LE DROIT DE LA SANTÉ AU MAROC

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Le droit de la santé au Maroc avait besoin d'être analysé pour la première fois dans sa globalité. L'étude de ses différents éléments (administration sanitaire, professions de santé, réglementations diverses et variées) ne permet pas de conclure à l'existence d'un droit à la santé partagé par tous, notamment pour les plus défavorisés, de plus en plus nombreux. Cette étude remet en question la politique marocaine de la santé de ces dernières années.
Publié le : mercredi 1 novembre 2000
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EAN13 : 9782296303515
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LE DROIT DE LA SANTE AU MAROC
Plaidoyer pOUfune santé humaine

Du même auteur - Labour law in Morocco. International Encyclopaedia for labour lawand industrial Relations, Kluwer Law and Taxation Publishers, The Netherlands, Décembre 1982, 138p.
- The Arab Labour Organisation, International Encyclopaedia for Labour law and industrial Relations, Kluwer Law and Taxation Publishers, The Netherlands, Octobre 1983, 84p.

- Droit social marocain (Droit du travail et sécurité sociale), SochepressUniversité,Casablanca, 1984, 2ème édition 1986, 290p. - Contentieuxfiscal au Maroc, Edemar, Casablanca, 1984, 140p.
- Nouvel ordre social international et Migrations (dans le cadre du Monde Arabe et de l'espace Euro-Arabe), Editions L'Harmattan, Paris, 1985, 190p.

- Droit

maritime marocain, SECEA, Casablanca, 1986, 230p.

- Les voies de recours en matière civile (Droit et sociologie judiciaire), SECEA, Casablanca, 1986, 240p. - Manuel de procédure civile (Droit judiciaire privé), Casablanca, 1986, 246p. -Les voies d'exécution 155p. au Maroc, Editions Toubkal, Casablanca, 1988,

- La sécurité sociale au Maroc (étude comparative et prospective avec les systèmes africains, arabes et européens), Forum du livre, Casablanca, octobre 1989, 262p. - Un droit nucléaire en devenir (vision éthique et prospective au Maroc et au Maghreb), Casablanca, février 1991, 160p. - Labour Law in Libya, Kluwer Law and Taxation Netherlands, 1993, 88p.' Eléments de droit public, juridiques, Paris, 1994, 356p. Publishers, The coll. Logiques Laws,

-

Editions

L'Harmattan,

- Constitutional law in Morocco, International Kluwer, The Netherlands, Août 1994, 248p.

Encyclopaedia

Abdellah BOUDAHRAIN

LE DROIT DE LA SANTÉ AU MAROC
Plaidoyer pour une santé humaine

Editions L'Harmattan
5-7 rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris

@ L'Harmattan, 1996 ISBN: 2-7384-3300-6

Table des abréviations

C.A.R
Ch. adm. c.P.c. C.O.c. G.T.M. J.C.S. RA.C.A.R R.A.C.S. RL.J.M. RM.D.

: : : : : : : : : :

Cour d'appel de Rabat. Chambre administrative. Code de Procédure civile. Code des obligations et contrats. Gazette des tribunaux du Maroc. Jurisprudence de la Cour suprême. Recueil des Arrêts de la Cour d'appel de Rabat. Recueil des Arrêts de la Cour suprême. Revue de Législation et de Jurisprudence Marocaine. Revue Marocaine de Droit.

Avant-propos

A la recherche de santé - Santé où es-tu?

La santé est notre bien le plus précieux. C'est du moins ce qui est admis par chaque être humain, quel que soit son niveau ou ses conditions de vie. Aussi notre comportement rationnel, voire notre instinct de conservation, tend à faire préserver notre état de santé sur les plans physique, mental et social. Toutefois, vivant dans un milieu naturel et social souvent hostile et en proie à des dégradations multiples causées, consciemment ou non, par l'être humain lui-même, la santé de chacun de nous se trouve en danger et sera même en péril imminent à l'aube du troisième millénaire si on n'y prend garde. Les problèmes de l'environnement, sous toutes leurs facettes (économique, sociale, culturelle, démographique, politique, etc), ont et auront un impact indélébile sur notre vie quotidienne, voire sur notre survie, aussi bien au Maroc que sur la planète Terre dans son ensemble. On arrive donc à s'interroger sur l'existence de cette santé tant désirée et paradoxalement objet d'atteintes et d'altérations qui relèguent au loin sa perfection ou du moins sa sauvegarde. Devant une situation aussi pessimiste que déplorable, on est en droit de regretter que la communauté humaine ne fasse point preuve de modération dans l'exploitation des ressources naturelles, humaines et autres pour atteindre, comme le voeu ou le slogan de l'Organisation Mondiale de'la Santé (OMS) cherche à le marquer dans notre âme, une "santé pour tous en l'an 2000". La société civile est tout aussi responsable que les dirigeants politiques d'un pays ou d'une région (Maghreb par exemple) de l'absence d'une éthique de santé fondée sur la solidarité humaine, qui permettrait sans aucun do~te de mieux appréhender les problèmes existants et futurs en ce domaine, en vue d'asseoir intelligemment des politiques et des stratégies nationales, régionales ou mondiales avec un effort d'anticipation, d'imagination ou d'innovation pour ce bien précieux pour tous. Le droit, en tant que simple instrument ou moyen pour consacrer nos 7

droits et obligations en matière de santé, ne constitue en réalité que l'une des expressions les plus marquantes des politiques, stratégies et programmes devant être mis effectivement en oeuvre pour et par la société humaine. Mais s'il n'embrasse pas tous les aspects de la santé de chacun de nous, il ale mérite de mettre en évidence la volonté des dirigeants politiques et de ceux chargés par leurs concitoyens à les aider à mieux vivre dans un environnement sain. Il en va de même en ce qui concerne les personnels de santé qualifiés dont l'objectif primordial - sinon le serment - est de contribuer, de par leurs sciences, expériences et sagesse, à améliorer la situation sanitaire et sociale des autres membres de la société civile. L'une des principales utilités de l'étude du droit de la santé serait ainsi de connaître tant le cadre juridique des diverses mesures prises que les limites de l'expression de la volonté commune à l'ensemble des intervenants dans le domaine de la santé. Les carences, lacunes et insuffisances qui seront relevées tout au long de cette première et modeste contribution en matière de droit de la santé au Maroc devraient être perçues surtout comme un appel à chacun de nous, épris d'une éthique de la solidarité humaine, à contribuer dans la mesure de ses moyens et possibilités à trouver les alternatives et les solutions pour que nos générations présentes et futures puissent connaître le meilleur état de santé possible.

L'auteur

8

INTRODUCTION

Traiter du "droit de la santé" implique, en premier lieu, d'évoquer dans ses grandes lignes la problématique de la santé (I) puis les questions de méthode en la matière (II) qui sont nécessaires pour la compréhension et l'appréciation des règles juridiques qui seront examinées tout au long de ce travail.

J. Problèmatique de la santé
Il est fait souvent état de la "problématique" d'un secteur ou domaine social donné; celle de la santé revêt une importance toute particulière du fait que la "santé" concerne l'ensemble des membres d'une collectivité humaine et pas seulement certains d'entre eux. L'emploi, par exemple, n'intéresse généralement qu'une partie - fût-elle majoritaire - de la population, appelée "population active" (1). Il existe toutefois une interaction entre plusieurs éléments et facteurs dont l'influence sur la santé est non négligeable. C'est ce qui nous amènera à cerner la notion de santé (A), puis à relever les conséquences négatives dont elle pâtit et qui sont dues en grande partie à des erreurs d'orientation (B), notamment en matière de politique sanitaire (C) et de financement de la santé (D) pour ne citer que certains des problèmes les plus significatifs. Ce bref tour d'horizon serait cependant moins révélateur si on omettait de rappeler les traits essentiels de la carte sanitaire du Maroc (E), également au cours d'une période considérée comme actuelle.

A. Définition de la santé
I - Notion
ambitieuse de la santé - Si on se réfère à la notion de "santé"

telle qu'elle est avancée par l'O.M.S., on est obligé d'affirmer d'emblée qu'elle est inexistante au Maroc comme dans d'autres pays sous-développés ou même développés. En effet, d'après la "Constitution" de cette institution 9

spécialisée du système des Nations Unies, la santé est un "état de complet bien-être physique, mental et social" et donc non pas seulement une "absence de maladie ou d'infirmité". 2 - Un objectifprospectif à atteindre - Devant une telle définition, on est enclin d'observer qu'il s'agit d'un voeu pieux ou d'une simple déclaration d'intention en complet déphasage avec la ou les réalités d'un pays, d'une région et à l'échelle planétaire. Il est toutefois permis de considérer cette définition comme un objectif à atteindre comme c'est aussi le cas pour l'autre slogan formulé par l'O.M.S. : "La santé pour tous d'ici l'an 2000". Pourtant, n'en doutons pas, la fin du deuxième millénaire approche à grande vitesse, tandis que les problèmes de santé ne cessent de s'aggraver. Mais, pour se borner à une analyse juridique, du moment que la définition de l'O.M.S. n'entraîne aucune obligation contraignante - sinon sur le plan moral - à l'égard des Etats membres de cette institution, ces derniers sont seulement appelés à faire tout ce qui est dans leur pouvoir pour améliorer la situation sanitaire de leurs populations. Autrement dit, la définition de l' 0 .M.S. connaît des limites réelles en rapport avec la volonté politique et les moyens effectivement mis en oeuvre pour préserver la santé de l'ensemble des populations.

B. Une santé malade
3 - Marginalisation du secteur de la santé - Cependant, en l'absence d'une société humainement démocratique et en raison de choix fondamentaux favorisant une minorité de la population au détriment des autres, on ne peut s'attendre à ce que la santé soit vraiment conçue et réalisée en tant que l'une des priorités premières. Les grands axes du développement suivi depuis la décennie 80, avec l'application des injonctions des institutions de Bretton-Woods (Banque mondiale et Fonds monétaire international) dans le cadre du "programme d'ajustement structurel", n'ont accordé, comme on le verra plus loin, qu'une attention furtive au secteur de la santé publique. Si des programmes ont été projetés par les plans quinquennaux de 1981-1985 et de 1988-1992, pour ne citer que ces derniers, les réalisations demeurent assez limitées sinon résiduelles (2). Certains responsables gouvernementaux, comme le ministre du plan, reprenant l'aveu même des promoteurs internationaux du programme d'ajustement structurel (PAS), reconnaissent sans ambages que l'assainissement des finances publiques et les impératifs d'un développement économique fondé sur les faveurs accordées aux détenteurs de l'argent 10

(libéralisation, désengagement de l'Etat avec son lot de privatisation, etc.) n'ont pas permis d' accorder une attention prioritaire aux secteurs sociaux dont fait partie celui de la santé (3). Certes cette prise de conscience peut constituer en soi un point positif, mais tout dépend de l'orientation définitive que prendra la planification du développement dans les prochaines années ou décennies. Va-t-on se conformer au développement "durable" ou "soutenu" ou encore "à visage humain" auquel appellent des organisations internationales comme l'O.M.S., le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), la Conférence des Nations Unies pour l'Environnement et le Développement (CNUED) ou le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD). Il ne faut pas trop se leurrer, l'emploi de ces termes et l'élaboration de programmes, de politiques et de stratégies internationales ne cadrent pas toujours avec les conditions spécifiques de tel ou tel pays. 4 - Eviter de voir l'arbre qui cache laforêt - Il échoit aux décideurs des Etats concernés de prendre les mesures qui s'imposent en matière de santé comme en d'autres matières pour que le "développement humain" soit conforme aux droits de tous les "citoyens", sans exception aucune, en évitant la démagogie et en étant déterminé par le souci véritable de résoudre les problèmes qui se posent, même avec le peu de moyens dont un pays peut disposer (4). Les réformes en matière de santé doivent être imprégnées des conditions culturelles et civilisationnelles, fondées sur notre religion: l'Islam, pour répondre aux besoins réels et aux aspirations effectives de tous les membres de la société civile. C'est en prenant garde de ne pas privilégier une culture exogène, occidentale en particulier, notamment en matière d'élaboration de normes juridiques ou d'adoption de techniques inappropriées, que la santé pourra être débarrassée de la plupart de ses maux les plus notoires. Toute réflexion et tout effort doivent donc être centrés sur l'être humain, pris individuellement et en tant que membre à part entière d'une collectivité. C'est dire, d'autre part, la nécessité impérieuse d'adopter des comportements éthiques visant le "bien-être physique, mental et social de tous", tout en visant l' "absence de maladie ou d'infirmité". Une révolution des mentalités s'avère indispensable à cet égard, sinon on ne verra que "1' arbre qui cache la forêt".

