Les systèmes de santé des pays industrialisés

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EAN13 : 9782296295667
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LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS INDUSTRIALISÉS

@ L'Harmattan ISBN: 2-7384-2863-0

Jacques

AVENTUR

LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS INDUSTRIALISÉS

Éditions L'Harmattan 5-7, rue de I'École-Polytechnique 75005 Paris

Collection "Logiques Sociales"
Dirigée par Dominique Desjeux et Bruno Pequignot

Dernières parutions:
Bizeul D., Nomades en France, 1993. Giraud C., L'action commune. Essai sur les dynamiques organisationne lies, 1993. Gosselin G., (sous la direction de), Les nouveaux enjeux de l'anthropologie. Autour de Georges Balandier, 1993. Farrugia F., La crise du lien social, 1993. Blanc M., Lebars S., Les minorités dans la cité, 1993. Barrau A., Humaniser la mort, 1993. Eckert H., L'orientation professionnelle en Allemagne et en France,

1993. Iazykoff W., Organisations et mobilités. Pour une sociologie de l'entreprise en mouvements, 1993. Barouch G., Chavas H., Où va la modernisation? Dix années de lnodemisation de l'adntinistration d'Etat en France, 1993. Équipe de recherche CMVV, Valeurs et changements sociaux, 1993. Martignoni Rutin J.-P., Faites vos jeux, 1993. Agache Ch., Les identités professionnelles et leur transformation. Le cas de la sidérurgie, 1993. Robert Ph., Van Outrive L., Crinle et justice en Europe, 1993. Ruby Ch., L'esprit de la loi, 1993. Pequignot B., Pour une sociologie esthétique, 1993. Pharo P., Le sens de l'action et la con1préhension d'autrui, 1993. Sironneau J.-P., Figures de l'inlaginaire religieux et dérive idéologique, 1994. Albouy S., Marketing et communication politique, 1994. Collectif, Jeunes en révolte et changement social, 1994. Salvaggio S.A., Les chantiers du sujet, 1994. Hirschhorn M., Coenen-Huther J., Durkheim-Weber, Vers lafin des malentendus, 1994. Pilloy A., Les compagnes des héros de B.D., 1994. Macquet C., Toxicomanies. Aliénations ou styles de vie, 1994. Reumaux F., Toute la ville en parle. Esquisse d'une théorie des rumeurs, 1994. Gosselin G., Ossebi H., Les sociétés pluriculturelles, 1994. Duyvendak J. W., Le poids du politique. Nouveaux lnouvements sociaux en France, 1994. Blanc M. (ed.), Vie quotidienne et démocratie. Pour une sociologie de la transaction sociale (suite), 1994.

INTRODUCTION

Dans les pays développés la diversité des systèmes de santé cOITespond à toute une évolution où les structures sociales et politiques jouent un rôle fondamental. L'exemple français est typique à cet égard et son extrême complexité traduit la position des groupes sociaux vis-à-vis des problèmes de prise en charge des risques. Pour parvenir à la couverture de l'ensemble de la population, les gouvernements ont dû tenir compte du comportement des professions libérales, des agriculteurs, des fonctionnaires, etc... Il en est résulté une fragmentation de notre système de protection sociale: régime général dont le poids est considérable, 75 % de la population, les régimes spéciaux de salariés s'adressant à des catégories particulières de salariés (fonctionnaires, agents de la S.N.C.F., de la R.A.T.P., mineurs, etc., régime agricole regroupant à la fois les salariés et les exploitants agricoles). Cette multiplication des conditions d'accès aux prestations conjuguée avec le souci de limiter les conséquences financières dues à l'extension du système ont engendré une grande profusion de textes et, par là, une telle opacité qu'on a pu écrire « qu'aucun spécialiste même au ministère de tutelle n'a une bonne connaissance de l'ensemble du système ». Malgré la loi du 4 juillet 1975 tendant à la généralisation de la Sécurité sociale, qui a permis d'achever la couverture des allocations familiales et de l'assurance vieillesse la couvenure du risque maladie n'a été réalisée complètement ou presque qu'en 1983. . n'en est pas de même pour les cotisations, le pourcentage de couverture des dépenses restant très différencié selon les régimes. 5

