TOXICOMANES (DES) ET DES MEDECINS

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Ces quarante-sept histoires, écrites par vingt-huit soignants, témoignent du fait que ces derniers sont à la fois bien peu et beaucoup. Soigner serait simple si les gens, corps et âme, étaient des machines. Le soin pourrait alors se réduire à l'application de protocoles de traitement de plus en plus précis. Il n'en est pas ainsi. Chaque personne est différente, avec son potentiel génétique sans doute, mais également avec son histoire et celle de ses ancêtres.
Publié le : lundi 1 mai 2000
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EAN13 : 9782296412651
Nombre de pages : 276
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DES TOXICOMANES
ET DES MÉDECINS
Un drame en trois actes
et quarante-sept tableaux Autres ouvrages de Jean Carpentier
Médecine Générale
François Maspéro, 1978
Médical Flipper
La Découverte, 1984
La toxicomanie à l'héroïne en médecine générale
Ellipses, 1994
Retrouver la médecine
en collaboration avec Caroline Mangin-Lazarus
Les empêcheurs de penser en rond, 1996
La villa des roses
Éditions du Losange, 1997
Thèses sur l'art médical
L'un est deux, sinon plus
Éditions du Losange, 1998 Présenté par le
Dr Jean CARPENTIER
DES TOXICOMANES
ET DES MÉDECINS
Un drame en trois actes
et quarante-sept tableaux
Avant-propos du Professeur Gilles Brücker
Rencontres cliniques REPSUD-ECIMUD
(1997, 1998, 1999)
L'Harmattan L'Harmattan Inc.
5-7, rue de l'École Polytechnique 55, rue Saint-Jacques
75005 Paris - FRANCE Montréal (Qc) - CANADA H2Y 1K9
L'Harmattan, 2000
ISBN : 2-7384-9189-8 À la mémoire de France,
infirmière Rien de grand ne s'est ',[ccompli
dans le monde sans passion.
I II :(;t ,
COMITÉ DE LECTURE
Jean-François Bloch-Lainé, Clarisse Boisseau,
Fanny Boruziak, Jean Carpentier,
Philippe Grunberg, Emmanuelle Mercury,
Michel Rami, Michel Sananès.
AUTEURS
Eric Gorin de Ponsay Jean-Luc Azama
Yves Grandbesançon Jacques Barsony
Philippe Grunberg Alain Beaudouin
Philippe Jaury Francis Blanc
Pierre Lavignasse Jean-François Bloch-Lainé
Bertrand Lebeau Clarisse Boisseau
Jean-Jacques Bourcart Emmanuelle Mercury
Jean Carpentier Catherine Péquart
Martine Darie Nathalie Peyre
Michel Rami Patrick Di Maria
Claire Dupont Bertrand Riff
Michel Sananès Yves Edel
Martine Fabre-Jaury Myriam X.
Michel Fabre Catherine Y. SOMMAIRE
15 AVANT-PROPOS
19 INTRODUCTION
ACTE L QUELQUES PROBLÈMES ET APORIES DE LA
27 CLINIQUE
1. Medical power 33
2. En partance
42 3. Blues du pharmacien sur le comptoir de l'officine
44 4. Le "looser" machiavélique
49 5. Une rencontre
Les mensonges du fleuriste 55 6.
57 7. Le vol du cormoran..
Nous sommes-nous déjà rencontrés quelque part '? 64 8.
67 9. Sauvetage par la tutelle
72 10.Monsieur William, l'employé modèle
77 11.Un toxicomane particulièrement interactif
85 12.Le "héros in" el le "héros out"
87 Demain est un autre jour 13.
91 14. Est-ce le moment d'apprendre à nager quand on se noie '?..
96 Comme quoi, quand on veut, on peut.. 15.
98 16.Une molécule peut en cacher une autre
103 ACTE IL LA FORCE DE THANATOS..
109 1. SIDA, toxico, SDF, sympa et aimant la lecture
De l'auto-médication sauvage à la médication "civilisée" 115 2.
118 3. Psychose des nies
123 4. Thérapie par l'échec
Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué '? 131 5.