C. Une politique de santé quasi inexistante 5 - Absence d'engagement et de participation réels - D'après l' O.M.S.,
"une politique sanitaire définit les objectifs à atteindre pour améliorer la 11

situation sanitaire, fixe l'ordre des priorités de ces objectifs et indique les principales voies à suivre pour y parvenir". Aussi chaque pays devra-t-il mettre au point ses propres politiques de santé dans le cadre des politiques générales de développement socio-économique et compte tenu de ses problèmes et possibilités, de sa situation propre, de ses structures sociales et économiques et de ses mécanismes politiques et administratifs (5). Or, comme on vient de le souligner plus haut, ni l'engagement politique ni la participation des citoyens ne sont évidents. Les textes législatifs existants ou ceux en chantier n'expriment nullement des réformes d'envergure en ce domaine. 6 - Approche marocaine des soins de santé primaires - Toujours est-il que, à l'instar d'autres pays, le Maroc essaye d'adapter "formellement" le concept de "soins de santé primaires", formulé par la Déclaration d' Alma-Ata (URSS) le 12 septembre 1978 et réaffirmé à Riga (URSS) une décennie plus tard, en 1988 (6). Pour se limiter à cet élément considéré comme fondamental dans la politique sanitaire du Maroc suivie depuis le début des années 80, on relève que le plan quinquennal (1981-1985), qui a le premier fait état des "soins de santé primaires", estime que ces derniers sont groupés en "paquet d'actions" et concernent essentiellement: - les vaccinations contre les maladies infectieuses infantiles; - la lutte contre les diarrhées infantiles; - l'amélioration et le développement de la prise en charge de la femme enceinte par l'augmentation des consultations prénatales; - l'amélioration des conditions de l'accouchement; - la mise à la disposition de la population cible des services de planification familiale; - le contrôle de la qualité de l'eau potable; - la prévention des maladies transmissibles (tuberculose, paludisme, bilharziose, ...) ; - l'élaboration de programmes de prévention et de traitement de maladies non infectieuses (hypertension artérielle, maladies mentales, etc.) ; - le développement des activités d'éducation pour la santé; - la fourniture des médicaments essentiels. La réalisation de ce "paquet de services" nécessite des moyens humains et matériels de support appropriés (7). La plupart des éléments constituant les "soins de santé de base" ainsi rappelés ont fait, en outre, l'objet de "programmes sanitaires spécifiques" suivants: - le programme élargi de vaccination; - la lutte contre les diarrhées infantiles; 12

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la lutte contre la malnutrition; la planification familiale; l'hygiène du milieu et l'assainissement; la lutte contre les maladies à transport hydrique; le développement de la statistique et de l'informatique; l'éducation pour la santé; la lutte contre le paludisme; la lutte contre la bilharziose; la lutte contre les maladies mentales; les accidents de la circulation; la lutte contre les maladies à transmission sexuelle; la lutte contre la lèpre ; l'hygiène scolaire et universitaire; la surveillance de la grossesse.

- la lutte contre la tuberculose;

- la lutte contre les maladies oculaires;

Selon ce document officiel, "le but ultime de toute action sanitaire est d'arriver à un état de bien-être physique, mental et social de l'ensemble des citoyens (8). 6 bis -Des ambitions considérablement réduites (9) - Or si les rédacteurs du "plan d'orientation pour le développement économique et social" (19881992) affirment que: "la priorité continuera à être donnée au développement des soins de santé de base tels qu'ils ont été définis dans le plan précédent", ils signalent que les programmes qui en découlent n'ont été appliqués, à titre expérimental, qu'" au niveau des provinces d'Agadir, Settat et Taroudant" (10). Ils ajoutent, par ailleurs, qu'au niveau des programmes et activités sanitaires, la priorité ne sera plus donnée qu'aux programmes visant: - la santé maternelle et infantile; - la lutte contre les maladies transmissibles; - la lutte contre les maladies non transmissibles; - l'hygiène scolaire et universitaire; - les actions de contrôle de l'hygiène du milieu, - et ce qu'ils appellent vaguement "les programmes d'appui" (11). Autrement dit, les responsables de la santé publique ont réduit leurs ambitions premières en avançant souvent des arguments fondés sur leur "réalisme" et surtout sur les problèmes du financement de ce secteur vital, alors que les ressources budgétaires du pays sont affectées à d'autres secteurs tout aussi importants comme la défense de l'intégrité territoriale (Sahara occidental) et l'éducation. Il n'empêche que leurs justifications restent peu convaincantes lorsqu'on saura que les mesures exécutées sont bien en deçà des possibilités réelles du pays. Les exclusions, marginalisations, discriminations 13

et la misère sont de plus en plus intolérables pour qu'on puisse considérer que la population, dans toutes ses composantes, bénéficie d'un état de santé relativement satisfaisant (12). On aura d'ailleurs l'occasion de revenir sur la forme juridique de certains programmes et actions entrepris ou envisagés tout au long de la présente étude. Mais d'ores et déjà l'appréciation du financement de la santé est révélatrice d'une conception peu engageante en ce domaine.

D. Le problème du financement
7 -Absence d'équité en matière de dépenses de santé - L'affectation des ressources budgétaires à la santé est étroitement liée aux choix fondamentaux du développement. En effet, la répartition de ces ressources révèle non seulement une mauvaise gestion, voire le plus souvent un gaspillage, des moyens financiers, humains et matériels, mais encore et surtout l'absence d'une véritable équité en matière de dépenses de santé, ce qui entraîne des inégalités sociales intolérables. Les pouvoirs publics compétents, les ministères des finances et de la santé publique en l'occurrence, ne manquent pas cependant de s'accrocher à cette branche fragile pour justifier qu'ils font tout ce qui est en leur pouvoir pour satisfaire les besoins de la population en matière de santé et qu'ils ne peuvent donner que ce qu'ils ont.
8 - Des explications peu convaincantes - Comme première explication plausible, mais qui ne constitue pas une justification, les situations économiques mondiale et nationale vont de mal en pis depuis 1978, année du lancement de "la santé pour tous" parI'O.M.S. Depuis la crise du pétrole de 1981, le niveau de vie a baissé à l'instar d'autres pays africains, d'Amérique latine et de certains pays sous-développés d'Asie, alors que le Maroc connaît une explosion démographique, malgré ses efforts en matière de planification familiale (13). Doit -on rappeler toutefois que malgré leurs corrections par un programme d'ajustement structurel anti-social, les options économiques d'après l'indépendance du pays ont entraîné notamment l'endettement extérieur (14) avec des taux d'intérêts (15) qui grèvent lourdement le budget de l'Etat. Le budget de la santé diminue, de ce fait, au lieu d'augmenter (16). Sans compter aussi que le cours des phosphates, dont est tributaire une bonne partie des exportations du pays, a sensiblement baissé sinon s'est effondré. Ce qui constitue une perte sèche en devises (17) étrangères (18). Il n'empêche que ces devises n'auraient pu, selon toute probabilité, être consacrées à l'importation de médicaments essentiels et d'équipements médicaux. Le Maroc ne pourrait, d'autre part, compter sur une aide financière extérieure en matière de santé car

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les pays riches du Nord ont à faire face à leurs propres problèmes, dont celui du chômage. Malgré leurs ressources, ces pays doivent eux aussi équilibrer leur budget. Aussi serait-il illusoire de parler d'une quelconque solidarité internationale, d'autant plus que la solidarité fait même défaut au niveau national entre les couches aisées minoritaires et l'écrasante majorité des masses populaires démunies. Autrement dit, le Maroc doit d'abord compter sur ses propres moyens et potentialités en les dynamisant par une éthique réelle de la solidarité humaine. 9 - Les avatars d'une réforme fiscale dévoyée - Si les planificateurs de la santé sont ambitieux, les dures réalités devraient les amener à une utilisation rationnelle des maigres ressources existantes détenues ou que peut trouver pour eux le ministère des finances (19). En outre, le recours à la fiscalité, à l'impôt sur le revenu en particulier, connaît déjà ses limites et tout prélévement supplémentaire pourrait avoir des incidences néfastes sur les objectifs de la santé pour tous. Toujours est-il qu'au delà de toute réforme fiscale timide, comme celle de 1985, il convient de s'imprégner des préceptes de l'Islam qui commandent la "Zakate" comme prélèvement négatif certes mais bénéfique sur plan social puisque les riches ont le devoir impérieux, selon ce cinquième pilier de la religion musulmane, d'aider financièrement les pauvres et les miséreux (20). C'est dans cette optique qu'il est, par exemple, possible de gréver un peu plus les produits de luxe importés, sachant cependant que les recettes fiscales pourront s'effondrer si leurs prix les rendent invendables. En tout cas, il faudrait éviter de taxer plus lourdement les pauvres car en les rendant plus pauvres on risque de nuire sérieusement à leur état de santé. Toute réforme fiscale doit donc tendre effectivement à une justice ou à une équité en ce domaine comme par ailleurs (21). 10 - La gratuité des services de santé: un leurre - Mais de la à croire encore à la gratuité des services de santé, comme on l'affirmait pompeusement au Maroc, n'est plus qu'un leurre. Toutes les couches, aisées et pauvres, de la population participent, selon leurs moyens et possibilités, au paiement des soins de santé qui leur sont faiblement prodigués dans les établissements sanitaires publics. Même les plus démunis sont parfois obligés d'acquérir des flacons de sérum, des points de suture et autres matériels nécessaires pour leur opération chirurgicale, en plus du "bakchich" qu'ils sont amenés à donner aux agents de santé pour bénéficier d'une attention vigilante ou de quelques menus privilèges somme toute dérisoires, s'ils ne veulent pas qu'on les laisse mourir.

