MÉDECIN, MALADE, SIDA : UNE RENCONTRE

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Le médecin qui rencontre un patient VIH : quelle difficulté ? Cette rencontre a-t-elle été une " aventure " nouvelle dans sa vie professionnelle ? Comment admettre que le patient ne guérit pas, qu'il n'accepte pas son traitement ? Le dévoilement du questionnement de médecins sur leur identité professionnelle offre un champ de réflexion sur la rencontre de deux humains face à la vie et à la mort.
Publié le : mercredi 1 septembre 1999
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EAN13 : 9782296394513
Nombre de pages : 224
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MEDECIN, MALADE, SIDA: UNE RENCONTRE

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(Ç) L' Harmattan, 1999 ISBN: 2-7384-8187-6

Nathalie Méchin

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MEDECIN, MALADE, SIDA: UNE RENCONTRE

L'Harmattan 5-7; rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y lK9

Je remercie Jacqueline BAR US-MICHEL qui a accompagné la recherche par ses conseils et ses encouragements, Je remercie les médecins que j'ai rencontrés qui ont offert de leur temps, et bien voulu laisser trace de leurs questionnements, leur engagement professionnel, et leur humanité.

INTRODUCTION

Depuis quinze ans, l'épidémie VIH inspire des discours, fait couler beaucoup d'encre, et nourrit l'imaginaire de tout-unchacun. De nombreuses pages ont été écrites par et sur les patients VIH, leurs qualités historiques, et leurs souffrances, qu'il s'agisse d'articles de revues spécialisées\ d'écrits littéraires2, d'études sociologiques3, d'essais éthiques4. Dans ce contexte, écrire à propos du sida peut paral'tre un écrit de plus sur cette maladie qui est déjà l'objet de nombreux discours. Par ailleurs, la profession médicale est souvent au centre de débats d'actualité: dossiers dans les journaux, livres à grand public (H. Hamon, 1994), témoignages individuels de médecins (J. Lebras, 1993), ainsi que diverses questions que pose la médecine: les médecins et la sécurité sociale, les recherches médicales, ou les questions d'éthique comme l'euthanasie. Audelà des propos médiatiques et des réflexions politiques ou éthiques qui se sont développés à propos de la médecine et du VIH, des patients séropositifs, des cliniciens ou des chercheurs, l'épidémie VIH pose des questions qui touchent non pas aux aspects techniques de la science médicale, ni aux réalités publiques de la santé mais à l'espace de la pratique professionnelle du médecin, de sa relation au malade, et de son identité professionnelle.
1 Comme ceux parus dans le Journal du sida 2 Comme ceus d'Ho Guibert, 1990, 1991, 1992. 3 Comme celles de M. Pollack, 1988. 4 Comme ceux d'E. Hirsh, 1991-1994.

L'expérience des soignants face au sida a fait naître des travaux de recherche, en particulier l'expérience des infirmières (A. Giami, C. Veil, 1994), les attitudes des médecins face à la maladie ont été l'objet d'études portant surtout sur les connaissances médicales (CAREPS, 1994), le comportement des médecins par rapport au test de dépistage, et le rÔle de la médecine générale (M. Morin, Y. Obadia, J. P. Moatti, 1997). L'aspect relationnel de l'acte médical a suscité un certain nombre d'observations et d'analyses depuis le début de l'épidémie (N. Rorassius-Jarrié, R. Tastevin, A. Rorassius, 1987) jusque récemment. Il semble encore aujourd'hui que le cli vage entre médecine du corps et médecine du psychisme s'illustre à propos du sida, puisque le milieu psychiatrique, bien qu'il soit réellement concerné par les patients VIR, se montre embarrassé par ceux-ci, et le milieu de la médecine infectieuse exprime des difficultés dans la prise en charge des symptÔmes psychiatriques des patients contaminés (C. Charmasson, 1997). Le patient VIR se présente comme un malade dans son corps et dans sa vie psychique, soit que les troubles psychiques aient préexisté à la contamination, soit que l'annonce de la séropositivité ait été facteur de désorganisation pour la personne, ou encore si la maladie est à un stade d'atteinte à l'intégrité du fonctionnement psychique. Très vite la maladie sida a été considérée comme une atteinte somatique, sociale et psychologique. L'ensemble de ces facteurs a conduit les professionnels à dire que les patients VIR présentaient des particularités. Dans le champ d'analyse des spécificités qui pourraient concerner les pratiques médicales auprès des patients VIR, l'espace restreint de la relation du médecin au patient a retenu mon attention. En effet, si la relation médecin-malade dans sa généralité a fait l'objet de travaux de recherche (M. Balint, 1957, J.P. Valabrega, 1962), la relation du médecin au patient VIR est encore peu étudiée, du moins en ce qui concerne sa dimension psychologique. L'étude de R. Murbach (1995) à Montréal sur les relations médecins-malades VIR, dans le contexte des essais thérapeutiques, souligne la difficulté pour les médecins de s'adapter à "la mort d'avant la mort", et leurs réponses diverses consistant soit à fuir le défi, soit à devenir militant. Au cours des entretiens menés dans le cadre de cette recherche, il est constaté que "les médecins qui ont parlé spontanément et de manière

