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De nouvelles pratiques d'accompagnement. Le Dispositif ITEP, un concept d'intervention

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Ce premier tome prend en compte ce qui fait « empêchement » à une participation sociale ordinaire pour ces enfants et adolescents, amènant forcément à considérer plusieurs axes interdépendants : la complexité des pathologies « limites », la temporalité nécessaire à l’intervention, la dynamique interdisciplinaire à entretenir pour garantir l’efficience de la trilogie thérapeutique, éducative et pédagogique et l’efficience de certains paradigmes éducatifs et pédagogiques.

Certaines modalités de fonctionnement, celles qui sont déterminantes dans la qualité de l’accompagnement sont précisées, notamment les phases d’admission, d’élaboration et de communication de «projet personnalisé d’accueil», de préparation aussi à la fin de l’intervention. Au cours de ces étapes, il sera montré l’importance d’informer et d’associer les parents au processus de soin mis en œuvre pour leur enfant, en veillant à ce que la qualité de cette participation soit étayante pour eux.

Une grande partie de l’ouvrage se consacre à montrer que la mutation de la réflexion des équipes soignantes a donné naissance à un nouveau concept «le dispositif» mettant le jeune en souffrance au centre de l’action soignante créant un fonctionnement plus souple, modulable et évolutif. Cette dynamique se trouve considérablement enrichie par l’implication et la contribution de chaque acteur et les propositions argumentées qui donnent de la valeur aux échanges. Que ces échanges soient interdisciplinaires ou inter-institutionnels.


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De nouvelles pratiques d’accompagnement:
L’ITEPet son dispositif

 

Un concept d'intervention

 

 

Serge Heuzé

 

Présentation de l’ouvrage :Ce premier tome prend en compte ce qui fait « empêchement » à une participation sociale ordinaire pour ces enfants et adolescents, amènant forcément à considérer plusieurs axes interdépendants : la complexité des pathologies « limites », la temporalité nécessaire à l’intervention, la dynamique interdisciplinaire à entretenir pour garantir l’efficience de la trilogie thérapeutique, éducative et pédagogique et l’efficience de certains paradigmes éducatifs et pédagogiques.

Certaines modalités de fonctionnement, celles qui sont déterminantes dans la qualité de l’accompagnement sont précisées, notamment les phases d’admission, d’élaboration et de communication de «projet personnalisé d’accueil», de préparation aussi à la fin de l’intervention. Au cours de ces étapes, il sera montré l’importance d’informer et d’associer les parents au processus de soin mis en œuvre pour leur enfant, en veillant à ce que la qualité de cette participation soit étayante pour eux. 

Une grande partie de l’ouvrage se consacre à montrer que la mutation de la réflexion des équipes soignantes a donné naissance à un nouveau concept «le dispositif» mettant le jeune en souffrance au centre de l’action soignante créant un fonctionnement plus souple, modulable et évolutif. Cette dynamique se trouve considérablement enrichie par l’implication et la contribution de chaque acteur et les propositions argumentées qui donnent de la valeur aux échanges. Que ces échanges soient interdisciplinaires ou inter-institutionnels.

Sommaire

 

Avertissement au lecteur

Introduction

I - De l’Institut de Rééducation à l’Institut Thérapeutique Éducatif et Pédagogique

II - L’ITEP : analyse commentée d’une définition réglementaire

III - Les bases structurales de l’ITEP

IV - Repères pour l’intervention en ITEP

V - Comment apporter des soins à des jeunes qui ne peuvent pas le supporter ?

VI - Réflexions sur quelques aspects techniques de l’intervention

VII - Les enjeux organisationnels du passage au dispositif

VIII L’accompagnement du processus d’accès au « dispositif »…

Une conclusion, à différer…

Déjà parus dans la même collection

 

Avertissement au lecteur

 

Cet ouvrage fera fréquemment référence aux enfants et aux adolescents. Sans assimiler les uns aux autres, car il existe des différences à prendre en compte sur les plans physiologique, psychique et sociologique, excepté dans les cas où le propos nécessitera de marquer la distinction, le terme « enfant(s) » désignera les jeunes accompagnés par l’ITEP.

Ce choix est motivé par le souci d’éviter des répétitions parfois fastidieuses, qui en référence aux textes pourraient aussi associer à ce binôme celui de jeunes adultes.

Introduction

 

Le titre de l’ouvrage peut susciter d’emblée quelques observations ou quelques questions. Le terme de « concept » est-il bien approprié aux contenus d’un décret fixant les conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des ITEP ?