Par ailleurs, si l'hannonisation des prestations a progressé, il

Régime général Couverture cotisations des 95,4 %

Régimes spéciaux 59,5 %

Exploitants agricoles 20,2 0/0

Indépendants non agricoles 58,5 %

dépenses par les
en 0/0

Près du tiers des recettes du régime des exploitants agricoles et des régimes spéciaux des salariés sont constitués par des subventions d'État. Certes la loi du 24 décembre 1974 a adopté le principe de la compensation démographique destinée à compenser les effets des disparités démographiques entre les différents régimes. Mais dans les fait~ ce mécanisme fait peser d'importantes charges supplémentaires sur le régime général. Quoi qu'il en soit la France comme les autres pays a concédé une part croissante des richesses aux transferts sociaux, ceux-ci étant à l'origÎ11e de la très forte élévation des prélèvements obligatoires (43,7 % environ du P.N.B. en 1990). Au même moment la crise économique a rendu. beaucoup plus difficile la redistribution des ressources que représente la Sécurité sociale. Les priorités économiques consistant à assurer l'équilibre du commerce extérieur, le renforcement de la compétitivité des entreprises et la relance de l'investissement ont fait que ces transferts sociaux ont été considérés comme des freins importants au développement de l'activité économique. Certes, les dépenses de santé depuis la création de la Sécurité sociale ont augmenté de 8 à 10 % par an, beaucoup plus que le taux de croissance de l'économie. Mais si l'on se tourne vers les autres nations, le niveau des dépenses sociales françaises est loin

d'être extravagant 1. Tout au plus peut-on constater que ces
dépenses pèsent en France davantage sur les entreprises que dans les autres pays. Reste tout de même le fait que les dépenses de santé atteignent, en 1990, 9 % du P.N~B., un peu plus que les autres pays et qu'une politique de maîtrise de ces dépenses paraît assez justifiée. Ce présent travail va consister à analyser les différents systèmes de santé dont l'organisation est variable et qui traduisent des choix politiques propres à chaque nation. Du choix d'un système ultra-libéral aux États-Unis à un sys1. La France se situe en 1990 au 3e rang mondial mais ne devance les six pays suivants que de 0 à 1 point.

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tème dirigiste du type Grande-Bretagne en passant par le système mixte de la France va dépendre le type d'organisation très spécifique en matière de couverture des dépenses de santé. L'une des conséquences les plus frappantes de l'adoption de cette affectation des ressources est sans conteste l'abaissement continu des taux de mortalité. Le taux de mortalité était en régime naturel de l'ordre de 400/00, ce taux étant soumis à d'importantes variations dues aux famines, aux épidémies ou aux guetTes. Ceci jusqu'en 1850 environ. A partir de cette époque nous rentrons dans une phase de régression progressive de la mortalité dont l'origine se situe à la fois dans le domaine du progrès économique et dans le domaine médical. C'est dans cette phase que l'on enregistre des progrès décisifs dans le secteur agricole dont la productivité s'élève sous l'influence du progrès technique (machinisme, engrais, modes de culture). Les famines disparaissent avec les moyens croissants de circulation. Le facteur médical entre en jeu dans cette phase en provoquant la chute du taux de mortalité infantile (découverte de Jenner sur les fièvres puerpérales), en améliorant les conditions d 'hygiène générales. Le taux de mortalité, initialement inférieur au taux de natalité mais fluctuant sensiblement d'une année sur l'autre, se met à baisser alors que le taux de natalité n'entame un mouvement de baisse que plus tard, le décalage entre les taux subsistant pendant plusieurs décennies. Le taux de mortalité finit par s'établir autour de 10/00 à partir de 1950. fi a fallu 140 ans pour palVerur à ce résultat. Sans qu'on puisse imputer cette évolution au seul facteur médical, il ne fait aucun doute qu'il a joué un rôle central. L'ensemble des ressources consacrées aux dépenses de santé n'a fait que croître dans l'ensemble des pays industrialisés. fi est possible de suivre cet effet à partir des comptes de santé. Les comptes de santé permettent de dégager des agrégats significatifs. On distingue la dépense nationale courante de santé, considérée comme la production du secteur du même nom; par exemple avec 163 milliards de francs en 1978 la dépense nationale courante de santé, se situait à un niveau proche de la production agricole (188 milliards) ou celle des transports (145 milliards). Quant à la consommation médicale finale (205 milliards de francs en 1980), elle est nettement supérieure aux achats d 'habillement des ménages (137 milliards de francs) ou aux loyers (173 milliards de francs) et représente près de 12 % de la consommation totale des ménages en 1980. 7

