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Une anthropologie de la proximité

De
288 pages
Publié par :
Ajouté le : 01 janvier 1994
Lecture(s) : 302
EAN13 : 9782296297807
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UNE ANTI-IROPOLOGIE , DE LA PROXIMITE

Collection Santé et Sciences humaines dirigée par .lehan-François Desjem: et Dominique Desjeux

D. Desjeux, I. Favre, J. Simongiovani, Anthropologie d'une maladie ordinaire. Élllde de la diarrhée de l'enfant en Algérie, Thaïlande, C/dne et É'gypte, 1993. O. KlIty, Innover à l'hÔpital. I\nalyse sociologique d'une unité de dialyse rénale, 1994. J.-1'. Desjellx et M. Touhami (eds.), Alimentation génétique et santé de l'enfant, 1994.

@ L'Ha17llattan,

1994

ISBN: 2-7384-2980-7

Mohanled Mebtoul

UNE ANll-IROIJOLOGIE , DE LA PI{OXIMrrE
Les professionnels de la santé en Algérie

(£ditions L' Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris

A Chérifa, Thouria, Nawal, Amille-Rached

RcmcrcÏClucllts

Cet ouvrage n'aurait jamais pu voir le jour sans la contribution et la collaboration d'une équipe de chercheurs en Sciences Sociales et Médicales. - Le Professeur D. DESJEUX, S. TAPONIER (Université Paris V- Sorbonne) et A. LE PALEC (Université de Tours) dont l'aiùe et les encouragements m'ont été précieux durant ces années de collaboration (Convention Université d'Oran - Université Paris V Sorbonne) . - Les Professeurs J.-F. DESJEUX (INSERM U 290, Paris) et M. TOUHAMl (Clinique A. Cabral, Oran) qui ont accepté et permis la réalisation de J'étude sur les maladies diarrhéiques de J'enfant à Oran. - Le Professeur J.-P. GRANGAUD et le Docteur S. KERMANI (Service Hospitalier de Pédiatrie, Aïn-Taya et l'Institut National d'Études Supérieures en Sciences Méùicales, Alger), dont la modestie, l'accueil et la disponibilité à mon égard ont été une source de motivation durant mes travaux d'enquête. - A. TURSZ, J. COOK et M. CROST (Centre International de l'Enfance, Paris), coordinateurs du projet de recherche sur "La place et le rôle des structures de soins dans la santé de l'enfant", dont je n'oublierai pas la confiance qu'ils m'ont témoignée pour mener à bien mes recherches. - A mes amis du groupe de recherche en anthropologie de la santé, D. HADJlDJ, M. MERZOUK et D. METAIR 9

(GRAS-Université d'Oran) engagés dans la même aventure, dont la préoccupation principale est de montrer la contribution des Sciences Sociales à la compréhension des questions liées à la maladie, à la santé et la médecine.

Articles et recherches à la base de cet ouvrage

- MEBTOUL M., 1993, "La santé au quotidien: Le dispensaire du quartier d'EI-Harnri (Oran)", Sciences Sociales et Sa1lté, Vol. XI, n02, p. 41-63.
- LE PALEC A., MEBTOUL M., 1991, "Stratégies, Représentations, Organisation contre la diarrhée", Cahiers du LAST, n06, Université de Tours, p. 63-100. - MEBTOUL M., 1992, "Les professionnels de la santé: Rôle et place des structures de soins dans la santé de l'enfant, zone d'Aïn-Taya", Recherche coordonnée par le Centre International de l'Enfance (Paris) et l'Institut National des Études Supérieures en Sciences Médicales (Alger), soutenue par le programme "Science et technique au service du développement", CEE et INSERM (Paris). - MEBTOUL M., 1993, "Les professionnels de la santé: Rôle et place des structures de soins dans la santé de l'enfant, zone de Tigzirt", Recherche coordonnée par le Centre International de l'Enfance (Paris) et l'Institut National des Études Supérieures en Sciences Médicales (Alger), soutenue par le programme "Science et technique au service du développement", CEE et INSERM (Paris).
Avec l'aimable autorisation de la Re\llle Sciences Sociales et Santé (Paris) et des Cahiers du LAST (Université de Tours).

