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CHIRURGIE

De
107 pages
La chirurgie a été désorganisées par une politique de santé inadaptée voire hostile. Ce livre s'attache à donner au lecteur non averti les réalités qui se cachent derrière l'image trop souvent réductrice du " personnage-chirurgien ". Le texte est parsemé d'anecdotes délibérément colorées avec la volonté de mettre en relief les fondements éthiques de ce métier. Ce livre décrit le long chemin qui conduit à la fabrication d'un chirurgien, la dure réalité de terrain, le " mal hospitalier " et ses causes.
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Jean-Yves de la CAFFINIERE

CHIRURGIE
L'envers du décor

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris FRANCE

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALlE

@L'Hannatlan,2002 ISBN: 2-7475-2776-X

En souvenir de mon père, qui m'a montré la bonne direction. A monsieur le professeur Michel POSTEL, qui m'a tenu affectueusement la main.

Jean-Yves de la Caffinière est né en 1938 dans une famille protestante, originaire du pays de Retz. II sera élève du collège Cevenol au Chambon-sur-Lignon, puis au Lycée Clémenceau de Nantes, où il passe son baccalauréat. Il commence ses études de médecine à Tours. Il passe les concours hospitaliers de l'Assistance Publique de Paris, dans les années 60, et fait sa formation en chirurgie orthopédique de 1968 à 1976. En 1977, il est envoyé en mission pour diriger un service, à Luxembourg, où il est nommé professeur des universités. Il revient en 1985 dans la région parisienne pour diriger un nouveau service public. Il donne sa démission de chef de service en 1998 pour se consacrer à une activité libérale. Cet itinéraire varié lui a donné l'occasion d'observer l'évolution de la pratique de la chirurgie dans beaucoup de ses aspects. Ce livre est une synthèse de ses observations.

PréaDlbule
Depuis bien longtemps, une image d'Épinal colle à la peau du chirurgien: "I 'homme au couteau", individualiste, et muni d'un pouvoir surnaturel! On peut en être agacé, un tel statut public a, en effet, quelque chose d'exaspérant, d'autant qu'une telle image ne manque pas aussi d'exciter les promoteurs de séries télévisées à la recherche d'audiences faciles. Chargé de mystère, d'émotion et de curiosité parfois malsaine, le milieu chirurgical occasionne bien des fantasmes. Vu de l'intérieur, tout est bien différent. La vérité mérite d'être rétablie, parce qu'elle est nuisible, aussi bien pour le patient que pour le chirurgien lui-même. Car la profession ou, plus exactement, les professions chirurgicales, sont en réalité aujourd'hui menacées par un environnement exigeant et parfois hostile. Et ce n'est pas l'effet d'annonce de supposés exploits opératoires, parfois complaisamment étalés dans des émissions télévisées de variétés, qui pourront contribuer à assurer une meilleure compréhension des faits. Cette image brouillée est une première raison de faire un retour sur la réalité. Mais d'autres raisons sérieuses et bien concrètes s'y ajoutent: l'activité chirurgicale pèse lourd dans les dépenses de santé, tant par les frais de formation

que par les investissements et les dépenses en prestation thérapeutique. Il est légitime que le citoyen-contribuable ait une idée exacte des faits. De plus, la période actuelle, en conformité avec ce qui se passe dans tous les domaines de notre vie d'aujourd'hui, voit la profession accomplir une mutation sans égale en comparaison des évolutions du passé. Le fonctionnement de la chirurgie, par la nature du "matériau" sur lequel elle s'applique, est un spectaculaire indicateur du monde. L'acte chirurgical est en effet immédiatement visible par la douleur qu'il engendre, par l'agression physique inévitable qu'il provoque, et, naturellement, par ses résultats brillants, ou au contraire, ses échecs cuisants. Tout le monde est donc intéressé et concerné. L'affaire est beaucoup plus que médicale. Elle est politique. Il suffit d'ouvrir son poste de télévision pour en avoir la preuve tous les jours. Elle est économique: la chirurgie coûte cher à la collectivité nationale. Elle est morale: c'est ce que nous voudrions particulièrement mettre en relief ici. Installons-nous donc tranquillement et étalons sur la table les tenants et les aboutissants de cette affaire, ne cachons rien, décrivons la réalité sans complaisance, mais sans esprit partisan. Dire qu'en cinquante, voire seulement en vingt ans, la chirurgie a été bouleversée par le développement de nouvelles connaissances, n'étonnera personne. C'est le rôle des sociétés savantes de faire connaître ce progrès: elles le font très bien. Le public en prend connaissance par l'intermédiaire des patients, mais aussi, comme on l'a vu souvent un peu trop vite, par l'intermédiaire des médias. 6