La consommation médicale finale plus communément appelée «dépenses de santé des Français» constitue l'essentiel des dépenses de santé (93 %). Cependant cette dépense ne peut être analysée que de façon sommaire en l'absence générale de comptabilité analytique. Il n'est guère possible de distinguer de façon rigoureuse l'hébergement des frais médicaux et dans ceux-ci les analyses, radiographies, soins médicaux et paramédicaux, pharmacies,etc. 1. Déjà, dès 1962, l'office statistique des communautés européennes avait tenté de présenter les comptes sociaux des pays membres pour jeter un pont entre les statistiques sociales généralement axées sur les régimes et les branches et celles de la comptabilité nationale où l'accent est principalement mis sur la ventilation économique sectorielle. La ventilation sectorielle est en effet aussi fondamentale pour l'analyse macro-économique que la classification des opérations selon leur nature économique. L'une et l'autre sont à la base de la Comptabilité Nationale, instrument moderne d'analyse macro-économique qui permet de présenter dans des tableaux de forme comptable et au moyen de données quantitatives une vue globale et synthétique de l'activité économique d'une nation. L'objectif de l'office des C.E.E. a été de recenser toutes les dépenses à caractère social dont l'objet est de couvrir les charges résultant pour les individus ou les ménages de l'apparition ou de l'existence de certaines éventualités ou besoins dans la mesure où cette dépense donne lieu à l'intervention d'un «tiers» et sans pour autant qu'il y ait simultanément contrepartie équivalente des bénéficiaires. C'est exactement la définition d'un transfert social. En ce qui concerne notre propos, il s'agit des prestations en nature qui constituent une consommation privée, indirecte et obligée de certains biens et services de santé. On peut dire que ce sont là les transferts sociaux qui ont été le moteur essentiel des dépenses publiques. Bien entendu ce sont l'ensemble des prestations sociales que l'on considère, prestations qui sont passées de 12 % en 1950 à 16,5 % en 1973. La courbe ne s'est infléchie qu'à partir de 1982-1983. Les budgets sociaux talonnent désor1. Pour avoir une vue complète des comptes de santé on se reportera à la revue «Économie et Santé », n° 2. Foulon, «Méthode des Comptes nationaux de Santé», juillet 1972.

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mais ceux des administrations centrales, à environ 20 % du P.I.B., soit 40 % de l'ensemble des comptes publics. Il faut rappeler ici que ce sont les dépenses de santé et les dépenses d'enseignement qui ont le plus progressé durant la majeure partie de l'après-guerre. Les facteurs démographiques, notamment l'évolution du « taux de dépendance », c'est-à-dire le rapport entre la population de jeunes et depersolmes âgées dépendantes et la population d'âge actif, daMe une indication des pressions d'origine démographique sur les dépenses sociales (santé, vieillesse). Pour l'ensemble des pays industrialisés le taux de dépendance des personnes âgées a encore augmenté en moyenne mais faiblement et moins que durant les années 70. Il n'a diminué qu'en Allemagne, en France et dans 4 autres pays. Contrairement à ce qu'on pense actuellement l'impact de l'évolution de la structure par âge a probab1ement été moins marquée dans les années 80 que durant les années 70, ce qui a atténué les pressions sur les dépenses CIl matière de soins de santé. Sans doute les premières années de la décennie 80 ont été marquées par une progression généralisée des dépenses publiques en proportion du P.I.B. mais c'est en grande partie dû à la récession économique. C'est pourquoi la France s'est tournée vers une politique de maîtrise des dépenses, des dépenses de santé en particulier. Tous les pays industrialisés ont suivi cette évolution mis à part le cas spécifique d~s U.S.A. rebelle à toute forme de socialisation des risques. Dans la première panie nous étudierons le système français en partant des indicateurs de santé et d'environnement, pour aborder ensuite le système d'organisation des soins de santé qui se situe entre le libéralisme et la socialisation. Nous essaierons de rendre compte de la dynamique des besoins de santé et la difficulté de régulation du système. Dans une seconde partie nous aborderons l'étude des systèmes américain et européen en soulignant le degré d'intervention de l'État pratiquement inexistant dans le cas américain, et le caractère du régime français très proche de la plupart des pays européens, exception faite des systèmes anglais et suédois. Nous terminerons en comparant les modes de régulation des systèmes dans le cadre des principaux pays qui rencontrent tous de grandes difficultés à maîtriser la croissance des dépenses de santé.

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Nous tenons à remercier M. Dayrieset MUe Latapie-Pelaborde pour leur collaboration à ce travailaînsi que le secrétariat de la Faculté de Pau et le C.R.E.N.pour leur aide matérielle. Par ailleurs, les aspects proprement médicaux ont été supervisés par Gisèle Aventur, docteur en médecine.

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PREMIÈRE PARTIE:

LE SYSTÈME DE SANTÉ EN FRANCE

Chapitre I

LES INDICATEURS DE SANTÉ EN FRANCE

Nous analysons les indicateurs classiques que sont les taux de mortalité et de morbidité en les faisant suivre des indicateurs d'environnement qui tiennent compte des agressions provoquées par les pollutions et les nuisances.
SECTION

I - LA MORTALITÉ

L'analyse de la mortalité révèle des progrès généraux qui masquent de grandes inégalités. 1) La mortalité générale a été en baisse jusqu'en 1977. Le taux global de mortalité qui était encore de 10,7 décès pour mille habitants en 1973 est progressivement tombé à 10,1 en 1977 et s'est maintenu à ce niveau jusqu'en 1980. Il semble bien qu'il ne puisse descendre à un niveau inférieur compte tenu de la proportion importante des personnes âgées dans la population globale. 2) Le taux de mortalité infantile souvent utilisé comme critère de qualité d'un système de santé a diminué fortement. Alors qu'en 1950 plus de 52 décès étaient constatés pour 1 000 naissances vivantes, la proportion était réduite au cinquième trente ans plus tard (9,2 0/00)en 1980. En 30 ans, de 1956 à 1986 la mortalité infantile a été divisée par 5. En début de période cela était surtout dû à l'évolution très favorable de la mortalité postnéonatale, c'est-à-dire de la morta13