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personnelle de la mort sont l'exception dans l'échantillon" et que "pendant les entrevues, la plupart prennent une position d'observateur, s'abritent derrière des réflexions générales sur la société à partir de quelques grands thèmes, plutôt que d'exposer leur expérience individuelle» (p. 82). Une des conclusions de l'enquête est que le rapport des médecins et des patients à la science, à la vie, et à la mort est modifié et que les règles des partenaires de la relation thérapeutique sont changées. La dimension relationnelle est un élément important autant de la pratique au quotidien du médecin, que des motivations pour la profession. Trois axes de motivation pour la profession ont été dégagés: l'intérêt humanitaire (soigner, se dévouer, avoir le goat des contacts), l'intérêt scientifique, et le statut économique et personnel. L'investissement dans une relation à l'autre fait partie de l'identité professionnelle du médecin, au même titre que pour la profession d'enseignant, ou celle d'avocat. Si ces professions, dans des démarches certes timides, s'adjoignent des formations psychologiques, il est probable que des situations de la réalité de la pratique viennent confronter les professionnels à des difficultés nouvelles.
Une recherche sur les processus psychologiques mis en cause dans le cadre de la relation intime médecin-patient m'a semblé pouvoir apporter un regard spécifique, et des éléments nouveaux de compréhension de la pratique professionnelle. C'est dans le contexte d'une réflexion sur l'évolution de l'identité professionnelle, et de la compréhension des professionnels comme des personnes en évolution au cours de leur vie professionnelle que j'ai choisi de m'intéresser à l'expérience du médecin confronté au patient VIR. La vie professionnelle est aujourd'hui considérée comme une série d'étapes, parfois une succession de crises et de périodes d'adaptation en fonction des transformations rapides des réalités sociales, ou technologiques, et des modifications accélérées de périodes différentes dans la vie de l'individu. Cette question qui s'adresse à l'identité professionnelle, et aussi à l'identité de la personne, touche autant l'individu dans son expérience individuelle que l'acteur social dans sa pratique au sein des groupes auxquels il se réfère, c'est pourquoi je retiens, comme base de ma réflexion sur l'identité professionnelle du médecin, la définition de l'identité de P. Tap (1986) : "mon identité c'est ce qui me rend semblable à moi7

même et différent des autres, ce par quoi je me sens exister en tant que personnage social (règles, fonctions), ce par quoi je me définis et me reconnais, me sens accepté et reconnu par autrui, mes groupes et ma culture d'appartenance." L'origine du projet
C'est en tant que psychologue clinicienne que j'ai découvert et côtoyé des patients VIH suivis dans le cadre hospitalier, puis en ville. J'ai été frappée assez rapidement par les résonances que provoquait l'expérience intime du malade, tout d'abord auprès des proches, ou membres de la famille du patient, mais aussi auprès des médecins, et des soignants. A travers le travail que j'ai mené "Bruits et silence dans la famille du patient VIH" (1992), auprès de quelques familles, je me suis intéressée au paradoxe qui consiste à ce que d'un CÔtéle patient VIH va beaucoup faire parler de lui, et d'un autre côté il oblige à se taire, et à maintenir un certain silence. Dans le contexte de l'entourage familial, la résonance produite s'explique en grande partie par l'histoire et la structure de la famille, et ses dynamiques propres, en particulier lorsque le patient VIH dévoile des secrets ou des tabous propres à la famille. Mais, il semble que la thèmatique ambivalente du secret et de la parole partagée soit présente aussi dans les expériences des médecins, de même que celle de la proximité et de la distance, de la peur et de la séduction.

