SYSTEME DE SOINS AU BURKINA FASO

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Dans cet ouvrage, les dispensaires sont étudiés en tant qu'éléments participant à l'organisation du territoire. L'analyse de leur répartition géographique permet de mettre en évidence les lieux dynamiques. On s'aperçoit alors que les critères d'attraction d'un lieu ne sont pas identiques si l'on compare les représentations de l'espace des populations à celles de l'État.
Publié le : mercredi 1 mars 2000
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EAN13 : 9782296404236
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LE SYSTEME DE SOINS AU BURKINA FASO

Aude MEUNIER

LE SYSTEME DE SOINS AU BURKINA FASO Le paradoxe sanitaire

L'Harmattan 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - Canada H2Y lK9

@ L'harmattan,

1999

ISBN: 2-7384-8719-X

AVANT-PROPOS

Ce texte est issu d'une thèse de Doctorat soutenue en 1998 au département de Géographie à l'Université de Rouen. Le thème de la recherche a été proposé par Jean-Pierre Hervouët, Directeur de Recherches ORSTOM, aujourd'hui IRD. Dans le contexte de désaffection des structures de soins au Burkina Faso, des enquêtes avaient déjà été menées pour répondre aux interrogations des autorités sanitaires. Le choix des provinces du Houet, de la Comoé et du Kénédougou, dans le sud-ouest du pays est lié à la présence de l'antenne ORSTOM de Bobo-Dioulasso et d'un projet "HCK" financé par la coopération française, qui participe à l'élaboration du système de santé. Nous avons donc bénéficié des moyens techniques, logistiques et financiers alloués par l'ORSTOM.

INTRODUCTION

"La géographie a pour objet la connaissance de cette oeuvre humaine qu'est la production et l'organisation de l'espace"! que ce soit le fait d'un individu, d'un groupe d'individus ou de dirigeants politiques. Cet objet est souvent étudié sous l'angle économique, politique mais plus rarement sanitaire, pourtant que ce soient les pathologies ou les établissements de soins, ils sont le fruit de comportements humains et de décisions qui peuvent refléter les dynamiques territoriales. C'est sous cet angle que nous avons choisi d'aborder le thème de l'offre de soins au Burkina Faso. Comme nombre de pays d'Afrique, le système de santé burkinabè est guidé par les mots d'ordre des organismes internationaux comme l'OMS, ce qui explique la densification de la couvelture sanitaire dans le pays. L'idée développée est de rapprocher les populations des structures de soins et de mettre fin à la concentration spatiale des équipements souvent plus favorable aux villes. Cette politique de développement sanitaire est donc basée sur des moyens techniques avant tout. Le système de santé a été repensé en faveur de la mère et de l'enfant par l'intermédiaire notamment de l'information et de l'implantation de maternités dans les villages équipés d'un dispensaire, cependant la multiplication des centres de soins

1

Brunet (R), 1992, "Les mots de la géographie" 9

reste l'action la plus marquante. En outre, le système de soins ne semble pas fonctionner réellement avec les nouveaux objectifs sanitaires puisque, hormis la vaccination destinée aux mères et aux enfants, les activités se résument le plus souvent à des soins curatifs, sans suivre de plan directeur. La politique sanitaire est marquée par un paradoxe, alors que l'ambition des autorités politiques est de densifier la couverture sanitaire, la population n'utilise pas ces équipements bien. qu'elle soit physiquement proche. La multiplication des structures de soins de base a réellement débuté au milieu des années 1980 en même temps qu'un redécoupage administratif plus fin était décidé. Le système de soins serait-il lié à la politique de maîtrise du territoire et aux projets de développement du pays? L'approche géographique permet d'observer plusieurs phénomènes tant au niveau de l'offre de soins que de l'utilisation des établissements mis à la disposition des populations. En tant qu'élément composant l'espace, la structure de soins est révélatrice des choix politiques relatifs à l'organisation de l'espace, des lieux privilégiés et des lieux délaissés par l'Etat. Le recours aux soins est un indicateur des dynamiques territoriales. Les sociétés et les autorités politiques interviennent sur l'organisation de l'espace et la construction du territoire, les équipements sanitaires sont un excellent révélateur de leur comportement à l'échelle nationale, régionale et infrarégionale. Le système de soins doit donc être étudié en tant qu'élément accompagnant l'organisation de l'espace mais également comme facteur influant cette organisation. Bien que la présentation du cadre de cette étude puisse faire songer aux règles des monographies les plus classiques, c'est en suivant une approche géographique plus contemporaine que nous avons construit notre sujet. La géographie de la santé est une branche relativement récente de la géographie si on la considère du point de vue des concepts ou des méthodes d'analyse. M. Sorre est généralement considéré comme le précurseur de cette discipline dans les années 1940, mais son ouvrage "les fondements biologiques de la géographie 10

