Alcoolique, mon frère, toi

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Journal de bord, plus qu'un manuel, d'un psychiatre-psychanalyste confronté aux problèmes cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques posés par les patients alcooliques tant en psychiatrie qu'en médecine. Il essaie d'en décrire la clinique vivante, de faire une analyse critique des écrits des pères fondateurs de la théorie freudienne sur l'alcoolisme, en montrant les lacunes et tâches aveugles et en essayant de déceler les raisons de celles-ci.
Publié le : mercredi 1 décembre 1999
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EAN13 : 9782296399853
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Alcoolique, mon frère, toi
L'alcoolisme, entre médecine, psychiatrie et psychanalyse

Du même auteur

Questions de garde pour l'internat des hôpitaux psychiatriques N. Beaufils), Maloine, 1966.

(avec

«Pratiques de secteur et idéologie de secteur: banalisation ou spécificité du fait psychiatrique», in Quelle psychiatrie, quels psychiatres pour demain? (rapport des journées d'Avignon), Privat, 1983. Précis d'alcoologie clinique, préface du Professeur D. Barrucand, 1995 ; 2e édition, Dunod, 1998 ; édition italienne, Borla, 1996.
L'homme alcoolique, préface de P. Fouquet, Odile Jacob, 1998.

Jean-Paul Descombey

Alcoolique, mODfrère, toi
L'alcoolisme, entre médecine, psychiatrie et psychanalyse

Préface de Charles Brisset Lettre post-face de Joyce Mac Dougall

NOUVELLE ÉDITION AUGMENTÉE

L'Harmattan 5-7, rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9

Précédente édition: Privat, 1985 @ L'Harmattan, 1999 ISBN: 2-7384-8469-7

Pour Marie-Claire

«Nos frères alcooliques si proches et si différents» Shentoub et Mijolla

Alcools

La question de l'alcoolisme est incompréhensible si on ne la réfère pas au désir. Il est impossible de définir l'alcoolisme simplement par l'objetalcool. C'est le rapport de l'alcool au désir qui en fait la profonde alchimie, qui échappe à toutes les chimies, pour reprendre le mot de F. Perrier. Qu'est-ce que nous apprend sur l'alcoolique l'objectivation scientifique? A peu près rien. C'est pourquoi, dans lescerclesmédicauxou administratifs, on parle généralement plutôt de l'alcoolisme, c'est-à-dire d'une abstraction, que de l'alcoolique, c'est-à-dire d'un homme. Le style de la démarche objectivante, c'est d'abstraire des objets (les malades), le concept, le schéma (la maladie) qui résume, dans un portrait idéal, les traits pertinents qui se retrouvent dans une collectiond'observations. Que donne un tel modèle devant l'alcoolisme, pris comme une formule générale analogue à celle du botulisme? L'étiologie (l'alcool) n'est pas significative, la description ne recouvre qu'une partie de la situation, le modèle est donc inutilisable: l'interprétation doit s'y adjoindre, comme dans l'histoire. La cirrhose alcooliqueentre dans le modèle expérimental, pas l'alcoolisme. Il est donc préférable de parler des alcooliques plutôt que de l'alcoolisme. Le titre de ce livre nous y invite tout de suite. «Alcoolique, mon frère, toi»... Comment pourrait-on étudier dans un même mouvement, réduit à ce qui se voit (ob-jectif), c'est-à-dire aux apparences, à ce qui est perçu par les sens, l'excès bachique d'un repas de fête et le désarroi de cet alcoolique, muré dans la solitude, qui parfois n'aime pas l'alcool et boira n'importe quoi pour obtenir des ivresses à répétition, c'est-àdire l'oubli, l'illusion, la sortie de l'existence, le néant, la mort psychique à défaut de la mort tout court? «L'alcoolisme n'existe pas», disait notre maître Henry Ey, voulant dire, dans l'emportement d'un fils de région viticole, l'absurdité d'une généralisation qui ne fournit au douloureux et grave problème de nos malades aucune issue. Qui ne voit la nécessité d'une démarche patiente et continue de compréhension individuelle, qui permettra peut-être à tel malade de trouver un chemin de langage et de fraternité? Telle est la visée de ce livre. L'alcoolique échappe aux bonnes volontés comme aux interdits. Il s'échappe à lui-même, sin-