11

Sommaire

INTRODUC1'ION CHAPITREI - ORAN: LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ FACE AUX USAGERS 1- La santé au quotidien: le dispensaire d'EI-Hamri
( Oran)

15 41

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41

II-

Stratégies, Représentations, Organisation contre la
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 67

dialThée

CHAPITRE II - ZONE D'AIN-TAY A : LES STRUCTURES DE SOINS ET LA SANTÉ DE L'ENFANT .113 I - Sens des pratiques pédiatriques 114 II- Représentations de l'espace sanitaire .149 111- Le sens des relations professionnelles 170 IV- Percepti ons de l'urgence.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. ... 189 V- Le suivi de l'enfant. ... .197 CHAPITREIII-ZONEDETIGZIRT: LES STRUCTURES DE SOINS ET LA SANTÉ DE L'ENFANT I- Le sens du travail biomédical et paramédical. II- L'absence de relations professionnelles.. III - Sens de l'urgence.. .. .. .. IV-Représentations du suivi de l'enfant CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

209 ..210 247 259 268 .277 .281

Introduction

Écouter, comprendre, restituer dans ses nuances et tenter de traduire le discours pluriel des professionnels de la santé sur leurs actes de travail, c'est ce qui a pu servir de fil conducteur à l'ensemble des textes présentés dans cet ouvrage, dont j'essaierai à présent de relever les lignes de force. En souscrivant à une anthropologie de la proximité, je prends non seulement le parti de reconnaître la complexité des actions empiriques (N. DODIER 1993) mais aussi de mettre en exergue l'analyse des faits opérée quotidiennement par les acteurs. Ces deux dimensions, centrales dans mon optique de recherche, vont être à l'origine du questionnement suivant: comment tenter de comprendre dans sa diversité le monde social des professionnels de la santé (A. STRAUSS 1992) ? A suivre le raisonnement des praticiens de la santé, on peut difficilement faire l'économie des interprétations, jugements mais aussi savoirs élaborés par les acteurs sur leurs situations professionnelles respectives. Mes recherches sur la question de la santé (1987) ont été en grande partie centrées sur ce travail d'interprétation de l'agent paramédical ou du médecin sur ses actions quotidiennes. "Cette allalyse par l'acteur de sa propre situatioll" (B. LATOUR 1992 p.3), est-elle différente de celle que pourrait produire le sociologue? En nous référant aux travaux de L. BOLTANSKI (1990), il est possible de montrer que les similitudes l'emportent sur les
différences. "Lorsqll 'Oilcompare les rapports du cl1erchellr aux rapports des acteurs, ell éloigllant autant que possible 15

les dispositif., SOUVe1ltrhétoriques ou stylistiques qui soutiennent l'asymétrie entre les deux textes, Oil ne peut qu'être frappé par leur similitude aussi bien dalls la forme que dalls le contellU. Comme les rapports de recherche, les
rapports des acteurs enfe1111ellt lleprétention à la validité et U

appuient cette préte1l1ionsur des manœuvres visant à établir des preuves" (L. BOLTANSKI 1990, p. 46). Quand cet

infirmier nous dit: " Ça viellt d'en haut.. ce n'est pas de
notre faute si nous n'avons pas les moyells pour travailler", il va insister, tout conuue certains sociologues de la santé, sur la dimension politique au cœur de la question de la santé. On retrouvera, en effet, des propos analogues tenus par le chercheur: "La sallté est aujourd'hui plus politique que jamais" (D. HOURS 1993, p. 3.). En optant pour une logique d'écoute et de compréhension auprès des acteurs, je ne pouvais pas sacrifier et effacer ces détails et faits qui ont un sens pour ces derniers au profit d'explications causales produites indépendamment" des définitions humaines". Identifier l'individu dans ses actes et rapports quotidiens, en tentant d'être au plus près de son discours et de ses pratiques, c'est s'inscrire dans une démarche empirique mais qui a sa propre pertinence. Comment, en effet, ne pas observer que les actions quotidiennes des sujets sont nécessairement ponctuées d'improvisations, de résistances au travail, d'incertitudes ou de certitudes, d'inventions, de bricolages et de contingences pas toujours prévisibles? Ce sont là autant de facteurs qui montrent que "les lwmmes font leur histoire ell bricolallt : le reste est terrorisme et manipulation qui cOllduit à placer les h011lmesdu côté des choses" (G. GOSSELIN 1988, p.19). Ces observations peuvent également être retenues pour comprendre le mode de construction d'un fait scientifique. Comme l'a montré l'anthropologie des sciences et des techniques, notamment les recherches de M. CALLON et B. LATOUR (1989) qui ont décrit de l'intérieur les logiques sociales des chercheurs dans leur laboratoire, l'information scientifique est moins une ressource ou un bien rare que le résultat de la 16

