//img.uscri.be/pth/45c1550a002a219a673da6c84f69a905767cf4df
Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 16,01 € Lire un extrait

Lecture en ligne (cet ouvrage ne se télécharge pas)

Vieillir dans la ville

272 pages
Publié par :
Ajouté le : 01 janvier 0001
Lecture(s) : 105
EAN13 : 9782296268395
Signaler un abus

Vieillir dans la ville

Dans la collection "Villes et entreprises" Sous la direction d'Alain Bourdin et de Jean Rémy

Michèle Odéyé-Finzi, Les Associations en vilks africaines, Dakar-Brazzaville, 1985. Martine Camacho, Les Poubelles de la survie. La dicharge municipale de Tananarive, Alain Maharaux, L'industrie au Mali, 1986. Collectif, Nourrir ks villes en Afrique sub.saharienne, 1986. Guy Mainet, Douzla, Croissance et servitudes, 1986.

1986.

J.C. Willame, Zaïre, L'Epopée d'Inga, Chronique d'une prédation industrielIe, 1986 P. van Dujk, Burkina Faso, Les secteurs informels de Ouagadougou, 1986. P. van Dujk, Sénégal, Le secteur informel de Dakar, 1986. A. Durand-Lasserve, L'Exclusion des pauvres dans les villes du Tiers-Monde, Accès au sol et au logement, 1986. Collectif, Droit de cité. A la rencontre des habitants des banlieues délaissées, 1986. Marc Nolhier, Construire en plâtre, 1986. Collectif, Economie de la construction au Maroc, 1987. Collectif, Métropoks de l'Asie du Sud-Est, stratégies urbaines et politiques du logement, 1987. Collectif, Economie de la construction à Lomé, 1987. Sous la direction de Sid Boubekeur, Economie de la construciion à Tunis, 1987. Collectif, Economie de la construction au Caire, 1987. Collectif, Economie de la construction à Nouakchott, 1987. Collectif, Economie de la construction à Kinshasa, 1987.

COlIectif,Produciion de l'habitat à Antananarivo, 1987.
M. Colombart-Prout, O. Rolland, M. Titecat, Economie de la construciion à Abidjan, 1987. Economie et humanisme, Economie de la construction à Hyberabad, 1987. G. Spencer Hull, La petite entreprise à l'ordre dujour, 1987. C. Coquery-Vidrovitch (collectiO, Processus d'urbanisation en Afrique, tomes 1 et 2, 1988. A. Fourcaut (collectiO, Un siècle de banlieue parisienne (1859-1964), 1988. M. Cahen, Bourgs et villes en Afrique lusophone, 1989. Collectif, Etat, ville et mouvements sociaux au Maghreb et au Moyen-Orient, 1989. S. Bredeloup, Négociants au long cours. Rôle moteur du commerce dans une région de Côte-d'Ivoire en diclin, 1989. S. Dulucq et O. Goerg (collectiO, Les investissements publics dans les villes africaines (1930-1985), 1989. S. Magri et C. Topalof(collectiO, Villes ouvrières, 1989. E. Gapyisi, Le défi urbain en Afrique, 1989. Jacques Dreyfus, La société du confort, 1990. Collectif, Sites urbains en mutation, 1990. N. Brejon de Lavergoée, Politique d'aménagement du territoire au Maroc, 1990. 1992.
'

J.-P. Gaudin, Desseins de villes. Art urbain et urbanisme, 1991. R. Prost, Conception architecturak, une investigation méthodologique,

L'Harmattan, 1992 ISBN 2-7384-1369-2

Vieillir

dans la ville
Plan urbain
ministère de "équipement, transports et de l'espace ministère de la recherche du logement, des
ministère

MIRE
des affaires sociales et de l'intégration ministère du travail, de remploi et de la formation professionnelle

et de la technologie

collection villes et entreprises EDITIONS L'HARMATTAN 5, 7 rue de l'Ecole polytechnique 75005 Paris

PROGRAMME DE RECHERCHE "services urbains et personnes âgées"
MIRE - Plan urbain COMITE SCIENTIFIQUE

président

J. C. Henrard, Laboratoire santé et vieillissement,
logie, université René Descartes

- Paris

Centre de géronto-

V

membres C. Attias-Donfut, Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, unité de recherche sur le vieillissement L. Brams, directeur de la MIRE A. Bruston, secrétaire permanent du Plan urbain A. Colvez, Inserm, unité de recherche "vieillissement et incapacités", de Montpellier M. Cotten, Trésorier payeur général de l'Oise Mme Dubuisson, ministère des Affaires sociales et de l'Intégration X. Gaullier, Temps sociaux, Iresco, A.M. Guillemard, université Paris I M. Imbert, CRIT - IRESCO F. Lefort, direction de la construction, ministère de l'Equipement, du Logement, des Transports et de J'Espace F. Leprince, Commissariat général du Plan M. Masson, Association des maires de France P. Paillat, Institut national d'études démographiques P. Séchet, Centre scientifique et technique du bâtiment C. Sermet, Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé J. Voisin, ministère des Affaires sociales et de l'Intégration (direction de l'action sanitaire) COMITE DE PILOTAGE: C. Attias-Donfut P. Aubertel, Plan urbain (secrétariat scientifique) F. Bouchayer, MIRE (secrétariat scientifique) MT Espinasse, CREAI Rhône-Alpes (chargée de la synthèse) P. du Cheyron, MIRE (secrétariat scientifique) C. Gillio, Plan urbain (secrétariat scientifique) J. C. Henrard G. de La Gorce, Commissariat général du Plan F. Le Prince, Commissariat général du Plan

de la coordination

et

Equipes de recherche et sites étudiés - Bouches-du-Rhône (Arles et Gardanne) : Philippe Pitaud, Brigitte Dherbey , Daiba Lazreug - Haute-Garonne (Toulouse et Colomiers) : Alain Grand, Serge Clément, Marcel Drulhe, Jacques Pous, Françoise Cayla, Hélène Bocquet - Ille-et-Vilaine(Rennes et Vitré) : Jean-Marc Vanhoutte, Jean Verpraet - Loire (Roanne et Montbrison) : Marie-Thérèse Espinasse, Bruno Lefebvre - Meurthe-et-Moselle (Nancy et Lunéville) : Yvon Schléret, Monique Legrand - Seine-et-Marne (Meaux et Provins) : Brigitte Be,rrat Suzanne Rosenberg