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cère dans ses promesses et surpris de ne pas les tenir, toujours prêt à en faire d'autre$ et à s'illusionner de nouveau. La sagessepopulaire, en parlant des « serments d'ivrognes », met le doigt sur la faille profonde de la personne, c'est-à-dire nécessairement de sa construction, de son histoire et de sa structure. La charte des «Alc~oliques Anonym~s» atteint ce niveau profond du trouble lorsqù'elle parle de «l'outrecuidance» de l'alcoolique et de la nécessité pour lui de «toucher le fond», c'est-à-dire de ne plus espérer en ses propres forces seules, de ré-intégrer une communauté. Ce que ce livre montre très bien, c'est que les pré~isses d'une attitude adaptée à l'étude de l'alcoolique peuvent être trouvées dans les travaux des pères de la psychanalyse. Dès leurs premiers travaux, ils ont mis en place les éléments de recherche sur l'économie interne du désir. Dès 1898, donc avant les découvertes décisives de 1902-1904(le transfert), Freud écrit sur ce qu'il appellealors «les penchants», «les habitudes». J.-P. Descombey montre la place de la toxicomanie à la cocaïne dans la démarche de Freud. Jusqu'à lui, seulsles théologiens et quelques moralistes s'étaient occupés du désir. Freud en inaugure l'étude scientifique. L'histoire de la cocaïne est soulignée par Descombey, qui en montre le sens. Cette intoxication, «oubliée» par Freud dans ses récits biographiques (mais aussi par les analystes, qui l'ont édulcorée), a servi dans le texte de 1898à une première élaboration de la réflexion"surle traumatisme (l'agent externe), sur les toxiques comme substituts sexuels, sur la dépression cachée derrière eux, donc sur le processus défensif dans l'économie interne, sur la compulsion de répétition. La méthode n'était pas encore établie, mais le travail était en marche, qui permet de déplacer l'accent de l'objet externe sur le sujet de l'expérience. Il faut lire les chapitres 7 à 10de ce livre pour saisir in statu nascendi la démarche de Freud, aux prises avec l'habitude régressive, menacé par la toxicomanie, et qui va en sortir en se servant de son propre syrilptôme pour sa création. Cette transmutation est un bel exemple de sublimation-création, puisqu'elle est à la fois un élément de.la création de la propre personnalité de Freud et le début d'une.élaboration intellectuelleféconde. Comme Freud l'a écrit ailleurs, la sublimation du désir laisse un résidu, elle n'est pas complète: on sait que chez Freud, ce résidu fut l'intoxication au tabac, les fameux cigares qui ont peut-être joué un rôle dans le cancer de la bouche. Avec le même souci de précision historique et de critique théorique, l'auteur étudie les travaux, plus proprement consacrés à l'alcoolique, de Karl Abraham (1908),de Sandor Ferenczi(1911)et de VictorTausk (1912). Après cès grands ancêtres, s'il est vrai, comme le montre la recension très complète des travaux par Mijolla et Shentoub (1973),que les psychanalystes n'ont jamais cessé de s'intéresser à l'alcoolique, il est vrai aussi qu'ils n'ont pas été très nombreux à le faire, et surtout à dégager de nouvellesidées. Ils ont le plus souvent repris les thèmes des premiers auteurs, par exempleceluide l'homosexualité. Fenichel,en 1945,consacreà l'alcoo-

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lique deux pages assezfaibles: mais c'est que son traité concerneles névroses. Et là est la raison de la relative désaffection des analystes. Les générations d'analystes qui se sont succédé pendant environ cinquante' ans (1910-1960environ) se sont consacrées à établir et à creuser les ressources de la cure-type et par conséquent elles se sont attachées aux névroses. Il a fallu l'intérêt récent pour les psychoses, la psychosomatique et les conséquences des troubles très précoces pour que s'élargisse jusqu'à l'alcoolique le champ des études psychanalytiques. L'alcoolisme apparaît alors comme l'un des aspects des défaillances primitives et primordialesde l'élaboration personnelle.Le champ «archaïque», pré-historique, «narcissique», a été exploré d'abord par Fedem et par Mélanie Klein, et aussi par Balint, dont la théorie de l'amour primaire s'attache dans une démarche originale au repérage des premièressécuritésaffectives.Descombey montre comment, pour l'alcoolisme, viennent s'insérer en ce point les travaux des élèvesde Lacan, inspiré lui-même par M. Klein: Clavreul dès 1955, plus près de nous F. Perrier, Melman, Lasselin. J'aimerais rappeler, en terminant, l'importance des progrès qui ont été dus à des non-psychanalystes. Parmi les médecins français, il faut en citer deux: P. Fouquet publiait en 1955sa conception, dans son fameux chapitre de l'Encyclopédie médico-chirurgicale. C'est auprès de lui que Clavreul a pris intérêt aux alcooliques. Bel exemple de travaux conjoints, où le psychanalyste a su prendre appui (serait-ce par antiphrase) sur la clinique psychiatrique. L'analyste ne s'intéresse pas «naturellement» à l'alcoolique. Il faut, pour cela, qu'il travaille dans une institution. Descombey insiste à juste titre sur ce point que, dit-il, Freud avait lui-même indiqué, il y a près de cent ans. Clavreul auprès de Fouquet, Mijolla et Shentoub dans le servicede Soulairac, Lasselindans celui de Fontan, moimême auprès de mon regretté ami R. Haas, et d'autres de plus en plus nombreux il faut l'espérer. Nous avons les uns et les autres été sollicités et soutenus par une institution en charge d'~lcooliques. De même, nous dit-il, J.-P. Descombey s'est initié à l'alcoolisme pendant deux années . passées au curatorium de Thun. La place des groupes d'anciens buveurs mérite aussi d'être rappelée. Leur indéniable succès doit porter l'analyste à réfléchir. Comme il arrive souvent en médecine, la pratique précède la théorie. Dans ce domaine, il existe un travail original précisément sur les Alcooliques Anonymes. C'est celui de Gregory Bateson, publié dans -Psychiatry en 1971 (1), et traduit en français en 1977(2), sous le titre La cybernétique du soi: une théorie de l'alcoolisme. L'étude est purement logique, elle ne cherche pas du tout les ressorts pulsionnels, elle reste dans «la logique de la communication». Comme les analystes, G. Bateson est allé chez les psychiatres voir les alcooliques, puis il est allé chez les A.A. pour tenter de comprendre comment ils fonctionnent dans leur attitude thérapeutique. Bateson réussit très bien à montrer comment l'alcoolique «réussit» à faire en sorte qu'il «ne se produise aucun changement dans la structure contextuelle»,