construction et de l'extension des réseaux sociotechniques (M. CALLON 1989, p. 112). Ma position de chercheur dans le champ sociosanitaire ne peut pas s'expliquer uniquement en référence à la dimension scientifique ou académique. Il n'est pas possible, en effet, de faire abstraction de tous les facteurs subjectifs liés à ma trajectoire sociale, qui vont nécessairement influer sur la manière dont je vais constmire mon rapport aux acteurs. Il est donc important de clarifier les orientations principales qui ont guidé mes recherches sur la santé. En privilégiant, dans tous mes terrains d'enquête, ce travail de proximité avec les professionnels de la santé, mon objectif est de comprendre dans toute sa diversité leurs propres interprétations sur les différents actes de travail au quotidien sans tenter d'avoir le dernier mot sur les acteurs. En portant son regard sur le sens des pratiques médicales et paramédicales, l'observateur ne peut pas sousestimer - sous prétexte que son analyse doit être en rupture avec ses "illusions" et celles des acteurs - toutes ces tensions et contraintes qui sont au centre de l'activité professionnelle du personnel soignant. Il ne s'agit pas d'être" prisonnier" du point de vue de l'acteur, mais de montrer que sa "compétence de jugement" (L. BOLTANSKI 1990) doit pouvoir être restituée dans toute sa complexité. Il peut, par exemple, sembler sans importance de rappeler la non-disponibilité de tOllS les moyens techniques et thérapeutiques dans les différentes stmctures de soins; et pourtant, face à ces situations de rareté, le médecin ou l'infirmier sont amenés à élaborer un discours, une interprétation qui est aussi une tentative pour donner un sens à leur activité quotidienne. Ne pas avoir de tensiomètre dans un dispensaire peut être considéré comme un [ait divers sans importance; et pourtant quand on prend le temps d'écouter la réaction du médecin face à l'absence de cet objet (tensiomètre), il est possible de relever que la "tension" vécue par le médecin [ace à cette situation de rareté, le conduit à caractériser son activité comme étant "bureaucratique" . 17

En essayant de saisir le sens donné par les acteurs face aux différents objets et sujets qui les entourent, on renonce volontairement à présenter sa propre construction et interprétation d'un pan de la réalité sociosanitaire. C'est une manière d'admettre qu'on ne peut se " prévaloir d'une capacité d'allalyse radicalemellt différente de celle de l'actellr à partir de laquelle nOllspourriolls expliquer ses démarches à sa place et mieux qu'Une pourrait lefaire luimême" (L. BOLTANSKI 1990, p. 63). En considérant la réalité sociosanitaire telle qu'elle est, et non pas telle qu'elle devrait être, selon un modèle présupposé autonome du sociologue, on est bien obligé d'admettre la complexité et la diversité des situations construites par les acteurs; d'où la difficulté de pouvoir les dévoiler à partir d'un schéma simplificateur et unifiant. Comme le rappelle P. PHARO (1985), les acteurs en situation ne sont jamais de purs jouets des événements. Dans les différents espaces sociosanitaires enquêtés (services hospitaliers, cabinets privés, structures périphériques), les professionnels de la santé ne sont pas des récepteurs passifs du savoir biomédical, lequel est aussi l'objet d'une construction sociale à l'origine des doutes, des erreurs mais aussi des conflits entre les différents praticiens concernant l'usage social de la science biomédicale. Préciser la posture de recherche adoptée ici, c'est montrer que mon intérêt a été principalement orienté sur ces pratiques médicales au quotidien en partant non pas du système de santé dans sa globalité, mais des différentes situations vécues et perçues par l'acteur dans son espace de travail. Je me limite donc à clarifier ces différentes élaborations du personnel soignant sur leurs activités quotidiennes. Ce mode d'entrée a pu jeter le trouble parmi les tenants de la sociologie "critique", selon l'expression de L. BOLTANSKI (1990). Contrairement à leurs travaux qui tentent de privilégier les analyses globales et dualistes, au sens où les connaissances scientifiques seraient irréductibles au savoir ordinaire des acteurs, je souscris à une sociologie modeste qui consiste à mettre en exergue le 18