humaine"2 sur les complexes pathogènes est plus anClen puisqu'il est paru en 1928. Les grands principes de la géographie classique sont basés sur des monographies régionales descriptives axées sur les spécificités du territoire "la priorité était accordée à la collecte empirique du plus grand nombre de données, sans que cette quête fût orientée par une problématique précise et fondée sur quelques hypothèses clairement formulées"3. "Progressivement, après la dernière guerre, c'est une géographie générale de plus en plus sectorisée et séparative qui s'est imposée, afin de mieux suivre les différentes spécialisations des autres sciences,,4. En même temps, l'analyse de la société est privilégiée et les questions sociales sont désormais abordées: on considère que l'homme agit sur le milieu qui l'entoure et de là naît la géographie médicale dont M. Sorre a défini les priorités en mettant en évidence les complexes pathogènes. La géographie devient science sociale, elle n'est plus uniquement descriptive à l'image de la géographie classique mais se donne pour objet l'espace et cherche à en comprendre le fonctionnement. Pendant longtemps la géographie de la santé s'est cantonnée à l'étude des pathologies, à leurs conditions de développement et à leurs conséquences sur les activités humaines. Mais la santé des populations passe également par la capacité d'un Etat à les soigner, et l'offre de soins fait l'objet d'une attention particulière depuis environ deux décennies. Espace et société sont intimement mêlés pour comprendre les mutations du monde. S'inscrivant dans un programme de recherche axé sur le fonctionnement des structures de soins dirigé par l'ORSTOM à Bobo-Dioulasso, notre cadre de recherche limité au sud-ouest du Burkina Faso nous a été imposé par le cadre d'action de l'ORSTOM et des études déjà engagées. Tout au long de notre analyse, la province a été la limite spatiale de notre étude. Elle est, en effet, l'unité d'application de la politique sanitaire, et cette

21943, Paris 3 Marconis (R), 1996, Introduction
4

à la géographie",

pliO

ibidem, p 114 Il

échelle ne peut être ignorée au risque de faire l'impasse sur la représentation et l'organisation de l'espace par l'Etat. Dans la province du Houet on peut observer les différents comportements des Burkinabè face aux établissements de soins modernes. A l'échelle provinciale on peut également cerner les stratégies adoptées par les populations proches de la ville, puisque le Houet accueille Bobo-Dioulasso, deuxième centre urbain du pays. Le sud-ouest apparaît comme un espace privilégié mais peu exploité. Le réseau hydrographique offre au sud-ouest l'image contrastée d'une végétation de savane jaunie par le soleil, où tranche le vert des aménagements hydroagricoles réalisés pour l'essentiel après la maîtrise des endémies qui ont sévi le long des cours d'eau. Le couvert végétal naturel a fait place en certains lieux aux cultures fruitières, à la riziculture ou aux plantations de canne à sucre. Il y a encore quelques années, dans le paysage naturel, l'homme apparaissait peu, mais les décennies ont modifié cette impression et déjà le recensement de 1985 mettait en évidence l'évolution du peuplement. Désormais l'habitat se densifie de façon spectaculaire le long de l'axe formé par le Mouhoun, autrefois inoccupé. L'originalité du sud-ouest résulte de populations très différentes, de leurs pratiques agricoles non moins variées et d'un flux migratoire intense depuis plus de deux décennies. Mais la multiplicité ethnique, pas plus que le milieu naturel très exploité, ne pouvaient offrir de limite stricte à notre étude. Compte tenu de la place du découpage administratif dans la politique de santé nationale, le choix de l'espace étudié s'est limité à la province. Toutefois, lorsque les données recueillies par d'autres étudiants étaient disponibles, l'analyse s'est étendue parfois à un plus vaste ensemble; les limites administratives ne sont pas synonymes de rupture d'un phénomène. Cette étude tente d'appréhender les aspects qualitatifs du fonctionnement et de l'utilisation des structures de soins, ainsi que les aspects quantitatifs tirés d'enquêtes réalisées auprès des CSPS du Houet. En matière de statistiques le Burkina Faso fait des efforts: à l'échelle provinciale des données quantitatives sur 12

