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L'intervention de coordination dans les métiers du « prendre soin »

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Présentation de l'ouvrage : En réponse à l’exigence de plus en plus affirmée d’une meilleure prise en compte des complexités constitutives des problèmes sociaux et de santé, les métiers du prendre soin (sciences infirmières, travail social, médecine, éducation, etc.) sont conviés à se coordonner davantage, et nombre de leurs intervenants remplissent une fonction relativement nouvelle de coordonnateur dédié. L’émergence de la coordination dans ces métiers constitue alors un puissant analyseur de la transformation de la professionnalité de ces divers métiers. Le présent ouvrage expose les fondements de cette transformation et en illustre certains de ses effets à travers la figure archétypique du gestionnaire de cas. Une telle figure de la coordination incarne la façon émergente de concevoir des services davantage intégrés pour mieux répondre aux besoins complexes des personnes. L’ouvrage s’adresse autant aux praticiens réflexifs, qu’aux étudiants et formateurs qui souhaitent comprendre les évolutions en cours. Il s’adresse aussi aux chercheurs qui étudient cette nouvelle façon de concevoir l’action professionnelle dans les métiers du prendre soin qu’est l’intervention de coordination. Cette réflexion se structure au tour des concepts d’intervention, de situation, de réflexivité, de collaboration interprofessionnelle et de médiation, soit autant de fondamentaux permettant de concevoir l’importance des pratiques de coordination dont le terrain d’action ne cesse de s’étendre.

Yves Couturier (Ph. D) est titulaire de la Chaire de recherche du Canada en pratiques professionnelles d’intégration des services en gérontologie de l’Université de Sherbrooke. Professeur en travail social, il explore le thème de la collaboration dans les métiers du prendre soin depuis 20 ans à partir d’un regard sociologique.
Louise Belzile est doctorante en gérontologie et possède une longue expérience à titre d’intervenante sociale. Ses travaux portent sur l’usage des outils cliniques multidimen- sionnels soutenant l’intégration des services destinés aux personnes aînées en perte d’au- tonomie fonctionnelle.


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L’intervention de coordination dans les métiers du prendre soin

par

Yves Couturier

&

Louise Belzile

 

© Champ Social Éditions, 2016

 

 

 

A la mémoire de Claude Nélisse

 

Présentation de l'ouvrage :En réponse à l’exigence de plus en plus affirmée d’une meilleure prise en compte des complexités constitutives des problèmes sociaux et de santé, les métiers du prendre soin (sciences infirmières, travail social, médecine, éducation, etc.) sont conviés à se coordonner davantage, et nombre de leurs intervenants remplissent une fonction relativement nouvelle de coordonnateur dédié. L’émergence de la coordination dans ces métiers constitue alors un puissant analyseur de la transformation de la professionnalité de ces divers métiers. Le présent ouvrage expose les fondements de cette transformation et en illustre certains de ses effets à travers la figure archétypique du gestionnaire de cas. Une telle figure de la coordination incarne la façon émergente de concevoir des services davantage intégrés pour mieux répondre aux besoins complexes des personnes. L’ouvrage s’adresse autant aux praticiens réflexifs, qu’aux étudiants et formateurs qui souhaitent comprendre les évolutions en cours. Il s’adresse aussi aux chercheurs qui étudient cette nouvelle façon de concevoir l’action professionnelle dans les métiers du prendre soin qu’est l’intervention de coordination. Cette réflexion se structure au tour des concepts d’intervention, de situation, de réflexivité, de collaboration interprofessionnelle et de médiation, soit autant de fondamentaux permettant de concevoir l’importance des pratiques de coordination dont le terrain d’action ne cesse de s’étendre.

 

Yves Couturier (Ph. D) est titulaire de la Chaire de recherche du Canada en pratiques professionnelles d’inte´gration des services en ge´rontologie de l’Universite´ de Sherbrooke. Professeur en travail social, il explore le thème de la collaboration dans les me´tiers du prendre soin depuis 20 ans à partir d’un regard sociologique.