point de vue du sujet confronté à une situation donnée. Tenter de restituer cette expérience des acteurs concernant leurs actes de travail au quotidien, c'est aussi montrer le risque à vouloir greffer à priori des catégories générales (pouvoir, légitimité, etc.) qui ne sont pas les seules à pouvoir donner un sens aux activités des agents exerçant dans un espace de travail donné. En 1989, je formulai le questionnement suivant: "Peut-oll c01ltilluerà:expliquer d'ulle mallière réductrice ces
multiples pratiques et représeTltations qlli ont U11 sens pOlir

les acteurs à: partir des catégories qui leur SOllt extérieures 1" (M. MEBTOUL 1989, p.188). M'en tenir à cette posture de recherche, c'est insister sur ce travail de réOexion opéré quotidiennement par les acteurs sur lellr vie sociale et professionnelle. Ne s'agit-il donc pas de relativiser l'idée selon laquelle seul le sociologue serait habilité à analyser lin fait social donné? Mais pour cela, il est peut-être important de remettre en question ou "d'abandonner cette raideur ontologique des sciences sociales" (N. DODIER 1993, 1'.34) pour observer que l'acteur, en évoquant son activité quotidienne, situe et met en scène un certain nombre de combinaisons, de tensions et de contraintes que le sociologue peut appréhender sans s'armer de présupposés rapides sur la qualité des êtres. Dans cette optique de recherche, l'objectif n'est pas, au départ, de faire référence à une grille de lecture donnée, ou de produire la "belle" catégorie générale, mais de saisir la façon dont les acteurs vont évoquer leurs actions quotidiennes. Comme le rappelle M.-F. COLLIERE (1990), "la compréhellSioll des sigllifiés se dévoile 11011 à partir des cOllcepts mais des représelltat;ons" (p.120). En travaillant sur les représentations des acteurs, on tcnte
"d'accéder à lafaçoll dOllt Ulle société pellse à propos d'Ull dom a ille, d'ltll objet, etc. détermillés, et ceci à partir des sujets ell tallt que membres d'une société, de leur.r façons de penser et de leur sm'oir" (U. FLICK 1992, p. 26). Dans les différentes études présentées ici, l'infirmier ou le médecin, en évoquant leurs activités quotidienncs, participent nécessairement à l'élaboration de jugements

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mais aussi d'un savoir partagé par d'autres membres sur le fonctionnement de la société algérienne. Un exemple: dans un service hospitalier (la pédiatrie), les praticiens insistent sur la rareté des moyens techniques et thérapeutiques; ce qui aboutit à des discontinuités dans l'exercice de leur travail. Cette dimension matérielle est un enjeu important pour le médecin ou l'infirmier; mais non pour le sociologue qui va tenter de rechercher une logique d'interprétation distante et extérieure à celle de l'acteur. Dans ma perspective de recherche, je ne tente pas de mettre en doute le point de vue du professionnel de la santé. Je vais au contraire objectiver et préciser toutes les contraintes et tensions identifiées dans son espace de travail. Ce qui me permet ensuite de mieux saisir le sens qu'il veut donner à la rareté des moyens. Ici, la dimension matérielle est aussi une métaphore. Les praticiens de la santé évoquent autre chose. C'est aussi un discours orienté vers un autre acteur: ce sont les décideurs qui vont être étiquetés comme étant responsables de la non-disponibilité des moyens. Ils vont donc être l'objet de critiques acerbes parce qu'ils n'ont pas été capables de construire cet hôpital imaginé par les professionnels de la santé et qui disposerait de toutes les techniques médicales. Il ne s'agit pas ici de mettre schématiquement en opposition les deux mondes: celui des professionnels de la santé et celui des décideurs, mais d'insister sur ce travail critique opéré par les acteurs sur leur propre société. En relativisant mes prémisses de raisonnement, je tente de prendre acte de ce qu'évoquent les acteurs sur leurs différentes situations socioprofessionnelles; en refusant de considérer leurs propos à partir d'une stratégie de doute ou de soupçon. L'objectif central de recherche est donc de rendre compte de ce que je pense avoir compris des représentations que partagent les acteurs. C'est cette "sociologie de la traduction "(N. DODIER 1986) qui peut permettre d'appréhender finement cette expérience acquise par les acteurs au cours de leurs activités quotidiennes.