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Le droit de demander un certificat d'indigence aux notables et aux autorités locaux ne constitue plus, en outre, qu'une solution boiteuse (22). Il n'en va pas autrement lorsqu'il s'agit de déterminer la capacité de payer du patient au moment où il se présente aux centres et autres établissement publics de santé. Quant aux riches, vu l'état de délabrement des structures sanitaires de l'Etat (23), ils préfèrent recourir aux services du secteur privé ou ceux de l'étranger. De toute façon, comme il ressort de l'examen de la carte sanitaire du Maroc (23), il est franchement inéquitable de procurer à certaines couches de la population (aisée et moyenne) un éventail plus ou moins large de services de santé, particulièrement en milieu urbain, tandis qu'aucun de ces services n'est à la portée des couches de population rurale (24). 10 bis - Intervention parcimonieuse et discriminatoire des organismes de protection sociale - Cette inégalité, voire cette discrimination, sociale intolérable est également latente lorsqu'on évoque le rôle des organismes d'assurance ou de prévoyance sociale ainsi que celui des mutuelles en matière de santé. On rappelle tout d'abord que la Caisse nationale de sécurité sociale (C.N,S.S.) n'accorde que chichement des soins de santé payants, plus chers que ceux du secteur public, à ses assurés et aux membres de leur famille, voire àd' autres catégories socioprofessionnelles adhérents àdes régimes de mutualité et ce par le truchement de quelques polycliniques éparpillées dans certaines grandes villes du pays. Faut-il également souligner que le régime général d'assurances sociales géré par la C.N.S.S. ne prévoit encore que l'octroi de prestations en espèces dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. L'institution d'un régime de soins de santé dans le cadre de la sécurité sociale reste toujours au stade de projet depuis qu'il a été préconisé par le plan quinquennal (1981-1985) (25). Les interventions de la mutualité et de la prévoyance sociale en faveur des travailleurs et employés du secteur public ne sont pas plus satisfaisantes car, dans tous les cas, ce sont des minorités assez privilégiées de la population acti ve qui en bénéficient, tandis que ceux occupés dans le secteur informel (ou dans l'économie souterraine) et ceux - plus nombreux - inoccupés sont exclus de toute protection sanitaire et sociale du fait de leurs ressources financières dérisoires ou franchement manquantes, et ce sans rappeler la situation critique des masses populaires ignorées des zones rurales. Le recours à la protection volontaire, assurée par les organismes privés d'assurance dont le rôle social est réduit à néant par l'esprit du lucre, ne profite qu'à une mince couche plus ou moins riche et urbanisée du pays. Ces régimes d'assurance, de prévoyance et de mutualité "sociales" peuvent, toutefois, s'ils 16

seront assez étendus et bien gérés, permettre de réserver les fonds provenant des impôts de solidarité à ceux qui ne sont pas pris en charge par ces régimes et qui sont en plus grand nombre. Mais la complémentarité de ces systèmes pèche encore par le grave défaut de leur inadéquation ou de leur marginalisation. L'extension de ces régimes à d'autres catégories socioprofessionnelles de la population active (travailleurs agricoles, travailleurs indépendants, chômeurs, etc.) et aux prestations en nature de l'assurance maladie implique, elle aussi, une fiscalisation partielle de la sécurité sociale prise dans son sens large (26). Autrement dit, le problème du financement de la santé revêt une telle complexité que pour s'en sortir, un grand effort de solidarité multiple, intragénération et inter-génération, s'impose, avec un fondement éthique indéniable. Les problèmes d'organisation et de gestion sur les plans administratif, financier et technique ne pourront être résolus autrement. Il - Pour une utilisation rationnelle des maigres ressources financières du pays - Quoi qu'il en soit, il est généralement admis qu'une planification sanitaire détaillée doit d'abord tenir compte de toutes les sources de financement possibles, sans oublier les fonds pouvant provenir d'un redéploiement des services existants. Le réalisme impose aussi que les politiques, stratégies et plan nationaux de santé ne doivent être conçus qu'en fonction de l'argent que l'on peut dégager à cet effet. Mais cela n'implique pas pour autant le renoncement à la santé pour tous. Il faut surtout "rechercher les moyens les plus efficaces pour procurer l'essentiel des soins de santé primaires à ceux qui n'en bénéficient pas encore, et d'assurer un meilleur emploi des ressources financières existantes" (27). Malheureusement, malgré les explications ou les justifications des responsables marocains de la santé et des finances publiques, on est encore loin d'avoir aperçu le bout du tunnel. L'examen même superficiel de la carte sanitaire nationale le prouve amplement.

E. La carte sanitaire du Maroc
12 - Utilité de la carte sanitaire - On doit d'abord souligner l'utilité de l'étude des principales données de la carte sanitaire du pays pour la majeure partie des développements qui seront consacrés au droit de la santé d'un pays sanitairement sous-développé. Elle nous permet, en effet, de faire l'économie de surcharges chiffrées lors de l'appréciation critique de cette discipline. Il suffira donc de se reporter aux éléments constitutifs de cette carte. Mais il convient de signaler au préalable que, par commodité, les informations 17

porteront sur une période assez connue, située de 1987 à 1989, d'après l'Annuaire statistique du Maroc (ministère du Plan) et le rapport sur le développement de la Banque mondiale pour les années 1990-1991. D'autres données plus récentes seront livrées à l'occasion. 12 bis - Des statistiques peu fiables et absence de cadre juridique de la carte sanitaire - Ces sources et bien d'autres ne peuvent cependant fournir des indications irréfutables en raison des défectuosités de l'appareil statistique marocain lui-même, comme c'est aussi le cas dans d'autres pays pauvres et sous-développés. A noter, en outre, qu'en raison de l'improvisation des responsables de la santé publique, ces derniers pourraient être tentés de justifier par une quelconque flexibilité, souplesse ou adaptabilité, l'absence de loi réglementant la carte sanitaire alors qu'un cadre juridique en l'espèce pourrait offrir l'avantage de connaître, dans ses grandes lignes, le tableau de bord de la santé au Maroc, avec des possibilités toutes naturelles d'aménagements au fur et à mesure que cela paraîtra nécessaire. L'importance d'un tel cadre juridique va de pair avec l'affirmation solennelle du droit à la santé pour tous (28). De plus, avec la carte sanitaire, le consommateur de la santé doit être en mesure, là où il se trouve, de disposer des premiers soins, puis des soins adéquats dans les établissements sanitaires. Or l'inégalité de répartition des structures appropriées et l'insuffisance de leur densité privilégiant surtout le milieu urbain sont un trait dominant lorsqu'on se penche à la fois sur l'infrastructure ambulatoire, l'infrastructure hospitalière, les laboratoires et la répartition des personnels médical et paramédical. 1. Les structures ambulatoires 13 - Répartition inégale des centres de santé et des dispensaires - Ce sont généralement des centres de santé et des dispensaires qui constituent l'infrastructure ambulatoire, inégalement répartis selon leur implantation en milieu urbain et en milieu rural. Compte tenu de la population totale du pays estimée, en 1987, à 23 376000 habitants, dont 10 44000 citadins et 12823000 ruraux (29), on dénombre 374 centres de santé dont 212 ruraux et 162 urbains. On compte, en outre, 1259 dispensaires dont 644 en milieu rural en plus de 325 dispensaires ruraux de base et 290 dispensaires en milieu urbain. On obtient ainsi un centre de santé pour 62 502 habitants, un centre de santé rural pour 60 528 habitants et un centre de santé urbain pour 65 086 habitants. Les dispensaires se répartissent respectivement à un dispensaire pour 18 567 habitants, un dispensaire rural pour 19 925 habitants et un dispensaire urbain pour 36358 habitants. On remarque d'emblée que c~est le 18

milieu urbain qui est le moins favorisé. Mais il ne faut pas oublier que les citadins peuvent, s'ils en ont les moyens, recourir plus que les ruraux à la médecine et à des soins privés ou parapublics (prévoyance sociale, assurances sociales et mutualité). En outre, ces chiffres sont encore loin de répondre aux normes déterminées par les pouvoirs publics qui prévoyaient en moyenne un centre de santé pour 45000 habitants et un dispensaire pour 15000 habitants. Enfin, sans entrer dans les détails de la répartition spatiale inégale de ces structures entre les sept régions économiques et leurs préfectures ou provinces, il con vient de ne pas perdre de vue la qualité médiocre des services rendus par les centres de santé et les dispensaires aux seules populations pauvres qui peuvent y avoir accès. Le rapprochement tout relatif des structures ambulatoires aux consommateurs potentiels est plus qu'altéré par les problèmes de gestion, l'insuffisance des personnels médical et paramédical et surtout par des comportements pour le moins anti-éthiques des agents concernés. C'est dire autant de problèmes sur lesquels nous auront l'occasion de revenir lors de leur appréciation. Il n'en va pas autrement en ce qui concerne l'infrastructure hospitalière.

2. Les structures hospitalières
14 - Densité faible de l'infrastructure hospitalière - Il y a lieu de tenir compte à la fois des structures hospitalières publiques, civiles et militaires, ainsi que celles des secteurs privé et semi-public. Le réseau hospitalier public comprend quatre niveaux hiérarchisés: l'hôpital local, le centre hospitalier provincial, le centre hospitalier régional et le centre hospitalier universitaire. Ces établissements sanitaires sont au nombre de 98 et totalisent 25 9741its en 1993, soit 85 % de la capacité (30). Le secteur hospitalier militaire comprend des hôpitaux polyvalents, des hôpitaux de camp avancé, des bataillons médicaux, des magasins d'approvisionnement sanitaire et des infirmeries par secteur ou par garnison (31). Ce secteur est régi par décret n° 2-73-657 du 11-3-1974 relatif à l'organisation et au fonctionnement des formations hospitalières des Forces armées royales (32). D'après l'article 1erde ce texte, les Forces armées royales comprennent l' hôpital militaire d'instruction Mohammed V à Rabat et l' hôpital militaire de Marrakech. De nouvelles formations hospitalières militaires peuvent être créées par décret. Quant au réseau hospitalier semi-public, il est constitué d'hôpitaux sous la responsabilité directe de certains organismes sous la tutelle de l'Etat (Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale et Caisse Nationale de 19

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Sécurité Sociale par exemple). Leur nombre est actuellement (1993) de 23 établissements qui représentent une capacité de 2 226 lits, soit 7,3 % de la capacité totale du pays. Enfin, le réseau hospitalier privé est constitué de cliniques médicochirurgicales pour l'hospitalisation qui sont de tailles diverses (l0 à 100 lits) et qui déploient un équipement bio-médical sophistiqué et ne répond donc pas au concept de "soins de santé pour tous". Leur nombre actuel est de 109, représentant une capacité de 2 266lits, soit 7,7 % de la capacité totale (33). L'implantation de ces structures hospitalières privilégie certaines grandes cités comme Casablanca, Rabat, Marrakech, Fès, Agadir, Oujda ou Laayoune. Déjà en 1987, on comptait 25 254 lits publics, soit un lit pour 918 habitants, avec un taux d'occupation de 58 % (34). Que dire avec 25 9741its seulement en 1993 alors que la population actuelle avoisine, sinon dépasse, les 27 millions d'habitants! Ceci explique, entre autres, la désaffection des couches privilégiées de la population pour l'infrastructure hospitalière publique au profit du secteur mutualiste, des polycliniques de la CNSS, des cliniques privées ou encore au profit de structures hospitalières situées à l'étranger (Europe et Amérique du Nord notamment). Ces observations vont, par ailleurs, être corroborées par les autres composantes de la carte sanitaire, dont le réseau des laboratoires et la distribution de personnels de santé.

