, 1991. Claude Périnel, Réformer dans l'Église. Experts et contestataires. Préface de René Rémond, 1991. Martine Muller, Le pointage ou le placement. Histoire de l'ANPE, 1991. Sylvie Joubert, La raison polythéiste, 1991. Jacques Denantes, Les jeunes et l'emploi. Aux uns la sécurité, aux autres la dérive, 1991.

@ L'Harmattan, 1992 ISBN: 2-7384-1398-6

Antoinette CHAUVENET

LA PROTECTION DE L'ENFANCE
Une pratique ambiguë
En collaboration avec Françoise Ortic

Ouvrage publié avec le concours de la M.I.R.E.

Éditions L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris

Cet ouvrage est issu d'une recherche effectuée dans le cadre d'une convention avec la M.I.R.E. (Mission Recherche Expérimentation Conv. sept. 1985) en collaboration avec Françoise Orlic : « Les professionnels de la santé publique producteurs de normes et de droits ou, la santé mentale comme objet de relation entre les institutions travaillant auprès de l'enfance» Oct. 1988. A. Chauvenet et F. Orlic travaillent au Centre d'Étude des Mouvements Sociaux, Laboratoire Associé au C.N.R.S, E.R.E.S.S., 54, bd Raspail, 75006 Paris.

Nous remercions ici tous ceux qui ont toléré notre présence muette et notre travail de « scribe)} : les médecins, travailleurs sociaux, psychiatres, psychologues, secrétaires médicales, orthophonistes, puéricultrices, infirmières, éducateurs, psychomotriciens, auxiliaires puéricultrices, qui ont bien voulu accepter l'intrusion d'un regard étranger sur leurs débats internes. Nous remercions aussi les responsables locaux qui nous ont permis de mener cette recherche. Nous remercions en particulier le Dr J. Reigner. Nous remercions le Dr J. Lecorre, J.-D. Matet, D. Deliège, N. Cornillie, E. Casano et leurs équipes. Nous adressons un remerciement spécial à C. Desmaret et à J. Sieca. Nous remercions également, pour leurs critiques, leurs commentaires et leur soutien, nos collègues, D. Vidal, B. Mottez, R. Dulong, M. Pécaut, N. Ramognino, et F. Achard. Nous adressons un remerciement particulier à J .-C. Guyot pour son aide précieuse dans la rédaction définitive de ce travail.

Chapitre I

A la recberche d'un objet
L'ordonnance du 2 novembre 1945, complétée par la loi du 15 juillet 1970 portant sur la protection maternelle et infantile, reste la base de notre système actuel de protection des enfants du premier et du second âge ainsi que des femmes enceintes. Elle avait pour principal objectif la lutte contre la mortalité périnatale et la mortalité infantile dramatiques qui sévissaient alors, aggravées par la mauvaise situation générale à la fin de la Seconde Guerre mondiale. A partir des années 1970, les buts fixés vingt-cinq ans plus tôt étant atteints, les objectifs des politiques de santé changent de contenu. A côté d'une politique préventive liée à l'approche traditionnelle de la clinique médicale et de la nosologie classique fondée sur le concept négatif de maladie, la santé publique étend au social le projet de médecine politique que les hygiénistes avaient tenté de promouvoir. La santé devient une norme sociale positive prise en charge par un réseau institutionnel impliquant la participation coordonnée d'un nombre toujours croissant d'administrations: « Les problèmes de santé publique ne peuvent plus désormais se poser simplement en termes de lutte contre la mortalité, mais en termes de promotion de la santé, considérée globalement dans la rencontre d'un individu avec un environnement physique, social, psycho-affectif, qui peut lui être nuisible ou au contraire favoriser son épanouissement» (9). C'est dire que les services de santé publique, même si leur action est nécessairement partielle, font leur la définition de la santé publique que donne l'O.M.S., « un état complet de bien-être physique, mental et social ». On peut d'emblée constater à partir de ces deux définitions que le projet dont elles sont porteuses se présente comme une utopie sociale et politique. Pour comprendre cette utopie, le dispositif institutionnel qui doit permettre sa réalisation et le cadre cognitif et politique qui l'inspire, nous évoquerons quelques-uns des traits dominants de son histoire qui nous ont été laissés en héritage. 9