lité entre 28 jours et un an. Depuis une dizaine d'années les progrès ont surtout été sensibles avant 28 jours, la mortalité postnéonatale stagnant. Ce changement a été considéré dans plusieurs études comme une conséquence du progrès des techniques médicales qui peut maintenir en vie des enfants fragiles quimouITont de maladies diverses au cours de leur première année. Dans ce cas l'évolution des indicateurs est liée à l'évolution des techniques médicales. Un deuxième élément à prendre en compte pour l'interprétation de la stagnation actuelle de la mortalité postnéonatale est l'augmentation importante de la mort subite du nourrisson qui représente plus de 20 % de la mortalité entre 28 jours et 1 an. Cette augmentation est d'autant plus remarquable que pour toutes les autres causes de décès infantiles, la mortalité a baissé. L'ensemble des progrès réalisés au niveau national n'a pas pour autant pennis d'effacer les disparités régionales: les régions défavorisées restent le Nord de la France, l'Auvergne, le pourtour méditerranéen. Au sein de la C.E.E. la France se situe dans une position intennédiaire entre les Pays-Bas et le Danemark où la mortalité fœto-infantile est faible et la Grèce et l'Italie où elle est élevée. La position vis-à-vis de ces deux groupes de pays ne s'est guère modifiée au cours des dernières années.

I - Les causes de la mortalité
A - il apparaît que certaines affections frappent sans grandes différences toutes les catégories professionnelles. 1) Les tumeurs malignes. 2) Les lésions vasculaires cérébrales et cardio-vasculaires. 3) Les coronarites et autres affections cardiaques. B - D'autres affections atteignent au contraire très inégalement les groupes sociaux. La tuberculose, maladie infectieuse qui touche particulièrement les manœuvres et toujours plus (dans une activité donnée) les travailleurs du secteur privé que ceux du secteur public (meilleur dépistage). . L'alcoolisme et la cirrhose du foie - delirium tremens (les décès par cette cause constituent 1 décès sur 7 chez les manœuvres et les ouvriers spécialisés).

.

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Les accidents particulièrement fréquents dans la population ouvrière. Ces trois causes de décès sont d'ailleurs fortement liées entre elles avec l'alcoolisme comme dénominateur commun. L'ensemble des causes de décès en corrélation faite avec l'alcoolisme représente entre 1/3 et 1/4 des décès pour les cadres moyens, techniciens, employés de bureau pour atteindre ou dépasser la moitié chez les salariés agricoles et les manœuvres. Notons encore que les décès par suicide sont spécialement nombreux dans le monde agricole et chez les manœuvres.

.

II - Les transformations

dans les causes de décès

1

On connaît les causes de la mortalité au cours de notre siècle au moins depuis 1925. Le fait le plus marquant, même s'il ne pèse pas le plus lourd, est la rapidité de réduction des décès par maladie infectieuse. Un meilleur régime alimentaire mais surtout le succès de la lutte contre les maladies bactériennes en sont à l'origine. Cependant le fait majeur est la diminution des décès par maladie cardio-vasculaire car cette pathologie tient une place importante dans l'ensemble des causes de mortalité. Mais cette baisse n'a pas été assez forte pour que son poids dans la mortalité n'augmente légèrement. A l'inverse les tumeurs, essentiellement chez les hommes, ont progressé. Quatrième grande cause de décès en 1925, le cancer était en deuxième position 50 ans plus tard. Les mouvements ont été divergents d'un type de tumeur à l'autre: baisse du cancer de l'estomac mais forte hausse, par exemple, des tumeurs du poumon et des voies aérodigestives supérieures. Les maladies directement liées à l'alcoolisme après avoir progressé jusqu'aux années 1960 ont régressé ensuite. Les accidents du travail ont diminué fortement jusqu'aux années 1960 puis plus lentement. En revanche les taux de décès par accident de la route ont été multipliés par 10 de 1950 à 1972. Ils deviennent la première cause de décès avant 45 ans. Les années récentes n'ont pas bouleversé ces grandes tendances. La mortalité infantile poursuit sa chute. La part du cancer dans
1. «La santé en France - La documentation en France », 1989.