135 6. Mal d'amour '? En tout cas, mal de dents
139 7. Les limites de la réduction des risques
142 8. Accro ù l'arbalète
9. Des poulains que l'on troue et des enfants que l'on empêche de
147 se trouver
10.Les limites du supportable 150
155 Il. Plus ça va, moins ça va
12.Accident l64
169 13. Comment rester vivant sur les bras de son médecin '?
14.Poids lourd 180
15.Soir de fête 183
185 16.Mais qui vous a réparé ce carburateur '1
191 ACTE III. LA FORCE D'ÉROS
1. L'héroïne et après 195
2. Cool aux 4 000 de La Courneuve 197
3. A quel saint se vouer '? 202
4. Le chemin de l'autre 205
5. Banale.. 210
6. Pas trop de deux pour domestiquer le dragon 213
7. La décision 216
8. Elle ne sait pas pourquoi et moi non plus 220
9. Comment Gigi est entrée dans la drogue par où les autres en sor-
tent 225
10.Cherche professionnel pour problème précis 231
I I. Quel est le problème '? 234
12.Le boumian et la gagneuse ou les aléas d'un sevrage de couple. 237
13.Croix verte et dépendance 242
14. Une Fille se débat parmi nous 246
15. Lc déclic 253
CONCLUSION 259
INDEX 261
ABRÉVIATIONS 267
BIBLIOGRAPHIE 269
14
Avant-propos
Professeur Gilles Brücker
Service de Santé Publique
du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Pendant longtemps, ceux que l'on appelle communé-
ment les "toxicos", sans toujours savoir ce qu'il y a der-
rière ce mot, ont été rejetés par notre corps social.
L'engrenage des ruptures multiples qui caractérisent leurs
vies était, dans sa désorganisation apparente, un méca-
nisme très bien huilé d'où il devenait impossible de
s'échapper. Des hommes, des femmes, souvent jeunes, ou
moins jeunes, qui furent tous un jour des enfants avides
d'attention et d'affection, rencontrèrent, au hasard de ces
ruptures, des sensations longtemps attendues ; ici, au bout
d'une taf ou d'un joint, ailleurs, sur une ligne ou par un
shoot.
Symptôme ou maladie, signal de détresse ou manque
d'alternative, que signifient ces comportements issus
d'une souffrance difficile à dire, presque jamais enten-
due ? S'agit-il seulement de la consommation d'une subs-
tance psychoactive comme disent les spécialistes ? Et
qu'est-ce qu'une substance psychoactive ? S'agit-il en soi
d'un mal ? L'addiction (la dépendance), constitue
l'expression d'un besoin si violent qu'il peut tourner au
drame. Mais peut-on condamner ou rejeter celui qui est
dominé par l'expression d'un besoin dont l'intensité cul-
mine dans la souffrance aiguë du manque ? Dans cette
expression du "manque", il y a peut-être toute la réalité de ces vies "accrochées" à des produits comme d'autres le
sont à des "objets" apparemment plus accessibles, à des
regards attentifs, à des parcours protégés...
Alors, avant d'espérer répondre à une attente des
"toxicos" pour autre chose que la "dope", on voudrait
comprendre pourquoi c'est si difficile, et pourquoi ne pas
faire d'autres choix... Et comprendre, c'est d'abord écou-
ter. Écouter ces vies qui paraissent souvent stéréotypées,
comme des leitmotivs sur un thème invariable. Et pour-
tant, à écouter, choix le plus inquiétant pour le médecin -
car il est porteur de questions -, on perçoit que chaque
comportement a une histoire, et que chaque histoire est
une vie à part entière, différente de toute autre.
Aujourd'hui, on ne parle plus de "la" toxicomanie mais
"des" toxicomanies ; les scientifiques, neurobiologistes,
pharmacologues, chercheurs en neuromédiateurs boule-
versent le hit-parade des addictions : le tabac et l'alcool se
disputent la première place, l'héroïne et la coke peinent à
suivre, les médicaments sont un peu partout. Avec la
science naît l'espoir thérapeutique rationnellement con-
trôlé et évalué : on substitue, on évalue, on filiérise, on
statistique, avec écart type et différence significative s'il
vous plaît ! Mais connaît-on mieux l'essentiel ? Sans doute
pas. En effet qu'y a-t-il de la réalité des vies, des besoins et
des attentes dans nos rapports, nos bilans et nos analyses ?