Si nous considérons la définition générale du terme, le concept exprime « une idée générale et abstraite que se fait l’esprit humain d’un objet de pensée concret ou abstrait, de rattacher à ce même objet les perceptions qu’il en a et d’en organiser les connaissances »{1}. La réglementation comme nous allons le développer ci-après, vient effectivement concrétiser « une manière de se représenter » des principes et des modalités d’intervention. Elle est précisément « …le résultat d’un travail de représentation ». Dans la philosophie hégélienne, sous sa forme aboutie, le concept est « l’idée concrète qui expose son propre contenu »{2}. Au sens de HUSSERL, il s’agirait d’un « concept matériel » qui englobe l’expérience et cette définition semble assez proche de la locution « concept d’intervention » que nous utilisons. Pour KANT, le concept est « un acte de la conscience qui opère la synthèse du divers des perceptions »{3}.

À partir de ces éléments et dans le cadre d’un travail de réflexion sur une organisation sous-tendue par des conceptions théoriques, techniques et éthiques, les termes associés de « concept » et d’« intervention » apparaissent appropriés.

Après ces précisions initiales concernant le titre général de l’ouvrage, considérons les composantes dynamiques du dispositif ITEP en commençant par en resituer l’histoire. Depuis sa création en 1995, l’Association des Instituts Thérapeutiques, Éducatifs et Pédagogiques et de leurs Réseaux (AIRe){4}rassemble les structures et les professionnels impliqués dans la prise en compte des enfants et adolescents, dont l’expression des perturbations psychologiques affecte gravement la socialisation et la participation sociale.

Dès ses origines, à partir des préoccupations de ses membres, l’association s’est attachée à développer une démarche de réflexion et de recherche, pour mieux répondre aux besoins de l’intervention. Des échanges réguliers avec la Direction Générale de l’Action Sociale{5}, ont permis de plaider l’importance d’une révision des annexes XXIV, pour prendre en compte les particularités de cette catégorie d’établissement et de service.

Sollicitée pour participer au groupe de travail interministériel constitué à partir de 2003, pour penser et écrire une nouvelle réglementation, en lien avec l’Éducation nationale, la pédopsychiatrie et la protection de l’enfance, l’AIRe prendra une part active dans son élaboration.

Dans un contexte d’évolution du cadre législatif, engagé tout d’abord par la loi 2002-2{6}, puis par la loi 2005-102{7}, le décret 2005-11 du 6 janvier 2005 est venu affirmer la spécificité des établissements et services concernés par cette réglementation en créant les Instituts Thérapeutiques, Éducatifs et Pédagogiques (ITEP). La circulaire interministérielle du 14 mai 2007destinée à expliciter le décret, appellera les anciens « Instituts de rééducation » à une « transformation » des pratiques antérieures, certaines ayant montré leurs limites d’efficacité et de pertinence, en regard de certaines expressions psychopathologiques. Cette préconisation très dense au niveau du sens, va bien situer la hauteur des enjeux : les difficultés auxquelles sont confrontés les établissements et services pour prendre en compte les problématiques psychiques des jeunes nécessitent des évolutions majeures, quasi culturelles. Les textes appellent à des changements, non seulement au niveau des pratiques mais aussi des paradigmes et des conceptions de l’intervention.

L’AIRe a cherché depuis sa parution, à accompagner les mutations induites par la réglementation, à promouvoir la notion d’intervention à visée de « soin ». Celle-ci s’exerce par des modalités d’accompagnements souples, modulables, évolutives, dans un cadre « institutionnel » qui garantit l’ajustement des réponses aux besoins et aux possibilités de l’enfant ainsi que la cohérence d’ensemble des actions thérapeutiques, éducatives et pédagogiques. La démarche s’est traduite par de multiples interventions à visée informative et formative auprès des adhérents, mais simultanément auprès des différents partenaires impliqués. En lien avec l’UNIOPSS, en 2011, une étude intitulée « Le dispositif ITEP ; pour un parcours de soin et d’accompagnement personnalisé » a mis en lumière les enjeux et les obstacles à la mise en œuvre du concept.

Plus de dix ans après la parution du décret, la dynamique du changement qui s’est progressivement mise en œuvre, se trouve aujourd’hui interrogée dans son développement et ses effets. Une démarche de recherche a été commanditée par la CNSA, afin d’étudier les conditions de la mise en œuvre du dispositif ITEP. Les attendus et les premiers résultats de l’expérimentation qui s’effectue en lien étroit avec l’AIRe sont présentés en avant-dernière partie de l’ouvrage.