la fréquentation des CSPS sont disponibles, malheureusement ces sources ne sont pas toujours fiables. C'est pourquoi nous avons préféré enquêter auprès de chacun des 39 CSPS du Houet pour fonder notre réflexion sur l'utilisation des structures de soins modernes par les Burkinabè. Pour appréhender l'évolution de la fréquentation nous nous sommes appuyés sur des enquêtes réalisées pour l'année 1989 dans la province du Houet, comparées aux informations que nous avons recueillies pour l'année 1992. Nous étendrons nos observations aux provinces de la Comoé et du Kénédougou à travers cel1ains thèmes, abordés de façon à identifier des phénomènes répandus. De même l'étude de la fréquentation à l'échelle des villages a entraîné l'élargissement de notre zone d'étude aux espaces et CSPS limitrophes au Houet. La variété des fréquentations des structures de soins dans la province nous a incité à retenir des espaces présentant des situations différentes, mais avant tout, nous avons retenu l'éloignement de la ville de Bobo-Dioulasso. D'autres critères sont également intervenus comme le type de société ou d'activités pratiquées, l'existence ou non d'une structure de soins à proximité. Deux espaces-témoins ont été retenus (figure I) : - dans le nord-est de la province, le village-CSPS de Kiéré et les villages de son aire de responsabilité, à 15 km du Centre Médical de Houndé et 120 km de Bobo-Dioulasso, en pays bwa où la culture commerciale du coton est pratiquée, - dans la plaine, au sud, qui s'étend au pied de la falaise de Banfora, les populations des villages retenus, Gnafongo, Moussobadougou, Margabasso, dépendent du CSPS de Péni établi à une cinquantaine de kilomètres au sud-est de Bobo-Dioulasso. C'est un espace enclavé où le commerce est peu développé, où la population pratique une culture extensive sur brOlis. Notre intention n'est pas de proposer des monographies de villages, mais en nous appuyant sur les nombreuses études réalisées sur le sud-ouest du Burkina Faso (Ouattara N, Hartog T, Belem PC), relatives aux activités des populations, nous allons tenter d'éclairer les connaissances de la "région" à travers l'étude de la répartition des populations autochtones et 13

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allochtones. Les choix des espaces-témoins illustrent, avant tout, la question de l'enclavement souvent jugé défavorable à l'implantation d'équipements sanitaires. Ces choix opposent un espace faiblement peuplé mais dynamique d'un point de vue économique, à un espace faiblement peuplé, physiquement enclavé mais plus proche de la ville. Les enquêtes dans les villages et hameaux de cultures ont débuté par un recensement de la population, étape nécessaire à l'évaluation de la masse démographique. Nos recherches ont été réalisées pour l'année 1992, sept ans après le dernier recensement démographique exhaustif; compte tenu d'un taux de croissance élevé de la population dans le Houet, 4% par an, et faute de données récentes, l'évaluation des taux de fréquentation par village reste très aléatoire. Ce recensement constitue, en outre, une première approche pour des enquêtes ultérieures plus précises sur la santé; un thème sur lequel les Burkinabè restent très prudents quant à leurs réponses. Malgré tout, celles-ci nous ont permis d'identifier les personnes les plus ouvertes et de réaliser un échantillon d'enquêtes sans distinction de sexe, d'âge et de catégorie socioprofessionnelle. Toutefois si les informations obtenues permettent d'élargir nos connaissances sur les pratiques thérapeutiques des populations et sur les choix des lieux de soins, elles ne peuvent être généralisées tant elles dépendent de l'environnement familial, social, de la perception des maladies, de la situation financière de la famille du malade. .. Des recherches qualitatives sont venues compléter les informations chiffrées dont nous disposions sur le Houet, elles nous ont fait défaut pour le Kénédougou et la Comoé lors du dépouillement de la fréquentation des CSPS.