Souvent peu de chose. Ce qui nous interpelle pourtant
n'est-ce pas le trajet existentiel de chacun ? Il est rapporté
ici avec sollicitude, espoir et talent par ceux qui essaient
d'accompagner les plus vulnérables aux épreuves de la vie.
Il faut nous efforcer d'entendre et de comprendre ces
parcours où la drogue est la compensation d'un "manque"
qui déborde largement celui d'une molécule. Ces com-
portements nous interrogent d'autant plus qu'ils sont issus
de la société dont nous sommes partie prenante. Mais par
16 là, ils sont aussi complexes et, dans nos démarches
d'accompagnement, nous ne saurons jamais vraiment ce
qui a été déterminant ; quelle écoute, quel mot, quel ins-
tant a compté.
Ainsi, ces histoires racontent, mieux que toutes nos
données épidémiologiques, les problèmes de la vie au
quotidien posés par ce suivi difficile et les réponses sou-
vent improvisées pour ne pas rompre le fil ténu entre la vie
et la mort. "Laisser filer comme un bateau dans le mau-
vais temps" quand tout va mal, dit l'un des médecins avec
inquiétude mais réalisme.
Mais être là, toujours, par tous les temps, c'est aussi
permettre qu'un jour une vie apaisée s'ouvre au détour
d'une rencontre, d'une naissance, d'une valeur crédible et
enfin accessible. "Il est impossible de soigner sans avoir
l'optimisme chevillé au corps", dit encore l'un d'eux.
Il y a dans ce livre une leçon de courage et d'humilité
comme la médecine devrait sans doute en donner plus
souvent.
17 INTRODUCTION
Ce livre contient les "histoires de cas" discutées lors des
Rencontres Cliniques REPSUD-ECIMUD qui se sont dérou-
lées à Paris, à la fin des printemps 1997, 1998 et 1999, dans
les groupes hospitaliers Pitié-Salpêtrière et Bichat-Claude
Bernard. Elles ont rassemblé 130 personnes venues d'Ile-de-
France et de plusieurs villes de province.
Le REseau des Professionnels pour les Soins aux Usagers
de Drogues (REPSUD) a été fondé à la fin de l'année 1992
dans le cadre du débat qui opposait les tenants de la substitu-
tion opiacée et ceux qui y étaient radicalement opposés. 11
était composé de quelques médecins généralistes de la région
parisienne qui se réunissaient régulièrement pour réfléchir sur
leurs pratiques. En même temps que, parmi les soignants no-
tamment, le débat avançait dans le sens de leurs propositions
thérapeutiques, le REPSUD prit une dimension nationale.
Les Équipes de Coordination et d'Intervention auprès des
Malades Usagers de Drogues (ECIMUD) sont des équipes
pluridisciplinaires qui ont été installées, à partir de 1994, dans
des hôpitaux parisiens de plus en plus nombreux. Elles ont
pour tâche de venir en aide aux malades pharmaco-
dépendants quelle que soit la pathologie qui ait imposé leur
séjour dans l'un des services de l'hôpital. Ce type d'initiative,
parfois sous d'autres appellations, s'institue progressivement
dans tous les hôpitaux du pays.
L'idée des Rencontres Cliniques est de tous les temps et
plus spécialement des temps créatifs de la Médecine, lorsque,
dans le brouillard, elle doit s'aventurer sur un terrain inexplo-
ré pour inventer des solutions vivantes. La confrontation des
médecins de ville ou d'hôpital aux toxicomanes a été un de ces moments. Elle les a obligés à se rencontrer, à se raconter
et se critiquer. Il n'y avait pas que des médecins. La com-
plexité du problème rendait nécessaire l'intervention de pro-
fessionnels dont, jusqu'à présent, la contribution n'avait pas
semblé indispensable à l'abord des questions intéressant les
autres secteurs de la pathologie.