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Questiolls de méthode Pour ce faire, j'ai privilégié, dans tous les textes présentés ici, une approche fondée sur la monographie, qui permet de rendre compte dans toutes ses nuances de l'univers du discours des praticiens de la santé. Plus précisément, j'ai tenté d'investir de l'intérieur un espace sociùsanitaire donné pour saisir le sens des activités quotidiennes des professionnels de la santé; autrement dit, tenter de restituer fidèlement la manière dont ils évoquent leurs actes au quotidien. Pour cela, le "questionnement etlmographiqlle", selon l'expression de N. DODIER (1993) me semblait le plus approprié pour répondre à ma préoccupation de recherche. Que dit-il au moment présent sur son travail? Comment décrit-il son espace de travail ? Comment conçoit-il ses relations avec les usagers, avec ses collègues ou avec ses supérieurs hiérarchiques? Ce sont là quelques questions qui sont au centre de ma stratégie d'enquête. Face au médecin ou à l'agent paramédical, je suis sociologue qui mène une recherche sur la santé. Il était important que mes interlocuteurs m'identifient à partir de mon statut pour lever toute ambiguïté sur ma présence dans l'institution sanitaire. En me centrant sur le sens des activités des professionnels de la santé, je me limite strictement à l'espace de travail. Je ne me situe donc pas par rapport à une autre totalité, que ce soit le système de santé ou la structure sociale. En accordant un intérêt primordial aux actes de travail, je souhaite montrer cette perpétuelle construction sociale opérée par les acteurs. Ces élaborations du praticien de la santé s'appuient nécessairement sur une connaissance et un savoir local (fi. GARFINKEL 1967). Dans mes différents terrains d'investigation (dispensaires, polycliniques, services hospitaliers, cabinets privés), je me suis attaché à ce travail d'écoute et de compréhension des énoncés produits par les professionnels de la santé. Chaque 21

discours pris dans sa singularité et sa richesse m'importait: jugements, opinions, faits anodins, étiquetages pouvaient m'aider à saisir ce "sellS elldogèlle de l'activité sociale" (P. PHARO 1985, p. 120). En effet, je pouvais par exemple noter que l'énoncé de tel infirmier ou médecin avait un autre sens que celui donné par son collègue, porteur pourtant d'un savoir analogue et exerçant dans les mêmes conditions de travail. Ce souci de la singularité me semblait important à prendre en considération pour essayer de mieux appréhender ces différentes logiques d'interprétation du personnel soignant sur son activité quotidienne. Je ne me sens pas toujours en accord avec une approche sociologique qui tente rapidement d'additionner et d'unifier les éléments empiriques pour produire le schéma interprétatif du chercheur et où le sujet disparaît... La réalité sociale n'est-elle pas plus complexe? On peut certainement partager un certain nombre d'intérêts communs avec un groupe donné, sans pour autant effacer sa propre façon de voir les choses. "Le souci sociologique de produire des histoires agrégées ou agissallt SOliS fonne de quasi-pers01l1lage (RICOEUR,1983) des groupes sociaux se fait au prix d'un aveuglemellt sur le travail par lequel des personnes singulières maintiellllent la contilluité de leur identité dans des mondes d'action hétérogènes. Ce désintéressemellt se paie d'ulle mécollllaissallce des procédés par lesquels des illdividus sillguliers ajJinnellt à la fois lellr affiliation et leur détachemellt par rapport aux entités collectives" (N DODIER 1993, p. 38). C'est au cœur même des différents territoires professionnels des acteurs que j'ai toujours mené les entretiens semi-directifs. Pour l'ensemble des textes préscntés ici, une centaine d'entretiens approfondis (1 heure à 2 heures 30) ont été réalisés avec les professionnels de la santé exerçant dans les structures périphériques suivantes: quatre polycliniques, quatre centres de santé et deux salles de soins; dans deux services hospitaliers de pédiatrie et enfin dans une dizaine de cabinets privés. En enquêtant dans ces espaces, il a été possible de montrer que le sens du travail médical et paramédical est pluriel: 22