Coordination Marie-Thérèse Espinasse Secrétariat scientifique
Patrice Aubertel, Françoise Bouchayer, Patrick du Cheyron, Claire Gillio

Responsable de la publication Anne de Goriainoff Maquette Couverture: Juliette Saladin Intérieur: MarineLe Guen, Maryse Pistono,SylviePistono

collectionvilleset entreprises dirigée par AlainBourdinet Jean Rémy

Sommaire

Préface Lucien Brams, André Bruston Introduction Patrice Aubertel, Francoise Bouchayer, Patrick du Cheyron, Claire Gillio
Le système de soins et d'aides Jean-Claude Henrard aux personnes âgées 21

9

13

Première

partie
37

Politiq ues et institutions
Les politiques sociales de la vieillesse au détour de la décentralisation Philippe Pitaud, Brigitte Dherbey, Daïba Lazreug La coordination: Monique des procédures, un processus Legrand et Yvon Schléret

39

61

L'hébergement collectif en milieu urbain Jacques Pous, Alain Grand, Françoise Cayla, Hélène Bocquet

87

Deuxième partie Les personnes âgées,

leurs réseaux
101

et leurs attitudes à l'égard des services
Gestion de la dépendance et stratégies des personnes âgées Marie-ThérèseEspinasse, BrunoLefebvre
De l'offre rationalisée à une demande polymorphe Serge Clément, Marcel Drulhe. La coordination autour de la personne Jean-Marc Vanhoutte, Jean Verpraet

105
127 151

Troisième partie
Offre et demande: quels espaces de rencontre ? 171 173
199

Offre de services et stratégies des professionnels Marie-Thérèse Espinasse, Bruno Lefebvre
L'impossible rencontre. Brigitte Berrat et Suzanne Rosenberg

Synthèse Les logiques des systèmes d'offre et le cheminement social de la demande Marie-ThérèseEspinasse Postface Entre les services urbains et les personnes âgées dépendantes: la médiationfamiliale ClaudineAttias-Donfut Listedes sigles
Comité scientifique

215

261 271
273

Préface
Lucien Brams*, André Bruston**

Un ouvrage de plus sur les personnes âgées? Les réalités démographiques et les mutations qu'elles induisent, au plan des besoins à satisfaire pour les uns, ou des marchés à conquérir pour les autres, justifient amplement l'attention que les pouvoirs publics, les acteurs professionnels ou les chercheurs portent au grand âge et à la dépendance; sur ces questions, deux commissions ont récemment conclu leurs travaux, et un guide méthodologique sur la planification gérontologique va être publié!. Désireux de saisir les grandes mutations de leur temps, le Plan urbain (ministère de l'Equipement, du Logement, des Transports et de l'Espace) et la Mission interministérielle recherche expérimentation (ministère des Affaires sociales et de l'Intégration, ministère du Travail, de l'Emploi et de la Formation professionnelle) ont voulu se pencher sur la mise en oeuvre concrète des politiques publiques de la vieillesse, trente ans après le rapport de Pierre Laroque. Ils ont lancé en 1989 le programme "Services
* Directeur de la Mission interministérielle recherche-expérimentation. ** Secrétaire permanent du Plan urbain. 1. Dépendance et solidarités. Mieux aider les personnes âgées, rapport de la commission pré$idée par Pierre Schopflin, Commissariat général du Plan, la Documentation française, septembre 1991 ; Vivre ensemble, rapport d'information sur les personnes âgées dépendantes, présenté par Jean-Claude Boulard, Assemblée nationale, Commission des affaires culturelles familiales et sociales, n02135.20 ; Elaborer un schéma départemental pour personnes âgées; document méthodologique, ministère des Affaires sociales et de l'Intégration, secrétariat d'Etat à la Famille, aux Personnes âgées et aux Rapatriés, à paraître à la Docu-

mentation

française,

mars 1992.