Chacun d'entre nous (je parle des chirurgiens) assiste ou participe à ce spectacle: accumulation de bons et mauvais souvenirs, théâtre de la vie professionnelle marqué de rencontres de personnalités, dont le comportement est bien le témoin de l'atmosphère et de l'état d'esprit du moment. Chacun a naturellement dans la tête son propre album photo: mérite-t-il d'être ouvert aux regards anonymes d'un public friand d'anecdotes et de bonnes histoires? J'ai longtemps hésité. D'abord parce que d'autres à ma place auraient peut-être des choses plus intéressantes à dire, et peut-être aussi beaucoup mieux. Mais la plume me taraude chaque jour, la matière est là et ne demande qu'à être exploitée. Il suffit de puiser dans ses souvenirs. Je n'ai pas du tout envie de me mettre en scène, non, ce qui est attirant, c'est de fournir au lecteur non initié un panorama de la chirurgie vu de l'intérieur, bien éloigné de certains spectacles ridicules, mais aussi, il faut bien le dire, de certains écrits auto-laudateurs venant de chirurgiens eux-mêmes, et qui ne font plaisir qu'à l'auteur et au cercle restreint de son propre entourage! J'ai donc décidé de m'armer de courage (non sans plaisir), de me mettre au travail et d'étaler au grand jour mon point de vue sur le milieu chirurgical, et sur les personnages rencontrés au hasard de mes pérégrinations. C'est une réflexion sur la vie de relation sociale dans ce milieu spécifique, et à une période que l'on peut qualifier rétrospectivement de charnière, parce qu'elle a vu en trente ans passer la chirurgie d'une prudente attitude descriptive et parfois attentiste, à l'usage de procédés thérapeutiques audacieux et efficaces. Le chirurgien que j'ai connu au début de mes études était avant tout cultivé, attaché à examiner les patients avec 7

beaucoup de rigueur. Son diagnostic était établi indirectement sur des signes cliniques que seule une longue expérience individuelle était capable de rassembler pour apporter la meilleure solution possible. Malheureusement elle était trop souvent bridée par des méthodes thérapeutiques insuffisantes. Aujourd'hui les explorations diagnostiques, à base de technologie avancée, donnent des réponses anatomiques précises, au point de rendre apparemment inutile l'examen clinique. Le risque opératoire se compte et s'évalue avec plus de discernement. La prise en charge anesthésique et les différentes drogues utilisées permettent maintenant au chirurgien de s'engager dans des entreprises opératoires inimaginables il y a encore quelques années. Tout cela est juste mais incomplet: qui étaient ces hommes, ceux qui ont conduit à ce formidable essor? Quelle était leur personnalité, leurs qualités, leurs défauts? Voilà l'objet de ce modeste ouvrage qui voudrait fournir au public un visage plus humain, plus domestique aussi du personnage du chirurgien et de son environnement, dans cette période clé de ces vingt dernières années. Ce tableau critique, et délibérément ironique, contribuera peut-être à mieux faire connaître un milieu trop souvent réduit à une description des extrêmes. Décrire les événements, et pas les hommes, est la première règle à appliquer. Non seulement par prudence, mais aussi parce que la "méthode Labruyère" pourrait bien tirer vers le bas un document qui se veut lisible sans s'attacher à une génération, dont d'ailleurs les comportements ne font que reproduire les défauts et les qualités des précédentes. Toutefois, quelques personnages hauts en couleur, et dont le rôle m'a paru, soit décisif, soit tout simplement 8