3. Les laboratoires
15-Des laboratoires en nombre insuffisant - Les laboratoires
dépendant

de l'Institut National d'Hygiène sont, eux aussi, inégalement répartis. Il n'existe actuellement qu'un laboratoire régional de diagnostic clinique par région. De ce fait, plusieurs provinces en sont encore dépourvues.
. De même, le laboratoire de bacilloscopie n'existe pas dans d'autres provinces du Sud, du Nord-Ouest, du Centre Nord et de l'Oriental; alors que parmi ces provinces, Boujdour et Larache ont eu en 1985 un taux d'incidence de tuberculose supérieur à la moyenne nationale (121 pour 100000 habitants), soit respectivement 155 et 124. Il n'en va pas différemment pour le laboratoire du paludisme dont sont encore dépourvues des provinces (Tantan, Agadir, Marrakech et Fès entre autres) où on a enregistré des cas d'infection (35). Quant aux laboratoires du secteur privé, ils sont estimés à une cinquantaine; leur concentration suit étroitement celle des médecins.

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4.

La répartition

des personnels de santé

16 - Concentration dans les grandes agglomérations - On se contentera de souligner le nombre des médecins, pharmaciens, dentistes et des agents paramédicaux dans le pays tout en rappelant que ces professionnels de la santé sont inégalement répartis. On les rencontre souvent dans les villes et centres urbains, le milieu rural en est largement démuni. Quoique des indications détaillées soient utiles, celles-ci s'intégrent surtout dans l'appréciation de la "politique nationale de santé" plutôt que pour l'étude même critique du "droit de la santé". C'est pourquoi il suffira d'évoquer essentiellement les traits les plus caractéristiques de la répartition spatiale des ressQurces humaines employées par les infrastructures ambulatoires et hospitalières existantes (36). 17 - Inadéquation de l'offre par rapport à la demande en personnel médical- Le Maroc compte, en 1989,4946 médecins, soit un médecin pour 5083 habitants, alors que ces praticiens étaient 4745 en 1987 avec 2800 dans le secteur public et 1945 dans le secteur privé. On observe aussi que 40 % parmi ces médecins sont des spécialistes, sans compter les 18 % des médecins du secteur public et les 700 à 1000 médecins à l'étranger qui sont en cours de spécialisation. Mais il est loin d'être acquis que le spécialisation des médecins en formation soit conforme aux besoins réels de la population (37). Autrement dit, il y a inadéquation entre la formation spécialisée suivie et la demande effective des secteurs prioritaires tels que la pédiatrie, la gynéco-obstérique, la pneumophtysiologie, la dermatologie-vénérologie et l'ophtalmologie, par exemple (37 bis). Les pharmaciens sont, quant à eux, évalués en 1987 à 1322 dont 1172 sont occupés dans le secteur privé et seulement 150 dans le secteur public. On recense, en outre, 1200 officines et 300 dépôts pharmaceutiques. Enfin le Maroc compte 280 chirurgiens-dentistes, pour la même année, dont 258 dans le secteur privé et 22 dans le secteur public. Là aussi comme pour les autres membres du personnel médical, la dichotomie privé-public explique en grande partie la concentration des professionnels de la santé en milieu urbain au détriment des zones rurales. La liberté d'installation des praticiens concernés va donc à l'encontre de la garantie du droit à la santé pour tous, si on peut considérer qu'un tel droit existe réellement (38).
18 - Un milieu rural insuffisamment pourvu en personnel de santé

-

Pourtant, la répartition du personnel paramédical selon les secteurs privé et public diffère sensiblement de celle du personnel médical. En effet, on compte 21 640 agents paramédicaux dans le secteur public et seulement 824 infirmiers dont 80 sages-femmes autorisés à exercer à titre privé. Mais à l'instar du 21

personnel médical, c'est encore le milieu urbain qui est privilégié par rapport au milieu rural. Cette situation est inéquitable puisqu'elle va à l'encontre de l'objectif avoué de la "santé pour tous". Elle est même paradoxale au regard d'une infrastructure ambulatoire et hospitalière favorisant, semble-t-il, les campagnes. On est donc contraint d'admettre que les structures existantes en zone rurale sont à la fois sous-équipées et largement dépourvues de personnels suffisants en quantité et en qualité. Le fonctionnement et la gestion des centres de santé, des dispensaires, des hôpitaux de province et de zone en milieu rural laissent, de ce fait, beaucoup à désirer. Une redéfinition de l'ordre des priorités dans le cadre des politiques, stratégies et plan nationaux ou locaux s'impose parallèlement à une refonte radicale du "droit de la santé", dont doit faire partie - rappelons-le -le régime juridique de la carte sanitaire du Maroc.

II. Uapproche juridique de la santé
L'étude du droit de la santé au Maroc pose d'abord un problème de méthode (A), dont l'incidence sur la définition (B), les caractères (C) et les sources (D) de cette matière (ou discipline) est d'autant plus importante qu'elle détermine son contenu (E).

A. Recherche d'une méthode appropriée
19 - Nécessité d'une approche multidisciplinaire
~

et d'une démarche

prospective Il va sans dire qu'il n'est pas question de traiter, dans le présent
travail, la politique maroçaine de la santé. Il s'agit plutôt de recenser, analyser, apprécier et, le cas échéant, présenter des éléments de solutions ou d'alternatives à l'état juridique actuellement délabré et largement désuet de la santé. Toutefois, si l'approche juridique doit dominer, en raison de sa spécificité flagrante, le recours à d'autres instruments d'analyse d'ordre économique, social, démographique, culturel, politique, sociologique et psychologique s'impose. L'étude du droit de la santé ne peut être réalisée à bonne fin sans une approche multi et interdisciplinaire complémentaire, quoiqu'elle puisse paraître, dans certaines parties de l'étude, résiduelle pour manque de données chiffrées (39). En outre, il est également question d'effectuer une révision déchirante des normes juridiques existantes, d'autant plus qu'elles sont dépassées eu égard aux réalités et à l'objectif fondamental de la santé pour tous. La démarche prospective est autrement indiquée, notamment si elle vise 22

à maitriser une matière éminemment humaine et sociale. La prospective sociale en tant que méthode de réflexion part du passé puis du présent pour embrasser les multiples et graves problèmes dont la recherche des solutions se projette indéniablement dans le futur, en l'occurrence sur le devenir des générations qui subissent ou subiront les avatars, les défailIances et les gaspilIages dont sont responsables les générations passées et celles qui participent actuellement à l'état défectueux de la santé d'une population en pleine croissance et dans une société en profonde mutation. Mais le recours à ces approches et démarches serait vraiment vain si tout être humain épris de justice ou d'équité n'est pas également imbu d'un sens éthique profond, qui rejette résolument tout ce qui peut affecter le "bien-être physique, mental et social" de ses semblables. Or justement, l'éthique, consistant en des principes moraux ou en la philosophie qui les sous-tend, est d'une réelle importance en matière de santé. 20 - Importance et utilité de l'approche islamique de l'éthique de la santé - On mettra d'ailIeurs, à maintes occasions, l'accent sur l'éthique médicale, la bioéthique et l'éthique de la politique de santé qui dépassent ce qu'on appelle communément "déontologie". En effet, pour se limiter à quelques simples évocations, il y a lieu de noter que l'éthique médicale doit être formée de ces principes moraux, conformément à notre système islamique de valeurs d'essence universel, qui devront régir le comportement des médecins et des autres professionnels de la santé (pharmaciens, dentistes, agents paramédicaux). L'éthique constitue également une vision et une approche d'autres domaines de la santé que celui de la médecine pour tenir compte des récents progrès accomplis en biologie par exemple. Elle s'étend encore à d'autres questions inhérentes à l'organisation, au financement et à la prestation des services de santé et, de ce fait, elle doit guider autant le législateur, les tribunaux que les administrateurs et les autres gestionnaires de la santé. Le chercheur, le penseur ou le juriste doivent, eux-mêmes et avant tout, être imbus d'une éthique de la solidarité humaine dont le fondement islamique est indéniable. C'est par leurs réflexions et leurs prises de positions éthiques qu'ils pourraient amener les autres intervenants en matière de santé à dépasser les cloisonnements néfastes et la politique des "oeilIères" ou de l'autruche qui dominent encore malheureusement tout travail de fond en la matière comme dans d'autres secteurs vitaux pour l'être humain. C'est dire l'utilité d'une telle éthique qui constitue la base même du droit de la santé. Les problèmes d'organisation, de gestion, de financement de la santé et bien d'autres ne peuvent donc être efficacement approchés et solutionnés dans une société à prédominance musulmane qu'avec la prise en compte des conséquences 23

morales et spirituelles des normes, des actions et des techniques de santé. Autrement dit, l'éthique implique une "réflexion critique" sur les comportements. Elle commande que l'on s'interroge sur les principes et qu'on les discute. Elle a aussi pour "objet la relation de l'âme avec l'environnement" (40).

B. Droit à la santé et droit de la santé
On se demande si on peut pertinemment définir le "droit de la santé" seulement par la définition du "droit à la santé". On se trouve, en effet, mal placé pour le faire au Maroc pour deux raisons principales. 21 - L'absence de consécration formelle du "droit à la santé" - La première est révélatrice de l'attitude non éthique des décideurs politiques à l'égard de la santé. On a beau chercher dans les textes ne serait-ce qu'une affirmation solennelle du "droit à la santé" pour au moins enregistrer une déclaration d'intention formelle. En se référant à la Constitution de septembre 1992 (41), considérée comme la loi fondamentale du Maroc, on ne rencontre nulle part une disposition dans le titre premier relatif aux "principes fondamentaux" qui en fasse état, alors que son article 13 stipule: "tous les citoyens ont également le droit à l'éducation et au travail". Certes le droit à l'éducation, le droit au travail comme "le droit à la santé" ne constituent nullement des obligations contraignantes, bien qu'ils mettent l'accent sur la responsabilité sociale de l'Etat en des domaines vitaux envers sa population et fassent partie de ce qu'on qualifie communément de "droits de l'homme".Toutefois, ayant "souscrit aux principes, droits et obligations découlant des chartes" des organismes internationaux et surtout qu'il a réaffirmé "son attachement aux droits de l'homme tels qu'ils sont universellement reconnus" (préambule de la Constitution), on est en droit de s'interroger si, ratifiant ou non la charte internationale des droits de l'homme (Déclaration universelle de 1948 (42), Pacte international de droits économiques, sociaux et culturels de 1966) et les normes universelles (43) ou régionales (44) qui la complètent, le Maroc ne reconnaît pas implicitement le "droit à la santé" pour sa population. Mais même si c'est le cas et en admettant aussi que les responsables marocains affirment ce droit en mettant en exergue une gratuité illusoire aux soins de santé, ils sont loin de garantir efficacement un tel droit ou seulement de prendre les mesures adéquates pour ce faire (45). 22 - Notion et portée du droit à la santé - La deuxième raison tient au fait que la notion de "droit à la santé" est imprécise ou trop vaste puisqu'elle permet d'englober plusieurs éléments dépassant l'''absence de maladie ou 24

d'infirmité". En outre, si on accepte la définition de la santé, proclamée par l'O.M.S., ("état de complet bien-être physique, mental et social"), d'autres institutions et mécanismes interviennent en la matière tout en étant régis par d'autres disciplines juridiques, tels que le droit de la sécurité sociale et le droit de l'aide sociale. Toutefois, une telle distinction est surtout conforme à la conception occidentale que l'on se fait de ces matières et des normes juridiques qui sont adoptées en ce sens. Il est difficile d'admettre qu'en réalité, il existe au Maroc un droit de la sécurité sociale, un droit de l'aide sociale, voire un droit de la santé (46). L'acclimatation ou l'adaptation de concepts occidentaux, issus d'une culture - juridique notamment - différente, ne sied pas dans un pays pauvre, dont la population majoritaire se situe dans une sphère musulmane, africaine ou "tiers-mondiste" (47). Il n'en demeure pas moins que le droit à la santé fait partie intégrante de droits humains qui doivent être conçus en tant que "source de pouvoir" entre les mains des citoyens et en tant que "responsabilité publique et sociale" d'un Etat social dont l'objectif, rappelons-le, doit être la "santé pour tous".

