De l'apoplexie spinale / par Constant Lefebvre,...

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impr. de A. Parent (Paris). 1877. 38 p. ; in-8.
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Publié le : lundi 1 janvier 1877
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DE
L'APOPLEXIE SPINALE
PAR
Constant LEFEBVRE,
Docteur on médecine de la Faculté do Paris.-
PARIS
A. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
29-31, RUE MONSIEUU-LE-PRINCR, 29-31
1877
DE
L'APOPLEXIE SPINALE
PAR
^-"Constant LEFEBVRE,
Docteur en médecine de la Faculté de Paris.
PARIS
A. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MEDECINE
29-31, EUE MONSIEUR-LE-PRINCS, 29-31
1877
A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE
A MA MÈRE
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE Dr CHAUFFARD
Inspecteur général de l'Université,
Professeur de pathologie générale,
Médecin des hôpitaux,
Officier de la Légion d'honneur,
Membre de l'Académie de médecine.
A M. LE Dr PARROT
Professeur d'histoire de la médecine,
Médecin des hôpitaux,
Chevalier de la Légion d'honneur.
DE L'APOPLEXIE SPINALE
i
Sans prodromes ou après des prodromes insigni-
fiants un homme tombe subitement frappé de para-
lysie. Cette paralysie n'est pas limitée à un côté du
corps ou du moins cette délimitation n'est pas
nette. Il n'a point perdu connaissance ou du moins
la perte de connaissance a été légère, incomplète
et sans proportion avec les lésions subséquentes de
la motilité et de la sensibilité.
Il n'y aura point de phénomènes cérébraux ou
s'il en survient ce sera après un nouvel orage, un
nouveau drame pathologique d'un caractère diffé-
rent. Ce malade est atteint d'apoplexie spinale. Ce
mot n'a qu'une signification purement clinique. Il
ne préjuge rien sur les lésions. C'est pourquoi nous
le trouvons fort avantageux. En effet, dans l'état
actuel de la science, le syndrome que nous avons
décrit ne comporte pas d'habitude un diagnostic
précis. Il est pourtant nécessaire de l'étudier avec
soin afin de pouvoir, le cas échéant, porter un pro-
nostic et instituer un traitement.
L'observation suivante nous a donné l'idée de ce
travail.
OBS. — Guyqt Lambert, âgé de 63 ans, tailleur de pierres est
entré le 18 décembre 1876, salle Saint-Luc dans le service de
clinique de M. le professeur Potain.
Antécédents. — C'est un homme très-vigoureux qui s'est tou-
jours très-bien porté. Bier il est tombé brusquement sans connais-
sance et s'est fortement contusionné la figure. Cependant il n'avait
fait aucun excès de boisson ni d'aucune autre nature.
État actuel. — Il est absolument paraplégique des membres
supérieurs et inférieurs qui sont, en effet, dans une résolution com-
plète. La paraplégie est souvent plus prononcée à droite, qu'à
gauche. Les mouvements réflexes sont conservés. La sensibilité à
la chaleur et au froid diminuée et il existe de l'analgésie. Anes^
thésie relative à la partie antérieure de la poitrine remontant
jusqu'au quatrième espace. Pas de douleurs de poitrine, pas de
sensation de constriction. Érection avec mouvements réflexes
lorsqu'on presse dans les fosses iliaques. Douleur yive exagérée
par la pression et très-nettement circonscrite au niveau de la
huitième vertèbre cervicale. Pas de troubles de l'intelligence, pas
de paralysie faciale, pupilles assez contractées. Rétention d'urine
et de matières fécales. Le pouls est lent. P. 72. T. 38.
Depuis longtemps le malade urinait quatre à cinq fois par- jour
et tout autant la nuit. Tout en ayant conservé une excellente santé
générale, il a un bruit de galop peu marqué avec des battements
cardiaques faibles. Pas d'albuminurie. Hydrocèle à gauche. Hémar
tomyélie vraisemblablement préparée par une altération des vais-
seaux de la moelle au niveau du point actuellement douloureux.
Six ventouses scarifiées à la partie supérieure de la région
dorsale.
21 novembre. Remue mieux le bras gauche.
Le 22, remue beaucoup mieux le bras gauche qu'à son entrée.
Tympanisme abdominal. Rétention d'urine et de matières fécales.
Le bruit simulant au coeur le bruit de galop persiste. Dne bou-,
teille d'eau de Sedlitz avec 1 gramme de poudre de scammonée
dans le premier verre.