10

Vieillir dans la ville

urbains et personnes âgées dépendantes". avait pour objectif d'éclairer " les liens entre "l'offre" et la "demande" de services auprès des personnes âgées dépendantes: des réponses adéquates sont-elles apportées aux demandes exprimées directement par les personnes âgées ou relayées par leur entourage et reformulées par les professionnels du secteur sanitaire et social tant publics que privés? La décentralisation a-t-elle facilité la coordination des actions mises en oeuvre ou cloisonné et fragmenté les orientations et décisions des uns et des autres? Les personnes dépendantes, bon gré, mal gré, passent à travers les mailles des services gérontologiques spécifiques, ou en font usage, de façon plus ou moins maîtrisée. Dans un cas comme dans l'autre, les soutiens assurés par l'entourage familial ou de voisinage représentent une part importante de l'aide globale fournie. En 1985, les personnes ayant soixante-quinze ans et plus représentaient un peu plus de 6% de la population; elles en représenteront environ 8% en 2010. Selon les départements, la proportion des personnes âgées de soixante-quinze ans et plus, variait en 1982 entre 4 et 12,5%. Au vu des résultats d'enquêtes régionales, on peut évaluer le taux des personnes de soixante-quinze ans et plus vivant à domicile et ayant besoin d'une aide pour sortir de chez elles entre 10 et 12,5 %. La ville, à la fois territoire d'échanges et d'enracinement, se lit en filigrane dans ce programme de recherche. Actuellement 80% des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans vivent à domicile, nombre d'entre elles n'ont pas besoin d'une aide permanente. L'exploitation du recensement de 1990 est encore en cours par l'INSEE. Cependant, il ne semble pas qu'il infirmera les données de celui de 1982 qui indiquaient que les personnes de plus de soixante-quinze ans vivaient, à plus de 68% dans une commune urbaine. La grande majorité des personnes très âgées vivent donc en ville aujourd'hui. Leur accroissement tel qu'il est perceptible à travers les projections de population a conduit à s'interroger sur les capacités et compétences de la gestion urbaine à prendre en compte la généralité de leurs problèmes. Le programme permet d'affiner les modes de compréhension des rapports entre villes et personnes très âgées. Mais en quoi la désignation d'une nouvelle catégorie -les personnes âgées dépendantesremet-elle en cause les priorités affichées pour le maintien à domicile ou induit-elle une réorientation de la réflexion autour d'une définition renouvelée des liens entre logements et services? Les personnes âgées, catégorie démographique définie à partir d'un critère d'âge, ne constituent pas un groupe social homogène. Leurs situations concrètes d'existence se diversifient considérablement en

Préface

11

fonction de leur insertion familiale et sociale. de leur trajectoire socioprofessionnelle antérieure, des ressources économiques et culturelles dont elles disposent, de leur environnement matériel, géographique, humain, ainsi que de leur état de santé. L'ensemble de ces éléments concourt, selon des combinaisons et des pondérations diverses, aux différentes manières de faire face aux phénomènes de dépendance liés à l'avancée en âge. qu'ils'agisse d'incapacités physiques, d'isolement relationnel, de limitationsfinancières, etc. Parallèlement, le constat peut être fait d'une amélioration globale des revenus et du niveau de vie des personnes âgées, dans la dernière décennie. La gamme des services et des équipements destinée au grand âge connaît actuellement un sensible élargissement, du fait de la mise en place de nouveaux types d'interventions: hébergement temporaire, accueil par des particuliersà leur domicileet à titre onéreux de personnes âgées. résidences intégrées, alternatives à l'hébergement collectif classique, notamment par la création de petites structures, bien insérées dans leur environnement local et, plus récemment, mesures en faveur du développement des emplois familiaux,appelés aussi services de proximité. Cette diversificationdes formes de prise en charge vient s'adjoindre aux interventionsassurées par les diverses institutionsqui ont été créées dans les années soixante, soixante-dix,quatre-vingt: grosses maisons de retraites publiques ou privées. foyers-logements, sections de cure médicale, services de soins à domicilepour personnes âgées. Pour l'avenir,les modalitésde la médicalisation,à domicileou en institution des personnes âgées et très âgées, ainsi que le financement des aides à la vie quotidienne, représentent des enjeux majeurs. L'instauration d'une nouvelle couverture sociale -pour laquelle une réflexion est actuellement en cours- pourrait déboucher sur l'institutionnalisationd'un "risque social" (la dépendance liée aux effets du vieillissement), distinct du risque maladie. Ces évolutions ne seront pas sans incidences sur l'agencement des interventions et des financements entre les secteurs du sanitaire et du social. L'attentiondoit également se porter sur la marge de manoeuvre, dont disposent les personnes âgées et leur entourage, pour évoluer de manière satisfaisante, de leur propre point de vue, au sein du paysage institutionnel des services qui leurs sont spécifiquement destinés; ces derniers prennent eux-mêmes place dans le canevas des services non spécifiques utilisés par l'ensemble de la population: logement, transports, équipements culturels et de loisirs,etc. Nous avons proposé à six équipes de recherche de se pencher sur ces questions et d'analyser les mécanismes qui président aux évolutions et aux pratiques observées. Elles ont participé, avec un comité scienti-

12

Vieil/i, dans la ville

fique de pilotage, à "approfondissement de la problématique commune retenue. Après dix-huitmois d'un patient travailde terrain, ponctué de séances d'échanges fructueux,conduisant d'ailleurs à quelques réorientations, six rapports départementaux étaient disponibles, suivis, trois mois plus tard, d'un rapportde synthèse établi sous la responsabilité d'un chercheur. Une telle démarche a été mise en oeuvre une première fois en 19871988 à "occasion de l'évaluation des "stages de réinsertion en alternance" et a déjà associé MIREet Plan urbain à propos du revenu minimumd'insertion2. Enfin, ce type de programme de recherche pose tout particulièrement la question des échanges entre acteurs politiques, administratifset professionnels intervenantdans un domaine donné de la vie sociale et les chercheurs qui conduisent leurs travaux dans ce même champ. Souhaitons que ce dialogue -auquel cet ouvrage peut contribuer- soit riche et fructueux.

