TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

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La substitution, les traitements de substitution font désormais partie de l'ensemble des propositions de soins offertes aux toxicomanes. Cette thérapeutique, conçue à partir de la création d'un médicament pour la toxi-comanie et proposée avec des objectifs précis mérite d'être pensée, étudiée et questionnée à cette intersection : entre clinique et politique. Les traitements de substitution espèrent permettre un meilleur accès aux soins médicaux, éviter marginalisation et délinquance, améliorer l'insertion professionnelle.
Publié le : mercredi 1 mars 2000
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EAN13 : 9782296408630
Nombre de pages : 168
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TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

HISTOIRE

ETUDE

PRATIQUE

précédentes publications de l'Institut de Recherches Spécialisées aux éditions L'Harmattan, Paris

DROGUE

ET TOXICOMANIE [1993]

ETUDES ET CONTROVERSES

LE CHOIX DU TOXICOMANE EXPERIENCE THEORIE ANALYSE [1994] TOXICOMANIE, GESTION TOXICOMANES

OUTRAITEMENT [1995]

LE DESTIN DU TOXICOMANE LE DESSEIN DES INSTITUTIONS [1996] COMMENT SOIGNER DES TOXICOMANES?

[1997] CLINIQUE ET CONTEXTE DANS LE TRAITEMENT DES TOXICOMANES [1998]

@ L'Harmattan, 2000 ISBN: 2 - 7384 - 8968 - 0

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION
HISTOIRE
ETUDE PRATIQUE

en onze textes examinant diverses questions certaines, venant aux praticiens du soin des toxicomanes, d'autres, adressées par ceux-là à des théoriciens de champs connexes, et réciproquement, et toutes, disposées en trois parties - ce, dans le dessein d'ouvrir au lecteur quelques chemins pour y penser.

Une publication de l'Institut de Recherches Spécialisées 29, rue Grandval 51100 Reims

Editions L'Harmattan 5-7, rue de l'EcolePolytechnique 75005 Paris

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques

Montréal (Qc) - CANADA
H2Y 1K9

PRESENTATION

UNE RENCONTRE

Les vingt sept et vingt huit novembre mil neuf cent quatre-vingt dix: huit, à l'invitation de l'association Centre d'Accueil et de Soins pour les Toxicomanes, ont eu lieu les Dix Septièmes Journées de Reims pour une clinique du Toxicomane sous le titre "Traitements de substitution et Politique de substitution: vers une clinique du social". Y participaient praticiens du soin des toxicomanes, travailleurs sociaux, médecins, fonctionnaires, historiens, philosophes et autres personnes rencontrant des toxicomanes ou intéressées aux questions que pose l'existence de la drogue et de la toxicomanie. Les textes d'interventions prononcées à cette occasion ont été recueillis pour être publiés. Initialement, ceux-ci partagent la seule coïncidence de leur prononciation et de leur thème. Leur reliure n'est pas donnée.

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Ce livre est constitué et paraît à l'initiative de l'Institut de Recherches Spécialisées (I.R.S.), l'une des cinq structures composant l'Association Centre d'Accueil et

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de Soins pow: les Toxicomanes, sise 27 rue Grandval à Reims. L'I.R.S. y orchestre diverses activités en rapport au traitement des toxicomanes et de la toxicomanie, en réponse au mandat que l'Association reçoit de l'Etat. Parmi elles, l'une est de publier.

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TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION ET POLITIQUE DE SUBSTITUTION: VERS UNE CLINIQUE DU SOCIALl

A l'heure actuelle, un traitement de substitution peut être prescrit à tout patient toxicomane qui en fait la demande. L'autorisation de mise sur le marché de la buprénorphine haut-dosage, commercialement connue sous le nom de «Subutex », fait que tout malade peut bénéficier de cette thérapeutique, auprès d'une institution spécialisée - par la voie de son corps médical- ou auprès d'un médecin de son choix. La substitution, les traitements de substitution, font désormais partie de l'ensemble des propositions de soins offertes aux toxicomanes. Cette thérapeutique, conçue à partir de la création d'un médicament pour la toxicomanie et proposée avec des objectifs précis, n'en est pas moins une politique. Plus, une lecture historique montrerait qu'ici politique sanitaire et traitement du patients sont impossibles à disjoindre. Et, c'est à cette intersection, que la substitution mérite d'être pensée, étudiée, questionnée: entre clinique et politique. L'inquiétude liée aux maladies connexes à la toxicomanie - sida et hépatites notamment - ainsi que le risque social que celle-ci véhicule justifient, en grande partie, cette
1. Argument toxicomane. des XV1Ièm<'s Journées de Reims pour une clinique du