Toutes proportions gardées, notre démarche rejoignait
celle de la "Collection hippocratique" qui fonda la médecine
occidentale. En effet, il y a de cela 25 siècles, au temps
d'Hippocrate, nos ancêtres, tout au long de l'évolution d'une
pathologie, notaient le plus précisément possible leurs obser-
vations et les gestes qu'ils s'autorisaient à pratiquer en fonc-
tion de leur expérience et de celle de leurs collègues. Au-
jourd'hui, toujours, des soignants racontent et se racontent au
fil des jours, des mois et des années. Et ce travail finit par
constituer un savoir.
Ainsi naquit et continue la médecine. Elle est d'abord un
art, mais elle tient de la science une aspiration à "faire série" ;
autrement dit à dégager de l'expérience des attitudes théra-
peutiques reproductibles en d'autres cas semblables, même
s'ils ne sont jamais identiques. En relisant les cas discutés
lors des trois rencontres, nous avons constaté qu'ils cou-
vraient, à mille détails près, l'ensemble de la problématique.
Certes, il ne s'agit pas d'histoires simples qui sont courantes
dans le domaine de la pharmaco-dépendance. Ici, l'ambiance,
notamment familiale, est fréquemment très lourde. Le men-
songe ouvre souvent sur la délinquance. La violence n'est pas
seulement verbale, elle peut aller jusqu'au meurtre et au sui-
cide, comme l'inceste peut aller jusqu'au viol. Mais personne
ne vient dans ce genre de réunion pour se raconter des histoi-
res faciles ; on y vient pour parler de celles qui font problème
en espérant des autres quelques lumières. Il n'en reste pas
moins vrai que l'ensemble pose, serait-ce grâce à une éclai-
rante outrance, la plupart des questions auxquelles la toxico-
20 manie nous confronte. Et en particulier ceci . il y a lieu de se
méfier de tout sentiment de maîtrise.
Tenir, parer au plus pressé (réduire les risques), écouter,
parler (pas trop pour ne pas couvrir la parole de l'autre),
veiller tous azimuts ; mais il y en a beaucoup, des azimuts, et
les ressources de chaque patient ne sont pas toutes rapide-
ment et clairement appréciables. De toute façon, la pratique
du soin est pleine de surprises et nous rappelle que dans les
mêmes conditions, avec le même traumatisme, certains fabri-
quent de la vie et d'autres de la mort ; cela vient de très loin,
de bien avant la maladie...
Aujourd'hui, la médecine est envahie par les arbres déci-
sionnels, les protocoles, les évaluations. En contrepoint, il
nous paraît important de faire valoir une autre optique, une
autre manière de répandre le savoir et sa part d'incertitude la
confrontation des pratiques. Ne pas le faire nous conduirait à
l'impuissance, par la réduction du malade à un objet inerte,
et, bien plus, par la réduction du médecin lui-même à une
machine à diagnostiquer et à traiter'. L'échec serait au bout
du chemin puisque la maladie est parole et mouvement.
Les "Actes" des deux premières rencontres ont été publiés,
avec les résumés des discussions qui avaient eu lieu autour
des cas présentés. En guise de troisième publication, nous
avons décidé celle de tous les cas rapportés durant les trois
rencontres, sans y adjoindre les résumés des débats qui se dé-
roulaient en ateliers, afin de laisser plus libre le lecteur.
Cette publication a, bien entendu, d'abord un usage interne
aux professions soignantes. Mais il n'est pas inintéressant
d'espérer qu'elle atteigne plus largement ceux qui leur délè-
guent, parfois un peu trop facilement, un pouvoir hors de
I. C'est bien ainsi que nous nous sommes trouvés désarmés devant cette
nouvelle et massive expression de la souffrance humaine qu'est la toxi-
comanie.
21 portée. Il nous est apparu que la publication des cas cliniques
qui ont fait l'objet de nos discussions méritait une diffusion
extra-professionnelle, car elle constitue une manière de ren-
dre compte de ce que peut la médecine. Bien peu, certes, vis-
à-vis de ce que l'on s'accorde à appeler une "pathologie de
civilisation". Cette société, en effet, est la nôtre. C'est donc
par l'ensemble des citoyens que beaucoup de ses aspects pa-
thogènes, voire pathologiques, doivent être affrontés.