La promotion de la santé des enfants et leur protection sociale au sens large constituent un des chapitres de l'histoire de notre conscience sociale. Comme le dit Karl Polanyi, « la naissance de cette conscience sociale est le produit de trois éléments: le débat sur l'indigent, la philosophie des Lumières et l'apparition d'une science de la société» (8). On découvre l'indigence, avec son cortège de misères physiques, morales et sociales, apparue en même temps que l'industrialisation et l'économie de marché; l'économie politique met en lumière les premières lois de fonctionnement de la société; « l'espace public» voit le jour, qui porte en lui la constitution de l'Etat républicain. Ce tryptique culturel sera jusqu'à aujourd'hui la toile de fond de la réflexion qui présidera aux mesures successives dont est issu notre système de protection sociale, dans lequel s'insère le dispositif particulier destiné à la protection et à la santé des enfants: Ce système doit remédier à la « question sociale », jamais résolue; le développement d'une floraison de nouvelles disciplines spécialisées dans les sciences de l'homme et les sciences du vivant donne théoriquement les différents arguments d'une politique sociale; la protection sociale et la santé publique sont unes des missions fondamentales de l'État providence. Depuis la fin de l'Ancien Régime jusqu'à nos jours, trois traits domineront cette hisoire : une association entre santé publique et assistance - ceci caractérise surtout l'action médicosociale en faveur de l'enfance - le rôle croissant de la médecine et des médecins dans les dispositifs mis en place, le rôle croissant de l'État. En ce qui concerne le régime juridique et administratif de ceux-ci, les polices administratives qui régiront ce domaine céderont le pas aux services publics qui se multiplieront, sans que néanmoins ces derniers ne s'en émancipent véritablement. Le solidarisme, ou « l'invention du social », fut au XIX.siècle la solution au constat qui avait été fait, lors de la révolution de 1848 surtout, d'un déficit de la réalité sociale par rapport à l'imaginaire politique de la république. Cette solution n'est pas nouvelle. Elle s'inscrit dans la tradition révolutionnaire. La formule si habituelle dans le mouvement ouvrier « mettre à la charge de la société l'enfance, la vieillesse et les infirmes du travail» vient du rapport Barrère à la Convention le Il mai 1794. Selon Condorcet, « l'existence de la société économique différente de l'Etat complique le problème de l'égalité et pose le problème de l'égalité réelle distincte de l'égalité formelle; l'inégalité de richesses, d'état et d'instruction rend compte de cette partition. L'égalité réelle implique donc le droit à l'aide positive de la société. Les secours publics sont une dette sacrée 10

de la société ». Ce terme sera repris par la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen en son article 21. « Précisément ce terrain, commun aux socialistes et aux républicains, est celui que les solidaristes entendent occuper. La tradition révolutionnaire s'offre comme le lieu d'un accord possible. C'est elle qu'il convient de rappeler lorsque les gauches s'efforceront de promouvoir une politique sociale généreuse (5)..» La législation qui a abouti à la création de la Sécurité sociale avec les ordonnances de 1945 est le produit du. débat qui a eu lieu pendant le XIX.siècle sur le rôle de l'État, la réalisation d'une politique sociale étant considérée comme le moyen propre à asseoir définitivement le régime républicain et à assurer sa légitimité. Ce n'est qu'en 1930, année du vote de la loi sur les assurances sociales, que le mot santé prend un sens administratif et que les différents domaines qu'elle recouvre sont rattachés directement à un ministère. Il s'agit alors de doter le pays d'une organisation rationnelle destinée à combattre les fléaux sociaux, encourager la natalité et coordonner les initiatives administratives. Deux traits caractérisent jusque-là l'organisation de la Santé. Tout d'abord, sous l'Ancien Régime et jusqu'à la fin de la Ille République, la santé n'est pas séparée de l'assistance, si tant est que la maladie va de pair avec la pauvreté. Cette sorte de symbiose demeure une constante de l'histoire des administrations dont relève la santé, qui seront le ministère du Commerce et de l'Agriculture, le ministère de l'Intérieur puis le ministère de la Santé qui voit le jour en 1920 sous l'appellation de ministère de l'Hygiène et de la Prévoyance sociale. Ce nouveau ministère est avant tout un ministère d'action sociale. Il est formé par le regroupement des services de la direction de l'Assistance et de l'Hygiène publique, des services de la direction de la Mutualité, de la division de l'Assurance et de la Prévoyance sociale, du contrôle des assurances privées. Bien que pourvu d'une direction de la Santé publique et de l'Hygiène sociale, le département neuf n'a que peu d'emprise sur l'organisation hospitalière ou l'exercice de la médecine. En second lieu, toutes les lois concernant le domaine de la santé gardent un aspect de police dans leur conception et dans leur réalisation. Plusieurs ministères se partagent l'administration de ce qui constitue alors la santé. Le ministère de l'Intérieur est chargé d'administrer les établissements de bienfaisance, les aliénés et les enfants trouvés. Le ministère de l'Agriculture et du Commerce a un bureau sanitaire aux multiples attributions diversement prophylactiques: police sanitaire, conseil supérieur de santé, commissions et intendances sanitaires, lazarets, quarantaines... 11