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l'ensemble des causes de décès continue d'augmenter, cela en grande partie en raison de la montée du cancer du poumon chez l'homme. Les maladies cardio-vasculaires régressent toujoursparticulièrement dans leur composante cérébro-vasculaire qui a davantage bénéficié du contrôle médical de I'hypertension actuelle. Parmi les faits nouveaux: le suicide autrefois stable qui s'est mis à croître faiblement et les accidents de la route maintenant en régression bien que deux années récentes, 1986 et 1988, aient rompu ce mouvement. Mais surtout les maladies infectieuses ont interrompu leur tendance séculaire à la baisse et tendent à croître maintenant chez les hommes. La situation à moyen tenne devrait s'aggraver avec le SIDA dont les effets sur les indicateurs de mortalité vont rapidement devenir sensibles. L'alcoolisme régresse toujours entraînant les pathologies qui lui sont directement dues: psychose alcoolique et cirrhose du foie. En revanche les. tumeurs des voies aérodigestives supérieures pour lesquelles l'alcool est un facteur de risque notoire ne régressent que très lentement. C'est le tabac qui en est la cause. Facteur de risque associé, multipliant l'effet de l'alcool, sa croissance de consommation ne s'est stabilisée que depuis peu, après une hausse continue tout au long du siècle. Hausse en volume global mais surtout hausse de consommation de la cigarette qui est la façon la plus pathogène de consommer du tabac. Or l'effet du tabac s'exerce à long terme. Les cancers dont il est la cause ne se déclenchent qu'après plusieurs dizaines d'années de consommation. Cela explique que la mortalité par cancer du poumon demeure à un niveau bas chez les femmes bien qu'elles se soient mises nombreuses à fun1er depuis déjà 10 ou 20 ans. Et cela justifie les craintes que ce cancer continue son ascension chez les homInes malgré la stabilité de leur consommation car l'augmentation des dernières décennies n'a pas encore produit tous ses effets. Tout le monde n'a pas profité également de la baisse de mortalité. La situation des hommes de 25 à 35 ans a même légèrement régressé entre 1979 et 1985, années récentes pour lesquelles on dispose de la même nomenclature des causes de décès. Les accidents de la circulation qui augmentent à cet âge expliquent en partie les faits mais aussi les suicides et les troubles immunitaires, c'est-à-dire essentiellement le SIDA en 1986.

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Figure 1. - Parts comparées des principales pathologies dans la mortalité en 1925 et en 1988, selon l'âge En%
Part de chaque groupe dans la mortalité totale Groupe de causes Hommes 1925 15-24 ans Maladies infectieuses et de l'appareil respiratoire Autres maladies Suicides Accidents de la route Homicides Autres morts violentes Total toutes causes 35-54 ans Maladies infectieuses et de l'appareil respiratoire Tumeurs Maladies cardio-vascu1aires Alcoolisme et cirrhose Autres maladies Morts violentes Total toutes causes 55-74 ans Maladies infectieuses et de l'appareil respiratoire Tumeurs Maladies cardio-vascu1aires Alcoolisme et cirrhose Autres maladies Morts violentes Total toutes causes 75 ans et plus Maladies infectieuses et de l'appareil respiratoire Tumeurs Maladies cardio-vasculaires Autres maladies Morts violentes Total toutes causes 1988 Femmes 1925 1988

64,4 17,8 2,9 1,0 0,2 13,7 100,0

3,4 17,2 13,0 48,3 0,9 17,2 100,0

76,8 18,4 1,2 0,2 0,2 3,2 100,0

5,0 30,0 12,5 37,5 2,S 12,S 100,0

48,3 8,0 19,0 3,4 9,6 Il,7 100,0

S,9 37,2 18,4 10,1 5,9 22,5 100,0

38,0 17,6 22,9 3,3 13,4 4,8 100,0

4,1 46,3 12,8 10,2 7,7 18,9 100,0

24,7 12,4 44,0 2,1 Il,9 4,9 100,0

6,7 44,5 29,4 S,9 7,3 6,2 100,0

21,2 17,3 4S,0 1,4 12,8 2,2 100,0

5,S 43,9 28,4 4,S Il,1 6,6 100,0

19,6 6,9 59,0 12,7 1,8 100,0

12,1 2S,8 43,4 13,6 5,1 100,0

19,3 10,7 57,S II,S 1,0 100,0

9,4 17,6 SO,4 16,6 6,0 100,0

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Certes les décès par SIDA étaient encore peu nombreux à cette époque, un peu moins de 200 en 1986 chez les hommes de 25 à 35 ans. Mais, d'une part il s'agit de la classe d'âge la plus touchée avec celle des 35 à 45 ans, d'autre part la mortalité générale à cette époque de la vie est faible. Un deuxième groupe d'hommes n'a pas bénéficié de la bonne conjoncture générale, celui des hommes de 55 à 65 ans, mais ici ce sont les cancers qui sont en cause. De façon générale, chez les jeunes adultes et les personnes âgées, ce sont toujours les femmes qui ont profité de la baisse de la mortalité. Chez les jeunes ce sont les garçons, ce qui est une situation nouvelle.