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c'est-à-dire comment il engage sa «fierté» dans le défi au risque encouru. Il admire beaucoup les consignes des A.A., en particulier celle «qui fait passer l'alcoolisme à l'intérieur de soi». L'analyse de Bateson est intéressante sur deux points: d'abord elle constitue une étude épistémologique de la méthode aes A.A. qui devrait permettre aux médecins, et spécialement aux analystes, de dépasser leurs préventions à l'égard des groupes d'anciens buveurs pour ce qui concerne leurs procédés. Il est trop souvent de bon ton parmi nous de sourire des vues religieuses et des principes des A.A. L'avis d'un philosophe et d'un logicien de la qualité de Bateson devrait nous permettre de dépasser cette mesquine querelle. Ensuite Bateson permet de relativiser les points de vue de chacun. Analystes, médecins et hygiénistes, groupes d'anciens buveurs, chacun de ceux qui s'occupent des alcooliques s'attache à un aspect du drame complexe des alcooliques. Le philosophe sert à nous montrer que les divers points de vue sont justifiés et qu'ils ne peuvent qu'en apparence s'opposer. Le livre de J.-P. Descombey est une recherche, un exemple de ce qu'est une recherche en psychiatrie dans son originalité foncière, qui distingue de telles recherches de celles qui relèvent du domaine expérimental, seules habituelles à la médecine.... Charles Brisset

NOTES

1. Psychiatry, 34-1, p. 1-18. 2. G. Bateson, Vers une écologie de l'esprit, Seuil, 1977, LI, p. 225-252.

Introduction

Ce livre n'est pas un précis d'alcoologie. Ce serait, plutôt, une sorte" de carnet de bord d'un médecin, psychiatre et psychanalyste dans son affrontement aux patients alcooliques, principalement dans des situations extra-analytiques, institutionnelles, de psychiatre du service public; tant dans le secteur psychiatrique et les services hospitaliers, psychiatriques et de médecine interne (1) que dans des institutions spécialisées(2). Ceci dans le contexte, aussi, d'une idéologie dominante qui a pris, récemment, figure de doctrine officielle (3). Délaissés de tous, médecins, psychiatres, psychanalystes, les alcooliques le sont, plus que tous autres patients, en raison, non seulement d'une réprobation sociale, mais d'un malaise qui frappe les'thérapeutes dans leur ambition soignante, toute-puissante souvent dans sa visée, aveugle dans sa motivation, mais aussi dans leur être même de sujets, car ce que provoque la problématique clivéedes alcooliques, à la fois proches et différents de nous, c'est un désarroi, une impuissance parfois même à penser, à élaborer. L'issue est trop souvent, ou une désaffection rationalisée avec les meilleurs «arguments» du monde (on en trouve toujours), soit une attitude de croisé qui, sous couvert d'efficacité immédiate, emploie sans y bien réfléchir tous les moyens pour «sauver» des êtres en perdition, participant d'une idéologie inconsciente de sa réalité et de ses motivation, idéologie à laquelle, un temps, les alcooliques sont tout prêts à adhérer, pour des raisons tenant à leur psychopathologie. Inutile de dire que le cheminement théorico-clinique que nous essayons de décrire ici, essaie d'éviter ces deux écueils, si c'est possible. Nous sommes redevables dans ce travail, avant tout aux patients alcooliques, de milieu psychiatrique ou médical, qui nous ont apporté plus, à vrai dire, que tous les maîtres et tous les livres. Mais aussi, au séminaire de nos collègues Shentoub et Mijolla, dont le.livre traduit l'expérience, à Pierre Fouquet, même si nos vues s'écartent parfois des sien~ nes, au regretté Dr Haas de Saint-Cloud ou au Dr Brisset dont l'expé-