exercer dans un dispensaire, une polyclinique ou un service hospitalier, c'est construire des significations différentes sur l'activité professionnelle. Ici, l'espace sanitaire apparaît comme une dimension importante en partie à l'origine de la structuration d'un certain nombre de représentations sociales des praticiens de la santé sur leur travail. Plutôt que de décrire d'une manière formelle et globale le système de santé en insistant sur sa hiérarchisation sociale où l'hôpital apparaît comme le pôle dominant par rapport aux structures périphériques et aux cabinets privés, mon approche va se construire en partant du point de vue de l'acteur confronté quotidiennement aux contraintes et tensions qu'il a pu identifier dans son espace sodo-sanitaire. J'ai donc tenté de relever le sens du travail produit par chaque catégorie d'acteurs (agents paramédicaux, médecins généralistes, spécialistes). Donnons un exemple: cette infirmière qui exerce dans un dispensaire disait: " Ici, 011Ilefait pas le véritable travail de l'age11lparamédical,. c'est toujours la même c/rose ,. 011se limite à des tâches de secourisme. Ce
11 pas comme 'est à l'hÔpital.
"

Par contre, le sens du travail donné par les agents paramédicaux d'une polyclinique va être différent. La présence de quelques médecins spécialistes est importante à leurs yeux; les conduisant à valoriser leurs activités quotidiennes. Enfin, dans un service hospitalier (pédiatrie), l'équipe aide-soignante va au contraire insister sur la diversité et l'intensité du travail paramédical. Dans la démarche adoptée ici, l'espace sodo-sanitaire n'est jamais un donné; pouvant être formellement caractérisé comme une structure figée avec ses règles et ses prescriptions imposées à l'acteur. On montre, au contraire, que l'univers du travail est aussi l'objet d'une construction sociale opérée par le sujet. En interrogeant le rapport de l'agent à son espace sodo-sanitaire, l'observateur est en effet conduit à noter toutes ces logiques de transgression et de détournement des règles et prescriptions produites par l'organisation du travail (J. PENEFF 1992). Mais l'univers du discours des professionnels de la santé, c'est, bien entendu, les mots et le langage utilisés qui 23

sont dans mon optique de recherche, essentiels pour opérer cette clarification du sens de leurs activités respectives. Je fais donc référence à ce "jeu de langage" des acteurs (L. WITTGENSTEIN 1961) pour tenter de saisir d'une manière imagée et succincte un certain nombre de situations vécues par ces derniers. Avec beaucoup de subtilité, de dérision et de ruse, les agents utilisent un certain nombre d'expressions et de métaphores qui indiquent bien les tensions au centre de leurs activités quotidiennes. "Je jOlie disait le rôle de gendarme dans ce service de pédiatrie cette responsable du service paramédical; ou encore: "il m'arrive de parler avec les mill's" (agent paramédical d'un centre de santé). Cette manière d'utiliser leur langage m'a semblé importante: elle montre que quelles que soient les contraintes et les tensions, les acteurs opèrent toujours cette réflexivité face à leurs différentes situations (A. STRAUSS 1992). "Cette pelformance langagière", pour reprendre l'expression de P. PHARO (1985, p. 44), n'est pas sans intérêt pour le sociologue qui veut accéder à la compréhension des compétences cognitives des acteurs. Mais encore faut-il accepter de ne pas mettre en exergue sa propre logique d'interprétation. En réalisant ce travail d'écoute et de prise en considération de la parole des acteurs, on est conduit à relativiser fortement cette opposition entre" savoir savant" et "savoir profane" (L. BOLTANSKI 1990, p.148). Peut-on, en outre, comprendre la manière dont va s'instaurer la relation avec les usagers, si on ne fait pas en permanence référence aux mots et aux expressions utilisés par les professionnels de la santé? Loin de se limiter uniquement à la mise en œuvre du savoir biomédical, les praticiens de la santé sont amenés, au cours de la rencontre avec les usagers, à porter des jugements diversifiés sur les attitudes et comportements de ces derniers. La relation entre les professionnels de la santé et les usagers est aussi un construit social; ce face-à-face entre ces deux acteurs sociaux est l'objet d'interprétations variables selon les situations vécues, les catégories d'usagers et les différents
It,