Le ministère de l'Instruction publique est chargé de la compétence en matière d'exercice de la médecine. Le service de l'Hygiène publique qui relevait du ministère du Commerce et de l'Industrie est transféré au ministère de l'Intérieur: « Le seul moyen dont on disposait à l'échelon de l'État, pour se protéger des épidémies, était de s'isoler aux frontières terrestres et maritimes. Le rôle joué par les échanges dans la propagation des épidémies justifiait donc la compétence du ministère de l'Industrie. Au contraire les progrès de la science (Pasteur) conduisent maintenant à considérer la lutte à entreprendre en ce domaine comme consistant essentiellement en des mesures d'assainissement à prendre sur l'ensemble du territoire par les autorités locales, d'où la compétence du ministère de l'Intérieur (2). » Le terme d'hygiène publique désigne la réglementation au sens large destinée à prévenir les causes d'insalubrité ou à y mettre fin. L'hygiène publique se rattache à la fois à la police générale qui peut s'exercer à des fins de salubrité et à des polices spéciales qui vont se multipliant. A l'origine l'hygiène publique correspondait simplement au souci de l'État d'établir un ordre public sanitaire. Par la suite la réglementation a comporté d'autres motivations, notamment sociales, en faveur de catégories défavorisées ou nécessitant une protection particulière. « On a voulu parfois distinguer cette action en parlant d'hygiène sociale, mais la séparation de l'hygiène sociale et de l'hygiène publique est assez artificielle », dit J.-M. Auby. «En effet la protection des milieux sociaux où se propagent plus particulièrement certaines maladies est constituée d'un ensemble de contraintes renforcées, identiques à celles qu'utilise l'hygiène publique (1). » Les responsabilités des autorités locales relatives à la protection de la santé publique sont définies en 1902. La plupart des dispositions d'alors sont reprises de nos jours dans le Code de la santé publique. Elles concernent notamment la déclaration obligatoire de certaines maladies, les vaccinations obligatoires, les règles d'hygiène et d'habitation. La loi de 1902 se refère expressément à la loi de 1884 sur l'organisation municipale qui définit le rôle de la police municipale. Celle-ci a pour objet « d'assurer le bon ordre, la sûreté et la salubrité publique ». Elle comprend notamment l'inspection sur la salubrité et le soin de prévenir et celui de faire cesser les fléaux calamiteux, tels que les maladies épidémiques. Police et prévention sanitaire se rejoignent donc dans leur but de prévention, puisque la police administrative a pour but de prévenir les atteintes à l'ordre public. A cet égard la police générale de la salubrité publique conférée au maire constitue un aspect de la prévention sanitaire. Il en est de même des polices
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spéciales conférées à ces mêmes autorités pour la protection particulière de la santé. Elles ont aussi en commun de constituer des restrictions aux libertés: interdictions et injonctions positives (vaccinations obligatoires et déclarations obligatoires de maladies). Mais la prévention sanitaire ne contient pas seulement, comme la police administrative, un ensemble de mesures réglementaires et individuelles qui s'imposent aux citoyens: elle met aussi à la charge de la collectivité l'obligation de créer des services publics sanitaires et d'encourager en outre en ce domaine l'initiative privée. Sous l'impulsion des découvertes médicales, du mouvement hygièniste de l'entre-deux-guerres et des moyens financiers dégagés par la Sécurité sociale, les mesures de police sanitaire vont céder le pas - sans pour autant disparaître à une intense politique de développement des services publics de santé. A côté du cadre traditionnel de l'hygiène publique et de l'hygiène sociale, les organismes de Sécurité sociale et les mutuelles professionnelles vont développer une politique d'action sanitaire et sociale. Si elle n'intervient pas directement dans l'orientation des politiques médicales hospitalières, la Sécurité sociale va, par contre, participer de façon active et coordonnée à la politique sanitaire et sociale. Cette participation se manifeste principalement sous l'angle de la prévention, des aides complémentaires et de l'équipement. Le rapport Orinda, fait au nom de la Commission d'assurance et de prévoyance sociale en 1923, mentionne dans son introduction: ...« La loi sur les assurances sociales est une loi d'hygiène et de prévention. Seules les caisses d'assurance pourront créer l'outillage sanitaire qui manque à la France. Orâce aux fonds de capitalisation, elles disposeront de tous les capitaux nécessaires. Ce sont ces mêmes institutions qui spontanément prendront en main l'éducation hygiénique de la classe laborieuse. » ...« Il faut multipler les dispensaires où tous ceux qui éprouvent une indisposition en apparence légère, souvent précurseur d'une maladie grave et déjà contagieuse, recevront les soins médicaux et pharmaceutiques, ainsi que les conseils de prophylaxie pour leur entourage... Nous devons créer pour nos tuberculeux de vrais hôpitaux de cure où l'on guérit, sous des climats favorables avec tous les soins nécessaires, créer des hôpitaux d'enfants et des maternités dans les villes importantes qui en sont encore dépourvues (10).» Dans l'énumération des emplois des ressources disponibles des assurances sociales, figurent dans la loi de 1928, notamment, l'acquisition d'immeubles ou de terrains pour la construction ou l'aménagement d'établissements de prévention ou de cure, des primes d'allaitement et autres avantages sociaux, la possibilité de créer ou développer