Si chaque patient est un cas particulier qui intéresse le soi-
gnant, il ne faut pas non plus oublier que l'explosion toxico-
maniaque que nous vivons a forcément un sens collectif. Une
partie de notre jeunesse refuse de grandir et pousse à en mou-
rir le refus du monde que nous lui proposons. Son désir
d'exclusion est tel qu'il nous conduit à l'échec dans toutes
nos tentatives de la ramener à la raison. Cette attitude ne re-
lève pas d'une décision élaborée consciemment, mais d'une
pulsion ; cette dernière masque aussi un désir de vivre, sinon
les usagers de drogues ne demanderaient pas de l'aide. Mais
il faut bien admettre qu'on ne peut les aider qu'en les res-
pectant, c'est-à-dire en les acceptant dans leur indécision, et
qu'en affrontant leur désir de mort avec eux.
Mais revenons au soin, et donc au cas particulier ; car
l'objectif premier de cette publication est bien de donner ma-
tière à la formation des soignants.
Un mystérieux pouvoir permet sans doute à certains pro-
fessionnels d'accompagner des patients toxicomanes ou, au
moins, d'en accompagner certains. Ce "secret" est-il inné ou
acquis ? La "formation" s'appuie sur l'idée qu'il peut
s'acquérir et, optimistes, nous nous en tiendrons là.
Nous pouvons le définir ainsi : leur qualification profes-
sionnelle est un "en plus" et non une "identité". La chimie
qu'ils prescrivent avec plus ou moins de bonheur est bien au-
tre chose qu'un produit pharmaceutique, c'est eux-mêmes'.
I. Référence à Balint, trop souvent oublié, sinon méconnu.
22 Ils sont différents les uns des autres, ils sont différemment
soignants, mais c'est bien eux qu'ils prescrivent. Parfois cela
marche, ou moyennement, ou mal, selon les moments et se-
lon l'autre être humain à qui ils ont affaire (le patient), mais
le soin se situe clairement là, dans l'échange entre deux per-
sonnes. Qui n'a pas dans sa vie l'expérience ne serait-ce que
d'une personne lui ayant été un jour "thérapeutique" ?
Mais si l'on peut être thérapeutique, c'est que l'on peut
également être pathogène. Cette potentialité implique de la
part du soignant une grande modestie, une aptitude à passer la
main et, en tout cas, à communiquer avec les autres soi-
gnants.
La clinique de la pharmaco-dépendance a longtemps été
embolisée par un combat douteux qui concernait, au moins en
surface, la question de l'usage des opiacés dans l'accom-
pagnement des patients toxicomanes. "Douteux", car certains
pensaient que les tenants de la prescription d'opiacés confon-
daient suivi et traitement médicamenteux. Le débat est dé-
sormais dépassé et il n'en sera pas fait état : tout le monde est
en principe sur la même longueur d'onde qui veut que le mé-
dicament ne soit qu'un instrument qui permet les soins et
l'exercice de la clinique.
Pour ce qui est des médicaments les plus divers, on en
parle dans chaque cas. Mais c'est dans le cadre de la clinique
qu'ils seront mis en question. Quelquefois, ce sera du fait de
rétentions liées à l'ancienne controverse. Mais le plus sou-
vent, ce sera parce qu'il s'agit de rechercher ceux qui, au cas
par cas, nous mettent le mieux en mesure de trouver une zone
de calme permettant au patient de communiquer avec nous
comme d'affronter la réalité matérielle et celle du temps qui
passe.
À l'occasion, on prendra bonne note des limites des auto-
risations de mise sur le marché (AMM). Nous nous confron-
tons à des situations nouvelles et, forcément, il nous faut in-
venter. L'AMM se décrète à l'usage, après évaluation... Mais
23 alors ? Nous avons déjà eu cette expérience avec la bataille
autour de la substitution ; dans l'usage qui précède I 'AMM,
ce qui importe c'est la modestie, la prudence et la collégialité
(rendre compte). C'était la raison d'être des Rencontres Cli-
niques, dans notre perpétuelle recherche de l'après et notre
volonté de "d'abord ne pas nuire".