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rience clinique et l'essai de réflexion théorique nous ont beaucoup aidé, à mes collaborateurs du centre hospitalier d'Orsay :.psychologues, médecins, infirmiers... ainsi qu'à une collègue analyste, Madame Joyce Mac Dougall qui a bien voulu superviser la seule psychothérapie analytique dont il est fait mention ici. Dans une première partie, nous présentons un plaidoyer pour un retour à la clinique en alcoologie, bu~ d'une association que nous avons créée avec quelques collègues (4). Puis nous développons l'application de ces vues au travail dans la vie psychique de l'alcoolique (5), à la vie groupale (6), aux rapports de l'alcoolique à ses enfants, à «l'objet» alcool, question casse-tête à débrouiller, et un plaidoyer nuancé pour une nosographie qui ne serait pas immobilisante ou objectivante. Nous nous référons dans .un deuxième temps à l'étude des «textes sacrés» des pères fondateurs du mouvement psychanalytique~ de Freud (dont l'auto-analyse a fourni les concepts essentiels de la théorie psychanalytique, mais dont l'addiction toxique a été pratiquement exclue) aux élèvesde J. Lacan, en passant par Abraham, Ferenczi, Tausk (7) et Mélanie Klein. Ces textes qui ne fournissent aucune clé décisive, aucune recette, heureusement, mais amènent à réfléchir, ont fait l'objet du travail d'un groupe d'étude actif, depuis maintenant quatre ans (8), où des collègues analystes et membres d'équipes psychiatriques, ou. intéressés par l'alcoolisme à travers des études.de littérature, ont apporté leurs réflexionset leur expérience clinique, dont le regard porté sur leurs propres contre-attitudes n'a pas été la partie la moins enrichissante. ~nfin, on essaie de rapporter ici l'expérience pratique, clinique et thérapeutique, avec ses difficultés, ses espojrs, ses déceptions, en abordant les résistances à l'abord et au traitement des alcooliques (9), les problèmes posés au médecin(10),la naissancede la doctrine officiellesur l'alcoolisme, avec ses dangers (11), les éléments théoriques pouvant guider une stra~égieinstitutionnelle de soins (12); après un compte rendu d'une expérience tentée au centre hospitalier d'Orsay de 1975 à 1983, nous terminons par un plaidoyer pour des structures spécifiques de soins offertes aux patients alcooliques, nécessitéqui nous apparaît dans le travail même du secteur psychiatrique et qui est seulesusceptible,à notre sens, de redonner à l'approche et au traitement des malades alcooliques sa dimension psychopathologique. Ce problème a fait l'objet du rapport rédigé dans ce but, à la demande de Madame Atibourg (D.D.A.S.S. de l'Essonne) et sur les conseils de Mademoiselle Mamelet, du ministère de la Santé, à la lucidité et à la générosité de laquelle va toute ma reconnaissance. Je veux, finalement, remercier surtout les membres de l'équipe avec laquelle je travaille, spécialement le Dr Patrice Noivjlle et les secrétaires,

INTRODUCTION

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Mesdames M.-F. Rio, J. Lejeune et B.-Landon qui ont assumé la dactylographie du manuscrit, tâche qui n'a pas été toujours facile, tant à cause des difficultés de déchiffrage que de l'aridité de certains passages. Enfin, que soient remerciées les directions générales de la santé et des hôpitaux qui ont accueilli avec la plus grande attention le projet d'une institution où ces vues seront appliquées et s'emploient actuellement à lui donner réalité.

NOTES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Il. 12. Centres hospitaliers généraux d'Eaubonne (95) et Orsay (91). Curatorium de Thun-Meulan (78), 1965-1967. Circulaire du 31 juillet 1975 (analysée au chap. 18) et rapport «Jean Bernard». A.D.D.E.C.E.P .A. : Association pour le développement et la diffusion des études cliniques et psycho pathologiques sur l'alcoolisme. Prix Eucol 1973. Congrès du C.I.P.A.T. (Comité international pour la prévention de l'alcoolisme et des toxicomanies), Tours, 1979. Tausk, Œuvres psychanalytiques, «Le délire d'action des alcooliques », trad. DupleixDescombey, Payot. Sous l'égide du «IVe grouPe», association psychanalytique. Colloque de l'association «Psychiatrie à l'hôpital général», Serre-Chevalier, mars 1979, rapporté dans Vie sociale et traitements, 1983, n° 145. Dans les conférences faites entre internistes et «psy» au Ç.H. d'Orsay. Circulaire ministérielle du 31 juillet 1975, op. cil. Sur l'invitation du professeur agrégé Badiche, avril 1983.