C. Caractères du droit de la santé
23 - Une discipline nouvelle qui doit s'affirmer -. Si on peut définir le droit de la santé "comme l'ensemble des règles juridiques tendant à la mise en oeuvre du droit à la santé, droit subjectif ou droit relatif par excellence" (47 bis), et, partant, faisant partie de la grande famille du "droit social", son autonomie n'est pas encore très évidente. On peut même sous-estimer sa qualification de "branche de droit" à l'instar du droit commercial ou du droit pénal par exemple. C'est peut-être l'une des raisons pour laquelle cette discipline n'est pas encore enseignée dans les facultés de droit du Maroc, mais elle l'est très relativement - par des non-spécialistes - dans les facultés de médecine et de pharmacie (48). Cependant, de par sa définition, on peut difficilement nier sa spécificité qui doit faire son autonomie. Le droit de la santé doit donc s'affirmer au Maroc en tant que discipline "nouvelle". Les responsables de la formation des juristes et des professionnels de la santé devront prendre les mesures qui s'imposent pour l'enseigner aux facultés de droit comme aux facultés de médecine et de pharmacie. Une collaboration entre juristes et professionnels de la santé est d'autant plus nécessaire qu'elle répond aux voeux même des parties intéressées. Cette discipline doit s'imposer en tant que branche de droit comme c'est le cas pour le droit de l'environnement, le droit de la construction ou le droit nucléaire (49). Son principe d'unité est surtout fonctionnel, ce qui permet de 25

la définir comme "l'ensemble des règles applicables aux activités dont l'objet est de restaurer la santé humaine, de la protéger et d'en prévenir les dégradations" (50). Pourtant, on peut être enclin à opter pour la première définition, bien que plus extensive, pour tenir compte d'une approche éthique du droit à la santé, voire de la santé tout court. C'est ce qui pourra servir pour la détermination du champ de la présente étude (51). 24 - Interaction entre les règles de droit public et de droit privé - De toute façon, comme pour les disciplines nouvelles sus-indiquées, on ne peut classer obstinément le droit de la santé seulement en tant que branche de droit public ou en tant que branche de droit privé. D'ailleurs, la ou les frontières entre ces deux branches principales du droit ne cessent de s'estomper étant donné l'interaction entre les règles de droit et leurs influences réciproques. De plus, la spécificité de certaines matières fait souvent appel au droit privé comme au droit public. Pour ce qui est plus particulièrement du droit de la santé, l'étude d'une partie appréciable de ses composantes relève incontestablement du droit public (droit administratif par exemple) lorsqu'on se penche sur l'organisation, le financement, la gestion et les prestations de services assurés par la Santé publique, tandis que les règles juridiques afférentes aux professionnels de la santé et aux structures hospitalières ou ambulatoires du secteur privé inclinent à l'application du droit privé avec un contrôle plus ou moins rigoureux des pouvoirs publics compétents (52). A noter enfin que la plupart des sources du droit de la santé sont monopolisées par les autorités législatives et surtout exécutives du pays.

D. Source du droit de la santé
25 - Une production normative monopolisée par l'administration publique - A l'instar des autres disciplines juridiques, on relève une hiérarchisation des sources qui privilégient l'administration publique en tant que faiseur de lois et de réglements. Ce sont les agents de l'exécutif qui ont le monopole de la préparation des projets de lois soumis à un parlement officiant en tant que "chambre d'enregistrement", malgré les quelques amendements parfois requis mais non adoptés par des députés de l'opposition. L'oeuvre normative en matière de santé, comme dans d'autres domaines, relevait, d'autre part, jusqu'en 1977, date de l'installation de la Chambre des représentants (53), des attributions exclusives de l'exécutif et de son administration. L'étude des textes législatifs et réglementaires permettra d'ailleurs de nous édifier sur l'application actuelle de normes juridiques datant en majorité de l'époque révolue du protectorat, avec parfois quelques modifications plus ou moins substantielles et surtout formelles depuis l'indépendance. 26

En tout cas, ce n'est pas l'exécutif ou le parlement, en tant qu'institutions constitutionnelles, qui sont en cause, mais bien l'absence d'une démocratisation réelle de la vie publique. Il n'est pas, de ce fait, évident que les "citoyens" participent véritablement aux décisions qui les concernent, sur les plans normatif et pratique, en matière de santé. 26 -Imitation aveugle des normes occidentales inappropriées - Ce sont, en définitive, des textes réglementaires qui dominent, les lois adoptées sous la forme de dahirs entérinent fréquemment la vision et les besoins des pouvoirs publics qui ne sont pas toujours ceux de "citoyens" aspirant à une "santé pour tous". Aussi des insuffisances, des lacunes ou des carences sont d'autant plus nombreuses que les normes juridiques sont élaborées avec précipitation ou copiant celles de pays dits avancés alors que leurs réalités ne sont pas les mêmes. L'imitation aveugle des normes et techniques occidentales, franchement inappropriées, entraîne sans conteste leur inapplication, même par les juridictions du pays dont l'indépendance est mise en équation par des pressions et des contraintes de toutes sortes de la part de l'administration comme des puissancès de l'argent. 26 bis - Rôle effacé de la jurisprudence - Ajoutons à cela le manque d'information des populations sur leurs droits, l'absence de ressources juridiques et matérielles et l'accès difficile à la justice en ce qui concerne particulièrement les pauvres, les démunis et les exclus. C'est ce qui peut expliquer l'apport dérisoire de la jurisprudence. La plupart des décisions de justice recueillies ça et là datent souvent de l'époque de la colonisation ou sont rendues à la suite de demandes formées par des étrangers et des couches aisées de la population, que ce soit en matière de contrat de soins ou de responsabilité médicale pour ne citer que les cas les plus notoires. Or les difficultés d'administration de la preuve et les privilèges dont bénéficient, de façon éhontée, les professionnels de la santé comme les autorités administratives intéressés ne permettent pas aux justiciables modestes et ignorants de faire valoir leurs droits. D'autre part, si les tribunaux ou des organes parajudiciaires (conseil de discipline des ordres professionnels notamment) sont amenés à se rabattre également sur les usages et coutumes professionnels, ces derniers ne sont pas d'un grand secours pour les personnes pâtissant d'abus, d'excès de zèle ou de pouvoir et de négligences caractérisées des agents ou personnels de santé, quelles que soient leurs structures - administratives ou non - de rattachement. 27 - Absence chronique de doctrine juridique en matière de santé Devant une telle situation, on ne peut par conséquent s'attendre à une étude 27

de droit de la santé qui surmonterait le handicap de l'exégèse des textes en vigueur. L'absence flagrante de doctrine en la matière ne permet guère d'alimenter le débat sur telle ou telle question de principe ou de détail, à moins de verser dans la voie facile de puiser des éléments de comparaison dans des sources étrangères, françaises en l'occurrence. Or peut-on logiquement et avec sagesse comparer l'incomparable? Si la défection de la doctrine peut s'expliquer par le manque chronique d'information et par le rôle insignifiant de la jurisprudence, faut-il pour autant baisser les bras? Peut-on admettre cependant que les quelques travaux de recherches (thèses de doctorat) soutenus en médecine comme une ébauche de doctrine, alors que ces travaux sont peu 'consistants et ne constituent souvent qu'une formalité consacrant des années d'études cliniques? En outre, on ne peut demander à des médecins, pharmaciens ou dentistes de faire oeuvre de doctrine, particulièrement dans le domaine du droit de la santé (54). Quant aux juristes, les quelques travaux - publiés ou non demeurent parcellaires tout en privilégiant les descriptions et le recours à des sources exogènes ne cadrant pas toujours avec la culture et la réalité nationales. 27 bis - Rôle non négligeable de doctrines déformatrices du droit de la santé - Mais si la carence d'une doctrine juridique de la santé est manifeste, une doctrine administrativo-politique et une doctrine professionnelle existent bel et bien tout en se situant en dehors de la loi et de l'éthique. Ce sont ces "doctrines" qui déterminent la portée ou l'influence très limitée des normes ou textes en vigueur. D'où l'utilité, pour le chercheur comme pour le citoyen, d'en tenir compte dans la recherche des explications et justifications avancées et défendues par les agents de ces doctrines extra-juridiques ou déformatrices du droit de la santé. C'est dire encore une fois l'obstacle devant lequel peut buter tout premier travail en la matière et ses limites objectives, particulièrement au niveau de la détermination du champ de l'étude du droit de la santé.

E. Plan proposé
28 - Un vaste champ d'investigation et d'analyse - En optant même pour une définition assez étroite du droit de la santé, qui consiste en un "ensemble de règles applicables aux activités dont l'objet est la santé humaine qu'il échet de restaurer, de protéger ou de la prévenir des dégradations", les domaines sur lesquels il sera utile de se pencher sont si vastes qu'ils s'interfèrent souvent avec d'autres disciplines voisines comme le droit de la sécurité sociale ou le droit de l'aide sociale. Il ne s'agit toutefois pas d'aborder tout le droit social, mais seulement

28

certains de ses aspects les plus directement liés à la santé de l'être humain (55). Il n'est pas indifférent, en outre, de souligner de temps à autre, voire d'examiner, certaines questions concernant les animaux ou l'environnement naturel dont l'impact sur la santé humaine est manifeste. Enfin, pour retenir, dans une certaine mesure, la définition de la santé avancée par l'O.M.S. (56), le droit de la santé ne visera pas seulement les malades. Autrement dit, un vaste champ d'investigation et d'analyse s'offre à nous pour embrasser les principaux éléments de cette discipline. Mais pour la commodité et la clarté de l'exposé, il y a lieu d'aborder ces questions dans un triple cadre :

- administration de la santé (1e partie) ;
- professionnels de la santé (2e partie) ; - réglementations de la santé (3e partie). La première partie concernera aussi bien les institutions ou structures sanitaires du secteur public et semi-public que du secteur privé. Quant à la deuxième partie, qui relève certes de l'ordre public sanitaire, elle mettra en exergue l'importance de cet ordre en matière statutaire et de formation des personnels de santé, sans omettre de signaler les distorsions existantes entre les normes juridiques, la réalité et leur application. La troisième partie portera plus généralement sur les diverses réglementations préventives, et souvent répressives, qui visent l' hygiène et la santé publiques.