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les œuvres de maternité et d'enfance, les hôpitaux, les sanatoriums, les préventoriums, dispensaires, maisons de convalescence et de retraites et autres institutions d'hygiène sociale et de prophylaxie générale (2). Pierre Laroque commente une soixantaine d'années plus tard l'action de la Sécurité sociale en matière d'action sanitaire et sociale: l'ensemble des régimes et organismes de la Sécurité sociale ont effectivement développé une importante action en ce domaine, en contribuant, soit sur le plan sanitaire, soit sur le plan social, à un effort propre laissé largement à l'initiative des conseils d'administration, s'exprimant soit par des prestations supplémentaires, soit par des réalisations diverses, qu'il s'agisse d'investissemnts, d'équipements ou de services au profit de leurs ressortissants. Ainsi a-t-il été possible d'adapter l'effort social aux besoins propres de chaque circonscription, de chaque groupe socio-professionnel. Les organismes de Sécurité sociale des divers niveaux ont utilisé largement les possibilités qui leur étaient consenties et ont eu le mérite de lancer des expériences, de prendre des initiatives (suivies ensuite par les collectivités publiques ou les entreprises privées) et de faire évoluer l'équipement sanitaire et social du pays... (6). Par le biais de son action sanitaire et sociale, la Sécurité sociale a donc favorisé une politique d'accès à des établissements de prévention et de soins pour l'ensemble de la population. Cette politique s'inspire d'une philosophie distincte de celle qui anime l'hygiène publique et l'hygiène sociale puisqu'il s'agit d'une politique d'offre de services, destinée à favoriser le recours aux soins et aux actes de prévention, c'est-à-dire d'une politique incitative, caractéristique du service public et en cela différente de la conception de la police administrative. Si l'État définit le cadre administratif et le régime juridique de l'hygiène sociale, les médecins vont lui donner son contenu politique et médical. Deux catégories de médecins vont intervenir et se mobiliser à cette fin, les médecins hygiénistes, d'une part, les psychiatres d'autre part. Tandis que l'hygiène publique s'occupe du milieu (du système d'adduction d'eau, des égouts, des ordures...) l'hygiène sociale s'occupe. des individus à titre collectif. Mais alors que l'assurance sociale est fondée sur la solidarité organique résultant de la division sociale du travail, sur une cohésion extensive à l'organisation de la société, l'hygiène sociale propose une régulation d'en haut et du dehors. En cela elle s'inscrit dans la tradition des polices administratives. L'hygiénisme est coextensif à l'État fort (7). Se substituant à lui ou le constituant, il surgit dans une période dominée par la guerre, la baisse de la natalité et une énorme mortalité infantile. Au lendemain de la Première Guerre mondiale, comlIle à la Libération, le pro14