PREMIERE PARTIE

Pour une clinique de l'alcoolisme

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Pour la clinique

La clinique de l'alcoolisme, qu'on ne lit jamais dans les livres~et sa psychopathologie avaient, il y a quelques années, connu un certain renouveau (1). Mais la littérature actuelle.sur l'alcoolisme, pourtant sU,rabondante, est redevenued'une étonnante pauvreté. Les textes, publiés en nombre, concernent les aspects statistiques, économiques, biochimiques, médico-légaux, la médecine du travail, le dépistage à grand rendement, etc... Ils consistent surtout en (auto) apologies de telle ou telle méthode de prise en charge thérapeutique, hospitalière (avec l'inévitable organigramme et la batterie de gadgets afférents), lesconsultations (où l'hygiène de l'alimentation supplante allégrement celle de la psyché), les associations «d'anciens buveurs» autrefois vilipendées, aujourd'hui récupérées, intégréesaux dispositifsde soins dont ellesmasquent ainsi l'indigencevoire le néant, sinon de présence, tout au moins de pensée, en se confondant avec elles. Les «médecins-médecins» continuent d'accentuer, de par leur pratique, le morcellement corporel déjà amorcé par les patients ~ux-mêmes dans leur pathologie. Ils sont surtout complices,avec les malades, de l'évitement systématique de l'essentielle et désagréable question: celle de la mort poursuivie avec acharnement et dans le silence. Les secteurs psychiatriques ont obligation, par le statut des psychiatres des hôpitaux, de traiter les alcooliques. Cette tâche semble bien avoir eu le sort que je décrivaisen Avignon (2), tableau asseztriste auquel aucun démenti n'est parvenu depuis. Le vide thérapeutique ainsi repéré a pour corollaire l'absence de tout progrès dans les productions cliniqueset théoriques depuis dix ans, carencevenant s'ajouter au néant de la pensée"médicale à ce sujet. Les psychanalystes, eux, en restent, quand ils daignent se pencher sur ces patients rares et peu gratifiants, à des spéculations théoriques coupées de la clinique, le plus souvent véritables contreplaqués de la théorie freudienne des névroses. A notre connaissance, il n'y a eu que deux publications, plus ou moins confidentielles, de cas à travers une cure psychanalytique (3). Les thèses de Clavreul (4) n'ont pas été dépassées, bien que datant de 1955, parce qu'elles n'ont bien souvent pas été atteintes.

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L'alcoologie et la Société française d'alcoologie sont nées ces dernières années et constituent des .faits acquis. En leur sein, la confrontation pluridisciplinaire est, ou est sensée être, la règle d'or. Mais clinique et psychopathologie de l'addiction semblent y rester les parents pauvres. La grille de dépistage somatique de Lego et les gamma GT sont en passe de résumer toute la clinique, tout au moins de la clinique dont on parle et sur laquelle on écrit et publie. La vie des sujets alcooliques, le sens qu'elle peut prendre, leur relation à leur entourage et à la personne de leurs médecins constituent, à quelques exceptions près, des taches aveugles. Il y a lieu de se demander pourquoi (clinique du contre-transfert). Le pourquoi de ces méconnaissances, de la crainte qu'elles impliquent et de la persévérance dans ces méconnaissances et craintes. Le désir, légitime, d'être «efficace» sur le plan de l'action thérapeutique peut alors venir occulter un débat que l'on n'a pas voulu aborder sous le prétexte de la crainte (encore'!) de se perdre dans des maré-

cages spéculatifs. En fait, on voit se développer en ce qui concerne la théorie, sous une apparence d'éclectisme, de pragmatisme et de refus de théorisation (toujours qualifiée de prématurée) la promotion d'une doctrine qui a pour
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principal défaut d'être officielle, avec le risque d'être vérité révélée, -imposée et exclusive sous couvert de pluralité affirmée. Martelée avec insistance, elle est d'u-ne indigence rare, reposant sur deux piliers: -l'affirmation-théorie du buveur excessif, dit «d'habitude», qui n'a «pas de problème psychique profond», opposé au «psychique» (seul le malade mental «avéré» ayant un psychisme à prendre en considération); - l'appui sur les associations néphalis.tes qui dispensent, par leur seule existence et leur seule efficacité, les médecins de toute réflexion et élaboration propres. Or il existe, malgré nos carences d'élaboration et de publication, une clinique et une psychopathologie en matière d'alcoolisme. Une clinique qui n'a pas droit de cité dans les livres, l'enseignement. Cette clinique et cette psychopathologie voient leur développement se faire en corrélation avec une pratique, des techniques d'approche et de traitement qui peuvent et doivent être plurielles et se dépasser par la confrontation des expériences (secteur, hospitalisation et aussi C.H.A. (5) dont les responsables, au contact de la clinique, sont amenés à remettre en question les principes sur lesquels les C.H.A. ont été créés). Toute cette matière vivante de la clinique des sujets alcooliques, ce qui se dit à la fois d'éclairant et d'éludant dans les associations néphalistes,

les écrits anciens (ceux de Lasègue - «Le délirealcooliquen'est pas un délire mais un rêve» - ou même de Zola - le delirium de Coupeau dans l'Assommoir, description écrite avec l'aide du docteur Toulouse -, ou les mésaventures de Ferenczi avec le mari de sa femme de chambre) (6)
tout cela doit être pris pour point de départ d'une élaboration.