2. Cf. le RMI à l'épreuve des faits, TEN-MIRE-Plan urbain, Editions (Syros Alternative, 1991).

Introduction
Patrice Aubertel*, Françoise Bouchayer**, Patrick du Cheyron**, Claire Gillio*

Cet ouvrage est issu des travaux réalisés par les équipes engagées dans le programme de recherche "Services urbains et personnes âgées dépendantes" initié par le Secrétariat permanent du Plan urbain et la MIRE en 1989. L'objectif général de ce programme était d'analyser les articulations, à l'échelon local, entre la "demande" et "l'offre" de services pour les personnes âgées dépendantes. Le dispositif retenu a permis à six équipes de conduire leurs recherches de manière coordonnée et sur la base d'une problématique commune, sur douze sites urbains répartis dans six départements. Les contributions qui composent ce livre reprennent la plupart des grandes questions abordées dans le cadre de cette recherche. Chaque équipe a retenu un thème (deux pour certaines) auquel elle s'est plus particulièrement attachée, choisi en fonction de ses préoccupations de recherche à plus long terme. Sont traitées successivement la prise en compte du grand âge dans les politiques locales, les attitudes des personnes âgées et de leur entourage à l'égard des services, enfin les espaces de rencontre entre les systèmes d'offre de services et les personnes âgées.

* Chargés ** Chargés

de mission de mission

au Plan urbain. à la MIRE.

14

Vieillir dans la ville

Le cheminement

d'un

programme

Un cadre commun a servi aux équipes pour conduire leurs travaux de manière coordonnée. Il orientait très explicitement l'analyse vers une approche simultanée des processus sociaux sous-tendant l'offre et la demande de services liés aux phénomènes d'apparition de la dépendance et au besoin d'aide, chez les personnes âgées. Plus précisément, il s'agissait de connaître et d'analyser les articulations -les convergences eVou les distorsionsentre, d'une part, les logiques des acteurs du domaine de "offre de services (décideurs, financeurs, gestionnaires, prestataires professionnels) et, d'autre part, les aspirations et les pratiques des personnes âgées et de leurs proches. On cherchait à repérer Je poids des déterminismes locaux d'ordre politique, économique, social et culturel sur la mise en place et l'évolution des services ainsi que sur l'usage qui en est fait, par les personnes âgées. Le choix de centrer la problématique générale du programme sur la question de l'ajustement, ou du désajustement, entre les logiques des "offreurs" et les caractéristiques et les attitudes des "demandeurs", se référait largement à la notion de services urbains telle qu'elle avait été définie dans le rapport du groupe de travail "Services urbains et gestion locale"1 : raisonnement en termes de services rendus et de prise en compte des pratiques et des attentes des usagers, attention portée aux enjeux sociaux sous-tendant les relations décideurs/prestataires de services/ usagers. En outre, la notion de services urbains voulait renvoyer à l'ensemble des prestations auxquelles tout habitant vivant dans une ville peut faire appel, qu'il s'agisse de services spécifiques (les modes de garde d'enfants pour les parents, les clubs sportifs pour les adolescents, les services de maintien à domicile pour personnes âgées dépendantes, etc.) ou non spécifiques (les transports, la voirie, ('habitat et le logement, les loisirs, etc.). Jusque là, peu d'études s'étaient orientées vers une approche des services aux personnes âgées questionnant leur adéquation et les modalités de leur rencontre avec la diversité non seulement des demandes exprimées, mais aussi des besoins ressentis. Nombre de travaux tendent en effet à assimiler l'étude des besoins d'un groupe social utilisateur de services spécifiques avec celle des moyens mis en oeuvre en direction des personnes appartenant à ce groupe. Les investigations réalisées par chaque équipe sur un département donné et plus particulièrement deux villes contrastées se sont déroulées en trois phases.

1. Services urbains et gestion locale, la Documentation française, 1988.

Introduction

15

La première a consisté à étudier à l'échelon local, les caractéristiques des systèmes d'offres de services et des politiques gérontologiques. Investies de fonctions et de pouvoirs importants depuis la décentralisation, les collectivités locales -départements et communes notammentsont désormais des acteurs essentiels dans ce champ. L'attention, dès lors, s'est portée sur la recomposition de leurs fonctions respectives, en liaison avec l'ensemble des intervenants publies et privés concernés (services déconcentrés de l'Etat, caisses de Sécurité sociale, associations, secteur marchand, etc.). Parallèlement, depuis plus d'une dizaine d'années, le développement des services sociaux et médicaux contribuant au maintien à domicile est présenté comme une priorité, tant dans les discours politiques que professionnels. Il importait donc de caractériser la place qu'occupent ces services au sein de l'ensemble du paysage institutionnel de la vieillesse, en particulier en regard des équipements d'hébergement collectif. Quelles sont, d'une manière générale, les évolutions observées, les principales tendances, et dans quelle mesure sont-elles déterminées par une histoire et des caractéristiques locales? Dans une deuxième étape, a été entreprise l'analyse des processus décisionnels, c'est-à-dire des facteurs et des déterminismes sociaux et institutionnels qui amènent, ou non, à la prise en charge d'une personne âgée, par un service. Ce travail a été conduit à partir de l'analyse des demandes formulées auprès de services de maintien à domicile et auprès de structures d'hébergement. Enfin, la dernière étape a consisté à approcher les formes d'aides non spécifiques fournies par la famille et le voisinage, dont bénéficient les personnes âgées de soixante-quinze ans et plus qui vivent chez elles et n'utilisent pas les services tels que les soins à domicile, aide ménagère, portage des repas... Il importe en effet de ne pas perdre de vue qu'environ trois personnes âgées sur quatre -y compris celles qui présentent un fort degré de dépendance physique et/ou psychiquen'ont pas recours à des formes d'aides spécifiques institutionnalisées. l'ensemble des services gérontologiques ne représente donc qu'une part minime de l'aide totale apportée aux personnes âgées. Sur la base de ce cadrage initial, les équipes ont conduit leurs travaux de manière coordonnée: les modalités méthodologiques retenues ont été précisées en commun dans le cadre d'un séminaire qui s'est réuni régulièrement tout au long de la durée du programme et qui a rassemblé les équipes et les membres du comité de pilotage. Un chercheur a plus particulièrement assuré la coordination des travaux, leur approche comparative et leur synthèse.