pédagogique, interviendront dans le texte. Comme la plupart sont (heureusement) encore de ce monde, ils seront matérialisés par un code alphanumérique par ordre d'entrée en scène: NI, N2, N3 etc... Pourquoi N ? Parce que, quand un service hospitalier se retrouve par le hasard du calendrier, encore non doté de chef de service, du fait d'une inadéquation entre la date de départ du précédent et l'arrivée du suivant, la signalisation indique: "chef de service: Dr N. . ." (docteur personne) c'est-à-dire" Nemo", habitude républicaine dont l'origine reste d'ailleurs obscure. La chirurgie orthopédique est le matériau de base de cet ouvrage. C'est la seule chirurgie que je sache pratiquer, et je crois en avoir saisi le plus intime de ses aspects. Je parle non pas de l'acte opératoire lui-même, mais des activités qui lui sont attachées. Le matériau est idéal car sa pathologie et ses résultats sont visibles par tous. La chirurgie orthopédique est l'ensemble des actes de chirurgie appliqués aux altérations pathologiques de l'appareil moteur. ~ appareil moteur, c'est le squelette, avec ses articulations et tout ce qui l'entoure: peau, muscles, nerfs, vaisseaux. Autrement dit, c'est tout ce qui fait fonctionner les membres et tient la colonne vertébrale. Qui dit appareil moteur dit mécanique et anatomie. Cette mécanique du vivant fait appel aux lois élémentaires enseignées en sciences physiques dans nos écoles. De plus, puisqu'il s'agit de remplacer des articulations quand elles sont détruites, il faut connaître les matériaux inertes et leur compatibilité avec le tissu vivant. Ainsi faudra-t-il disposer de connaissances dans le domaine des matériaux: leur composition, leur résistance, leur aptitude à résister à l'usure. mais matériau, veut dire aussi inventions, 9

développement, fabrication et... commerce. La pratique de cette chirurgie implique un très fort investissement initial: tables opératoires spéciales, boîtes d'instruments assez volumineuses et spécialisées, car les actes sont aussi diversifiés que les sites anatomiques proposés par la nature. On n'utilise pas la même installation opératoire et les mêmes instruments pour une main ou pour une hanche! D'ailleurs, bien souvent, ce n'est pas le même opérateur qui intervient. En tout cas, l'investissement est tel que le chirurgien se retrouve en première ligne pour conseiller l'acheteur, c'est-à-dire l'administration hospitalière, ou le propriétaire de la clinique. Il faut donc à la fois une grande connaissance du milieu des entreprises, de la qualité des produits, de leur prix, de leur fiabilité. Ceci implique une longue expérience, mais aussi une grande vigilance, car il y a circulation d'une masse d'argent considérable. On peut imaginer les tentations que peut faire naître ce rôle de décideur vis-à-vis du milieu commercial. Le patient qui nous occupe, comme pour toute spécialité chirurgicale, peut être un enfant ou un adulte. Deux pratiques liées par la continuité naturelle qui fait passer l'individu mâle ou femelle de la période de croissance du squelette à celle de l'état définitif d'adulte, puis au vieillissement. Chaque phase ouvre des secteurs d'activité différents: aux deux extrêmes de la vie, enfant et vieillard, c'est prévenir les défauts de croissance ou éviter les fractures et l'usure des articulations. Orthopédie adulte, orthopédie pédiatrique sont deux métiers différents mais liés par le même but: corriger un défaut ostéoarticulaire, c'est ce qui va donc déterminer les relations spécifiques entre les organismes, les dispositifs 10