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POUR UNE CLINIQUE DE L'ALCOOLISME

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Il faut sans doute faire une place à part au livre de R. M. Haas, unique en son genre (7). Car si on peut ne pas être d'accord avec lui, toujours, sur le plan théorique, le fait de parler de l'alcoolisme en présentant des «histoires de malades» est exemplaire. N'oublions pas que c'est avec des « histoires de malades» que Freud et Breuer écrivirent, à propos d'hystérie, l'acte de naissance de la psychanalyse (8). A l'instar d'Anna O., chacun des malades de Haas pourrait être la matière d'un séminaire. C'est sur de semblables bases que pourrait être opérée et théorisée une renaissance de la clinique de l'alcoolisme, et c'est dans cette perspective que nous tenterons maintenant de reconsidérer certains «archétypes» notoires du discours sur l'alcoolisme, en ce qui concerne en particulier ses relations avec le travail, le groupe, la famille, la «dépendance».

NOTES 1. S. Shentoub et A. de Mijolla, Pour une psychanalyse de l'alcoolisnle, Paris, Payot; Lasselin, A vec les alcooliques, des créateurs, I.F.P .A.C. ; L'information psychiatrique, 1971, nOS1 èt 3; Silicet, n°S4-5-6-7; Confrontations psychiatriques, 1972, n° 8; F. Perrier, «Thanatol», Etudesfreudiennes, 1975, nOS 9-10; J.-P. Descombey, «Rôle du travail dans la psychopathologie de l'homme alcoolique », Revue de l'alcoolisnle, 1973, n° 4; P. Noiville, Les groupes dans la clinique de l'alcoolisme, thèse, prix Robert Debré 1980, Documentation française. 2. L'homme alcoolique en crise et le secteur, cf. infra. 3. J. Guillemaut, «Une psychanalyse d'alcoolique», Revue française de psychanalyse, 1972, n°S5-6; J. Favreau, Traitement psychanalytique en milieu hospitalier d'un cas d'alcoolisme chronique, mémoire S.P.P., 1952. 4. Clavreul, «La parole de l'alcoolique », La psychanalyse, 1955, n° 5. 5. Centres d'hygiène alimentaire. 6. Texte analysé infra. 7. Le médecin du bôteau ivre. Comment je soigne les alcooliques.

8. Etudes sur l'hystérie, P.U.F.

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Le rôle du travail dans la psychopathologie de l'homme alcoolique

Le travail évoque communément «l'alcoolisme dans le milieu du travail», problème important, mais qui tend à réduire l'ampleur de la question à celles: soit de l'incidence de l'alcoolisation sur la production, sur les dépenses de la Sécurité sociale, les conséquences somatiques et psychiques de l'alcoolisme, sur l'absentéisme; soit de l'influence du «milieu du travail» sur l'alcoolisation. Ce dernier point devient réducteur à ce seul facteur de toute la psychopathologie de l'alcoolisme en une conception simplificatrice, omettant les moments individuels en une théorisation «sociologique» qui tient plutôt du «placage» que de l'intégration. Certes, cette vision ne manque pas de prédécesseurs à la fin du XIxe siècle: Zola, théoriciens socialistes, psychiatres classiques (Magnan, etc.), voire Marx (<<l'opium du peuple dans sa souffrance» ne vise pas seulement la religion, ne serait-ce que par la seule comparaison que contient sa formule). De nos jours, ce point de vue purement sociologique occulte les problèmes réellement psychopathologiques, en prônant dans le champ de l'alcoologie les notions «d'alcoolisme d'habitude» ou «d'alcoolisme d'entraînement» qui ont le mérite de partir d'un fait incontestable: les fameuses «professions exposées» que nous avons appris à connaître dès l'externat (maçons, éboueurs, forgerons, etc.). Mais où s'arrête cette liste? Elles' laissent totalement dans l'oubli un problème essentiel y compris dans ces fameux milieux et métiers où l'on devient alcoolique: Qu'est-ce qui fait que Monsieur X... le devient, et pas Monsieur Y...? Car les notions de «milieu», d'«entraînement» et d'«habitude», notions dont l'imprécision conceptuelle est notable, constituent des explications trop faciles, traduisant l'indigence de la pensée médicale face à un problème angoissant, un refus de se poser plus de questions sur toutes les formes d'addiction et une adhésion sans réserve ni critique, en toute inconscience, à des rationalisations que se donnent les alcooliques: «c'est l'habitude, l'entraînement». De plus «l'habitude» sous-entend sans qu'on