III - Les inégalités persistantes
Globalement les femmes continuent de mieux profiter de l'augmentation générale de la durée moyenne de vie. Durant ces 20 dernières années la distance entre hommes et femmes s'est accrue d'une année de vie. Elle est aujourd'hui de plus de 8 ans. Cette différence est plus forte que celle de nos voisins européens. Les femmes françaises sont panni les Européennes qui vivent le plus longtemps tandis que la place des hommes est médiocre. Les facteurs à l'origine de cet écart entre les sexes sont nombreux et malaisés à distinguer les uns des autres. Un facteur biologique n'est pas à exclure mais les spécialistes l'estiment faible. Les modes de vie semblent prépondérants. Nombreux sont les désavantages des hommes en la matière: croissance excessive du tabac et d'alcool, suicide plus fréquent, conduite dangereuse au volant mais aussi dans les tâches domestiques ou les loisirs. À quoi il faut ajouter des conditions de travailrisquées ou usantes. Aucun facteur ne ressort à l'évidence. Certains voient plutôt l'explication, au moins en partie, dans une meilleure capacité des femmes à profiter des progrès sarutaires. Celles-ci sont beaucoup mieux suivies médicalement que les hommes entre 15 et 45 ans du fait des maternités et de la contraception et cet écart a crû avec le développement des méthodes de contraception médicalisée et l'intensification de la sUlVeillance périnatale. De ce meilleur suivi découlerait une capacité accrue à éviter les causes 18

de décès prématuré. Il est intéressant de noter, même si l'on ne sait pas quelle conclusion en tirer, que les femmes ont une perception de leur santé moins bonne que celle des hommes. A tous les âges elles sont moins nombreuses à estimer leur santé bonne ou très bonne « compte tenu de leur âge ». Cela confirme en tout cas que l'espérance de vie n'est qu'un indicateur partiel de la réalité en matière de santé. il laisse de côté notamment les incapacités dont on sait que les femmes âgées souffrent plus fréquemment que leur homologue masculin. Il ne faut pas croire que la surmortalité masculine a toujours existé. Bien au contraire, au xvnf siècle, ce sont les femmes qui ont l'espérance de vie plus faible que celle des hommes. Les risques de grossesse et d'accouchement étaient à cette époque très importants. Et ces risques maternels dépendaient eux-mêmes fortement des conditions culturelles et sociales dans lesquelles vivaient les femmes. La surmortalité des petites filles était manifeste dans l'Europe ancienne. Elle semble s'être aggravée au XIXC siècle et .n'a disparu que vers la Seconde Guerre. La mortalité des filles due surtout à certaines maladies infectieuses (tuberculose, grippe, appendicite) l'emportait largement sur celle des garçons pourtant marquée par les accidents et la violence. Cette surexposition des fIlles aux risques infectieux semble bien être directement liée aux conditions défavorables de soins qui leur étaient plus ou moins consciemment faites. C'est aussi cette dévalorisation du sexe féminin qui explique la surmortalité des filles dans nombre de pays en voie de développement. Les exemples les plus flagrants viennent du sous-continent indien. Au Bengladesh la mortalité des filles est de 1 à 4 ans supérieure de moitié à celle des garçons en raison de l'inégalité des rations alimentaires et des soins. Mais le phénomène peut s'observer en Algérie où on a pu mettre en évidence une surmortalité féminine dès le troisième mois de vie. En Chine des pratiques anciennes d'abandon et d'infanticide de petites filles ont été ravivées ici et là par la politique de l'enfant unique. Ces phénomènes entraînent des vies moyennes plus courtes chez les femmes. C'était le cas jusqu'à la fin des années 60 en Inde, au Bengladesh, au Pakistan et au Sri Lanka.

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Tableau 2. - Évolution de l'espérance de vie par sexe en France depuis 1740-1749
Période Espérance de vie à la naissance Sexe féminin 1740-1749 1750-1759 1760-1769 1770-1779 1780-1789 1790-1799 25,7 28,7 29,0 29,6 28,1 32,1 34,9 37,5 39,3 40,7 41,9 40,1 40,6 43,6 48,7 52,4 55,9 59,0 61,6 67,4 70,9 74,3 75,2 77,0 79,5 Sexe masculin 23,8 27,1 26,4 28,2 27,5 Différence 1,9 1,6 2,6 1,4 0,6

1800-1809 1810-1819 1820-1829
1835-1837 1845-1846 1855-1857 1861-1865 1877-1881 1898-1903 1908-1913 1920-1923 1928-1933 1933-1938 1946-1949 1952-1956 1960-1964 1966-1970 1973-1977 1984-1986 Sources: INED, INSEE.

38,3 39,2 40,7 37,7 39,1 40,8 45,3 48,5 52,2 54,3 55,9 61,9 64,7 67,2 67,7 69,1 71,3

1,0 1,5 1,2 2,4 1,5 2,8 3,4 3,9 3,7 4,7 5,7 5,5 6,2 7,1 7,5 7,9 8,2

IV - L'étude des taux de mortalité par âge
Le taux de mortalité par âge indique la proportion de décès au cours d'une année dans un groupe d'individus appartenant à un groupe d'âge donné. 20

La formule est .:

Dx Px

dans laquelle Dx est le nombre de décès d'individus d'âge x durant une année donnée et Px le nombre d'individus d'âge x au cours dc l'année considérée.