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Le terme de village reprend la définition suivi par l'INSD, quant au hameau de

culture, nous entendons par ce terme un habitat très dispersé qui se résume à la cour où vit une famille plus ou moins élargie. Dans l'espace étudié, c'est-à-dire le sud, les habitations ne bougent pas, les cultures sont déplacées autour du lieu d'habitation. Ces hameaux de culture sont le plus souvent habités en permanence pour la plus grande majorité des populations de la plaine 15

Enfin les rapports entre le milieu rural et la ville sont étudiés d'un point de vue sanitaire, au travers de l'Hôpital National, la plus importante structure de soins publique. L'organisation spatiale actuelle est le résultat d'une évolution dans le temps, pour la comprendre il nous a semblé important de relater la chronologie et de l'utiliser comme fil conducteur au cours de la première partie pour aboutir à la situation actuelle. Le temps est une notion indispensable à la compréhension des mécanismes qui ont présidé à la mise en valeur de certains espaces pendant que d'autres étaient ignorés. Aujourd'hui, l'organisation spatiale dans le Houet et la distribution des établissements de soins se justifient en partie par l'importance des lieux dans le passé. Reconnaître le temps comme élément d'explication de l'organisation de l'espace c'est mettre en évidence les phénomènes de continuité ou de discontinuité vécus par les sociétés burkinabè. Le plan s'ordonne donc autour de deux parties. Dans une première partie, la géographie de l'offre de soins est mise en évidence à travers les 'aspects historique, économique, politique qui marquent le pays. Partant du constat que la construction du territoire et l'organisation de l'espace ont subi l'influence du passé, encore visible actuellement, une analyse de la distribution des structures de soins publiques est menée en parallèle de façon à observer si le réseau sanitaire est le reflet du réseau des lieux de pouvoir où s'exerce l'autorité de l'Etat. Le système de soins est également vu à travers le milieu naturel source des principales pathologies qui ont touché ou touchent encore les populations. Mais l'offre de soins au Burkina Faso est dominée par les établissements de base développés à l'échelle provinciale, c'est pourquoi la province est privilégiée pour comprendre l'interaction entre établissements sanitaires, espace et population. Le réseau sanitaire est vu à travers les dynamiques territoriales et l'organisation de l'espace; inversement, cette organisation est observée à travers la localisation des dispensaires. La deuxième partie traite de la fréquentation des CSPS à différentes échelles et à travers des études de cas, choisies afin de montrer la diversité des situations au sein d'un petit espace. Nous essaierons d'évaluer l'adoption par les Burkinabè du 16