Dans ce contexte, ou transparaissent des préoccupations sur les effets et donc sur la pertinence d’un concept d’intervention, engageant à une effective transformation des pratiques, il paraît opportun de proposer aux professionnels impliqués directement ou indirectement dans la mise en œuvre du dispositif ITEP, une visite commentée et approfondie des attendus de la réglementation.

Le décret et la circulaire ont été pensés et rédigés dans une perspective de soin psychique, de prise en compte des problématiques de jeunes qui ne peuvent pas supporter sans accompagnement spécifique, les aspects normatifs du processus de socialisation. La démarche mettra en exergue, en les commentant, les points majeurs des textes, en particulier les dimensions « institutionnelle », « personnalisée » et « interdisciplinaire » de l’intervention.

Si la notion de dispositif concerne particulièrement le champ des ITEP et les différents professionnels qui y exercent, elle implique aussi d’autres institutions avec lesquelles des coopérations sont établies. Il s’agit en particulier des structures de l’Éducation Nationale, de la Pédopsychiatrie et de la Protection de l’Enfance, ainsi que les organismes habilités à reconnaître des droits à compensation, pour des jeunes engagés dans un processus psychique handicapant.

 

Si l’ouvrage s’adresse plus particulièrement aux professionnels, il a été aussi rédigé en pensant aux parents des jeunes accompagnés qui, comme les textes le soulignent, sont toujours associés à l’intervention. Espérons qu’ils puissent y trouver des éléments de compréhension sur le sens de l’intervention, les modalités possibles du fonctionnement « en dispositif », des encouragements pour une participation active au processus de soin concernant leur enfant.

Souhaitons aussi que les formateurs concernés par la préparation ou le soutien des professionnels intervenants en ITEP, ou appelés à coopérer avec ces derniers, puissent aussi puiser dans ces pages des éléments utiles à leurs interventions.

 

Pour la rédaction de ce livre quatre sources ont été exploitées :

– Tout d’abord, celle des apports résultant d’un engagement professionnel militant, qui s’est exprimé dans la fondation, la structuration et le développement de l’AIRe. Ensuite, celle d’une participation active aux groupes de travail interministériels ayant préparé et rédigé la réglementation.

 

Cette contribution a elle-même été rendue fructueuse par l’exploitation des enseignements d’une pratique de direction, notamment en IR et en ITEP. Que l’équipe d’Hallouvry qui a été constamment sollicitée et mise à contribution pour concevoir, expérimenter et théoriser des modalités d’interventions originales, à partir des impasses et des aléas de la pratique, en soit particulièrement et chaleureusement remerciée.

 

– En troisième lieu, il s’agit des observations d’un Formateur-Conseil, sollicité pour développer des compétences chez les intervenants d’ITEP, ou encore tenter de comprendre des situations d’impasses institutionnelles qui perturbent la qualité de l’intervention. Ces apports d’expériences sont également issus de formations ou d’accompagnements effectués auprès de maisons d’enfants à caractère social, de structures médico-sociales accueillant des enfants ou adolescents particulièrement « difficiles ».

 

– Enfin, ce sont les multiples questionnements d’un praticien-chercheur qui, confronté aux exigences et aux difficultés de la clinique institutionnelle, des soins à procurer aux jeunes, de l’attention à apporter à l’animation des intervenants, à l’association des parents et des partenaires à la dynamique du dispositif, ont au fil des réflexions sur les problèmes rencontrés, permis d’élaborer quelques hypothèses en mesure d’améliorer la qualité de l’intervention.

 

Cet ouvrage, premier élément d’un diptyque, est consacré à l’histoire, aux spécificités et aux problèmes de mise en œuvre du concept d’ITEP.

 

– Les chapitres 1 et 2 situent le contexte et la dynamique qui ont conduit à la création d’une nouvelle réglementation.

 

– Les quatre chapitres suivants sont consacrés aux déploiements commentés des bases structurales de l’ITEP, à l’explicitation des missions, à l’exposé des composantes et des modalités d’une intervention institutionnelle dédiée au soin psychique, à des réflexions sur les principaux aspects techniques de l’accompagnement et de l’organisation.

 

– Les chapitres 7 et 8 sont dédiés à l’étude des enjeux organisationnels pour un fonctionnement « en dispositif », à partir notamment des apports de l’expérimentation en cours.

 

Le plan initial de l’ouvrage incluait notamment des développements sur les repères nosographiques et psychopathologiques pouvant éclairer l’intervention auprès de jeunes « difficiles » à accompagner, des jeunes qui ne peuvent pas supporter ce dont ils ont besoin sur le plan thérapeutique, éducatif et scolaire. Il comprenait également des chapitres dédiés aux questions de compatibilités entre diverses références théoriques, à la prévention et à la gestion des situations vécues comme violentes, à l’attention à porter au potentiel soignant des intervenants.