Au cours du suivi des patients VIH, j'ai été surprise des réactions des médecins, qui manifestaient le plus souvent une grande empathie avec les malades, mais parfois aussi du rejet à l'égard de certains. n me semblait, dans une observation tout-àfait naïve, que certains malades séduisaient les médecins, et que d'autres les énervaient, un peu comme dans une famille où certains enfants seraient les enfants chéris, et d'autres les brebis galeuses, ou comme dans le contexte de l'école, certains enseignants sont attirés par certains élèves (dits les "bons" élèves) et ont tendance à en rejeter d'autres (les élèves "difficiles"). Les recherches que j'avais menées auprès des enseignants (1990) m'avaient conduit à considérer que la relation à l'élève et en particulier à l'adolescent confrontait la personne de l'enseignant et son identité professionnelle à une situation de relation à l'autre qui était facteur de déstabilisation et de crise dans un premier temps, puis de progression et de 8

développement professionnel, si certaines conditions, le travail en équipe par exemple, leur permettaient d'analyser et de comprendre les enjeux de la relation. En m'appuyant sur les analyses concernant les interactions entre la relation et l'identité professionnelle qui s'étaient vérifiées pour les enseignants, j'ai considéré que les médecins vivaient une expérience de relation avec les patients VIR susceptible de questionner l'identité professionnelle. L'intérêt pour les médecins
Concernant les médecins, si de nombreux écrits s'intéressent à la profession, ses difficultés ou ses problématiques, la question de la relation qui se noue dans l'intimité de la consultation reste assez peu abordée, et la règle du secret professionnel permet peu d'intrusion dans cet espace "privé".

En ce qui concerne le VIR, et ses conséquences, les médecins ont été sous les feux de la rampe qu'il s'agisse des médecins qui tentent de soigner ou d'accompagner les patients séropositifs ou malades, des chercheurs, ou des quelques médecins qui ont été associés à l'affaire du sang contaminé. La question de la relation du médecin et du patient VIH est peu évoquée, le lieu et la durée de la consultation, l'intimité de la relation médecin-malade reste cachée et secrète, comme s'il allait de soi que le médecin étant un médecin, et le malade un malade, une relation existait, quelles que soient les spécificités des malades et des maladies. L'intimité de cette expérience a été dévoilée par certains médecins, en particulier le médecin québécois C. Ollivier (1994) qui a exprimé, avec courage, son expérience de médecin soignant des malades sida, son émotion et son humanité, dans une écriture autobiographique originale. C'est à l'occasion d'une maladie et d'un arrêt de son activité professionnelle que C. Ollivier a décrit son expérience, expliquant que cette prise de recul était pour lui vitale afin d'être de nouveau capable de soigner ses patients. Mais peu d'études ont abordé la problématique de la relation médecin-maladedans sa dimension psychologique, et les processus qui pouvaient être en jeu en ce qui concerne l'identité professionnelle du médecin dans le contexte de la maladie VIR.

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Le projet d'une recherche J'ai donc pensé qu'une recherche portant sur la relation médecin-malade, qui mettrait en lumière les aspects psychologiques de la relation, et qui resituerait la pratique du médecin dans le contexte socio-historique de la profession, aurait tout son intérêt aussi bien du point de vue du chercheur clinicien que de celui de l'acteur social. En effet, si les travaux de M. Balint (1957)1sur la relation médecin-malade ont permis à un certain nombre de médecins de renforcer l'exercice de leur profession par la pratique de groupe "Balint", si l'engagement social et éthique permet aux médecins les plus actifs dans le contexte de l'épidémie d'avoir une pratique adaptée et qui garde son sens, il reste que certains médecins ont peur de soigner des malades sida, que beaucoup sont mal à l'aise, et que les plus engagés font parfois encore figure de modèles. La peur de la contagion par le VIR reste une préoccupation pour certains médecins, qui est peu influencée par les résultats statistiques qui montrent le peu de risques que courent les médecins, alors que les risques encourus sont beaucoup plus importants pour l'hépatite B. Même chez les médecins, il semble que des éléments irrationnels dominent à certains moments leurs attitudes à l'égard des patients VIR. C'est une des constatations qui a aiguisé ma curiosité. Quinze ans après le début de l'épidémie, certains médecins ont déjà une pratique de plusieurs années de suivi de patients séropositifs, et leur expérience vécue mérite d'être écoutée et analysée. C'est cette expérience relationnelle avec des patients VIR que j' ai choisie d'étudier.
En revenant du congrès sur le sida qui avait eu lieu à Amsterdam2 un médecin généraliste disait: "ce qui est sfu c'est que ça ne sera jamais une maladie comme les autres"... Derrière cette boutade, tout un champ de questionnement s'ouvre. Sans que cela soit exprimé, il semble que la confrontation au patient VIR provoque des réactions, des comportements irrationnels, ou des discours de déni. Le médecin cité plus haut expliquait que c'était étrange dans un congrès de ne pas savoir si la personne qui parlait au congrès était médecin ou malade, ou même
1 Les apports de M. Balint seront présentés dans le chapitre I. 2 VIllo Conférence internationale sur le sida, Amsterdam, 1992.