système de santé moderne et de comprendre la place que celuici tient dans l'itinéraire thérapeutique des malades. En 1997, un article de Jeune Afrique fait état de l'implication du gouvernement burkinabè : "depuis dix ans, depuis 1987, le Burkina bouge. La construction institutionnelle, les réformes libérales de l'économie, l'intégration régionale transforment petit à petit la physionomie du pays des hommes intègres. Cette nation sahélienne, repliée sur elle-même, s'ouvre à la compétition internationale". La politique actuelle se tourne vers le développement social afin de permettre au Burkina Faso d'évoluer. Le secteur de la santé, parce qu'il s'intéresse aux populations, fait partie intégrante de la politique amorcée depuis les élections présidentielles de 1991 qui ont donné une légitimité à B. Compaoré. La santé au Burkina Faso est un thème de plus en plus abordé par différentes disciplines (médecine, sociologie, économie, droit, géographiet Ce mouvement reflète l'intérêt grandissant pour la situation sanitaire peu enviable des populations. Cette thèse de géographie vise à mettre en évidence les facteurs intervenant dans la localisation des structures de soins, mais également le rôle de celles-ci dans l'organisation de l'espace. Il ne s'agit pas d'analyser les seules ressources matérielles, mais de comprendre les rapports spatiaux existants entre la population et l'offre de soins alors que la majorité des populations africaines est soumise aux praticiens traditionnels.

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Les thèses soutenues en France sur le thème de la santé, dont le Burkina Faso est le cadre d'étude, se sont multipliées au cours des dernières années 17

PREMIERE

PARTIE

LA

LOGIQUE

TERRITORIALE

DU SYSTEME DE SOINS

L'organisation territoriale pendant la colonisation porte la marque militaire; le contrôle plus aisé des populations, politiquement organisées, au centre de la Haute-Volta a permis la création de pôles plus nombreux que dans le sud-ouest insoumis. La polarité ethnique à l'ouest -il existe plus de quinze groupes d'origine différente et sans organisation hiérarchiséen'a eu qu'un rôle limité dans l'organisation de l'espace par rappolt à la polarité fonctionnelle au centre. Malgré des limites territoriales mouvantes - le pays a été créé en 1919 puis disloqué en 1933 pour être reconstitué en 1947 on note la permanence des chefs-lieux administratifs. Cependant, la création et la disparition de la colonie modifient la localisation de la capitale, ceci a des conséquences visibles à l'observation du développement de Bobo-Dioulasso et Ouagadougou. La discontinuité du découpage territorial dans le temps n'a pas les mêmes conséquences sur les pôles économiques que sur les pôles politiques, Bobo-Dioulasso va donc conserver. pendant plusieurs décennies. sa primauté sur Ouagadougou en raison de sa situation géographique renforcée par l'organisation du réseau de commercialisation. La colonisation n'a pas remis totalement en cause les pôles dominants avant cette période, elle a, par contre, affermi leur position politique en leur offrant un rôle administratif 19

(Ouahigouya, Tenkodogo, Ouagadougou). L'Indépendance n'est pas synonyme de rupture dans la maîtrise des populations. L'Etat voltaïque, puis burkinabè, confirme la fonction de ces pôles et l'organisation de l'espace par les voies de communication qui donnent à certains plus de poids économique. Ce rappel historique sur le Burkina Faso ne se veut pas une compilation des événements qui ont marqué le pays, mais une mise en évidence de certains phénomènes. En particulier, l'influence du passé sur l'organisation du territoire, la permanence des lieux, des populations qui ont conservé la même organisation politique et sociale, ce qui va influer sur la mise en place des projets de développement. La volonté d'un contrôle de l'espace fort par l'Etat passe non seulement par la multiplication de chefs-lieux administratifs, mais aussi par la diffusion des équipements publics. Cette position s'accompagne de l'application d'une politique sanitaire inspirée de mots d'ordre internationaux, pas toujours adaptés aux conditions locales et la volonté de l'Etat de répondre à des indicateurs économiques internationaux. La distribution des soins spécialisés n'est pas observée qu'à travers la période actuelle. Pour mieux comprendre leur assise, l'évolution dans le temps a été prise comme base de réflexion. Les structures de soins ne sont plus considérées comme de simples équipements désignés par la politique sanitaire mais comme des services associés aux lieux de pouvoir. Elles donnent alors une image encore plus forte de la présence de l'Etat. Par ailleurs, cette démarche montre que les objectifs de la politique sanitaire et la création des structures de soins ne sont pas forcément liés. Ainsi, les lieux les plus à risques, d'un point de vue sanitaire, ne sont pas les lieux les mieux équipés. Un changement d'échelle nous permettra d'avoir une notion plus précise des établissements de soins de base. Leur création est décidée au niveau de la province. Là encore, l'intérêt n'est pas dans la localisation des dispensaires mais dans leur participation à l'organisation du territoire. L'objectif principal de l'offre de soins est de rapprocher les populations des formations et de satisfaire ainsi les normes internationales. 20

Cependant. on observe un décalage avec le comportement et l'organisation des populations qui entraîne des questions à propos de l'utilisation du réseau sanitaire par les Burkinabè.