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mesure. Dans ce sens, les traitements de substitution espèrent faciliter une gestion moins nocive de la toxicomanie, permettre un meilleur accès aux soins médicaux, éviter la marginalisation et la délinquance, et améliorer l'insertion socio-professionnelle du patient. Le sevrage reste en perspective; plus comme une virtualité propre au sujet que comme un objectif. Cette pratique, très pragmatique, a aussi montré ses limites: le détournement de la vocation première du produit ainsi que son impondérable trafic; le risque de mort dû à l'association avec d'autres médicaments; l'abstinence qui tend à disparaître dans la maintenance. Mais s'il s'agit d'évaluer le rapport risques/avantages, la faveur semble pour le moment revenir à ces derniers. Ainsi, cette mesure de santé publique, en vue d'une sécurité sociale. . ., fonctionne.
Il Y a un autre aspect, plus discret, plus opaque, presque insaisissable que la banalisation des traitements de substitution a entraîné. C'est le re-positionnement de tous les éléments qui constituent les dispositifs de prise en charge pour toxicomanes, et, en conséquence, la redéfmition des dispositifs eux-mêmes. La légalisation d'une substance n'a pas seulement instauré un traitement et déclaré une maladie, elle a produit, comme effet supplémentaire, un questionnement sur la spécificité de chaque intervenant, et par extension de l'institution dans sa totalité. On serait tenté de dire que, depuis l'étendue de la substitution, ni les professionnels de la toxicomanie, ni les institutions, ni même les toxicomanes ne sont les mêmes. Une nouvelle ere, dans la pnse en charge des toxicomanes, vient peut-être inaugurée.

Cette actualité, qui n'impose ni jugement, ni prise de position sur le mode d'un: « être pour» ou « être contre », mérite nonobstant un questionnement. Un

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questionnement à la hauteur du phénomène, un questionnement « à la mesure de son époque )). Ainsi, par exemple: Qu'est-ce qu'une clinique du toxicomane qui inclut les traitements de substitution? et par extension, En quoi clinique et traitement se différencient-ils? L'objectif du traitement sera-t-il réduit aux impératifs d'efficacité sociale? Quel visage - toujours masqué - prend donc aujourd'hui cette dimension du social? Pour donner les bases de notre argumentation, nous défInirons le social comme un discours. Un discours qui change sous l'influence directe du progrès de la science et des multiples remaniements que celui-ci produit (économiques, politiques, etc.). Ces modifIcations constantes ont une incidence directe dans ce qu'on peut appeler la subjectivité du sujet. Ainsi, nous pouvons constater que l'ordonnancement de la demande du patient qui nous occupe, le toxicomane, se voit modifIé à partir des impératifs nouveaux, dont il se fait presque le porte-parole. A l'heure actuelle, peut-être plus que jadis, le toxicomane demande. Il demande ce qu'on lui demande de demander. Autrement dit, il se présente comme réponse au désir de l'autre. La différence essentielle est la suivante: cet autre, en tant que moderne, actuel, ne présente jamais son visage. Son dire est médiatisé, transmise par des voix anonymes. Et cet anonymat génère, induit une identifIcation sans limite au discours proféré. A tel point que le patient, sous la forme d'une demande, incarne ce discours même. Sans presque le savoir, sa liberté individuelle - illustrée dans la possibilité de demander - est absorbée dans une obligation collective - illustrée dans la soumission à l'offre. Il s'agit d'une véritable aliénation à laquelle le toxicomane adhère sans limite. Parfois - de plus en plus

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souvent - il ne conserve même plus le pseudo-nom de toxicomane. Cette identification oedipienne a échoué. C'est comme ça que le social acquiert alors pour le sujet valeur de père. D'un père qui donne les lois de fonctionnement d'un ordre, mais au prix d'une réduction de la vérité. Le sujet du discours est monnayé par le sujet de la consommation. C'est à l'intérieur de cette tension qu'une nouvelle clinique, c'est-à-dire un nouveau traitement de la question du père, doit s'élaborer.

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HISTOIRE

POLITIQUE OUVERTURE DES xvnème JOURNEES

Jean-Pierre DEliSLE*

En ouvrant ces journées, je souhaiterais revenir sur un certain nombre de textes et d'interventions qui ne vont pas manquer de modifier en France la perception des drogues, c'est-à-dire les représentations qu'elles suscitent et le discours courant les concernant, puisque tous ont fait l'objet de nombreux commentaires dans les médias et en particulier la presse écrite. Il s'agit tout d'abord du rapport de la Commission de Réflexion sur la drogue et la toxicomanie placée sous la présidence du professeur Roger HENRI ON et paru en janvier 1995. 20 ans après la loi de 1970, il fait ce constat portant sur une toxicomanie accrue qui continue à toucher majoritairement les jeunes avec une diversification des formes de consommation, un état sanitaire des usagers fortement dégradé, un développement de l'offre et de la demande, ainsi que de l'impact du phénomène sur toutes les couches de la société.

*. Président de l'association Centre d'Accueil et de Soins pour les Toxicomanes, Reims.