16

Viei//ir dans la ville

Les inflexions, les modulations et les reformulations suggérées par les équipes, et compte tenu du matériau originalrecueillisur les différents sites et de l'avancée de leur réflexion,se rapportent à trois dimensions principales.

Redéfinir les notions

essentielles

Tout d'abord, plusieurs notions centrales au sein de la problématique initiale,telles que celles d'offre, de demande et de dépendance, ont fait l'objet de redéfinitions par les chercheurs. De même, la question des ajustements/désajustements entre "offreet la demande de services a été approfondie au-delà des acceptations communes de ces notions, souvent produites par les institutions et les acteurs professionnels. Ont été dégagés et analysés les processus sociaux qui président tout à la fois à la constructionet à la mise en oeuvre des catégories propres à la sphère des producteurs de services et à la canalisation des besoins estimés, des risques pressentis et des demandes exprimées. Autrement dit, les logiques qui sous-tendent l'usage ou le non-usage de ces services par leurs destinataires réels ou potentiels ne correspondent pas, dans un premiertemps tout au moins, aux logiquesdes prestataires de services et, en amont, à celles des initiateursdes politiques locales. Dans un second temps, ces dernières viennent toutefois, et semble-HI fréquemment, retraduireet piloterle pointde vue et les demandes des personnes âgées et de leur entourage en fonctiondes catégories et des formes de prise en charge existantes. Ces questions se retrouvent également dans des recherches consacrées à d'autres secteurs de "actionsociale ou de la santé. Par quels processus s'opère le traitement social des demandes des individus-demandes le plus souvent polymorphes-,pour reprendre l'expression employée par l'undes auteurs, et, pourrait-ondire aussi, polysémiques et polydéterminées? Qu'en est-il du devenir de ces demandes "impertinentes" en regard des catégories et principes de l'offre? De quelle manière la constructionde leur énoncé se forge-t-elleet par là leur socialisationdans les interactionset la confrontationavec les acteurs de l'offrede services? Se trouve ainsi posée la question de la propriété de "intime et de sa gestion psychologique et sociale au sein des systèmes de relations entre acteurs. Ces considérations amènent également à s'interroger sur les méthodes les plus appropriées pour saisir ces phénomènes et aborder un objet
complexe et qui ne se donne pas immédiatement à voir ni à entendre. Les

Introduction

17

méthodes d'observations fines et les approches longitudinales qui permettent de suivre dans le temps la construction interactive de ces phénomènes paraissent particulièrementprécieuses. Sur un autre registre, le champ de ces recherches a assez rapidement concerné quasi exclusivement le secteur des services spécifiques, c'està-dire ceux qui sont principalement, voire uniquement destinés aux personnes âgées dites dépendantes, parce qu'elles ont besoin d'une aide et d'interventions, ponctuelles ou plus suivies, dans leur vie quotidienne. L'ensemble des prestations non spécifiques -transports, logement, loisirs, commerces, etc.- n'a été l'objet de l'attention des équipes que de façon marginale,à l'occasion de la première phase du programme. Acela, plusieurs explicationspeuvent être avancées. En premier lieu, une raison d'ordre, pourrait-on dire, mécanique. Ce programme de recherche situait d'emblée un espace élargi d'investigations portant sur les usagers, réels ou potentiels, les pratiques de recours, la connaissance du système d'offrede services étoffée par une approche des logiques sociales qui ont déterminé sa structurationet qui influencent. ses évolutions. Le décalage dans l'agencement souhaité pour la recherche entre services urbains (spécifiques et non spécifiques) et personnes spécifiées par leur âge et par leur "dépendance" n'en était que plus marqué. C'est, en quelque sorte, tout naturellement que les investigations se sont préférentiellement orientées vers les services plus proprement gérontologiques qui sont également, il importe de ne pas l'oublier,des services urbains. Ces remarques laissent toutefois ouverte toute une série de questions relativesà la notionde services urbains ou de services publics. En tout état de cause, l'étude approfondie de services spécifiques a servi de fil conducteur permettant de mieux comprendre les formes d'usages de la villepar les personnes très âgées. Se trouve ainsi mise en avant une autre approche de l'espace urbain. Enfin,l'apportoriginaldes chercheurs tient à la nature et à la diversité des investigations qualitatives qu'ils ont réalisées, principalement par le biais d'entretiens auprès de plusieurs catégories d'acteurs. Les attentes des personnes âgées et de leurs aidants, leurs modes de vie passés et actuels, leurs stratégies plus ou moins conscientes et maîtrisées face aux effets du vieillissement et à l'égard des services, ont été analysées et interprétées de manière fine et qualitative, proche souvent d'une approche de type anthropologique. C'est toute une école de pensée et de méthode de recherche en sciences sociales qui se trouve ainsi illustrée,et dont on peut penser qu'elle peut aussi servir à la réflexiondes acteurs politiques administratifset professionnels qui interviennent dans