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médecin et malade. Ainsi, dans une situation de proximité, le rôle, et l'identité des uns et des autres pouvaient être une piste de questionnement Un autre exemple de la confusion provoquée par le VIH est le témoignage d'une femme séropositive. La séropositivité de son mari venait d'être découverte, lors d'une hospitalisation en urgence, ainsi que la sienne. Or, son mari depuis plusieurs mois manifestait des symptômes et des signes cliniques qui auraient logiquement da mettre en alerte le médecin traitant, qui n'avait rien dépisté. Et cette femme remarqua à propos de son médecin traitant: "Il n'a pas osé proposer un test de dépistage, parce qu'il nous connaissait trop". Ainsi, la question d'une maladie sexuellement transmissible comme le sida, et le risque encouru, auraient été ignorés par le médecin parce qu'il avait une relation de proximité avec la famille.
A partir de mes observations sur le terrain de ma pratique, et de quelques remarques entendues ça et là, en particulier en milieu hospitalier, j'ai construit un projet de recherche qui aurait pour objectif d'éclairer ce qui se jouait pour le médecin dans sa relation avec le patient VIH, et d'analyser en quoi l'identité professionnelle du médecin était confrontée à des éléments susceptibles de l'interroger, de la déstabiliser, ou même de la modifier. J'ai fait le choix d'étudier l'expérience des médecins qui suivaient des patients VIH, et pour les médecins généralistes qui le faisaient volontairement. Ce choix extrêmement restreint permet d'analyser un processus, des caractéristiques de comportements individuels à la lumière de la psychologie clinique. De ce travail peuvent surgir des éléments de réflexion qui permettent de développer des recherches dans un cadre élargi. L'intérêt du travail est de chercher à poser des questions, à identifier une problématique qui peut permettre de regarder l'expérience individuelle du professionnel comme praxis d'un individu dans sa dimension d'acteur, dans un champ social déterminé à un moment de l'histoire.

Des orientations théoriques Dans le travail que je présente, le professionnel est entendu comme un acteur social au sens d'A. Touraine (1984). Comme l'écrit cet auteur: "L'essentiel est bien la nécessité de définir à nouveau le sujet, moins désormais par sa capacité de dominer et de transformer le monde que par la distance qu'il 11

prend par rapport à cette capacité même, aux appareils et aux discours qui la mettent en oeuvre [.,,] le sujet se saisit, au-delà de ses oeuvres et contre elles, comme silence, comme étrangeté au monde dit social, et aussi comme désir de rencontre avec l'autre reconnu comme sujet"(1984, p.15). A. Touraine défend l'idée d'un individu capable d'autonomie, qui n'est pas seulement mobilisé pour des rôles définis et des intérêts, mais qui a une place centrale dans la construction de l'expérience individuelle et collective. Je retiens donc parmi les propositions conceptuelles d'A. Touraine, le concept de sujet en tant "qu'il représente la capacité des hommes à se libérer à la fois des principes transcendants et des règles communautaires" (p. 96), concept associé à la reconnaissance d'un conflit social dans les sociétés modernes. En effet, le médecin, comme le patient, est au centre de conflits sociaux, qu'il s'agisse de conflits concernant le pouvoir des appareils technocratiques des hÔpitaux, ou des savoirs scientifiques et la diffusion qui en est faite, ou la gestion politique et économique de la santé par le pouvoir politique en place. Les orientations culturelles sont communes à l'ensemble des acteurs de la société, c'est la gestion de ces orientations qui est au centre du conflit. Le contexte historique et social dans lequel le médecin est confronté au patient VIH est celui des années 80, c'est-à-dire d'une société moderne, dominée par le pouvoir des appareils de gestion, de production et de diffusion. Pour le champ médical, il s'agit des appareils de gestion de la santé, de production des savoirs et des techniques, et de diffusion autant des matériels (médicaments ou appareils), que des informations, et des connaissances. Le patient est un acteur social traversé par des conflits identitaires, comme les homosexuels, ou économiques, comme les exclus des systèmes de soin. fi est au coeur des enjeux du citoyen, en ce qui concerne son droit à l'expression, et à l'information, à la liberté quant à l'usage de son corps, et au contrÔle démocratique des institutions de santé publique. Dans le cas précis du médecin et du patient VIH, cela signifie que médecin et malade sont des acteurs en lutte pour la gestion de la santé, mais aussi de la sexualité, de la mort, ils peuvent donc vivre soit des conflits soit des alliances.