Louise Belzile est doctorante en ge´rontologie et possède une longue expe´rience à titre d’intervenante sociale. Ses travaux portent sur l’usage des outils cliniques multidimen- sionnels soutenant l’inte´gration des services destine´s aux personnes aîne´es en perte d’au- tonomie fonctionnelle.

Sommaire

 

 

 

Introduction

Coordination ordinaire et coordination dédiée

L’intention de cet ouvrage consiste à offrir des outils d’une part conceptuels pour l’élaboration d’habiletés cliniques bien particulières; soit celles relatives à la conception, l’analyse, l’auto-analyse et l’effectuation réfléchie d’une catégorie d’interventions et d’autre part celles requises à la bonne coordination des services dans le domaine de la santé et des services sociaux. Les praticiens et les organisations de ce vaste domaine d’action publique portent des mandats multiples qu’ils exécutent à partir de modes de fonctionnement divers et complexes, le plus souvent ancrés dans une tradition disciplinaire et contraints par un cadre normatif socio- organisationnel. Cette complexité fonctionnelle se déploie aussi ailleurs si l’on considère les acteurs non professionnalisés qui œuvrent aussi, au jour le jour, à répondre aux besoins des personnes en situation clinique complexe.

En raison de cette complexité à la fois clinique et fonctionnelle, l’intervention de coordination est de plus en plus sollicitée pour maintenir, ou rétablir, de l’ordre dans un foisonnement d’actions singulières certes bienveillantes, mais dont la cohérence d’ensemble apparaît insuffisante pour atteindre une prestation de services rencontrant les meilleurs standards de qualité. C’est d’ailleurs à la faveur d’une problématisation grandissante de la question de la qualité des services que les coordonnateurs, gestionnaires de cas, navigateurs, accompagnants, et autres collectifs coordonnés d’intervention, comme les équipes mobilisables, connaissent depuis quelques années un succès certain, au moins d’estime. La coordination, sous toutes ses formes, est donc dans l’air du temps, l’époque recherchant des solutions nouvelles pour une meilleure prise en compte des complexités cliniques et fonctionnelles.

Pour les situations cliniques complexes, comme celles qui concernent les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, les personnes ayant un problème de santé mentale ou encore celles connaissant une déficience intellectuelle, il est en effet largement reconnu qu’une coordination plus soutenue des diverses interventions requises pour rencontrer l’ensemble des besoins de ces personnes accroît de façon substantielle la qualité des services qu’elles reçoivent et, par le fait même, leur qualité de vie.

Sur un plan populationnel, une meilleure coordination des services contribue à l’augmentation de la performance des systèmes et, ce faisant, au développement de la santé et du bien-être de la population générale, tout en favorisant une expérience des soins plus positive pour chacun des usagers. Ces trois buts (performance, santé et bien-être, satisfaction), connus sous l’appellation «triple Aim », sont au cœur des approches dites populationnelles de conception et d’organisation des services de santé et sociaux (Roy, Litvac & Paccaud, 2010) qui invitent, sous diverses appellations, à mieux coordonner les services.

De façon générale, la coordination se présente comme « the act of managing interdependencies between activities » (Malone & Crowston, 1991, p. 12). Elle est donc explicite, volontaire, organisatrice, et en phase avec le caractère multidimensionnel des situations cliniques. Mais avant même d’être une intervention, la coordination est une pratique quotidienne si proche de chacun qu’elle relève presque du sens commun tant elle est au cœur de nos vies, et ce, en toutes circonstances. À quoi bon alors écrire ces pages sur un objet, dont chacun conviendra aisément de la valeur sociale et professionnelle? C’est qu’il y a coordination et… intervention de coordination.