Figure 1. - Quotients de nlortalité par âge en 1920, 1938, 1946, 1960, 1975et 1989
0u00ent
500 {POUf 1 000) Ouoœnr (pour 1 000)

500 Sexe masculin

Sexe féminin

100 so]

100

i I

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50

10

10

0.5

0.5

0.1 o 10 20 30 40 50 60 70 80 90

O.i Âge 0 10 20 30 40 50 60 70 SC gO

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Un indicateur de santé retcnu dans la plupart des études est l'espérance de vie ou vic moyenne. On notera que cette vic moyenne qui est, en d'autres termes, l'espérance de vic à la najssance sc ressent de la mortalité infantile toujours relativemcnt importante au cours de la première année et n'exprime pas fidèlement la survie escomptal?le pour le contingent majoritaire dcs bébés qui ont survécu aux risques des premiers jours. Certains démographes tentcnt de s'affranchir de ccl cffct de la mortalité des nourrissons en prenant pour indice l'espérance de vic à un an, âge pour lequel celle espérance est la plus grande. 21

La supputation de probabilités de survie s'exprime dans les Tables de mortalité. Leur élaboration qui comporte des éléments de prévision appelle des hypothèses véritables. Le dépouillement des registres d'état civil pennet le calcul des quotients de mortalité qn ou probabilité de décès entre deux âges n et n + l : c'est le rapport du nombre de décès survenus entre les âges n et n + 1 au nombre de survivants à l'âge n -. Se fondant sur les valeurs de ce quotient calculées à une époque donnée, on. peut supputer le nombre de survivants d'années en années dans une génération fictive de 10 000 personnes affectées à chaque âge des quotients de mortalité calculés d'après les données statistiques récentes. Une certaine indétermination en résulte, car les quotients de mortalité évoluent dans le temps, mais cependant assez peu rapidement pour que les prévisions ne comportent qu'une marge d'erreur pratiquement négligeable.

Tableau 3. - Évolution des espérances de vie 1950-1987
Période EO 1950 1960 1970 1980 1985 1986 1987 1988 63,4 67,0 68,6 70,2 71,3 71,5 72,0 72,3 Honunes E60 15,2 15,6 16,2 17,3 17,9 18,0 18,4 E80 4,9 5,1 5,8 6,1 6,2 6,4 6,6 EO 69,1 73,6 76,1 78,4 79,4 79,7 80,3 80,6 Fe.mmes E60 18,1 19,5 20,8 22,4 23,0 23,2 23,7 E80 5,9 6,3 7,1 7,7 8,0 8,1 8,4

EO : espérance de vie à la naissance. E60: espérance de vie à 60 ans. E80: espérance de vie à 80 ans. Source: INSEE. Données sociales 1990.

22

En 1987 l'espérance de vie des hommes était de 72 ans et celle des femmes de 80,3. En dix ans la durée de vie moyenne a progressé respectivement de 2,3 ans et 2,Sans. Sur les cinq dernières années, comme de 1984 à 1988, le gain annuel moyen est voisin de 0,3 année. Cette progression est rapide. fi y a cependant des fluctuations de ralentissement vers les années 60, époque notamment marquée par une forte hausse des accidents de la circulation, lesquels pèsent beaucoup sur l'espérance de vie dans la mesure où ils touchent particulièrement les jeunes adultes. Nous avons déjà vu les causes de cette longévité accrue: 1) Rapidité de la réduction des maladies infectieuses, 2) Meilleur régime alimentaire, 3) Surtout la lutte contre les maladies bactériennes qui font fléchir le taux de mortalité infantile. 4) Cependant le fait majeur est la diminution des décès par maladie cardio-vasculaire car cette pathologie occupe une place importante dans l'ensemble des causes de mortalité. Mais cette baisse n'a pas été assez forte pour empêcher que son poids dans la mortalité n'augmente légèrement. 5) A l'inverse les tumeurs essentiellement chez les hommes ont progressé. Quatrième cause de décès en 1925, le cancer était en deuxième position cinquante ans plus tard.

v

- Les inégalités devant la mort

Si l'on établit la mortalité des hommes selon les milieux professionnels (tableau n° 4), on constate qu'il existe des différences de mortalité importantes: si les conditions de mortalité du moment se maintenaient pour 1 000 hommes vivant à 35 ans, 720 survivaient à 70 ans dans le cas de la catégorie la plus favorisée, 500 dans celui de la moins favorisée. Ces différences se distribuent en relation avec la hiérarchie professionnelle. Certaines des dimensions particulières qui tendent à caractériser chaque catégorie jouent un rôle particulier: conditions de travail, risques professionnels, mode de vie, composition de l'alimentation, comportement vis-à-vis des soins médicaux. A l'exception des affections cardiaques les autres affections dont les causes de décès sont à caractère social, l'alcoolisme et la cirrhose du foie, les accidents, les suicides sont en corrélation forte entre le C.S.P. et le décès. 23

Ces inégalités persistent dans les données récentes. Après l'étude de Guy Desplanques effectuée sur les années 70, une nouvelle étape portant sur les années 80 confirme que cette inégalité n'est pas près de se réduire et demeure mal expliquée.