En ce qui concerne la relation thérapeutique, J. P. Valabrega (1962) a repris un certain nombre d'éléments de la théorie psychanalytique, en particulier l'idée de S. Freud que toute relation à l'autre est animée d'un élément sexuel, en tant 12

que dynamique de désir et mouvement pulsionnel. Il a analysé les différents scénarios sexualisés de la relation médecin-patient, et considéré que la relation médecin-malade se joue sur le modèle masculin-féminin. Tout ce qui concerne le concept de "contre-transfert" médical, proposé par cet auteur, me semble extrêmement important. n considère que ce qui se vit entre le médecin et son patient est de l'ordre du contre-transfert et que l'on peut donc parler de contre-transfert médical, dans la mesure où le médecin investit la relation au patient, comme relation d'objet, et où la relation est chargée d'émotion et d'affects. Parmi les travaux se référant à la théorie psychanalytique, J. Clavreul, dans "L'ordre médical" (1978), a utilisé la théorie lacanienne pour mettre en lumière combien l'ordre médical faisait volontairement l'impasse sur le sujet désirant, que le patient représente. Si la psychanalyse a introduit le droit à la subjectivité il n'en reste pas moins que le discours médical est un discours ordonné qui parle de la maladie, et de son objet le corps. C'est le propos que développe J. Clavreul : "En constituant ce qui fait son objet (la maladie) comme sujet de son discours, la médecine efface la position de l'énonciateur du discours qui est celle du malade lui-même dans l'énoncé de la souffrance, et celle du médecin dans la reprise de cet énoncé dans le disc'ours médical" (1978, p.31). J. Clavreul montre comment la médecine évacue le sujet, en donnant le primat scientifique à la biologie, et comment au-delà des progrès considérables accomplis depuis le XIXe siècle, la médecine moderne reprenant certains principes d'Hippocrate, s'appuie sur le discours du maître, et convainc le malade de la supériorité du savoir médical par le pronostic. L'entrée dans l'ordre médical se faisant pour le malade au moment du diagnostic, et de la nomination de la maladie. Ainsi le corps du malade, s'il est matériellement présent, est dénué de désir et la jouissance n'a pas lieu d'être: "la médecine ne parle jamais de la mort, si ce n'est pour tenter d'en reculer l'échéance; elle ne parle jamais de la vie et de la jouissance, si ce n'est pour la réglementer; elle dénie toute autre raison de vivre que la raison médicale qui fait vivre, éventuellement de force" (p.29).
Une des questions qui se posent au premier plan, dans le cadre du suivi d'un patient VIH, est celle de la confrontation du médecin à un être de désir, à un corps de jouissance, quel que soit le patient dont il s'agit, le cadre théorique de la 13

psychanalyse interroge la confrontation du médecin à un sujet qui désigne son désir, dans le cadre de la consultation médicale. Dans le cadre de la recherche, les questions que je me suis posées concernent la conception de l'identité professionnelle du médecin: la rencontre avec le patient VIR est-elle facteur de déstabilisation de l'identité professionnelle du médecin? Touche-t-elle les motivations du médecin pour la profession, l'image qu'il a de lui-même? L'impuissance à guérir jusqu'à l'année 1997, et la confrontation à la mort ont-elles été facteurs d'angoisse pour le médecin? La personne du médecin est-elle sollicitée dans ses émotions et son organisationindividuelle? La peur est-elle seulement une peur d'être contaminé dans son corps, ou aussi une peur d'être en contact psychiquement et émotionnellement avec des patients dont l'origine de la contamination est en lien avec la jouissance? De l'identification de ces problématiques peuvent découler des dynamiques de transformation et de développement, ou des blocages et des inhibitions, que ce soit chez les professionnels, ou chez le patient. C'est en cela que la mise en lumière et l'effort d'analyse de la complexité des processus mis en jeu chez le médecin dans sa pratique professionnelle auprès de patients VIH ont tout leur intérêt autant pour accompagner les médecins qui suivent les patients VIH, que pour mieux comprendre les motifs qui peuvent freiner certains médecins dans la prise-en-charge des patients VIH. La question se pose enfin de l'effet des nouveaux traitements sur les pratiques des médecins, puisque mon travail s'est fait auprès de médecins qui ont suivi les patients dans une période où la mortalité des patients au stade de la maladie était une réalité à court termel . L'ensemble de l'étude Je retracerai les éléments d'informations nécessaires pour comprendre quelle est la réalité de la situation d'une part du médecin des temps modernes jusqu'à aujourd'hui, la place du malade dans la pratique professionnelle (chapitre I), et d'autre part celle du patient VIH, son inscription dans une tradition des malades, et ses caractéristiques collectives et individuelles (chapitre II). Puis, j'expliciterai les hypothèses de travail, à partir du concept de crise et de déstabilisation de l'identité professionnelle, en utilisant des hypothèses théoriques de la
1 Entretiens réalisés de 1994 à 1995 14