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PREMIERE PARTIE

L'ADMINISTRATION DE LA SANTE

L'étude de l'administration de la santé portera sur les structures publiques (Titre 1er)puis sur les institutions sanitaires complémentaires (Titre 2), pour évoquer enfin le rôle qu'est amenée à jouer l'assistance sanitaire internationale en faveur d'un pays démuni de ressources financières suffisantes et où l'introduction de techniques inappropriées pose d'énormes problèmes (Titre 3).

Titre I
L'ADMINISTRATION PUBLIQUE DE LA SANTÉ

Les institutions sanitaires publiques se divisent au Maroc en trois catégories. L'administration centrale (Chapitre 1) est apparemment épaulée par une administration régionale et locale (Chapitre 2) et par des centres hospitaliers (Chapitre 3).

CHAPITRE I

L'administration

centrale

Cette administration se ramène essentiellement au département gouvernemental chargé de la santé à qui il revient d'en examiner l'organisation (section 2) et les attributions (section 3). Nous en exposerons d'abord brièvement l'historique (section 1). En outre, il n'est pas indifférent de préciser la place et le rôle de l'Institut national de la santé publique (section 4). On écartera de ce cadre les questions statutaires du personnel médical et paramédical rattaché au ministère de la Santé publique comme ce sera aussi le cas pour celui occupé dans les hôpitaux et autres centres hospitaliers. Ces questions seront abordées avec celles concernant les autres professionnels de la santé (1). Le statut du personnel administratif sera, quant à lui, délibérément exclu car n'entrant pas dans le contexte de nos développements (2).

Section I : Aperçu historique
On distinguera deux périodes, celle du protectorat et celle d'après l'indépendance du Maroc. 33

29 - Période du protectorat - Durant le protectorat français, qui a débuté par le traité de Fès du 30 mars 1912 (3), la santé publique était du ressort de la "Direction de la santé, de la famille et de la jeunesse", qui fut réorganisée par le dahir du 28 septembre 1940 (4). Cette structure groupait les services de l'hygiène et de l'assistance publique. Elle avait également pour attributions, le règlement des affaires concernant les familles nombreuses françaises et les mutilés, anciens combattants, victimes de la guerre et pupilles de la nation. 29 bis - Service de 1'hygiène et de l'assistance publique - Ce service était chargé: - des formations sanitaires civiles, tant au point de vue des consultations et des soins à donner aux indigents que de l'hospitalisation de toutes catégories de malades; - du service médical de colonisation; - de l'hygiène et de la prophylaxie générales; - de la police sanitaire maritime; - du contrôle des services sanitaires municipaux; de l'inspection sanitaire des établissements scolaires et pénitentiaires; de la surveillance de l'Institut Pasteur (5) ; - de l'établissement de la statistique médicale; - de l'assistance médicale indigène. Autrement dit, une discrimination flagrante existait en matière de santé comme par ailleurs, en matière de justice par exemple, entre les colons et les marocains appelés "indigènes". 29 ter - "L'assistance médicale indigène" - Cette assistance fonctionnait depuis le début du protectorat et fut réorganisée par un arrêté viziriel du 20 mars 1915. Son but était, paraît-il, de combattre les maladies épidémiques et contagieuses, ainsi que les affections locales, et d'initier des populations ignorantes aux lois élémentaires de l'hygiène. Elle était fournie soit par des structures fixes: dispensaires, infirmeries ou simples postes, soit par des groupes sanitaires mobiles, dont les tournées périodiques assuraient notamment la vaccination des autochtones. Le personnel du Service de la santé et de l'hygiène publiques consistait en médecins civils et militaires, en infirmiers ou infirmières européens et en infirmiers "indigènes".
29 quater - Structures complémentaires - Cette organisation centrale fut complétée par un "Conseil central d'hygiène et de salubrité publique" et, dans chaque région, une "Commission régionale" ainsi que d'un "B ureau d' hygiène" qui sont toujours maintenus (6).

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Enfin, l'oeuvre du protectorat en matière de santé a été complétée par la création, à Rabat, d'un "Institut Pasteur", chargé du traitement de la rage et des maladies infectieuses ou épidémiques, de l'analyse bactériologique des eaux et de la vaccination des indigènes (7). Ces institutions ou intervenants ne seront, en partie ou en totalité, refondus qu'après l'indépendance du pays en 1956. 30 - Après l'indépendance - Un décret n° 2-56-036 du 1eraoût 1956 organisa d'abord les services du ministère de la santé publique. Ce texte fut ensuite abrogé par le décret n02-75-835 du 25 février 1976 (8). Il fut complété parun arrêté ministériel n° 1441-80 du 21 novembre 1980 concernant uniquement les services extérieurs du ministère de la santé publique (9). Le décret de 1976 définit le rôle de ce département, dont les structures principales comprennent, sur le plan technique, une seule direction dénommée "Direction des affaires techniques"; l'autre service analogue est chargé des affaires administratives. Aussi apparaît-il évident que la concentration des questions de santé publique au sein d'une même direction centrale, fût-elle constituée de trois divisions (épidémiologie, infrastructure et population), ne répond guère au développement continu de ce secteur vital. C'est l'une des raisons essentielles qui ont amené les décideurs politiques à revoir cette organisation par le décret n° 2-88-7111 du 9 janvier 1990 relatif aux attributions et à l'organisation du ministère de la santé publique (10). Il a donc fallu quatorze ans pour qu'on s' aperçoi ve que les structures centrales de 1976 ne sont plus efficientes.

Section II : Organisation
31 - Restructuration du ministère - Pour se limiter à la restructuration de l'administration centrale, celle-ci comprend outre le secrétariat général et l'inspection générale, sept directions, quatre divisions et des institutions publiques dépendantes. Les directions sont ainsi chargées: - de la prévention et de l'encadrement sanitaire ; - de l'épidémiologie et des programmes sanitaires; - de l'urgence et des secours;

- des

équipements;

- de l'équipement et du matériel; - de la réglementation et du contrôle; - de la coopération sanitaire. 35

Les divisions se répartissent comme suit: - la division de la planification, de la statistique et de l'informatique; - la division de liaison avec les établissements autonomes; - la division des moyens généraux; - la division des médicaments. Enfin, les structures liées étroitement au ministère sont: - l'Institut national d'hygiène (11) ; - le Laboratoire national de contrôle des médicaments et des spécialités pharmaceutiques; - le Centre national de transfusion sanguine et d'hématologie (12). 32 -Défectuosité des structures mises en place - De ces trois institutions, seul le Laboratoire de contrôle des médicaments est actuellement régi par un texte particulier qu'on aura l'occasion d'examiner en rapport avec le régime juridique des médicaments et des spécialités pharmaceutiques (13). On relève, d'autre part, que si les autorités gouvernementales ont décongestionné l'ancienne direction des affaires techniques, la création de deux directions chargées concurremment de l'équipement et du matériel puis des équipements (14), malgré la tentative de séparer leurs attributions (articles 12,13,14 et 15), est pour le moins source de conflits de compétence, d'autant plus si on ajoute la "division des moyens généraux". Il manque enfin un mécanisme adéquat de coordination, bien que le ministre, le secrétaire général ou l'inspection générale du ministère puissent remplir - fort partiellement - cette fonction. Ces hauts fonctionnaires ne sont pas toujours bien armés pour assurer la coordination des activités techniques, même s'ils peuvent parfois recourir à des spécialistes dans tel ou tel domaine d'intervention. 32 bis - Absence d'organisme d'impulsions et de coordination - Par ailleurs, il n'a pas été jugé utile de maintenir un "conseil national de santé" (15) pour permettre au ministère concerné de s'acquitter efficacement de ses tâches en obtenant le soutien et la participation des milieux professionnels et du public à l'élaboration et au contrôle des nouvelles politiques et stratégies et des nouveaux plans d'action. Ce ne sont pas les conseils de certaines professions de santé, encore faut-il qu'elles aient des attributions consultatives en la matière (16), ni la ou les commissions ad hoc chargées épisodiquement, à l'approche de l'élaboration des plans de développement national (17), de présenter les propositions ministérielles en la matière, qui pourront remplir avec toutes les garanties d'indépendance et de compétence, la mission d'une telle institution (18). L'OMS a également suggéré aux ministères de la santé de ses Etats 36

membres (19) d'envisager sérieusement la création d'un "centre national pour le développement sanitaire". Ce centre devrait s'occuper du développement du processus de programmation sanitaire du pays, de l'étude et de la clarification des problèmes de gestion relatifs au développement des soins de santé primaires ainsi que des actions de recherche sur les services de santé. Il ne suffit pas, en effet, de proclamer solennellement qu'on est pour les "soins de santé primaires" ou pour la "santé pour tous", alors qu'aucune structure appropriée n'existe pour agir fermement en vue de la réalisation du ou des objectifs avoués. Ce ne sont certes pas les directions et les divisions du ministère, dont les responsables n'arrivent pas à sortir du magma et du gigantisme bureaucratiques, qui pourront seules et efficacement entamer les recherches et les actions nécessaires à cet égard.