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Depuis 1995, ce constat s'amplifie, mais un fait majeur est intervenu la même année: l'autorisation de mise sur le marché de deux produits de substitution et la réglementation concernant leur prescription et leur délivrance. Il s'agit du thème de nos journées. La Commission avait également évoqué explicitement une dépénalisation réglementée de l'usage du Cannabis et de sa possession en faible quantité, récusée à une voix prêt. En mai 1998, le rapport de la Commission placée sous la présidence du Professeur Bernard-Pierre ROQUES suscite immédiatement de nombreux commentaires dans la presse nationale. Il fait suite aux rencontres nationales sur l'abus de drogue et la toxicomanie et concerne les problèmes posés par la dangerosité des drogues. En particulier, ce rapport précise qu'aucune substance n'est complètement dépourvue de danger, et surtout propose une nouvelle classification des produits en trois groupes de dangerosité décroissante: en premier Héroïne, Cocaïne et Alcool, en deuxième psycho stimulants, hallucinogènes et tabac, en troisième et en retrait le Cannabis. Ce rapport confirme le rapport de la Commission HENRION et fait tomber les frontières considérées comme acquises en France entre l'alcool, le tabac, les drogues illicites et les psychotropes. Il confirme la pharmacothérapie des conduites abusives, c'est-à-dire l'usage des produits de substitution pour certains toxicomanes aux opiacés, et évoque même la délivrance contrôlée d'héroïne. Les effets politiques et institutionnels de ces deux rapports sont indiscutables. En effet, nous assistons avant l'été 1998 à une réorganisation de la Mission Interministérielle de la Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie à qui est confiée, fait tout à fait nouveau, la prévention des effets sur la santé

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de la population de l'alcoolisme, du tabagisme et de la consommation excessive de médicaments psychotropes. Une nouvelle présidente est nommée: Madame Nicole MAESTRACCI. Je voudrais évoquer quelques points de l'intervention de Madame MAESTRACCI parue dans la presse nationale du 17 novembre 1998, lors de la Troisième Semaine Européenne de Prévention des Toxicomanies. Tout d'abord, cette affirmation: «on ne peut avoir l'abstinence comme seul objectif de prévention. C'est vrai qu'il est mieux de ne pas consommer, mais une société sans drogue n'existe pas». Si c'est ce que nous pensons depuis longtemps, fallait-il encore le dire publiquement de sa place de Présidente de la MILDT. Elle précise également que l'effort de prévention visera à éviter le passage de l'usage occasionnel à l'abus et à la dépendance. Ceci implique un remaniement des campagnes de prévention et d'information puisqu'il ne s'agit plus de parler d'abstinence, mais de prévenir un usage excessif pouvant entraîner une dépendance en évitant ce passage, mais là sera la difficulté. Les futures campagnes de prévention commenceront à la fin du premier trimestre 1999 et devront définitivement ancrer ce changement de cap, est-il écrit dans la presse. Elles devront faire appel au « dialogue)} en donnant aux adultes reconnus comme prioritaire «des connaissances vérifiées qui restent actuellement confinées dans un milieu de spécialistes ». Ce confinement, je l'avoue, me laisse perplexe. Nous ne cessons, les uns et les autres, d'informer et de débattre avec des partenaires et des publics divers et souvent nombreux des risques inhérents à l'abus de produits toxiques qui ne font qu'augmenter. Que ratons-nous? Quant à la prudence en matière législatif qui reste nécessaire dans notre pays compte tenu des fermentations passionnelles, Madame MAESTRACCI préfère pour l'heure, est-il rapporté, mettre à distance la

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question de la loi de 1970 considérant qu'il est trop tôt pour débattre de son éventuelle modification. Mais elle se situe ainsi dans la continuation du rapport HENRION, tout en posant cette fois publiquement la question de sa place de Présidente de la MILDT, ce dont nous pouvons la remercier. Les effets institutionnels de ces rapports et prise de position publique vont prendre en particulier forme dans la note d'orientation relative à la révision des projets thérapeutiques des centres spécialisés de soins aux toxicomanes, adressés aux Préfets et aux Directeurs de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation par Monsieur le Directeur Général de la Santé le 5 novembre 1998. Cette note est préparatoire d'un arrêté pris en conformité avec l'Article 3 du décret du 29 juin 1992, relatif à la révision des projets thérapeutiques des CSST, cinq années après leur mise en place. L'importance du contenu de cette note et ses inévitables conséquences sur le fonctionnement et l'avenir des CSST n'ont certainement échappé à aucun d'entre nous, dans la mesure où elle orientera désormais nos réflexions et nos pratiques. Nous assistons donc et nous participons à une reconsidération de la politique française en matière d'usage et de consommation de drogues, drogues à entendre au sens très général de produits dont les effets néfastes peuvent toucher une part importante de la population en particulier les adolescents. A nous d'en prendre acte, ce que nous ne manquerons pas de commencer à faire durant nos xvnèmes Journées.

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