théorie psychanalytique pouvant justifier la mise en jeu de mécanismes psychiques (chapitre III), ainsi que le choix d'une méthodologie de type clinique : un échantillon restreint de médecins ont été rencontrés en entretien, et l'analyse du contenu de ces entretiens a servi de matériel d'analyse (chapitre IV). Deux axes essentiels se sont dégagés qui seront analysés: la dimension de la confrontation à la mort, qu'il s'agisse de la mort réelle, d'une mort symbolique, ou de l'effet de la proximité avec la pulsion de mort (chapitre V), et l'émergence d'une relation affectivement soutenue qui va de l'écoute à la séduction (chapitre VI). Enfin l'identité professionnelle du médecin est apparue fortement interrogée, et la question du "sens" pour la personne de sa pratique professionnelle posée: des choix d'engagements professionnels différenciés, une tendance à l'identification au malade, et la mise en cause des règles et des places traditionnelles des partenaires de la relation (chapitre VII).

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CHAPITRE I
"ETRE MÉDECIN"

"J'ai toujours voulu être médecin et j'ai toujours su que je le serais. Je n'ai même pas envisagé de faire un autre métier. Soigner, porter secours, guérir: il me semblait que je n'avais le droit de vivre qu'à condition d'être utile. Et je voulais être indispensable... Affaiblis, fragiles, des hommes me confieraient leur vie! Derrière ce désir, en apparence altruiste, se cachait bien sûr un grand besoin de reconnaissance. La situation du médecin face à son patient avait tout pour emporter mon enthousiame. Mon narcissisme y trouvait aisément son compte. Don et reconnaissance, ce couple me pousse encore
aujourd'hui ".

J. l£bras
(A la vie, à la mort, médecin par temps d'épidémies,

1993)

Afin de situer dans le contexte socio-historique la réalité actuelle des médecins confrontés au patient VIH, je me suis interrogée sur les tendances principales de l'évolution de la profession médicale depuis les temps modernes jusqu'à nos jours, en particulier ce qui concerne leur place de professionnel dans la société, les rapports du médecin avec les épidémies, et les maladies sexuellement transmissibles. Depuis un siècle la profession médicale s'est organisée et transformée, et aujourd'hui elle représente une diversité de pratiques. La psychanalyse entretient des relations ambivalentes avec la médecine, soit elle est violemment rejetée par le corps médical, soit elle nourrit les recherches et les pratiques de certains praticiens.

1 . LE MÉDECIN DES TEMPS MODERNES

Jusqu'au XIXe siècle, la notion de professionnalité pour ce qui concerne la médecine ne comporte pas la connotation actuelle, qui induit des compétences, des rôles professionnels précis, et un engagement avec des règles collectivement respectées, associées à une déontologie. La pratique est peu règlementée, et les moyens techniques que la médecine utilise sont limités et peu sOrs (clystères, ventouses, saignées). L'Eglise fait figure de concurrente avec la médecine en proposant le miracle, et l'explication théologique des causes de la maladie. Les guérisseurs sont le recours contre la mort jusqu'à la fin du XVIe siècle, et l'Eglise mène une lutte sans merci contre les guérisseurs, les sorciers et leur pratique magique. Un statut officiel

Le médecin, présent cependant surtout dans les villes, représenté dans les personnages de Molière, après avoir fait partie de corporations ésotériques, va, avec la Révolution, devenir "officier de santé", et la médecine, dans un libéralisme total, sera exercée par "n'importe quel citoyen, muni de patente". Puis, une définition légale de l'exercice commence à émerger sous le Directoire pour aboutir le 30 novembre 1892 à 18