Section III : Attributions
Le décret n° 2-88-711 du 9 janvier 1990 tente de préciser, d'une part, la mission générale du ministère et, d'autre part, le rôle des différents services centraux. 33 - Une mission de politique nationale de la santé à concrétiser - Le département de la santé publique est généralement chargé de l'élaboration et de la mise en oeuvre de la politique gouvernementale en matière de santé de la population. Il agit, en liaison avec les autres départements concernés, en vue de promouvoir le "bien-être physique, mental et social des habitants" (20). Il harmonise, en principe, les orientations et coordonne les objectifs et les actions ou mesures qui concourent à l'élévation du niveau de santé dans le pays et intervient afin d'assurer, au niveau national, une meilleure allocation des ressources en matière de prévention, de soins curatifs ou d'assistance. Il suit la politique sanitaire internationale à laquelle, semble-t-i!, le Maroc contribue. Il définit, en concertation avec les départements concernés, les options de coopération dans le domaine de la santé et assure la mise en application et le suivi de réalisation des programmes convenus. Il assure enfin, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, le contrôle de l'exercice des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques. Cette énumération d'attributions générales, pour intéressantes et ambitieuses qu'elles soient, cache mal l'auto-limitation du rôle joué par le ministère de la santé publique, plus par manque de volonté politique ou par son insuffisance évidente que par manque de moyens financiers, matériels et en 37

personnel qualifié et moralement engagé. Là aussi, on observe que ce département gouvernemental se trouve en butte à des problèmes de coordination de ses attributions avec d'autres ministères, tels ceux de l'emploi, des affaires sociales, de l'intérieur, de l'agriculture par exemple. Ce n'est pas une commission interministérielle, ni le secrétariat général du gouvernement qui pourraient utilement accomplir ce rôle. C'est dire encore une fois tout l'intérêt, sinon la nécessité, de créer un "Conseil national de santé" tout en élargissant les domaines de sa compétence et sa composition. La formulation des objectifs ou attributions assignés aux directions et divisions du ministère de la santé publique demeure également, dans une certaine mesure, au stade des déclarations d'intention sans suites efficientes. 34 - Missions particulières des structures centrales du ministère - On se bornera à souligner seulement les missions spécifiquement d'ordre sanitaire, pour laisser de côté les attributions des services administratifs ou généraux. II n'y aura pas lieu aussi de préciser les diverses composantes de chaque direction ou division. Ces missions pourront d'ailleurs être pleines d'enseignements pour l'étude future des aspects juridiques de la santé humaine. 34 bis - Attributions des principales directions - Tout d'abord, la direction de la prévention et de l'encadrement sanitaire est chargée de :

- définir, promouvoir et exécuter les programmes de prévention et de
protection de la santé;

- entreprendre des actions de planification familiale, d'hygiène universitaire
et scolaire, d'éducation sanitaire et de lutte contre les maladies de carence; - programmer et réaliser des actions de réhabilitation physique de même que celles portant sur la gériatrie. La "direction de l'épidémiologie et des programmes sanitaires" est, de son côté, chargée de : - concevoir et réaliser des programmes de lutte contre les maladies; - assurer la surveillance épidémiologique ; - évaluer les caractéristiques épidémiologiques de la population; - programmer et réaliser des actions visant à protéger le milieu ambiant et à appuyer, par des interventions de prophylaxie, la réalisation des programmes de lutte contre les maladies; - promouvoir et participer au contrôle de l'application de la réglementation en matière de radioprotection, contribuer à la surveillance, au suivi et au contrôle des installations utilisant les rayonnements ionisants de même qu'à la surveillance de la radioactivité de l'environnement.

38

Quant à la "direction de la réglementation et du contrôle", elle est compétente pour : - contrôler l'exercice des professions médicales, paramédicales, pharmaceutiques et assimilées conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur; - entreprendre les études juridiques, instruire les dossiers contentieux, élaborer des projets de textes législatifs sur la santé et assurer l'application des textes sur le contrôle de la santé des fonctionnaires. La "direction de coopération sanitaire" est enfin chargée de : - promouvoir la coopération dans le domaine de la santé; - rechercher, inventorier et mobiliser les aides de coopération consenties ou susceptibles de bénéficier au Maroc pour le développement de la santé; - identifier et coordonner avec les directions concernées et les organismes intéressés les projets de coopération sanitaire ; - aider à définir et à promouvoir la coopération bilatérale que ce soit avec les pays à capacité d'assistance ou avec ceux pouvant être assistés.
D'autres services du ministère de la santé publique ont reçu des attributions spécifiques.

34 ter - Mission des autres services du ministère - Ainsi, la "division de la planification, de la statistique et de l'informatique" est tenue notamment de: - contribuer à définir les orientations en matière de planification sanitaire dans le pays; - entreprendre des études et enquêtes sectorielles ou intersectorielles en vue d'analyser et d'évaluer la situation sanitaire du pays; - synthétiser et harmoniser en liaison avec les autres directions et organismes publics ou privés nationaux, les programmes d'action conformément aux orientations nationales, notamment en matière de prévention, de soins ou d'encadrement sanitaire. La "division de liaison avec les établissements autonomes" doit, d'autre part, suivre et synthétiser l'information et les bilans d'activité des instituts et établissements autonomes placés sous la tutelle du ministère de la santé publique. Enfin, la "division des médicaments" est chargée d'élaborer et de mettre en oeuvre les mesures d'application de la politique du département en matière de médicament, notamment pour ce qui concerne les normes techniques, le cadre des prix, l'homologation des médicaments et le suivi de fabrication. 35 - Manque de transparence de l'administration - Si le décret du 9 janvier 1990 a réformé le ministère de la santé publique en prévoyant plusieurs 39

services techniques avec des missions bien précises, il n' a certes pas transformé les mentalités, les comportements et les habitudes, peu compatibles avec les attentes et aspirations des populations, des agents de l'administration. Ces derniers continuent pour leur écrasante majorité, à privilégier la "cuisine interne" ou le secret comme arme à double tranchant. La transparence n'est pas encore entrée dans les moeurs pour permettre à la population comme à tous ceux qui sont concernés ou intéressés par les questions sanitaires d'en être pleinement informés et en débattre, voire pour faire valoir leurs droits. On a beau énumérer un certain nombre de missions plus ou moins clairement définies, encore faut-il qu'un personnel qualifié et consciencieux soit disposé à servir non pas l'administration qui les emploie, mais surtout les citoyens qui contribuent durement au financement de tout ce qui est et sera entrepris par eux. Ne l'oublions pas. Ce n'est donc pas la réorganisation de l'administration centrale - qui a fait l'objet d'un décret déjà adopté par le conseil des ministres en sa réunion du Il mai 1994 et visant la création, le regroupement et la transformation de ses structures en vue de les "réadapter aux mutations profondes que connaît le secteur de la santé" - qui aplanirait les problèmes posés par des "structures mentales tout aussi insidieuses que graves" (20 bis). 35 bis - Carence d'une approche éthique de la santé par l'administration - On ne trouve malheureusement pas une corrélation entre les normes juridiques traduisant la politique de la santé, l'éthique et les valeurs humaines. Or un grand nombre sinon la majorité des décisions prises en la matière soulèvent des problèmes éthiques, dont les agents publics, semi-publics ou privés en sont peu conscients. Ces décisions ont, en effet, toutes un aspect éthique inhérent, qu'il s'agisse de déterminer ceux qui recevront les soins de santé, les ressources qui seront utilisées, les critères qui permettront l'établissement des priorités, les composantes fondamentales des soins de santé, le moment propice de commencer ou d'interrompre les prestations de santé et même le choix des personnes responsables des décisions à prendre. On n'oubliera pas aussi que nos traditions nationales, culturelles et religieuses doivent avoir leur impact sur les décideurs en matière de santé au lieu que ces derniers soient déterminés par des valeurs mercantiles ou pécuniaires. Les responsables de la santé doivent enfin tenir compte de la portée économique et sociale de l'usage inconsidéré de la technologie sanitaire et de faire tout ce qui est en leur pouvoir pour réaliser une distribution équitable des avantages de la science médicale. Ils doivent utiliser les connaissances médicales par anticipation pour le bien collectif des générations présentes et à venir (21). 40

On se demande, par ailleurs, à quoi servent certaines structures nationales comme le "Conseil de santé", prévu par le décret du 25 février 1976 et non repris par l'article 2 du décret du 9 janvier 1990 (22), ou un "institut national de santé publique" dont on ne peut affirmer que son action soit retentissante ou connue d'un public aussi large que possible. On ne sera donc pas surpris que l'opinion publique en général et les professionnels de la santé en particulier soient toujours enclins à souligner les insuffisances et les carences du ministère de la santé, malgré les tentatives d'explication par les responsables de ce département.

Section IV : Institut national de la santé publique.
Serait-ce une structure oubliée du fait qu'elle ait été créée par un dahir n° 1-63-112 datant du 12 novembre 1963 ? Pourtant, sa mission, son organisation administrative, ses ressources et son organisation financière devaient la rendre opérante (23).
36 - Des attributions assez étendues mais ineffectives

- Ainsi,

l'Institut

national de santé publique (INSP) est un établissement public doté de la personnalité civile et de l'autonomie financière. Il est, en outre, placé sous la tutelle administrative du ministre de la santé. Sa mission se ramène à la mise au point de méthodes tendant à orienter, en fonction des objectifs généraux définis par ce haut responsable, la politique sanitaire du pays. A cet effet, il est chargé notamment: - d'organiser le perfectionnement du personnel médical, la formation et la spécialisation du personnel paramédical dans les écoles existantes ou à créer éventuellement avec l'aide internationale: - de promouvoir les études et recherches scientifiques de tous ordres concernant les problèmes de santé publique en organisant et en exploitant, en collaboration ou avec l'aide d'organismes scientifiques, nationaux ou étrangers: - des centres nationaux spécialisés; - des laboratoires de recherche, de contrôle et de référence;

- des stations d'essai et d'expérimentation;

.

- de réunir et de tenir à jour une documentation complète sur la situation sanitaire marocaine et d'entreprendre ou d'encourager la publication de tous travaux d'enseignement, de vulgarisation et d'éducation sanitaire ;

- d'effectuer

le contrôle sanitaire des industries alimentaires et pharmaceutiques. Il pourra être créé à cet effet notamment des laboratoires d'analyses, en particulier avec des organismes publics ou privés, nationaux ou étrangers;

41

biologiques ou sanitaires éventuellement en association avec des organismes publics ou privés, nationaux ou étrangers; - d'effectuer toute mission de contrôle technique dont il pourrait être chargé par le ministre de la santé. Il en résulte, de par ses attributions et comparativement avec d'autres structures appropriées, dont les établissements d'enseignement et de recherche, l'Institut Pasteur, le Laboratoire de contrôle de médicaments et de produits pharmaceutiques et bien d'autres organismes qu'on aura l'occasion d'étudier, que l'INSP risque de faire, sinon fait, double emploi avec ces divers établissements. C'est ce qui peut expliquer que sa mission ait été vidée de sa substance par des textes ultérieurs et qu'il ne soit plus opérationnel, voire qu'il ait été - partiellement ou formellement - remplacé par l'Institut national de l'administration sanitaire (INAS). Dans ce dernier cas, son objet aura été révisé pour s'adapter à d'autres tâches non encore confiées à des structures analogues (25). 37 - Administration de l'Institut - Son organisation administrative pourra soit être maintenue, dans ses grandes lignes, soit être restructurée. En tout cas, d'après son texte constitutif, l'INSP est administré par un "conseil d'administration" (24). Cet organe est notamment chargé d'approuver les programmes de recherche annuels et à long terme; d'arrêter le budget et les comptes de l'Institut; d'élaborer le statut du personnel; de proposer à l'approbation du ministre de la santé l'affectation de ressources particulières au financement de ses programmes. Il est secondé par un "comité technique" qui examine, discute et lui présente les programmes annuels et à long terme de recherche et d'enseignement. Ce comité lui soumet également toutes propositions et remarques utiles à la bonne marche de l'Institut. Cet établissement public est enfin dirigé par un directeur général (26) qui assiste, à titre consultatif, aux réunions du conseil d'administration et exécute les décisions de cet organe et celles du comité technique. Il gère l'Institut et agit en son nom; il accomplit ou autorise tous les actes et opérations relatifs à son objet et représente l'Institut vis-à-vis de l'Etat, de toutes administrations publiques ou privées et de tout tiers. Il entreprend aussi tous actes conservatoires et exerce les actions judiciaires avec l'autorisation du conseil d'administration. Il peut cependant déléguer une partie de ses pouvoirs et de ses attributions au personnel de direction. En tout cas, l'INSP ne pourra accomplir sa mission s'il ne dispose pas également de moyens financiers et matériels sans compter 42

- d'entreprendre la production de sérums, vaccins et autres produits

un personnel hautement qualifié (27), suffisants et satisfaisants. 38 - Financement de l'Institut - Les ressources de l'Institut proviennent des rémunérations particulières pour services rendus, des produits et bénéfices provenant de son patrimoine et de ses opérations; des subventions d'organismes publics autorisées par le ministre des finances ainsi que de dons et legs de diverses origines. L'Institut tient, en outre, ses écritures et effectue ses opérations de recettes et de paiements suivant les lois en usage dans le commerce. Cela découle évidemment de son autonomie financière. Mais il reste à vérifier si la souplesse de sa gestion n'est pas toujours brimée par une bureaucratie lourde et tatillonne qui peut constituer des entraves à sa bonne marche. En va-t-il autrement en ce qui concerne les structures régionales ou locales dont la décentralisation devrait être l'aspect le plus significatif?