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y prenne garde «la mauvaise habitude», jugement analogue à celui qu'on porte sur .les habitudes auto-érotiques des enfants (<<mauvaises habitudes» ). Enfin,. ces conceptions qui se plaisent à séparer un alcoolisme d'habitude d'alcoolismes dits psychiatriques (1) minimisent non seulement le moment individuel dans l'alcoolisation, ainsi qu'au début du siècle déjà Abraham et Ferenczi (2) le signalaient, les problèmes psychopathologiques, mais aussi le rôle même du travail dans cette psychopathologie. Le travail, comme «facteur» extérieur plaqué sur-les individus, est une conception sociologique dépassée, datant de Durkheim, et que déjà Halbwachs diséutait au plan de la sociologie en étudiant suicide ou mémoire. Il s'agit d'une incapacité à penser les rapports et l'intégration de l'individuel et du social, de l'absence de prise en considération dulacteur symbolique dans les rapports sociaux, telle que l'école structuraliste. avec LéviStrauss l'a mise en valeur. En effet la clinique de l'homme alcoolique, son discours, son agir, sa vie, ses rêves, ses délires, la psychopathologie envisagée sous l'angle des pulsions opposées, vitales ou mortifères, et sous celui des défenses, investissements, sur et contre-investissements, sublimation, résistances et écrans, la symbolique efficiente du travail, les problèmes pronostiques et les difficultés thérapeutiqueS, les idéologies qui compénètrent tous ces problèmes, tout cela montre l'imbrication du travail dans l'intimité même de la psychologie la plus profonde, la plus archaïque de l'alcoolique. Cette optique rend au travail dans la psychopathologie de l'alcoolique sa place, prééminente, beaucoup plus importante et profonde que celle qu'il occupe dans les conceptions de l'alcoolisme «d'habitude» ou «d'entraînement». La mise au jour de la problématique du travail et la conception ici développées sont dues à l'expérience acquise dans une institution spécialisée (le curatorium de Thun-Meulan 78) et dans le travail du secteur psychiatrique (Association de santé mentale et de lutte contre l'alcoolisme dans le XIIIe arrondissement, secteur de santé mentale de Franconville, SaintLeu, Taverny 95) (3). fi s'agit de matériel clinique, entretiens individuels et réunions de groupe,

tant à l'hôpital, qu'au dispensaire. L'élaboration est fonction de la théorie psychanalytique freudienne, l'auteur étant lui-même psychanalyste. Il ne s'agit pas d'une pratique de cures psychanalytiques, impensables, tant pour des raisons circonstancielles que de fond (absence d'indication aux techniques de cures, absence de technique applicable à la cure des alcooliques)mais d'une réflexionà la lumièrede la théorie psychanalytique. Si la technique, dans son rituel, n'y a guère son rôle, la technique générale d'écoute reste la même: importance du non-dit, des 'scotomes, des écrans, des lapsus, reconstitution au travers de ces détours, propos échappés, actes symptomatiques d'un non-dit latent à partir d'un dit manifeste qui le contient, le masque et le déplace. Appréciation de ce style de dis-

POUR UNE CLINIQUE DE L'ALCOOLISME

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cours, d'agir et de vie du point de vue fantasmatique, défensif et symbolique. L'étude des rêves (professionnels, comme ils sont cliniquement connus depuis longtemps), des expériences délirantes aiguës (delirium où la même remarque s'impose) devrait permettre, en comblant le retard entre l'apport cliniqùe et l'élucidation psychopathologique, de révéler certains aspects des modes de fonctionnement psychiques ICS et CS en prenant pour point d'application ce «thème» privilégié de la vie psychique de l'alcoolique qu'est le travail. Des conclusions pronostiques et thérapeutiques devraient en découler, en ce domaine du travail, encore, en particulier.
CLINIQUE

Dans le discours de l'alcoo/ique, le travail tient sa place, la première, à côté des «copains» (où se profile la fameuse homosexualité), de «la boisson» (par où, soit il se nie, nie sa vie et sa mort à travers la dénégation de l'abus qu'il en fait, soit il se cache derrière: objet leurre qui explique tout: «c'est la boisson, donc pas moi»), des gosses (moyen d'introduire famille, sexualité et femme dans son discours). Ces thèmes répétitifs du discours de tout alcoolique, et le travail en tout premier lieu, «ces lieuxcommuns» ou propos «typiques», sont ap.tant de clés pour ouvrir ce dont le sujet, précisément, ne parle tout au moins explicitement pas. C'est-à-dire l'essentiel, le caché, de son discours. Cette clinique de tous les jours et de tout alcoolique, qui ne figure pas dans les livres, où l'on préfère se cantonner à la pathologie «due à l'alcool», constitue avec «l'agir», particulièrement riche par contre, de l'alcoolique (passage à l'acte, tout comme agir permanent dans le travail ou le bricolage) la double face caractéristique de sa psychopathologie. Le premier mouvement risque d'être d'agacement devant l'envahissement du discours par ce thème parfois exclusif: le travail. Entretien ocçupé tout. entier par le curriculum vitae professionnel assez désincarné et unilinéaire (<<j'aifait ça et puis ça»), évoquant la «pensée opératoire» des «psychosomatiques». S'il raconte sa vie, ce qui n'est pas courant ni facile, c'est surtout à cela qu'il la résume. Certes, les alcooliques sont des travailleurs essentiellement. S'ils «parlent travail» quoi.de plus compréhensible: leur vie, leur horizon sont de travail avec tout ce que cela a d'aliénant au triple sens économique, social, psychologique. Nécessité vitale et fétiche, «arbre qui cache la forêt». Certes, mais cela ne se réduit pas à cette sociopathie.
«Je viens parce que je ne peux plus travailler, c'est tout. C'est le patron, le médecin du travail qui m'ont dit: "il faut aller faire une cure". Jusque-là tout allait très bien, je faisais mon travail comme tout le monde, vous n'avez qu'à le demander à l'usine, ils vous diront que je suis un bon ouvrier. Je vous assure que pour faire le travail qu'on fait il faut qu'on soit en bonne santé. C'est une preuve ça. Ça fait quinze ans que je travaille dans la même boîte. Avant j'étais chez X...,