blème numéro un dans le champ de la santé est celui de la population en regard duquel l'organisation de la santé publique constitue un moyen parmi d'autres. Les deux pivots de la santé publique sont à cette époque, d'une part le développement de la puériculture et de la pédiatrie, celles-ci ont pour objectif la lutte contre la mortalité infantile par des mesures préventives comme l'éducation des mères, et diverses mesures tendant à assurer une nourriture suffisante aux nourrissons; d'autre part, la lutte contre la tuberculose. Le système de secteur anti-tuberculeux apparaît comme un modèle-type d'une action préventive efficace. Les hygiénistes ont voulu étendre ce modèle à l'assistance à l'enfance, aux vieillards, et aux malades mentaux. Il s'agit de donner des services gratuits à la population, de démultiplier des postes de contact, des postes de service auprès de la population pour s'occuper des fléaux sociaux et les traiter avec efficacité.
A partir de ligues diverses, les hygiénistes militent activement dans la mise au point de programmes d'éducation populaire. Les dispositifs de santé publics sont variables selon les départements et les hygiénistes qui les imaginent. Cela va des consultations de maternité, des crèches des pouponnières et des inspections médicales des écoles pour les enfants, à la création de réseaux de dispensaires, de consultations d'hygiène mentale, d'organismes de protection contre les accidents du travail, ainsi qu'à la formation d'infirmières de santé publique, d'assistantes sociales et de chercheurs en biologie de la santé publique. L. Murard et P. Zylberman soulignent la place fondamentale qu'occupe l'hygiénisme comme organisateur et promoteur de notre appareil de santé, qui émergé au tournant de ce siècle, est un projet politique d'emblée posé au niveau de l'État. Ce mouvement a donné naissance à l'Office public d'hygiène sociale, à la réforme hospitalière ainsi qu'à la création des organes de l'État, le ministère de la Santé en 1920, et ses services extérieurs. Le rôle des hygiénistes est en particulier fondamental dans la création des directions départementales de la santé. Ils ont, à partir de l'O.P.H.S., essayé de convaincre les préfets et les présidents des conseils généraux de la nécessité de ces directions. En quelques années ils ont obtenu dans la grande majorité des départements le vote des budgets créant une direction de la santé avec un médecin directeur et des collaborateurs administratifs (7). La loi de septembre 1940 conçue par l'hygiéniste L. Aublant, institue le cadre des médecins hygiénistes, fonctionnaires de l'État au niveau départemental et régional. Ils sont chargés du contrôle et de la surveillance de l'ensemble des services d'hygiène et de l'application des règlements sanitaires départementaux. 15