CHAPITRE II

L'administration

régionale et locale

Si, en règle générale, la décentralisation de l'administration publique, dont fait partie celle de la santé, est souvent avancée par le discours officiel, il y a lieu de constater qu'elle est plus formelle que réelle, qu'il s'agisse des services extérieurs du ministère de la santé (Section 1ère)OUdu rôle qu'on voudrait confier aux collectivités locales (Section 2). Il convient aussi de rappeler que c'est dans le cadre de cette structuration plus ou moins décentralisée, mais surtout ou souvent déconcentrée, que se placent les centres hospitaliers, puisqu'ils font partie des services extérieurs, que nous examinerons à part et plus loin en raison de l'importance qui leur a été accordée par les pouvoirs publics (1).

Section I: Les services extérieurs de l'administration centrale
ou provinciales - D'après l'article 31 du décret n° 3-88-711 du 9 janvier 1990 relatif aux attributions et à l'organisation du ministère de la santé, les services extérieurs de ce département sont constitués en "délégations" préfectorales et provinciales dont

39 - Les délégations préfectorales

43

l'organisation et la compétence territoriales sont fixées par arrêté ministériel. Aussi, à défaut de textes plus récents, c'est l'arrêté du ministre de la santé publique n° 1441-80 du 21 novembre 1980 qui fixe les attributions et l'organisation de ces délégations (2). Chacune des préfectures et provinces médicales du pays est ainsi chargée, dans la limite de sa circonscription territoriale qui correspond à la division administrative du Royaume (3), de l'administration, du contrôle et de la coordination des activités des services qui la composent. Deux catégories de services sont signalées à savoir: le service administratif et économique et le service du réseau d'infrastructure et d'actions ambulatoires provincial ou préfectoral. Bien que l'arrêté ministériel ne le précise pas, on adjoint à ce premier réseau, un réseau d'actions hospitalières (hôpitaux) et un réseau des laboratoires contribuant à la mise en oeuvre des programmes d'activité des infrastructures ambulatoires et hospitalières faisant partie de la carte sanitaire (4).
40 - Les réseaux composants ou soutenant une délégation

- Mais

si on

s'en tient aux termes de l'article 3 de l'arrêté du 21 novembre 1981, seul le premier réseau est juridiquement pris en compte dans les attributions des délégations préfectorales ou provinciales. Les deux autres réseaux font, en outre, l'objet de plusieurs textes particuliers sur lesquels on se penchera en temps opportun. On peut néanmoins indiquer pour le moment que les hôpitaux, conçus pour servir la population locale, se répartissent en hôpital de zone (5), en centre hospitalier régional (6) et en centre hospitalier national universitaire (7). Ces hôpitaux doivent comprendre au minimum un service de chirurgie, de médecine, de pédiatrie et d'obstétrique, bien que cela ne soit pas réellement toujours le cas. Quant au réseau de laboratoires, il doit lui aussi être implanté aux niveaux zonaI (8), provincial, régional et national (9). 41 - Déconcertation administrative limitée - Quoi qu'il en soit, les services extérieurs, constitués par des "délégations" préfectorales ou provinciales, sont assimilés, en ce qui concerne l'octroi de l'indemnité de fonction, "à des divisions de l'administration centrale, les services les composant à des services de la même administration" (article 5 arrêté ministériel du 21 novembre 1980). En outre, la nomination aux fonctions de chef de division ou chef de service extérieur a lieu dans les mêmes conditions que celles prévues par le décret n° 2-75-832 du 30 décembre 1975 (10). On ne peut, en définitive, soutenir l'existence d'une décentralisation par le biais de services extérieurs. Les délégations préfectorales ou provinciales font plutôt oeuvre de "déconcentration". 44

On verra s'il en va autrement pour les centres hospitaliers qui monopolisent l'infrastructure hospitalière aux niveaux régional et national (11). Il n'en demeure pas moins que des tentatives ont été avancées pour donner aux collectivités locales un semblant de décentralisation.

Section II : Rôle des collectivités locales
42 -Absence de missions spécifiques en matière de santé - Si on se place au niveau des textes régissant les collectivités locales, en l'occurrence le dahir portant loi n° 1-76-583 du 30 septembre 1976 relatif à l'organisation communale (I2), tant les conseils communaux (urbains et ruraux) que les présidents de ces organes (13) ne se sont vu reconnaître que des attributions éparses et sur des points précis pouvant être inclus dans le cadre d'une conception large de la santé (14). Ainsi, en ce qui concerne les conseils communaux, l'article 30 du dahir sus-indiqué ne leur accorde aucune compétence spéciale en la matière. Seul l'article 31-7 stipule que les délibérations du conseil communal portent sur les "Règlements généraux de voirie, de construction et d'hygiène dans le cadre des lois et règlements en vigueur" ; encore que ces délibérations ne sont exécutoires qu'après avoir été approuvées par le ministre de l'intérieur. Quant au président du conseil communal, ses attributions de gestion ne visent aucunement les questions de santé publique (article 42). En outre, si l'article 44 du dahir de 1976 lui reconnaît certaines fonctions spéciales "attribuées par la législation et la réglementation en vigueur", l'autorité locale - qui représente le pouvoir central dans le ressort de la commune - conserve seule certaines prérogatives qui touchent la santé de la population et qui sont afférentes à l'ordre public sanitaire, à savoir: la réglementation du commerce des boissons alcooliques ou alcoolisées; la répression de l'ivresse publique; les professions libérales (dont celle de certains praticiens de la santé) ; la prévention et le traitement des maladies mentales.

Enfin, la Communauté urbaine de Casablanca peut seulement délibérer dans les domaines de la voirie, de l'assainissement, des ordures (hygiène) et des espaces verts (environnement). La participation des municipalités n'est, en outre, sollicitée que pour les dépenses occasionnées par l'hospitalisation des marocains admis au bénéfice de l'assistance médicale gratuite (15). Il en résulte, en définitive, qu'aucune compétence dévolue au ministère de la santé et, notamment, à ses services extérieurs ne sont du ressort des collectivités locales. En outre, la décentralisation tant décriée de ces entités 45

territoriales comme celles découpées en préfecture, provinces ou régions ne se vérifie guère en l'absence d'une véritable "démocratie locale", la mainmise du pouvoir central restant très présente (16). 43 - Une décentralisation en attente - D'ailleurs, le plan d'orientation pour le développement économique et social (1988-1992) (17) reconnaît cette carence lorsqu'il indique - au futur - que: "La décentralisation portera sur l'infrastructure des soins de santé de base, qui sera progressivement transférée aux collectivités locales". En outre, au lieu de préconiser un quelconque aménagement du dahir de 1976 relatif à l'organisation communale en ce sens, le plan quinquennal précité se contente d'annoncer que "la participation des collectivités locales doit (seulement) s'inscrire dans le cadre de conventions et de contrats. Ces derniers délimiteront les actions à la charge de chaque partie en ce qui concerne notamment les modalités et les normes de programmation des projets et les modes de gestion, d'aménagement et d'entretien" (18). C'est donc par le biais d'une politique contractuelle, dont on peut douter de l'effectivité dans le contexte actuel, que les rédacteurs du plan incitent les parties concernées à : - créer aux niveaux national et régional des mécanismes institutionnels définissant la participation à l'exécution de la politique sanitaire. Ces mécanismes devraient être institués sur la base d'une représentation couvrant les professionnels, les élus locaux, les organisations syndicales et autres institutions compétentes; - instaurer des mécanismes administratifs permettant la participation au préalable du ministère de la santé à la formulation de toute politique sectorielle dès que celui-ci s'en trouve directement impliqué. Il ressort clairement de ces déclarations d'intention que le pouvoir central reprend d'une main ce qu'il estime donner de l'autre. L'administration centralisée de la santé demeure la règle, avec quelques concessions insignifiantes en l'absence de démocratisation réelle de la vie publique et d'une véritable éthique de la politique sanitaire. Il est à cet égard intéressant de noter que, bien récemment, les recommandations du premier colloque national de la santé (19) préconisent: - la mise en place de mécanismes précis permettant aux collectivités locales de prendre en charge les réalisations de santé à caractère local; - la précision des attributions des collectivités locales et l'élargissement de leur compétence en la matière ; - le développement de la collaboration intersectorielle au niveau périphérique et la mise en relief du rôle des collectivités locales. Autrement dit, les participants à cette manifestation organisée par le 46

ministère de la santé reprennent quelques-unes des directives du plan quinquennal précité, ce qui permet de souligner le laxisme de l'administration centrale (santé publique, intérieur, finances notamment). D'autre part, il y a lieu de s'interroger, dans le contexte actuel de la vie locale, si les collectivités territoriales sont vraiment en mesure de prendre en charge le secteur sanitaire à leur niveau. L'accent devrait être mis sur le développement et la mise en valeur des ressources humaines pour la réalisation concrète des objectifs attendus en ce domaine. En tout cas, la situation actuelle ne plaide guère en faveur d'une décentralisation effective des centres hospitaliers, ne serait-ce qu'en matière de gestion.

CHAPITRE III

Les centres hospitaliers
44 - Un droit hospitalier peu élaboré - L'administration sanitaire centrale, régionale et locale ne privilégie nullement l'approche des soins de santé primaires, bien que les responsables ne manquent pas de souligner son importance, notamment dans la planification du développement à ces mêmes niveaux. Cette constance dans un discours en contradiction avec les actions entreprises sur les plans législatif et politique en ce domaine est également flagrante lorsqu'on examine la nature juridique et la mission des centres hospitaliers (Section 2) ainsi que leur organisation administrative et financière (Section 3) ou leur gestion proprement hospitalière (Section 4) et le ou les régimes de responsabilité qui peuvent en découler (Section 5). Les pouvoirs publics n'ont pas encore pu se démarquer tant des structures administratives héritées du colonisateur (Section 1) que, surtout, des structures mentales rétrogrades qui sous-tendent la conception même que l'on se fait de la santé humaine (1).

Section I : L'organisation hospitalière antérieure
45 - Une infrastructure sanitaire pour les colons et l'armée française - L'évolution de l'organisation hospitalière est riche d'enseignements car son examen permettra de mieux évaluer l'option et les méthodes suivies en la matière ainsi que les erreurs d'aiguillage du départ qui ont laissé des traces indélébiles. 47

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