18

Vieillir dans la ville

ce champ, ainsi que des personnes âgées elles-mêmes, plus particulièrement sans doute par l'intermédiairede leurs représentants dans diverses instances. Certains thèmes, ou questions, sont abordés par plusieurs auteurs et équipes, permettant ainsi des approches croisées et complémentaires. Celles-ci sont en outre le refletde l'expérience acquise par les uns et les autres dans divers domaines de recherche: les politiques sociales sectorielles eVouterritorialisées,le champ de la vieillesseet de ses institutions -les professionnels de la santé et de l'action sociale, les modes de vie et les aspirations des individus, etc. Elles traduisent également les sensibilités scientifiques et les orientations disciplinaires des auteurs: approches macro ou micro sociologiques -recherche et expérimentation urbaines et sociales, étude des trajectoiresde vie, etc. Ilne se dégage pas de ces différentsapports et angles d'approche un message univoque. Ce document propose plutôt au lecteur des avancées multiplesen matière d'analyse de certains secteurs et registres de la vie sociale, des pistes de réflexionouvrant sur de nouvelles hypothèses et sur diverses perspectives pour la recherche. Selon les chapitres, les auteurs ont fondé leur propos principalement sur l'analyse du matériau recueillisur le département et les sites urbains sur lesquels ilsont travaillé, ou sur la base d'une approche transversale de plusieurs des monographies départementales. En fonctiondes thèmes abordés, les conclusions de chacun peuvent faire figure de modèle éventuellement généralisable (attitudes différentiellesdes personnes âgées à l'égard des services) ou sont davantage référées aux données locales recueillieset à la spécificité de la situation étudiée. Les contributions des équipes ont été regroupées en trois parties: les politiques locales et les institutions, les personnes âgées, leurs réseaux et leurs attitudes à l'égarddes services, les espaces de rencontre entre l'offreet la demande de services. C'est à une approche historique de l'organisation administrative et politique du secteur des personnes âgées qu'est consacré le texte de PhilippePitaud, BrigitteDherbey et Da.lbaLazreug. La décentralisation et ses incidences en constituent une donnée centrale. La coordination des intervenants, une dimension essentielle des politiques menées en direction de populations qui rencontrent des difficultésdans leur vie quotidienne, est abordée par MoniqueLegrand et Yvon Schléret. Ceux-ci étudient les réseaux professionnels et institutionnelsqui tentent d'assurer la continuitédu service public auprès de la personne âgée.

Introduction

19

En s'attachant à l'analyse de l'hébergement collectif en milieu urbain, Jacques Pous, Alain Grand, Françoise Cayla et Hélène Bocquet mettent l'accent sur un domaine qui, outre sa difficile articulation avec une politique de maintien à domicile, maintes fois réaffirmée depuis trente ans, présente également la particularité c:je s'adresser à un public de plus en plus âgé, ce qui engendre des difficultés particulières et la recherche de solutions spécifiques. Le recours aux services et l'usage qui en est fait peuvent permettre d'identifier des "stratégies" de la part des personnes âgées. Notons la grande adaptabilité d'usage qui situe ces services loin d'une approche en terme d'usage contraint telle qu'elle peut s'appliquer pour certains services privés pour lesquels s'est développé le terme de "servuction"2. La contribution de Marie-Thérèse Espinasse et Bruno Lefebvre présente les services aux personnes âgées à l'articulation des offres d'usage et des stratégies d'utilisation. Cependant, l'offre de service rencontre une demande extrêmement complexe ainsi que le soulignent Marcel Drulhe et Serge Clément. Comment vont s'opérer les ajustements entre une offre nécessairement rationalisée et une demande polymorphe associant, souvent, outre la personne âgée elle-même, d'autres intervenants parmi lesquels la famille joue un rôle non négligeable? Pour leur part, Jean-Marc Vanhoutte et Jean Verpraet insistent sur les modes de vie au quotidien des personnes très âgées, soulignant l'importance des échanges formels et informels; ils présentent un projet de coordination autour de la personne associant professionnels et bénévoles. Soins, action sociale, services médicaux généraux ou spécialisés, autant de facettes de l'intervention des professionnels auprès des personnes âgées. Le texte de Marie-Thérèse Espinasse et Bruno Lefebvre décrit le contenu et le contour de ces différentes interventions, leur logique et les enjeux qui se dessinent avec l'identification d'une nouvelle catégorie de la population. Le programme de recherche proposait d'analyser "l'offre" et "la demande" de services en relation avec l'apparition de la dépendance. Cette approche, emprunte d'une logique propre au marché, s'avère difficilement opératoire. La contribution de Brigitte Berrat et Suzanne Rosenberg en souligne les limites et s'attache à caractériser une offre très territorialisée, tandis que la demande apparaît beaucoup plus délocalisée. Dans le dernier chapitre, Marie-Thérèse Espinasse a élaboré une synthèse des résultats des six monographies réalisées par les équipes.
2. Asservissement pour les services.

20

Vieillir dans la ville

Enfin, nous avons demandé à Jean-Claude Henrard de présenter, en préalable à ces trois parties. les caractéristiques de structure et de fonctionnement du système français d'aide et de soins aux personnes âgées, et à Claudine Attias-Donfut de prolonger la réflexion conduite par les chercheurs, notamment sur la question de la médiation des familles.

Le système de soins et d'aides aux personnes âgées
Jean-Claude HENRARD*

En France, comme dans tous les pays de la communauté économique européenne, on assiste à une augmentation et au vieillissement de la population âgée (l'accroissement du groupe âgé de soixante-quinze ans et plus est plus rapide que l'accroissement de l'ensemble de la population). Le phénomène devrait s'accentuer si, comme le prévoit la CEE, la faible fécondité se maintenait et si l'espérance de vie continuait à augmenter aux âges avancés. La population âgée est en majorité féminine, du fait des différences d'espérance de vie entre les deux sexes, et ce, d'autant plus qu'elle est plus âgée. Une importante minorité est particulièrement défavorisée socialement: femmes très âgées, vivant seules du fait du veuvage ou vieilles célibataires sans enfant habitant des logements vétustes, peu confortables, ayant des revenus modestes en raison d'une protection sociale minimale. Le vieillissement de la population s'accompagne d'une augmentation du nombre des personnes atteintes de maladies chroniques, non mortelles, plus ou moins invalidantes. Ces maladies ajoutent leur retentissement fonctionnel aux effets du vieillissement; ceci accentue le risque et la difficulté ou même l'incapacité à effectuer un certain nombre de gestes et d'activités de la vie courante. Ces incapacités, lorsqu'elles se conjuguent à un environnement défaillant, sont à "origine de handicaps ou désavantages sociaux compromettant les six rôles de survie définis par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) : indépendance physique, orientation
* Laboratoire santé et vieillissement, Descartes - Paris V. Centre de gérontologie, université René

22

Vieillir dans la ville. Le système

de soins

dans le temps et dans l'espace, capacité à se déplacer dans son environnement immédiat (mobilité), occupations habituelles pour l'âge et le sexe, suffisance économique 1.