24

espaces socio-sanitaires. Dans mes différents terrains d'enq~lête, j'ai tenté de restituer dans sa complexité et sa diversité cette parole plurielle des professionnels de la santé concernant leurs rapports aux usagers. lei aussi, mon objectif n'était pas de caractériser d'une manière générale et uniforme cette rencontre entre les soignants et les usagers, mais au contraire de comprendre comment les praticiens de la santé vont interpréter leurs différentes relations avec les malades. Ceci est d',mtant plus important que le travail médical ou paramédical porte avant tout sur du " matériau humain", selon l'expression de A. STRAUSS, qui montre bien que" l'u1/edes caractéristiques cruciales dll travail de la sa1/té est qu'il s'applique à l'homme" (1992, p. 144). Ma démarche est moins centrée sur la profession médicale en soi que sur ces différents rapports entre les acteurs qui vont se construire dans l'espace sanitaire. Comme le rappelle F. BOUCHA YER," pour ceux apparte1/ant au
coura1l1 de l'i1/teracti01l1lisme symboliste, l'objet de l'étude

sociologique des p}'(~lessionsn'est pas la profession et les professiollllels eux-mêmes, mais 1/11 ellsemble cOllstruit regroupallt des professio1/nels, des clients et ulle situation de re1lC01ltre. U1/e telle approche flOUS apparaît sociologiqueme1/t perti1/ellte pour mener l'analyse des professiollllels de la santé" (F. BOUCHA YER, 1984, p. 72). Pour résumer la démarche empruntée ici, Ille permettant de comprendre les différentes représentations du personnel soignant, je souhaiterais clarifier les trais points au centre de mes travaux d'investigation: - Chaque structure de soins a été appréhendée dans sa singularité. C'est en investissant de l'intérieur un espace socio-sanitaire donné, producteur de logiques d'acteurs, que je tente de décrire dans les différentes monographies. Me limitant au niveau microsocial, je ne cherche pas à expliquer les mécanismes sociaux au fondement des actions ou des situations qui ont lieu dans une institution sanitaire donnée. Ma posture réflexive est la suivante: j'essaye de comprendre et de prendre en compte la propre analyse de l'acteur sur sa situation. Comment évoque+il tel objet, telle 25

entité, tel espace de travail ou telle catégorie d'usagers? En d'autres termes, je souscris à cette sociologie du savoir qui tente de montrer que les acteurs mettent en forme et construisent socialement leurs réalités quotidiennes (BERGER et LUCKMAN 1966). - Ma démarche est empirique. Je tente d'être au plus près des acteurs, en essayant d'objectiver un certain nombre de faits et de détails qui ont un sens pour ces derniers. Toute mon attention est centrée sur ces différentes élaborations opérées par les professionnels de la santé sur leurs activités quotidiennes. En relativisant et en linùtant mes interprétations sur la question du travail médical et paramédical, j'opère essentiellement un travail de restitution du sens donné par les acteurs. Mon objectif n'est pas de mettre en doute leur parole. M'inscrivant dans une démarche compréhensive, je ne prétends pas dévoiler des enjeux qui dépassent les acteurs; d'où ce refus de produire un discours de distanciation avec ces derniers. Je m'attache à relater des éléments ordinaires, banals mais qui peuvent avoir une pertinence pour les professionnels de la santé. Comme l'écrit F. DUBET, "au lieu de chercher l'historicité dans les grands événements, ilfallt apprendre à la lire dans les petites histoires, dalls les émotions si banales qu'on ne les perçoit pillS, alors que ce sont elles qui mettent en jeu la capacité de l'acteur de se constituer comme acteur" (F. DUBET 1987, p. 423-424). - En conséquence, j'ai privilégié, dans mes différents terrains d'enquête, des interrogations de type ethnographique; en essayant, à l'image du cameraman, de multiplier les prises de vue. Ici, les entretiens et les observations se côtoient et s'entremêlent. Mais au contact de la réalité, ce sont bien souvent les contraintes du moment qui conduisent le chercheur à procéder d'une certaine manière face aux différents acteurs.