une loi qui stipule: "Nul ne peut exercer la médecine en France, s'il n'est muni d'un diplôme de docteur en médecine délivré par le gouvernement français, à la suite d'examens subis devant un établissement d'enseignement supérieur médical de l'Etat". Ainsi commence l'institutionnalisation de la profession, et sa reconnaissance dans le cadre de l'Université. Malgré cette institutionnalisation professionnelle, la réalité des pratiques dans les hôpitaux au XIXe siècle ressemble plus à celle des siècles précédents qu'à celle du siècle suivant: les descriptions des hôpitaux font penser à un grand mouroir où la gangrène, la faim et toutes sortes d'infections se développent. Les techniques sont assez limitées et les pratiques très dures: les anesthésies locales à la cocaïne ne se pratiquent qu'à partir de 1884. A la fin du XIXe siècle, la Salpêtrière, le plus grand hôpital d'Europe contient cinq à huit mille personnes, alcooliques, vieillards, enfants débiles sont mélangés, les fous sont enchaînés, et installés à même la paille. Les maladies contagieuses sont sources de beaucoup de craintes, l'épidémie de choléra à Paris, sous la Monarchie de Juillet, a laissé les médecins dans le doute sur la contagiosité de la maladie. Le médecin et la maladie contagieuse La question du soin par les médecins des malades contagieux a été, dans l'histoire de la médecine, un sujet de débat, en Europe comme dans les pays anglo-saxons. Selon R. Murbach (1991) : "Pendant la peste bubonique en Europe, la majorité des médecins prirent la fuite ou encore se barricadèrent dans leurs maisons. Lorsque le choléra ou la fièvre jaune ravageaient les centres urbains des Etats-Unis au XIXe siècle, les réactions furent, selon certains auteurs, similaires, obligeant les autorités civiles à recruter dans d'autres communautés des médecins "mercenaires" : les "plague doctors"l (1991, p. 70). Deux principes s'affrontent: celui du devoir de soigner et celui de la liberté professionnelle. C'est l'autorité législative qui oblige les médecins à soigner même s'il y a danger. Dans la pratique, il semble que certains médecins étaient reconnus comme dévoués parce qu'ils soignaient des malades contagieux, ce qui perdure dans les représentations encore récentes des médecins des lépreux, ou encore plus actuellement des "médecins sans frontières". Dans la même représentation sont
1 Plague doctor: médecin de peste. 19

associés les médecins qui soignent en temps de guerre, chez l'ennemi, et les médecins qui soignent des maladies contagieuses. Le médecin et le savoir Si les savoirs plus ou moins secrets des médecins sont devenus connaissances scientifiques désormais institutionnellement reconnues par le diplÔmeuniversitaire, ce sont les connaissances du docteur en médecine qui lui confèrent son statut et sa reconnaissance. Ainsi, va se développer une profession médicale marquée en France par le cadre hospitalouniversitaire, d'une part, où se pratique la médecine "clinicienne", et d'autre part une pratique libérale, comprenant parfois des activités de recherche dans des instituts privés. Audelà du cadre législatif, le rÔlesocial du médecin et le regard de la société sur celui-ci changent profondément au XIXe siècle. C'est, en effet, le rapport au savoir, et le projet social qui le sous-tend, qui donnent sens à la profession. Ce que M. Foucault a mis en lumière (1963) : "Le lieu où se forme le savoir, ce n'est plus ce jardin pathologique où Dieu avait distribué les espèces, c'est une conscience médicale généralisée, diffuse dans l'espace et le temps, ouverte et mobile, liée à chaque existence individuelle, mais aussi bien à la vie collective de la nation, toujours éveillée sur le domaine indéfini où le mal trahit, sous ses aspects divers, sa grande forme massive".
Médecin de la République

C'est dans le contexte de l'évolution des idées républicaines, et de la dimension rationaliste née au siècle des Lumières, qu'évolue la profession médicale et les valeurs qui y sont inhérentes. Le médecin doit tenir le défi face à l'Eglise, dont l'une des missions est d'aider à supporter les souffrances de ce monde, et le savoir validé par l'Université doit être plus opérant que les croyances traditionnelles sur la maladie et la mort. En 1859, le livre de Darwin "L'origine des Espèces" est paru et a suscité des débats passionnés, car la notion d'évolution biologique, fondée sur la sélection naturelle, a semblé une attaque directe contre la religion. Jusqu'à la fin du XIXe siècle, deux courants de pensée médicale s'affrontent: les vitalistes, et les anatamo-cliniciens. Les vitalistes, plutÔt nostalgiques du temps passé, représentés par l'école de Montpellier, considèrent 20