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1- BURKINA FASO: LA DISTRIBUTION DES STRUCTURES DE SOINS, REFLET DES LIEUX DE POUVOIR

Le Burkina Faso possède aujourd'hui une couverture en structures de soins assez dense, cependant, des disparités existent. Les établissements de soins, équipement public, répondent à la politique menée par l'Etat et sont ainsi, le reflet des considérations des autorités politiques et donc de l'organisation territoriale du pays. Ce phénomène s'observe à travers la localisation des formations offrant des soins spécialisés dont l'équipement nécessite une localisation optimale, pour qu'elles soient utilisées au maximum de leur capacité. L'implantation n'est pas guidée par des problèmes sanitaires mais par les densités de personnes susceptibles d'utiliser ces serVices.
I-1- La médecine moderne et les pôles administratifs

Le pouvoir fonctionne sur un modèle hiérarchique et centralisé, donc sur une forme pyramidale. Le réseau sanitaire accompagne le contrôle de l'espace par l'Etat ce qui justifie les préférences spatiales observées dans la localisation des établissements. L'offre de soins est l'expression de la vision de l'espace par le pouvoir politique, et la politique sanitaire du pays est l'expression de la vision des problèmes par les organismes 23

internationaux (comme l'OMS). L'observation à travers le temps de la mise ~n place de la couverture sanitaire montre ce phénomène, aussi bien au niveau des actions que de la localisation.
1-1-1 Organisation du réseau sanitaire et pouvoir

a- les actions Le système de soins est un marqueur de l'espace et l'étude de son évolution dans le temps est indispensable pour montrer que l'offre de soins est héritière du passé, d'où l'intérêt d'un développement historique. Le passé modèle souvent le présent et le Burkina Faso n'échappe pas à cette règle. La mise en place du pouvoir colonial s'accompagne d'actions dans différents domaines, dont celui de la santé. Par ailleurs, celui-ci est un instrument d'observation de l'organisation spatiale coloniale puisque les structures de soins acc.ompagnent la création des centres militaues les plus importants. L'organisation du système de santé moderne a débuté avec les médecins des armées françaises, exclusivement chargés des soins auprès des troupes jusqu'au début du 20ème siècle. A l'arrivée des Français, la santé est une préoccupation importante pour les autorités puisque partout sévissent les maladies qui n'épargnent pas les "Blancs". Par la suite, assurant une activité mobile, les praticiens se sont sédentarisés et se sont voués aux tâches civiles de l'assistance médicale aux indigènes (AMI). Les services de santé de l'AMI commencent à s'organiser, tout d'abord destinés aux familles européennes, ils se sont peu à peu ouverts aux populations indigènes, d'abord les Africains privilégiés, puis la grande majorité des habitants. La médecine mobile effectue des campagnes de vaccination contre la variole, peu efficaces car les médecins n'ont que rarement la possibilité de repasser régulièrement, surtout dans les régions à forte densité humaine. Une attention plus grande fut donc accordée à la médecine curative pratiquée dans des centres fixes, à laquelle on trouvait plus d'avantages car la consultation n'était pas interrompue par les déplacements forcés des médecins ou 24