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COMPUÉHENSION MlîuICALES

UU SENS DES PRATIQUES

1- La santé au quoUdien: Hamri (Oran)

le dispensaire

d'El-

Ma première plongée dans le champ socio-sanitaire a été réalisée dans un dispensaire situé à EI-Hamri, ancien quartier "populaire" d'ORAN (1987). En m'insérant dans cet espace socio-sanitaire pour une durée relativement longue (six mois), l'objectif était de comprendre de l'intérieur le sens des pratiques médicales et paramédicales. J'ai donc tenté de mettre à jour la manière dont le personnel soignant et les usagers conçoivent leurs activités quotidiennes dans cette [ormation sanitaire. Présent régulièrement au dispensaire, j'ai eu progressivement la possibilité de pouvoir observer certaines consultations, de me déplacer sans contraintes dans les différentes salles de soins et d'instaurer ainsi un rapport de proximité avec l'ensemble du personnel soignant. L'enquête a pu aussi se poursuivre dans les domiciles des usagers résidant dans le quartier; ce qui me permettait de comparer les discours des usagers recueillis dans deux lieux différents. Au dispensaire, l'activité socio-sanitaire est appréhendée par les professionnels de la santé comme une pratique d'assistance; il est donc important pour l'équipe soignante (médecins et infirmiers) de pouvoir instaurer des rapports paternalistes avec les usagers ("Oil assiste les malades"; " il faut leur expliquer" ; " ils Ile c01l1pre1l1lellt pas fI,etc.). Autant d'expressions qui montrent bien que la relation thérapeutique ne se limite jamais à l'acte "technique"; elle est aussi J'objet d'une construction sociale élaborée en permanence par les différents acteurs. Pour le personnel soignant du dispensaire, il s'agit de donner un sens à son action quotidienne vis-à-vis des usagers: pour cela, il va tenter de leur faire admettre des règles de 27

conduite conformes à l'image qu'il se fait de la consultation. En d'autres termes, son activité biomédicale ne peut avoir de sens que si les usagers adoptent un comportement en adéquation avec son ethos. Pour cela, il est important de montrer aux usagers ce qu'ils doivent faire; occultant par là même toutes leurs pratiques et représentations. Les interprétations profanes de la maladie et qui déterminent d'autres recours thérapeutiques (guérisseuses, marabouts, etc.), sont perçues par le personnel soignant comme un paradoxe par rapport à la rationalité biomédicale. Ce qui indique bien que la relation thérapeutique n'est pas indemne de malentendus, d'incompréhensions et de non-dits entre les acteurs en présence; révélant cette logique de défiance dans ce face-àface personnel soignant-usagers. La subjectivité de l'usager est socialement niée au sein de la formation sanitaire parce que la confrontation entre le médecin et le malade va se construire dans une institution bureaucratique de santé qui apparaît bien comme un lieu de séparation (G. RAIMBAULT, R. ZYGOURIS 1976). Mais la tension vécue par ces professionnels de la santé qui exercent dans un dispensaire situé dans un quartier "populaire" est surtout appréhendée par ces derniers en référence à cette rupture avec la logique hospitalouniversitaire, l'absence de tout cycle de perfectionnement, de documentation, la rareté des moyens de travail et enfin cette obligation de rendre compte de leurs activités quotidiennes à une hiérarchie administrative éloignée de la formation sanitaire. Ce sont autant de facteurs qui permettent aussi de comprendre cette frustration exprimée par le personnel soignant. En outre, il ne semble pas trouver dans l'institution sanitaire, cette interaction idéale telle qu'il l'avait imaginée au cours de sa formation. L'interaction idéale suppose, dans l'optique du médecin, que les usagers puissent intérioriser un certain nombre de règles sociales (respect du médecin, éducation sanitaire, présence de la mère durant la consultation, etc.) pour permettre de donner uniquement un sens et une pertinence à son message. Le personnel 28