Enfin ils créent un syndicat des médecins hygiénistes qui permet de constituer une doctrine commune à partir d'un débat commun. L'œuvre la plus originale des hygiénistes est la création des dispensaires et des secteurs de psychiatrie infantile, qui intervient avec la guerre. Les hygiénistes ouvrent en pleine guerre des consultations spéciales pour dépister les maladies mentales dans soixante dispensaires de Paris. Les soixante dispensaires anti-tuberculeux de la Seine ont été ainsi transformés en dispensaires polyvalents. Postérieure au mouvement qui a donné naissance à l'organisation des dispensaires (à partir du début de ce siècle, et surtout entre les deux guerres), la psychiatrie extra-hospitalière est une création particulière de l'hygiénisme. Il s'agit de démarquer dans la lutte contre la maladie mentale le système complet qui a été mis en œuvre pour la lutte contre la tuberculose. Le psychiatre Bonnafé, évoquant l'époque du Front populaire, rappelle la circulaire Rucart de 1938 énonçant que le devoir des médecins, des psychiatres est d'aller au devant des populations. Il s'agit de l'accomplissement de la vocation démocratique de la médecine sociale. On reprend le mot d'ordre conventionnel de 1973 : La protection de la santé est un devoir d'État. Thermidor a organisé l'abandon du mot d'ordre de la santé comme devoir d'État en limitant aux hôpitaux les devoirs de la médecine publique et en mettant de façon très systématique tout le reste de la médecine en dehors du service public. Les devoirs de la santé publique ne sauraient être situés à l'intérieur de l'hôpital (4). La politique de secteur qui succède à la politique d'hygiène mentale est un phénomène de génération: elle se définit contre l'asile, au moment où se répandent l'influence du Freudisme et les succès de la psychothérapie, et où en même temps apparaissent les traitements chimiothérapeutiques et les traitements de choc. La maladie mentale n'est alors plus associée à l'idée d'incurabilité et de chronocité absolue. Le mouvement de psychiatrie extra-hospitalière veut mener de front un travail de désaliénation du système hospitalier et un travail hors de l'hôpital. Il faut développer des consultations, des « relations médico-pédagogiques », un « travail migrant de géo-psychiatrie », c'est à dire une psychiatrie qui n'existe qu'en fonction de son insertion dans la géographie humaine (4). L'idée de psychiatrie institutionnelle prend corps. « Il s'agit d'œuvrer pour que les institutions deviennent des lieux qui échangent et qui changent, des lieux où la polyphonie de la parole soit comme dans la psychanalyse un instrument du changement, faisant surgir le sujet, et pas le moi avec son système d'étayage par le statut socio-professionnel (4). » La notion de
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service public concrétise cette idée que le système de santé mentale doit être à la disposition de la population en toutes circonstances et non limité à une responsabilité hospitalière. Contrairement à l'organisation de la lutte contre la tuberculose, qui distingue les hospitaliers et les' extra-hospitaliers, la notion de sectorisation psychiatrique est fondée sur l'unicité de l'équipe, et l'unicité de la prise en charge qui assure la pondération des besoins réciproques entre l'hospitalier et l'extrahospitalier. Elle est également fondée sur la notion d'aire de recrutement qui correspond au territoire d'une population n'excédant pas une cinquantaine de mille habitants. On avance aussi l'idée assez anti-médicale de finitude de l'effort et celle de fidélité dans la relation inter-humaine (alors que la mission de l'hôpital est de traiter les malades, indépendamment de leur origine géographique et d'atteindre un taux maximum d'occupation des lits). L'idée de finitude de l'effort et l'idée de secteur permettent l'établissement de contacts et de relations systématiques avec des correspondants réguliers, comme les travailleurs sociaux, avec les élus et les écoles. Ces relations devraient favoriser des rapports plus naturels dont devraient résulter une banalisation et une dédramatisation de la psychiatrie. C'est par une circulaire en 1960 qu'est créée la sectorisation psychiatrique. Elle ne verra un commencement de réalisation qu'en 1968. La sectorisation en psychiatrie infantile verra le jour quatre ans plus tard.
Jusqu'au début des années soixante, l'absence de doctrine de la part de l'administration et les limites fixées à la Sécurité sociale quant à un rôle de décideur politique doivent être mis en parallèle avec l'accès des techniciens aux postes de responsabilité. Inversement le retrait progressif de ces derniers est à imputer au développement de l'administration sanitaire et de la planification sociale. Jusque-là occupés à la restructuration économique et au développement industriel, les planificateurs vont retenir dans le domaine sanitaire des priorités établies dans le cadre d'une conception globale du développement social. le rapport du ve Plan (1966-1970) a évoqué la nécessité de rechercher les besoins sociaux de base en encourageant la recherche dans ce domaine de la connaissance. Les planificateurs reconnaissent que, malgré un niveau de satisfaction bien moindre des équipements sociaux que celle qui concerne les équipements sanitaires, tout s'est passé comme si l'on avait attaché plus d'importance à la réalisation des objectifs sanitaires qu'à celle des objectifs sociaux. Cette époque est marquée par un renouvellement des conceptions, dû à la prise de conscience des limites srtucturelles du système des assurances sociales. La condition première de réali17