Tableau4. - Mortalité des hommes selon les milieux socio-professionnels
Quotients ajustés (1) (pour 1 000) Nombre de survivants à 70 ans
pour 1 OO(J

Code Catégorie socio-professionnelle (C.S.P.) 42 3 81 43 45 44 62 0 52 2 51 60 +61 64 63 1 68 Instituteurs de l'enseignement public Professions libérales et cadres supérieurs Clergé catholique Techniciens (secteur privé) Cadres moyens (secteur public) Cadres moyens (secteur privé) Contremaîtres et ouvriers qualifiés (secteur public) Agriculteurs exploitants Employés de bureau (secteur public) Patrons de l'industrie et du commerce Employés de bureau (secteur privé) Contremaîtres et ouvriers qualifiés (secteur privé) Ouvriers spécialisés (secteur public) Ouvriers spécialisés (secteur privé) Salariés agricoles Manœuvres Ensemble

35 ans

50 ans 70 ans

à 35 ans (résultats ajustés) 732 719 692 700 664 661 653 653 633 631 623 585 590 576 565 498 586

1,0 1,1 1,2 1,4 1,3 1,5 1,7 1,8 1,8 2,0 2,0 2,1 2,2 2,5 2,6 3,5 2,6

4,5 4,8 5,4 5,6 5,8 6,4 6,8 6,9 7,2 7,5 7,6 8,4 8,4 9,1 9,4 12,1 9,1

33,6 35,5 39,0 35,9 44,9 42,1 41,8 41,7 45,2 44,2 46,2 53,5 51,5 52,0 53,7 62,1 48,8

(1) La mesure étant faite à partir d'un échantillon, les quotients de mortalité sont entachés d'erreur aléatoire. Aussi les auteurs ont mis en œuvre un modèle mathématique qui permet de calculer une valeur ajustée beaucoup plus proche, selon toute vraisemblance, de la réalité.

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Les différences

de mortalité

sont importantes;

si les condi-

tions de mortalité du moment se maintenaient, pour 1 000 hommes vivant à 35 ans, 720 survivraient à 70 ans dans le cas de la catégorie la plus favorisée, 500 dans celui de la moins favorisée. Ces différences se distribuent parallèlement à la hiérarchie socioprofessionnelle (cf. tableau 4). On pourrait reprendre à ce propos la remarque que nous avons été amené à faire à plusieurs endroits, à savoir que la catégorie socio-professionnelle ne saurait être regardée sans nuances comme une « variable explicative» ; ou, plus précisément, que certaines des dimensions particulières qui tendent à caractériser chaque catégorie jouent un rôle particulier: conditions de ttavail, risques professionnels, mode de vie, composition de l'alimen'tation, etc., ensemble d'élélnents qui cumuleront leurs effets favorables ou défavorables. A catégorie socio-professionnelle par ailleurs constante, les salariés du secteur public possèdent une espérance de vie plus élevée que leurs homologues du secteur privé. Ainsi, la nouvelle étude de G. Desplanques 1 montre que la mortalité des professeurs, des membres des professions littéraires et scientifiques entre 35 et 75 ans est 2 fois plus faible que la moyenne tandis que celle des manœuvres est de moitié supérieure. En d'autres tennes, entre 30 et 50 ans, un professeur ou un ingénieur a en Inoyenne encore 45 ans d'espérance de vie, un manœuvre moins de 36 ans. La mortalité croft toujours à mesure que l'on descend la hiérarchie sociale: après les professeurs et ingénieurs viennent les cadres administratifs supérieurs puis les professions libérales, les techniciens et cadres moyens, les artisans, les commerçants et les agriculteurs, les employés, et au-dessus de la moyenne les ouvriers et les salariés agricoles. Sans que cette hiérarchie ne change sensiblement, l~s écarts s'atténuent avec l'âge: entre 35 et 50 ans la différence est de 1 à 1,8 entre cadres et professeurs d'un côté, manœuvres de l'autre: après 60 ans de 1 à 1,5. -Une inégalité sociale persiste également en matière de mortalité infantile, c'est-à-dire avant l'âge d'un an. Cependant avec la chute des décès à cet âge, l'inégalité s'est réduite: entre deux générations d'enfants distantes de 20 ans (1956-1960, 1975-1983), le taux de mortalité a été divisé par 3 chez les ouvriers et par deux chez les cadres. TIdemeure néanmoins que la probabilité de décès avant 1 an d'un enfant de manœuvre était vers 1980 supérieure des 2/3 à celle d'un enfant de cadre.
1. G. Desplanques, « Économie et statistiques », n° 162, janvier 1984. 25

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