Le 23, il y a de la polyurie. Hier il a bu peu et cependant en
_ 7 ^
le sondant on a retiré de la vessie près de trois litres d'une urine
ni albumineuse, ni sucrée, mais ammoniacale. La douleur cervi-
cale est calmée. Le malade se plaint de douleurs vives au niveau
du deltoïde.
Le 24. A droile et à gauche, la sensibilité est plus grande à la
face externe qu'à la face interne. Maintenant que la sensibilité
est moins obtuse il n'y a plus de mouvements réflexes. Eschare
commençante à la partie inférieure du sacrum. Pas d'appétit.
Toujours rétention d'urine et de matières fécales.
Le 25, la douleur cervicale est revenue. La sensibilité est tou-
jours plus marquée en dehors qu'en dedans. A la visite du soir,
il est sondé et l'on retire environ 1500 grammes d'urine. Six ven-
touses scarifiées à la région dorsale supérieure.
Le 26, douleur cervicale moins intense. Insomnie. Douleurs
périphériques aux épaules.
Le 28, urines moins abondantes, mais fortement ammoniacales*
Le 29, anorexie. Pas de céphalalgie. Mêmes douleurs.
Le 30, repiration diaphragmatique seule. Le malade ne parle
plus. Les pupilles sont toujours contractées. L'eschare s'est éten-
due considérablement. Mort le soir.
Autopsie faite le 1er janvier.—On enlève d'abord la moelle allon*.
gée. Pour cela on fait le long des apophyses épineuses une incision
verticale qui s'étend de la région de la nuque à la région sacrée.
On rejette sur les côtés les muscles du dos et de la nuque et l'on met
ainsi à nu la partie postérieure de la colonne vertébrale. Avec le
racbitome on coupe les lames des vertèbres des deux côtés, puis on
enlève d'une seule pièce et les apophyses épineuses et les lames
pour mettre à nu la moelle que l'on relève peu à peu depuis la queue
de cheval jusqu'à 8 centimètres du collet du bulbe. On a d'abord
remarqué que du sang s'était épanché dans le canal rachidien
autour de la moelle el à la partie supérieure et cervicale. La lésion
hémorrhagique de la moelle est en plein gonflement du plexus
brachial, et cependant le nerf phrénique appartenant au plexus
cervical profond et situé un peu plus haut est bien intact, puisque
jusqu'à la mort la respiration diaphragmatique a persisté seule.
Ainsi l'hémorrhagie de la moelle a eu lieu entre les troisième et
quatrième vertèbres cervicales. A la coupe toute la substance grise
du côté gauche avec les cornes antérieure et postérieure ont une
coloration noirâtre, due à un épanchement sanguin très-circons-
crit. Du côté droit la substance grise a le même aspect surtout à
la corne postérieure. L'infiltration sanguine dépasse même cette
substance grise dans tous les sens et surtout à gauche, au niveau
du cordon latéral sans atteindre la circonférence de la moelle. A
l'oeil nu on ne trouve pas dans les parties sous-jacentes d'altéra-
tions secondaires des cordons latéraux. Cependant le cordon latéral
présente sur une hauteur très-circonscrite une diminution mani-
feste de consistance. Le cervelet est normal. Le cerveau égale-
ment. Les circonvolutions sont bien marquées. Les artères non
flexueuses ni athéromateuses.
Nous pourrions rapprocher de ce fait l'observa-
tion suivante que nous avons recueillie dans le
service de M. le professeur Chauffard et que mal-
heureusement nous n'avons pu étudier plus com-
plètement.
OBS. II (Personnelle). — Un homme de 52 ans fait une chute
. dans l'escalier et est relevé avec une paraplégie complète des quatre
membres. Pas de fracture, pas de luxation. Aucune anesthésieni
hyperesthésie. Il y a un mois le malade a eu une syncope, une
perte de connaissance complète, qui n*a laissé aucune trace. Aucun
trouble de la parole ou de l'intelligence. Deux jours après le malade
est trouvé mort dans son lit. A l'autopsie aucune lésion appré-
ciable qui puisse expliquer les phénomènes que nous mention-
nons.
Qu'avaient ces deux malades ?
11 est bien difficile de le dire. Etant donnée la sou-
daineté des symptômes, on pourrait songer à un
accident brusque de la moelle, et cet accident ne
pourrait être qu'une hémorrhagie. En effet bien
que le cas ne soit pas extrêmement fréquent, on
observe des hemorrhagies dans la cavité raohidienne
— 9 —
et ces hémorrhagies produisent tous les effets que
nous avons notés dans l'obs. I. Les unes sont arach-
noïdiennes, c'est-à-dire situées entre la dure-mère
et les vertèbres, d'autres sont intra-arachnoïdiennes.