La coordination, dans son sens général, est une activité humaine qui concerne chacun de nous, pour tout moment de la vie. Ainsi, se rendre chaque matin au travail exige de chacun une coordination quotidienne en matière d’usage de la douche, de planification de repas, de transport, de gardiennage des enfants, etc. Cette forme de coordination est dite ordinaire, en ce sens qu’elle est présente à tous les moments de la vie et qu’elle s’effectue, bon gré, mal gré, de manière relativement convenue entre les acteurs, le plus souvent par un simple ajustement mutuel, souvent inconscient. Cette forme de coordination importe beaucoup, car elle tisse au fil des microactions le lien social, cette mise en cohérence quotidienne essentielle au fait de faire société.

En mode ordinaire, « co-ordonner » consiste donc à agir ensemble (co) sur les interdépendances qui nous relient, de façon à mettre un peu d’ordre dans une vie qui basculerait très vite dans le chaos sans réveille-matin, horaire d’autobus et autres mémos laissés sur la porte du réfrigérateur. Cette coordination incessante des interdépendances de la vie quotidienne se réalise donc le plus souvent en mode ordinaire, par l’intermédiaire de pratiques d’ajustements mutuels par lesquelles les différents acteurs discutent et agissent pour convenir d’arrangements qu’ils jugent efficaces à leur situation (ex. : à quelle heure faut-il se lever pour arriver à temps au travail tout en déposant les enfants à la garderie ?). La coordination ordinaire réalise donc peu à peu, de proche en proche, du lien social, c’est-à-dire un réseau infini de microrelations qui tend à se constituer en tissu social relativement cohérent et quasi prévisible. Globalement, nous arrivons au travail à temps, sans nous tromper de garderie pour les enfants. Pour les situations simples de la vie quotidienne, la coordination ordinaire suffit généralement. Malgré sa relative efficacité, l’incessante activité quotidienne de production de lien social n’est pas sans faille. Trois ordres de failles de la coordination ordinaire sont identifiables : les failles découlant d’une situation inusitée (la panne automobile), celles se produisant par accumulation de microratés (les bouchons routiers) et celles découlant de la complexité des situations à coordonner (une famille recomposée ayant six enfants, des semaines de garde variées, et des emplois aux deux extrémités de la ville…).

Et même pour les deux premiers ordres de failles, chacun d’entre nous a expérimenté des lacunes, des bris de continuité ou des incohérences de la forme ordinaire de coordination : un métro à l’arrêt, un agenda oublié, la pile déchargée du téléphone, et nous voilà vite dans un chaos sans nom, mais auquel nous survivons pourtant jour après jour. En fait, chacun d’entre nous absorbe au quotidien le coût cognitif de ces microfailles, et arrive généralement à les compenser en marchant plutôt que de prendre le bus, en sautant quelques rendez-vous qui n’apparaissent finalement pas si importants, ou en utilisant les – bientôt archaïques – cabines téléphoniques, sous réserve d’avoir un peu de monnaie dans ses poches.