sation de ses objectifs, le plein emploi, n'est pas réalisée, ce qui entraîne la permanence de situations sociales précaires que la crise économique va accroître dans d'importantes proportions. Par ailleurs le budget de la Protection sociale atteint un seuil jugé insupportable par le patronat. Le mot d'ordre des politiques sanitaires va être celui de la rationalisation économique et structurelle. D'autre part, la question des inégalités ressurgissant sur la scène publique, la politique de la Sécurité sociale va être infléchie dans le sens d'une redistribution des revenus limitée à la fraction de la population la plus défavorisée. L'orientation des politiques sanitaires vers la prévention va aller de pair avec l'identification de besoins sociaux spécifiques. Sur le plan des structures on relève un souci d'harmonisation entre les politiques de ministère de la Santé, du Plan et de la Sécurité sociale. Prévaut dans la réforme de 1966 du ministère des Affaires sociales un souci d'intégration, de coordination et de liaisons longitudinales. La synthèse de l'Hygiène publique et de l'Hygiène sociale, réalisée depuis 1948 va favoriser le développement de la Santé publique. L'action médico-sociale est pour la première fois désignée, la protection maternelle et infantile et la santé scolaire sont mises en vedette. Une politique d'intervention médico-psychosociale intégrée voit sa première forme administrative en 1964 avec la création, dans chaque département d'une Direction départementale de l'action sanitaire et sociale. Sont rassemblés sous des autorités uniques, départementales et régionales, les responsabilités et les moyens intéressant la santé et l'action sociale pour la population dans son ensemble. Dans chaque département la Direction de l'action sanitaire et sociale est substituée au Directeur de la santé et au Directeur de la population et de l'Action sociale, et connaît pratiquement tout ce qui concerne l'hygiène publique et sociale, la prophylaxie, la protection de l'enfance, les établissements hospitaliers, le service médico-social... Cette politique d'intervention étatique intégrée voit son expression la plus achevée actuellement dans l'organisation du Secteur unifié de l'enfance. Concourant à la « protection globale de l'enfant », celui-ci prévoit une coordination indispensable à la base, de la P.M.I., de la santé scolaire et des services de secteur (service social, intersecteurs de pédo-psychiatrie) ainsi que « des actions collectives de présence et d'écoute auprès des adolescents des lycées et collèges ». Tout ce qui a trait à la protection de l'enfance relève d'un service unifié, conçu comme une structure d'animation et de coordination. Il s'agit de placer sous l'autorité d'un responsable unique, soit médecin, soit inspecteur de l'Aide sociale à l'enfance (chargée traditionnellement de l'enfance abandonnée 18