des infirmiers. Mais la première Guerre Mondiale entraîne un affaiblissement de ces services, déjà peu performants dans la partie voltaïque du Haut-Sénégal-Niger puisque la couverture médicale est l'une des plus faible; la baisse du nombre de médecins en était la conséquence. Par ailleurs, les médecins participant au recrutement militaire, beaucoup de personnes étaient découragées de consulter leurs services. La priorité semble d'abord l'équipement avant la lutte contre les maladies, ceci se retrouve à travers les activités des services, que confirme leur localisation. Dans les années qui suivent, la santé reste un enjeu économique pour le colonisateur, le silence qui a longtemps entouré les méfaits de la mouche Tsé-Tsé est lié à cette considération. Au début du siècle, les observations à propos de la maladie du sommeil laissaient déjà pressentir les risques accrus découlant des mouvements de personnes; des risques importants lors du déplacement d'individus atteints par la trypanosomiase, vers les espaces présentant des conditions favorables au développement de la maladie. Or, la Haute-Volta n'est considérée viable que dans la mesure où elle fournit de la main-d'oeuvre aux colonies limitrophes, aussi, maintenir les échanges de personnes entre colonies contribue à ignorer la maladie et ses conséquences. Le réseau sanitaire ne s'organise pas en fonction de la situation sanitaire, bien qu'elle soit considérée comme alarmante par certains médecins de la colonie et par les missionnaires, dans la région de Ouagadougou, en raison de l'expansion de la trypanosomiase. Les structures de soins semblent davantage corrélées à la création de chefs-lieux administratifs, lieux théoriques de concentration de la population blanche. En effet, la création de la colonie de Haute- Volta à la même époque se concrétise par l'augmentation du nombre de centres sanitaires décidée par le gouverneur Hesling. Par ailleurs, la lutte contre le paludisme, mais également contre les maladies d'origine hydrique (dracunculose, bilharziose), la rage, la variole est privilégiée. Quant à la trypanosomiase, si elle est toujours présente et pose problème aux autorités, elle n'est pas pour autant l'objectif 25

principal des structures de soins. A cette position une raison' comme toute colonie, la Haute-Volta est mise en valeur pour le bien de la métropole et du fait de sa forte démographie, nous l'avons déjà évoqué, constitue une réserve de main-d'oeuvre. Dès lors, on oriente l'assistance médicale vers la médecine préventive, sociale et collective, mais pour ne pas nuire aux activités, la trypanosomiase est passée sous silence alors qu'eUe fait des ravages. Les conditions de diffusion de cette maladie sont en effet en corrélation avec les mouvements des populations. Or, le gouverneur de Haute-Volta oriente l'activité de la colonie, à la fois vers la culture cotonnière et vers la circulation imposée des hommes pour le travail sur les plantations ivoiriennes. En 1925, l'AMI est réorganisée, l'action préventive et sociale prend de l'importance. La médecine coloniale développe des services de traitement mobiles qui assurent l'encadrement des populations, de façon à remédier au manque d'infrastructures dans les campagnes, mais surtout afin de lutter contre les endémies qui sévissent en Afrique de l'Ouest. Cet outil préventif est composé d'équipes mobiles qui traitent les patients au niveau des centres de rassemblement et permettent aux malades d'effectuer des trajets moins longs et aux soignants de pallier la pénurie de carburant. Au cours des années 1930, parallèlement aux structures fixes, un service de prophylaxie est développé. Si les équipements se sont multipliés, ils restent en faible nombre: 20 en 1932 pour une populations estimée à environ trois millions d'habitants. Ils ne contribuent pas encore à l'amélioration significative de l'état de santé des populations. Les services de santé sont donc partagés entre soins curatifs et préventifs. On peut dire que les deux premières décennies du siècle, première phase de la période coloniale, n'ont pas eu un impact spectaculaire sur la santé des populations. Ce n'est qu'après les années 1930, que les services semblent avoir un rôle plus efficace. Par contre, le début du siècle a constitué la période d'ancrage d'un système sanitaire tourné essentiellement vers les lieux stratégiques. Cette assertion se vérifie à la fois dans les choix en matière de lutte contre les maladies et dans la 26