qu'un principe vital, d'une âme ou d'une force, régit les processus biologistes, indépendamment des facteurs physiques. Les anatamo-cliniciens, illustrés par Bichat, ou Corvisart, pensent que la maladie doit être analysée en observant la mort ou la détérioration des organes. Ils partagent les idéaux de l'anticléricalisme républicain, et sont en lutte contre l'obscurantisme lié à la religion. Rayer associe, dans une déclaration en 1818, l'anatamo-physiologie à l'idée d'une révolution médicale: "Une époque nouvelle pour la médecine vient de commenceren France [...] l'analyse appliquée à l'étude des phénomènes physiologiques, un goOt éclairé pour l'Antiquité, la réunion de la médecine et de la chirurgie, l'organisation des écoles cliniques ont opéré cette étonnante Révolution caractérisée par les progrès de l'anatomie pathologique" (cité par Foucault, 1963,p.125). Ainsi le médecin s'inscrit dans les valeurs du mythe républicain: "Les années qui précèdent et suivent immédiatement la révolution ont vu naître deux grands mythes, dont les thèmes et les polarités sont opposés: mythe d'une profession médicale nationalisée, organisée sur le mode du clergé, et investie, au niveau de la santé et du corps, de pouvoirs semblables à ceux que celui-ci exerçait sur les âmes; mythe d'une disparition totale de la maladie dans une société sans troubles et sans passions, resituée à sa santé d'origine" (M. Foucault, 1963). En même temps que, dès 1776, la Société royale de Médecine nomme une commission chargée d'étudier les phénomènes épidémiques et épizootiques (ce qui marque le début de la fonction de contrôle que la médecine va exercer sur le citoyen), le médecin hérite pendant la révolution d'une des missions de l'Eglise, celle d'alléger les souffrances et de consoler les âmes. La vocation du médecin hygiéniste est de sauver la société, entité abstraite dans la tradition de pensée du siècle des Lumières, et c'est aux religieux de donner du réconfort, ou d'accompagner l'individu vers la mort. Le médecin est au service de la société. Un enjeu Idéologique et politique C'est dans un contexte politique et philosophique conflictuel que se développe la médecine anatomo-clinique qui introduit, sur le plan technique, l'autopsie et l'observation du malade. Les médecins qui marquerontle XIXe siècle et le début
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du XXe siècle vont transformer les pratiques et les représentations de la maladie par leur découvertes, mais, épris de leur recherche et de leur notoriété, ils doivent défendre leur découverte face à des ennemis scientifiques, comme ce fut le cas pour Pasteur. Parfois aussi les médecins sont des aventuriers, comme par exemple A.Yersin, qui partit travailler en Indochine. La science frôle l'athéisme pour bon nombre de croyants, et A.Yersin, qui découvrir~en 1894le bacille de la peste, et dont la mère s'inquiète de sa collaboration avec Pasteur, écrit à celle-ci en 1886 pour la rassurer: "Pour ce qui est de M. Pasteur, au point de vue religieux, j'ai pris des informations auprès de plusieurs personnes; il paraitrait en effet qu'il est fervent catholique, très cléricaliste ; je le crois volontiers car j'ai vu trainer, sur une des tables de son laboratoire, un journal religieux intitulé "La Bonne Nouvelle" (p. 66). Si certains seront remarqués par leur qualité de soin, ou leur humanité exceptionnelle, leur objectif principal de travail est la recherche du savoir, recherche de savoir qui est toujours à comprendre dans le contexte politique et historique de la lutte entre religion et anticléricalisme. L'anatomo-clinique En même temps que se pratique la méthode anatomoclinique, le regard sur le corps et la présence "au lit du malade" entrent dans les habitudes quotidiennes du médecin. M. Foucault analyse comment ce choix du regard transforme la pratique, et produit du savoir: "Le regard clinique a cette paradoxale propriété d'entendre un langage au moment où il perçoit un spectacle" (1963, p.108). Ainsi, affirme M. Foucault, en transformant le discours scientifique en "dire ce qu'on voit", la méthode anatomo-clinique est beaucoup plus qu'une révolution dans la démarche scientifique: "La maladie se détache de la métaphysique du mal à laquelle, depuis des siècles elle était apparentée; elle trouve, dans la visibilité de la mort la forme pleine où son contenu apparaît en termes positifs [...J. C'est lorsque la mort s'est intégrée épistémologiquement à l'expérience médicale que la maladie a pu se détacher de la contre-nature et prendre corps dans le corps vivant des individus" (p. 200). L'hÔpital est le lieu de la pratique de l'anatamo-physiologie, salle de pathologie, amphithéâtre d'anatomie, salle d'opération, d'expérimentation électrique y sont installés. Si la clinique est un moment de cohérence 22

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