Cependant, la complexité des enjeux cliniques dans le domaine de la santé et des services sociaux va bien au-delà d’une situation familiale compliquée. Les synergies entre symptômes font des syndrômes, qui eux-mêmes sont fortement contextualisés à un grand nombre de déterminants dont les interactions sont si nombreuses quelles sont très souvent imprévisibles. En raison de cette très haute complexité, les ratés sont nombreux et peuvent parfois être délétères à la santé et au bien-être de l’usager, mais aussi de la population en général qui voit une part de ses besoins non comblés en raison de l’incapacité du système de santé et de services sociaux à répondre à tous les besoins pourtant légitimes. À titre d’exemple, le fameux « coup de vieux », qui laisse des traces indélébiles sur l’autonomie d’une personne âgée jusque-là relativement autonome aurait pu être prévenu par une intervention coordonnée agissant sur les effets cumulatifs des interventions non coordonnées (posologie inadéquate d’un médicament, dépression mal diagnostiquée, dentition inadéquate à la mastication, perte de mobilité temporaire pour laquelle une intervention de réadaptation aurait permis d’éviter le syndrome d’immobilisation) sur la perfusion cérébrale, causant des dommages cognitifs irréversibles. Sur le plan clinique, l’usager et ses proches compensent souvent par eux-mêmes les ratés de la coordination, par exemple en rappelant au médecin généraliste une information reçue d’une infirmière spécialisée en diabète. Mais cela requiert une capacité suffisante pour que cela se réalise, notamment en matière de littératie. À défaut d’une telle capacité, c’est l’usager lui-même qui paiera le prix de ces petites failles de coordination quasi invisibles. Cette contribution des usagers et de leurs proches à la coordination sera toujours nécessaire, mais elle comporte cependant deux risques. Le premier, fonctionnel et systémique, s’observe par exemple par l’engorgement des urgences découlant d’hospitalisations évitables. Le second risque est bien entendu clinique, sur la santé et le bien-être des personnes, pour qui l’absorption de ces coûts prima facies minimes, mine à terme la santé ou le bien-être des plus vulnérables d’entre eux.

Dans les deux cas, ces risques sont corrélés à la complexité clinique ; plus celles-ci sont grandes, plus les effets des ratés de la coordination sont potentiellement délétères pour la personne et pour la population, mais aussi pour le système de santé et de services sociaux. Par exemple, un surcroît de fatigue chez un proche aidant pourrait faire en sorte que deux personnes âgées, soit l’usager et son proche (le plus souvent un conjoint), requièrent une prise en charge publique, alors qu’une coordination plus systématique aurait permis – à tout le moins – de retarder cette perte d’autonomie fonctionnelle.

Ces ratés de la coordination ordinaire découlent le plus souvent de la complexité des actions requises pour solutionner des problèmes qui sont par nature multidimensionnels, dynamiques, et donc complexes. Ces ratés sont en outre exacerbés par des luttes d’intérêts entre acteurs, par des failles informationnelles, par des incohérences systémiques, et par une liste très longue de conditions extracliniques comme les ressources, les lois, etc. En situation complexe, la coordination ordinaire se bute donc à ses propres limites, tracées notamment par les territoires disciplinaires, les styles personnels, les conditions locales d’exercice, le mode d’allocation des ressources, les fragmentations organisationnelles et fonctionnelles, etc.

Pour éviter de tels ratés, ou en minimiser les effets négatifs sur la santé et le bien-être des usagers, il faut parfois introduire dans la situation clinique un surcroît de coordination. La gestion efficiente des interdépendances en situation clinique complexe peut parfois devoir s’effectuer en mode dédié, c’est-à-dire à travers des interventions systématiques de coordination qui seront consacrées à la prise en compte de ces interdépendances de manière consciente, volontaire et responsable. De telles situations cliniques complexes font bien entendu déjà l’objet de nombreuses activités de coordination ordinaire, très utiles et dont on ne peut jamais faire l’économie. Mais elles sont trop souvent partielles et inconsistantes dans la durée et dans l’espace, l’un arrêtant son intervention à la sortie de l’usager de l’hôpital, l’autre ne se préoccupant pas des aspects sociaux de la situation clinique, etc. Pourtant, pour les clientèles dont la situation est fortement multidimensionnelle, comme c’est le cas pour les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, la situation préhospitalière, l’entrée à l’hôpital, le séjour hospitalier et le retour à domicile sont quatre temps d’un même parcours de soins dont la fragmentation pourrait s’avérer gravement délétère au regard des considérations fonctionnelles d’organisation des services ou de protection des territoires professionnels.