localisation des centres de soins. Administrer un vaste territoire comme le Haut-Sénégal-Niger, amène à privilégier certains lieux centraux, au détriment des plus marginaux, le domaine de la santé est une illustration de l'existence d'espaces privilégiés et d'espaces délaissés. Les premiers lieux équipés en centre de soins accueillent les plus grands nombres d'Européens pour le contrôle du territoire. Commence alors à se dessiner un réseau de pôles dont la plupart sont confirmés dans leur rôle politique ou administratif. b- La localisation Les services sanitaires suivent donc le découpage territorial tracé par la colonisation, tant dans leur position que dans leur organisation hiérarchique. Des infirmeries, des ambulances sont construites dans des lieux ayant été choisis pour leur position géographique ou leur intérêt économique. Au cours des années, un réseau s'organise, réduit en 1910, il se densifie peu à peu mais il faut noter que le fonctionnement des centres de soins est très instable. La constitution de la colonie est un atout pour les Voltaïques désormais mieux équipés, même si de nombreuses disparités demeurent au sein du territoire. Il n'est pas inintéressant d'insister sur la priorité qui est accordée à l'ouest et au sud-ouest du pays: BoboDioulasso, Dédougou et Gaoua sont constamment en activité, de même Ouagadougou. Bobo-Dioulasso est un poste économiquement dynamique et stratégique car proche de la colonie de Côte d'Ivoire; Dédougou est destiné à maintenir l'ordre parmi les populations bwa insoumises; Gaoua a une position stratégique avec la frontière de la côte de l'or toute proche et permet de contrôler les sociétés particulièrement insoumises (Lobi) ; enfin Ouagadougou qui est situé au centre de la colonie de Haute-Volta est la capitale administrative (figure 2). Le sud-ouest est une zone de transit pour les marchandises et la main-d'oeuvre. Par contre, au nord et à l'est, Ouahigouya, Dori et Fada N'Gourma, situés dans une zone moins intéressante économiquement, ou près de colonies moins attractives, sont 27

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dotés d'un poste médical au gré des disponibilités en personnel, affecté en priorité aux quatre centres précédemment cités. Il est difficile d'espérer des retombées économiques des espaces soumis à une longue saison sèche; la maîtrise administrative exprime bien cette considération et les structures de soins davantage. Il semble que les situations très hétérogènes qui apparaissent à travers les équipements routiers, se maintiennent dans le domaine sanitaire. La répartition des structures de soins dépend des mêmes contraintes, elle est un véritable témoin des espaces attractifs et importants pour le colonisateur. On peut parler du rôle politique que jouent les structures de soins, elles semblent étroitement associées aux lieux de pouvoir. Ces lieux de pouvoir découlent de l'organisation de l'espace précolonial qui est liée à la juxtaposition de différents groupes de populations n'ayant pas tous la même organisation. Certains, politiquement hiérarchisés, sont rassemblés autour de capitales, de résidences de souverains puissants comme Tenkodogo, Ouahigouya, Ouagadougou, au centre de la colonie. D'autres, sont attirés par des centres d'échanges commerciaux, des marchés dynamiques, mais qui n'exercent pas un réel pouvoir comme dans l'ouest. L'opposition spatiale entre un pouvoir fort et centralisé au centre et l'absence d'organisation politique à l'ouest se retrouve à travers la répartition de la population. Le premier participe aux fortes densités humaines alors que le second concerne des espaces peu densément occupés. De même, ils déterminent, tous deux, l'armature du réseau sanitaire qui va perdurer au cours des décennies. La désignation de pôle ne résulte pas d'un espace réfléchi en fonction de ses dynamiques, mais découle essentiellement de la conquête militaire et du contrôle des populations. Ainsi, au cours des années, la présence des autorités coloniales s'affermit dans le sud-onest particulièrement instable. Le réseau sanitaire prend donc forme au bénéfice des pôles administratifs où sont construits des hôpitaux aux services spécialisés, au détriment d'un milieu rural souffrant d'un manque d'établissements et de personnel. Un arrêté du 3 mai 1926 prévoyait la construction d'un hôpital dans chaque 29

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