Les échanges avec l’éditeur ont amené à un choix rédactionnel se structurant en deux tomes, tant pour faciliter la lecture de l’ouvrage que pour des raisons techniques.

Ultérieurement, un second volume cherchera à approfondir la réflexion sur le soin psychique en ITEP, en mettant en exergue les repères théoriques utiles à une intervention interdisciplinaire et inter-institutionnelle en dispositif.

 

 

I -
De l’Institut de Rééducation à l’Institut Thérapeutique Éducatif et Pédagogique

 

Les« Instituts de Rééducation » des annexes XXIV

 

Dans le contexte de l’extension de la Sécurité Sociale à toute la population{8}, un décret de 1946{9} fixe « les conditions d’autorisation des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux ». La circulaire d’application du 27 janvier 1948 précise que les « Instituts de Rééducation » accueillent des « enfants présentant des troubles du caractère justiciables d’une rééducation psychothérapique et d’une réinsertion sociale, sous contrôle médical. »{10}.

Le décret N° 56-284 du 9 mars 1956 dédie une annexe spécifique « Aux établissements privés pour enfants inadaptés », la fameuse « Annexe XXIV ». Dans ce premier texte, sont considérés comme des enfants « inadaptés »{11} ceux qui présentent des difficultés d’ordre psychique et psychologique, des déficiences intellectuelles, des troubles du caractère et du comportement, des difficultés scolaires, des difficultés de socialisation liées au milieu familial. Le texte précise que les enfants concernés par les IR, « …s’ils ne sont pas traités à domicile, peuvent être placés dans les établissements spécialisés… ». Le « traitement au domicile » constitue bien avant la création des Services d’Éducation et de Soins Spécialisés à Domicile (SESSAD) en 1970, une modalité d’intervention possible pour un enfant ayant besoin de soins, d’un « traitement ». Cette possibilité contraste avec le terme de « placement » qui vient caractériser l’intervention en établissement, dès lorsqu’elle s’avère nécessaire. La notion n’est pas neutre, car elle est principalement employée pour les enfants relevant de l’Assistance Publique.

En ce qui concerne les enfants « inadaptés scolaires simples », ils sont « placés dans des établissements scolaires appropriés ». Si la référence demeure imprécise, le texte fait probablement référence aux Classes de Perfectionnement{12}, ou pour les adolescents à partir de 14 ans, aux Écoles Nationales de Perfectionnement{13}ancêtres des Écoles Régionales d’Enseignement Adapté (EREA). Les enfants « inadaptés » dont les déficiences intellectuelles sont « … liées à des troubles neuro-psychiques, exigeant, sous contrôle médical, le recours à des techniques non exclusivement pédagogiques », ou bien dont les difficultés sont corrélées à « des troubles du caractère et du comportement », ne relèveraient pas de ce type de classe.

Pour les jeunes qui « … ne présentant pas de troubles caractérisés et dont l’inadaptation tient essentiellement à la déficience du milieu familial. », il n’y a aucune référence d’établissement ou de structure au titre de l’annexe XXIV. La tonalité du texte donne à penser que ces situations sont exclues du champ de l’assurance maladie, qu’elles relèvent de l’action sociale.

L’ordonnance de 1958, relative à la Protection de l’enfance et de l’adolescence en danger aura des incidences directes et indirectes sur les IR. En effet les mesures de placement prises au titre de la Protection de l’Enfance par jugement, peuvent concerner bien entendu les services de l’Aide Sociale à l’Enfance mais aussi, unétablissement d’enseignement, d’éducation spécialisée ou de rééducation, un établissement sanitaire de prévention de soins ou de cure. Il n’est pas surprenant qu’un certain « tuilage » s’effectue alors entre les structures financées directement par la sécurité sociale et celles financées au titre de la Protection de l’Enfance en danger, ou de la Justice des mineurs. Par exemple, certains Centres d’Observation et de Réadaptation de l’époque accueillent des jeunes « …présentant des troubles du comportement à dominante active, ainsi que des troubles graves de la personnalité et de la relation sociale… », alors même que leur habilitation les prédestinent à recevoir «… des mineurs confiés au titre de la prévention sociale… ». Dès lors la notion de « Rééducation » lue dans ce contexte apparaît tout de même nettement « conformative », et assez éloignée d’une acception de soins dispensés sur un plan fonctionnel, dans un établissement de santé.