Ces journées de débat ont témoigné non seulement de
l'importance du lien entre la ville et l'hôpital, mais aussi de la
nécessité d'une réflexion sur les notions d'entraide, de con-
fraternité, de socialité, d'acceptation de l'autre, malade tout
autant que soignant. Àpropos de ces derniers, nous pouvons
noter qu'ils ont chacun besoin d'aide et ont du mal à
l'exprimer. Il y a maintes raisons pour cela, à commencer par
le doute concernant la solution qu'ils ont choisie : de fait,
pour ce qui est des soignants impliqués dans le soin aux toxi-
comanes, ils sont par force, dans le même temps, en action et
en recherche, situation où l'on est amené à parler de ses pié-
tinements et de ses défaites plutôt que de ses succès.
Insistons sur le fait que ces soignants peuvent être assis-
tants sociaux, éducateurs, pharmaciens, médecins généralistes
ou spécialistes, et ils peuvent même avoir une profession qui
n'a pas de relation évidente avec le soin (enseignants, prê-
tres...). Les textes que nous présentons ici sont écrits par des
professionnels du soin ou du travail social, mais ces derniers
savent qu'il ne suffit pas d'en faire profession pour être
"soignant" pour tout un chacun et à tout moment.
Voici donc 47 histoires et leurs suites écrites par des au-
teurs différents' Pour en faciliter la lecture, nous les avons
divisées en trois parties en quelque sorte une pièce en trois
actes et 47 tableaux .
I. En un sens, on verra que c'est aussi une intéressante étude sur ce que
sont les soignants. A l'instar de leurs patients, ils sont, à la fois, très diffé-
rents les uns des autres et très semblables...
24 Le premier acte met en scène des problèmes, voire des
apories à assumer, qui font les difficultés de la prise en
charge des patients toxicomanes (l'ambiguïté de la demande,
le mensonge, le mode et l'intensité de l'intervention, la pluri-
disciplinarité, le réseau et ses perversions, l'attitude du méde-
cin).
Le deuxième traite des cas lourds (les psychoses, la mal-
traitance des enfants, la mort plus ou moins annoncée).
Le troisième dira la force d'Éros et tout ce qui nous en-
courage à continuer.
Une autre lecture pourra être faite à partir d'un index de
mots et de notions (page 261).
Pour ce qui est des abréviations, on pourra se reporter à
leur sens en page 267.
Enfin, pour travailler la question, on trouvera en page 269
une petite bibliographie concernant la toxicomanie, et d'une
façon plus générale, les bases théoriques d'une pratique clini-
que.
25 ACTE I
QUELQUES PROBLÈMES ET
APORIES
DE LA CLINIQUE
Le médecin est construit pour répondre à une demande
relativement claire, a priori tout au moins la personne a mal
à la gorge, au dos, à l'estomac... Questions, réponses, exa-
men clinique, examens complémentaires éventuellement, ex-
plications, intervention (vous avez ça, je vous prescris ça). En
matière de toxicomanie, il a à faire avec une personne qui se
cherche, qui ment et surtout qui se ment, qui parcourt les
lieux de soins avec, à la fois, la volonté de s'en sortir et
l'angoisse de l'après... et alors, "il ne peut pas ne pas"... et il
va tout faire pour que cette impuissance perdure de son côté,
et également, bien sûr, du côté de celui qu'il appelle à l'aider.
Tout ce jeu entre soigné et soignant se retrouve pratique-
ment dans chacune des histoires rapportées mais, dans un
premier "acte", nous mettrons en scène les cas où le problème
de l'indécision est central. On verra tout de suite que ce pro-
blème conduit à l'échec le soignant ou le patient qui tente de
forcer le destin. Le premier objectif est la survie (la réduction
1. Dans l'ordre de 1 'indécision et du mensonge, il est intéressant de se
rendre compte du fait que la toxicomanie a quelque chose à voir avec
nombre d'autres symptômes plus habituels et moins déconsidérés (angi-
nes, urticaires, nausées, lombalgies, maux de têtes, fatigues, etc.).

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