L'accroissement de ces problèmes a contribué à conférer à la vieillesse une image purement négative se confondant avec celle d'une maladie incurable. En outre, depuis le début des années soixante, la conception du troisième âge a contribué à refouler la vieillesse vers un âge plus avancé. Cette nouvelle image a donné lieu à une politiquede maintien à domicile et d'adaptation des établissements d'hébergement aux problèmes des personnes dites du quatrième âge. Cette politiquemédico-socialeà deux volets se voulaitau départ globale et coordonnée. Elle s'est traduite par de nombreux textes réglementaires et a abouti à une multiplicité d'organismes et au développement de professions assurant les prestations d'aides et de soins aux personnes âgées. On décrira les principalescaractéristiques des prestations et leurs conséquences sur le fonctionnementdes services; on s'attachera égaIement à analyser les organismes chargés de l'organisation et du financement des services, ainsi que les conséquences qui en découlent, puis leur influence sur la mise en oeuvre de la politique médico-sociale destinée aux personnes âgées. Les prestations conséquences de soins et d'aides: dans la délivrance des

services

Les prestations de soins et d'aides sont assurées par une multitude d'organismes et de professions à laquelle s'ajoutent les bénévoles et les aides apportées par l'entourage. La populationâgée ne constitue pas une clientèle particulièredans le domaine sanitaire pour les médecins et les différents établissements hospitaliers. Seuls les hospices ou les services de long séjour méritent d'être individualisés, car ils sont les seuls établissements hospitaliers spécifiquement destinés aux personnes âgées privées d'autonomie de vie; ils relèvent d'une gestion contrôlée par l'Etat pour la partie soins, du département pour la partie hébergement. Ilssont financés par l'assurancemaladie et les ressources personnelles de la personne âgée, complétées si besoin par "Aidesociale départementale (ASD).On observe l'existence d'une filière hospitalière de placement en institution,utilisée essentielle1. International Classification of Impaviments Disabilities and Handicaps, OMS,

Genève, 1980.

et d'aides

aux personnes

âgées

23

ment pour les personnes moyen séjour et finissant hôpitaux psychiatriques. aux personnes âgées

âgées. passant par les hôpitaux de court et de par les services de long séjour et part.ois les

Tableau 1. Les prestations
(en dehors

en

espèces

destinées

des

pensions

de retraite)

Type de prestation en espèces ou service Clientèle éligible *

Allocation logement

Aide personnalisée au logement

Allocation compensatrice

. Cdts de ressources Cdts de logement *

.

Cdts de ressources Cdts de logement *

.

.

.

. Cdts de ressources ** Taux invalidité
social

Accès

Assistant social Financière pour loyer Caisse locale de Sécurité sociale Caisse d'allocation familliale

Assistant social Financière pour loyer Caisse locale de Sécurité sociale État

Assistant

Type d'aide ou service Gestionnaire de la prestation

Financière pour aide d'1/3

Municipalité

Source de financement

Aide sociale départementale

Source:

J.C. Henrard, Soins et aides aux personnes âgées. Description et fonctionnement du système français, Ed. CTNERHI, 1988.

(*) Les conditions de ressources tiennent comptent de la somme mensuelle consacrée au loyer ou à des mensualités d'accès à la propriété par rapport aux ressources financières de la personne. Les conditions de logement tiennent compte de la surface du logement. En ce qui concerne l'aide personnalisée au logement, il faut que les logements aient bénéficié de crédits d'Etat lors de leur réhabilitation ou de leur construction. (.*) Les conditions de ressources sont fixées par les barèmes de l'aide sociale départementale.

24

Vieillir dans la ville. Le système

de soins

Tableau

2. Les services

sociaux

et médica. sociaux

Type de prestation en espèces ou sevice Aide ménagère Service soins infirmiers à domicile Rénovation habitat Foyer logement 3 avec ou sans restaurant

Clientèle eligible 1 Cdts de ressources 1 60 ans et plus

Accès

. Assistant social

. Médecin . Direct
Médecin

. Cdts de ressources
60 ans et plus

2

. Cdts de logement

Assistant social

. Assistant social
. Direct
. Hôpitaux court et moyen
séjour

. Direct

Maison de retraite 3 Résidences pour personnes âgées 3

60 ans et plus

60 ans et plus

. Hôpitaux court et moyen
séjour

. Direct
. Direct

Hospice

Tout âge

. Hôpitaux court et moyen
séjour

Source: J.C. Henrard, Soins et aides aux personnes âgées, cf. p.23.

(1) Les conditions de ressources dépendent des barèmes de l'aide sociale départementale ou du régime de caisse de retraite de la personne âgée. (2) Les conditions de ressources dépendent des barèmes fixés par le financeur. Les conditions liées au logement sont l'ancienneté de l'immeuble et la nature des travaux.

et d'aides

aux personnes

âgées

25

destinés

aux

personnes

âgées

Type

d'aide

ou service
Aide pour les tâches domestiques

Gestionnaire de la prestation

Source
de financement Aide sociale 4 départementale 4 Caisses de retraite Assurancemaladie (100 %)

. Secteur

. Municpalité
privé non lucratif

.