 

La reconnaissance de la complexité clinique de la perte d’autonomie fonctionnelle liée au vieillissement, de la santé mentale, ou de la déficience intellectuelle, à titre d’exemple, omniprésente dans les modèles conceptuels récents de l’organisation des services, appelle une réponse multidimensionnelle, globale et concertée pour de telles problématiques, ce qui, sur le plan opérationnel, exige une intervention qui se doit d’être coordonnée de manière plus systématique. Ce caractère systématique ne doit pas être entendu comme une volonté de surprotocolariser des processus cliniques par nature ouverts, même si une certaine dose de protocolarisation supplémentaire est requise dans la perspective d’une coordination dédiée. En fait, les modèles conceptuels que nous venons d’évoquer proposent tous de prendre davantage en considération la situation clinique dans son ensemble, notamment en tenant compte des volontés de l’usager, de son contexte de vie, de son projet de vie, etc., tout en soutenant une certaine protocolarisation en certaines situations particulièrement critiques.

Cette prise en compte accrue de la globalité de toute situation clinique importe, surtout si l’on souhaite, par une action coordonnée, avoir un effet d’autonomisation des personnes, de maintien de leur capacité, de prévention, voire de restauration de leur autonomie. Une coordination davantage dédiée vise donc un équilibre entre une certaine protocolarisation de la coordination, soit son caractère dédié, et la reconnaissance forte de la nécessité d’une approche accompagnatrice capable de saisir le caractère singulier de chaque situation clinique.

Pour l’exemple des personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, la complexité irréductible de leur situation biopsychosociale peut être appréhendée de plusieurs manières. Dans le mode traditionnel, les interventions peuvent se superposer, chacun des acteurs concernés s’intéressant à une seule portion de la complexité. Cela produit un effet de fragmentation d’une expérience pourtant irréductiblement globale, au moins du point de vue du vécu de l’usager. Il est pourtant connu qu’une intervention fragmentée produit de nombreux effets délétères sur le plan clinique (hospitalisations évitables, interventions incapacitantes, déshumanisation des soins, etc.) qui, in fine, affectent la performance des systèmes de santé et de services sociaux.

Le caractère chronique, évolutif et multidimensionnel de nombreuses situations cliniques requiert donc une intelligence globale et compréhensive, c’est-à-dire sensible à toutes les dimensions irréductiblement constitutives de la situation, dont leur intrication dans l’histoire singulière de la personne. Sur un plan strictement social, des facteurs de risque reconnus comme l’isolement social, la pauvreté, le besoin de protection ou la faible littératie sont des caractéristiques de mieux en mieux reconnues d’une intervention efficiente sur la complexité clinique. Or, dans une intervention fragmentée ou spécialisée, ce sont souvent les premières conditions à être délaissées au nom d’une logique disciplinaire, organisationnelle ou sectorielle qui ne se préoccupe pas assez du caractère global de la situation clinique.

Un service estimé continu s’observe cliniquement par l’obtention de services adéquats à la situation clinique, délivrés au bon moment, sans rupture dans le temps ou dans l’espace, par l’intervenant le plus adéquat pour le faire. Le surcroît de coordination requis à cette continuité devra s’obtenir en plus, mais aussi en appui des pratiques ordinaires de coordination, dont il importe de reconnaître les succès autant que les limites. En fait, même lorsqu’une forme de coordination dédiée est requise, la coordination ordinaire est toujours nécessaire. C’est pourquoi les deux formes de coordination doivent s’intégrer dans un continuum des interventions de coordination.

Pour qu’un tel continuum ait une consistance empirique, il importe de concevoir explicitement la distinction entre les deux modes de coordination, ce qui n’est pas si aisé tant la coordination ordinaire porte sens chez les praticiens. Lorsqu’une organisation désigne un coordonnateur dédié, ses collègues estiment (le plus souvent à tort) que cette coordination s’effectuait auparavant, quasi naturellement, et que sa nomination n’apportera rien de plus, puisque tous contribuaient déjà à la coordination. Ce point de vue, fréquemment exprimé, découle de la confusion conceptuelle et empirique entre les formes ordinaires et dédiées de coordination.