et maltraitée), non seulement les services de la P .M.I. et la santé scolaire, mais également l'Aide sociale à l'enfance. Actuellement, le schéma-type des structures de protection de l'enfance combine administrativement quatre types d'intervenants : Au service unifié de l'enfance, il faut ajouter les actions en santé mentale menées par les équipes de psychiatrie infantojuvénile, les secteurs de l'éducation spécialisée et enfin le secteur judiciaire (le juge pour enfant et les délégués à la liberté surveillée). Le Secteur unifié de l'enfance apparaît comme l'aboutissement d'un processus de bureaucratisation du champ sociosanitaire. Trois traits nous semblent le caractériser aujourd'hui: Il est d'une part le produit d'une déconcentration des actions socio-médicales ; l'idée de sectorisation s'étend en effet, avec la création des circonscriptions de l'Aide sociale à l'enfance, et des circonscriptions de travailleurs sociaux. D'autre part la définition des objectifs et des contrôles des activités fait l'objet d'une centralisation, tandis que s'accroissent ces contrôles. Enfin, quant au contenu des orientations, il nous semble que le mot d'ordre de la prévention, conçue indifféremment d'un point de vue médical et d'un point de vue social, tend à opérer une polarisation de l'ensemble des services destinés à l'enfance sur les notions d'enfance inadaptée et d'enfance maltraitée. Cette polarisation se marque par un rôle accru dévolu à l'A.S.E., par des incitations auprès de la P.M.I., dont la responsabilité face à l'enfance en danger s'accroît (circulaire de 1983), à travailler en liaison étroite avec l'A.S.E., et par une certaine marginalisation de la psychiatrie extra-hopitalière infantile. Ayant rappelé quelques traits caractéristiques de la protection sociale, au sein de laquelle prend place le dispositif intégré de protection de l'enfance, il s'agit de présenter l'objet, la méthode et la démarche de ce présent travail. L'objectif initial de l'enquête, commencée en 1979, était d'étudier la mise en œuvre des politiques de santé publique par les professionnels, à l'échelon d'une commune, auprès de « populations à risques ». Nous avons opté pour la santé publique de l'enfance pour différentes raisons: A la différence de la santé publique destinée aux adultes, pour lesquels existent des dispositifs de prévention et de traitement pour quelques maladies particulières, à partir de dispositifs distincts et indépendants, le dispositif de santé concernant l'enfance appréhende l'enfant dans sa globalité, à partir de programmes finalisés. Il concerne l'ensemble de la population enfantine. En outre l'enfance est le domaine de la vie sociale où la réalisation formelle d'un projet porté par une idéologie préventive a été poussée le plus loin, où a pu s'imposer une entreprise étatique rationnelle, positive, systématique et intégrée.

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Il s'agissait d'étudier les types de filières de prise en charge suivies par les enfants, selon les diagnostics et les caractéristiques socio-professionnelles de leurs familles. Pourtant dès le début de la recherche nous avons modifié l'objet de l'enquête. Lors de nos premières rencontres avec les institutions médicales contactées, nous avons été invitées à assister aux réunions de travail hebdomadaires des équipes de P.M.I... Ces équipes accueillaient, lors de ces synthèses, des travailleurs sociaux, des psychologues ou des psychiatres. L'objet des réunions concernait rarement l'application de tel ou tel programme d'action médicale finalisé, ou l'orientation médicale de tel enfant. On y discutait essentiellement deux types de sujets. D'une part il s'agissait d'élaborer des programmes d'éducation sanitaire pour les mères, selon le vœu des D.D.A.S.S., ou pour les travailleuses familiales, de définir les termes du contrat passé entre les P.M.I., les familles et les travailleuses familiales, de définir des programmes locaux de dépistage dans les écoles et dans les crèches, ou bien encore de réfléchir à des programmes de travail commun à proposer aux cliniques d'accouchement voisines. D'autre part il était question de situations d'enfants présentant des difficultés scolaires, ou bien souffrant de troubles mentaux, ou encore de familles faisant face à de graves difficultés économiques. On évoquait encore des situations d'enfants en danger et d'enfants mal éduqués. Que les situations abordées fussent d'ordre économique, pédagogique, psychologique ou politique, médecins, travailleurs sociaux et psychiatres intervenaient. Ils questionnaient, mettaient en cause ou proposaient des actions conjointes ou bien des relais pour répondre aux questions soulevées. Par ailleurs, les médecins et les puéricultrices de P .M.I. discutaient de leur travail dans un collectif de réflexion mis en place à l'initiative des professionnels et soutenu par la municipalité, destiné à accueillir l'ensemble des professionnels de la commune travaillant auprès des enfants, à un titre ou à un autre (C.M.P., C.M.P.P., E.M.P., psychologues scolaires, assistantes sociales scolaires, enseignants, éducateurs de l'A. S.E., responsables de centres culturels ou du Centre sociaL.). En bref il s'avérait qu'une partie de la mission de prévention médicale, (qu'on identifiera ici comme le domaine classique de la prévention médicale, telle la vaccination), était considérée comme une affaire de routine ne méritant pas de faire l'objet d'un débat, ou bien était jugée par les partenaires des médecins comme relevant de la compétence exclusive de ces derniers. Par contre, se développaient au jour le jour des secteurs d'intervention déployés aussi bien à l'école, que dans les lieux de garde de la petite enfance et au sein des familles. Ces discussions révélaient un nouvel objet de travail, l'effort de traduction concrète d'une utopie, celle de 20