.

Soins hygiène et infirmiers Financière pourrénovation ou amélioration Logement et repas avec ou sans aide ménagère

. Secteur
Secteur

. Municipalité
privé privé non lucratif non lucratif

. Caisses

. État
de retraite

. Secteur

. Municipalité
privé non lucratif

Ressources personnelles

Pension

. Municipalité . Secteur privé
non lucratif Secteur privé lucratif et non lucratif

Ressources personnelles

Pension

Ressources personnelles

Pension

Secteur

public

Ressources personnelles

(3) L'adjonction du secteur de cure conditionnée par la perte d'autonomie de la personne âgée assure les soins infirmiers et d'hygiène grâce au financement forfaitaire apporté par l'assurance-maladie. (4) Une contribution personnelle est demandée en fonction des ressources.

26

Vieillir dans la ville. Le système

de soins

D'autre part, les prestations en nature d'aide à domicilequi comprennent principalement2: l'aide ménagère, les services de soins infirmiers,la rénovationdes logements. les deux premiers ont été créés spécialement pour les personnes âgées. Aide sociale départementale, caisses de retraite et d'assurance-maladie financent des services que délivrent des centres communaux d'action sociale ou des associations passant parfois conventionavec des infirmierslibérauxpour les soins. les établissements sociaux pour personnes âgées constituent la filièresociale de l'hébergement. Ilssont financés par les personnes âgées sur leurs ressources complétées au besoin par l'allocation logement et surtout par l'aide sociale départementale. Ces établissements peuvent utiliser les services de soins infirmiersà domicileou disposer d'une section de cure médicale pour les personnes les plus dépendantes; l'assurance-maladie apporte alors le financement nécessaire à l'emploi de personnels soignants. Chacune de ces institutionss'est constituée dans un contexte différent qui a modelé ses caractéristiques en matière d'organisation et de choix de clientèle. les hospices sont les séquelles d'un long passé où malades, pauvres, chômeurs et mendiants étaient mêlés. Il faut attendre 1970 pour que les hospices sortent juridiquement de la classification des établissements hospitaliers. Si la loide 1975 prévoit leur transformation,elle est loind'être achevée et ce sont les "vieuxpauvres" qui occupent encore les hospices sans toujours recevoir les soins nécessaires à leur état, faute d'un financement approprié. les foyers-logements, gérés par des municipalités ou des associations de logements locatifs, sont nés dans les années soixante-dix pour offrirun logement individuelaux personnes âgées mal logées mais valides en même temps que des services collectifsfacultatifs: restaurant, infirmerie, etc. le problème actuel de cette forme d'hébergement est celui de son adaptation au vieillissementde la population. les maisons de retraite, issues des hospices ou d'établissements gérés par les religieux,assurent la pension complète et éventuellement les soins; les personnels y sont la plupart du temps mal préparés à faire face aux problèmes soulevés par la dépendance ou la détérioration mentale de leurs pensionnaires.
2. J.C. Henrard, J. Ankri et M.C. Isnard M.C., ~le soutien à domicile des personnes âgées en France", Revue française des affaires sociales, 44, 1, 9-32, 1990.

et d'aides

aux personnes

âgées

27

Les résidences pour personnes âgées sont souvent privées, à but lucratif ou non (gérées par des caisses de retraite). Plus modernes, elles accueillent des populations solvables ou membres d'organisations mutualistes. Leur implantation, indépendante en général des besoins de la population, pose problème. Actuellement, des groupes industriels ou hôteliers et des sociétés de services proposent des maisons de retraite pour personnes âgées dépendantes. Les soins dits de maternage, assurés en général par les infirmiers libéraux, représentent une part importante du coût. Or, le coût global étant très élevé, ces institutions sont réservées aux personnes ayant de hauts revenus. Récemment, des appartements collectifs ont été proposés (à titre expérimental) en France à des personnes plus ou moins dépendantes. Ils sont gérés par une maîtresse de maison et font appel aux services à domicile existants. Les hébergements en famille d'accueil ont été réglementés (loi de juillet 1989). La principale caractéristique de la production de services est la fragmentation. Chaque organisme est administré séparément, relève de législations et de réglementations différentes (par exemple sanitaire ou sociale) qui définissent plus ou moins précisément les champs d'activité et les modes de financement. Chaque profession intervenant a, en outre, sa propre formation, ses modes d'exercice et de rémunération. L'éclatement des organismes et la multiplicité des professions ont des conséquences dans la délivrance des services et dans le fonctionnement des institutions, en particulier lors de "attribution d'une prestation, l'admission dans un établissement ou le transfert d'une personne âgée d'un service à un autre; la première conséquence majeure s'exprime dans la variation de la définition des besoins en fonction de la formation du personnel et de la pratique, c'est-à-dire en fonction de sa capacité à fournir ou non ce que l'institution ou l'organisme croit être la meilleure réponse à la demande de ses clients. Ainsi, les médecins généralistes, acteurs-clefs du système de soins, sont-ils peu formés à la médecine globale et au travail en équipe; ils ont une mauvaise connaissance des autres prestations et services, en particulier sociaux, contribuant au maintien à domicile. Leur mode de rémunération, à l'acte, s'oppose à la prise en charge de clients consommateurs de temps. Il s'ensuit une tendance à "médicaliser" toute demande, y compris celle d'ordre psychologique ou social, par des prescriptions, notamment de médicaments. Lorsque cette solution leur paraît peu opportune ou insuffisante, leur pouvoir discrétionnaire leur permet de recourir à l'hospitalisation. Ce
recours contribue à répondre à la pression des familles ou au souci d'assu-