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avant en apprentissage. Voilà, vous savez tout sur ma vie, qu'est-ce que vous voulez que je vous dise d'autre? Il n'y a rien d'autre. On n'a rien à me reprocher; je travaille, j'apporte ma paye. Et puis après mon travail souvent, je fais une heure ou deux au noir. Souvent aussi je débarrasse des caves. J'aide à un déménagement. J'ai même construit ma Ipaison avec des copains. Maintenant j'aide un copain à faire la sienne. Vous voyez avec tout ça, je n'ai pas le temps de faire ce qu'on dit", d'aller tout le temps au bistrot. Alors tout ce travail ça fait rentrer un peu plus d'argent en plus de la paye. On ne peut rien me repr~her. Qu'est-ce qu"'elle" veut de plus? Et puis à la maison je bricole tout le temps, quand je rentre et les dimanches: "le jardin, la salle de bain". « Maintenant, je suis au bout du rouleau je ne peux même plus travailler. Ce n'est plus une vie, je n'ai plus goût à rien, pas même au travail. "Il ne bricole mêmé plus", ajoute la femme. Et puis le syndicat et le reste, j'ai tout laissé tomber. Il faut avouer que ces temps-ci, j'ai souvent manqué à mon travail, les médecins, moi, vous savez je ne leur ai pas fait gagner grand-chose. Mais là, ça ne va plus. C'est ça, le travail y a que ça. Alors docteur, il faut me remettre d'aplomb, que je puisse travailler comme avant. Vous pensez, le travail j'en rêvais la nuit... » (A l'hôpital). « Je pourrais pas aller un peu travailler aux ateliers, docteur, ou à la cuisine? Mais pas de travaux de gonzesses, de la feutrine ou du raphia, non, du vrai travail, de la menuiserie, des métaux. Vous verrez le rendement que j'ai, à côté "des autres" (les psychotiques). C'est bien la preuve que ça va bien. Enfin, peut-être que ça va mieux. Et puis vous voyez, au moins quand on va aux ateliers on ne pense pas. Ça, c'est l'essentiel pour le moral, comme ça, le temps que je vais passer à l'hôpital, il passera plus vite, je ne m'en apercevrai pas. Vous n'avez pas l'air d'accord, docteur? Ou alors, donnez-moi un boulot "d'homme de ménage", je sais le faire. (Plus tard) Vous voyez ce rendement que j'ai? C'est que je vais bien, il n'y a plus de problème. Maintenant? et bien je vais reprendre mon travail aussi bien que quand j'étais normal. Je repars à zéro, je suis tout neuf, j'ai compris, plus de boisson et au travail.»

Ce texte qui n'est que la juxtaposition de propos tenus par des alcooliques, par les alcooliques qu'il soient «d'habitude» ou «psychiatriques» permet de pointer quelques aspects, décisifs. Le travail semble faire écran à «tout le reste», être un substitut à tout dans le discours et dans la vie quotidienne réelle (<<leravail, il n'y a que t ça») et ceci d'autant que les capacités de travail sont longtemps bien conservées. Il apparaît comme une résistance à la prise de conscience et au changement. Ce travail, surinvesti, est aussi contre-investi: c'est aussi une défense, ici, peut-être la dernière. Il est l'objet d'un déplacement de toute culpabilité .: «on n'a rien à me reprocher, je travaille, j'apporte ma paye» dit-il; il est persuadé que si on lui reprochait quelque chose (comme il s'en reproche inconsciemment), ce serait sur ce terrain. Nombreux sont ceux qui se «tuent» d'ailleurs au travail tout autant qu'à l'alcool.' Ils s'y adonnent (addiction) comme à une drogue. Travail comme alcool sont des leurres, d'ailleurs conjoints, l'un servant de rationalisation à l'autre: «avec le travail que je fais»... ce qui peut aussi bien servir à justifier l'alcoolisation qu'à démontrer que celle-ciest impossible.

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