Enfin on signale un certain nombre de cas
d'hématomyélie ou hémorrhagie dans l'épaisseur
delà moelle elle-même, cas dont M. Hayem a con-
testé l'existence primitive et qu'il considère comme
des accidents consécutifs. Les hémorrhagies extra-
arachnoïdiennes doivent être éliminées. En effet,
dans les deux observations les plus concluantes que
nous ayons trouvées, (observations de M. Joffroy,)
ces hémorrhagies avaient, produit ou du moins ac-
compagné non des phénomènes de paralysie, mais
des phénomènes d'excitation, c'est-à-dire le téta-
nos.
OBS. III (Publié dans la thèse de M. Hayem sous le no XVIt et
due à M. Joffroy, 1870). Eugène Lançon 12 ans et demi. Service
de Marzolin. Tétanos huit jours après écrasement des derniers
doigts. Durée du tétanos deux jours.
Autopsie.— On trouve dans toute la longueur du canal rachi-
dien, entre la dure-mère et le canal osseux, un épanchement séro-
sanguinolent en partie coagulé. Petites hémorrhagies multiples
dans la protubérance surtout. Moins dans le bulbe, dans la moelle
seulement congestion sans hémorrhagie.
OBS. IV (OBS. XVIII. Joffroy 1868). — Service de Giraldès.
Enfant de 11 ans. Ecrasement des deux derniers doigts de la main
gauche. Début du tétanos huit.jours après l'accident. Durée du
tétanos 4 jours.
A l'autopsie on trouve dans toute la lougneur du canal rachi-
dien entre la dure-mère et les vertèbres, un épanchement de sang
Lefebvre. 2
— 10 —
liquide et coagulé assez abondant. Les méninges rachidiennes sont
fortement injectées et en outre on note quelques adhérences ré-
centes entre la dure-mère et la pie-mère (méningite). La moelle
ne présente d'altération ni à l'oeil ni au microscope.
Ces phénmènes se comprennent à merveille, car
on sait que les compressions légères des centres
nerveux produisent plutôt des phénomènes d'ex-
citation que des paralysies. Or, un foyer hémorrha-
gique bridé par la dure-mère ne peut guère, à
moins de décollement total difficile à admettre,
produire autre chose qu'une compression légère.
L'hémorrhagie intra-arachnoïdienne produit au
contraire des paralysies très-étendues. D'après les
observations rapportées dans l'étude si remarquable
de M. Hayem, elles sont rarement primitives et le
plus souventdeutéropathiques.Ainsi,nous trouvons
un épanchement de sang à la suite de la rupture
d'un anévrysme de l'aorte dans le canal rachidien,
observation due à Laënnec ; une observation d'hé-
morrhagie par rupture d'une artère vertébrale due
à Astley Cooper. On pourrait citer cependant
comme susceptible d'être rangée parmi les hé-
morrhagies protopathique les cas de Pfeufer 1844
(Obs. XI) bien que dans ce cas nous trouvions des
lésions de méningite ancienne qui s'étaient mani-
festées longtemps avant l'ictus apoplectique et
avaient une étiologie bien nette.
Nous omettons à dessein de parler des hémorrha-
gies cérébrales qui s'étendent au canal rachidien
—11 —
et de celles qui du canal rachidien s'étendent à la
cavité crânienne (Morgagni). Le tableau clinique
est complètement différent et nous compliquerions
un sujet déjà bien difficile par lui-même.
Au point de vue de Fanatomie pathologique, on
peut dire que l'épanchement remplit ordinairement
toute la hauteur du canal rachidien, ce qui ex-
plique l'étendue des altérations du mouvement et
de la sensibilité.
On pourra noter dans le cas dePfeufer un grand
nombre de phénomènes d'excitation et un état in-
complet de la paralysie. Ainsi nous avons des con-
vulsions, de la dysphagie, des douleurs lancinantes
et des douleurs en ceinture. D'autre part les phé-
nomènes paraplégiques ne sont pas nettement
accusés, il y a plutôt delà parésie considérable que
de la paralysie véritable, de plus ces phénomènes
de dépression sont fugaces.
Aussi avons-nous affaire ici à un cas qui n'est
pas pur. Sans parler des lésions inflammatoires an-
ciennes qui paraissent avoir été bien tolérées, nous
avons une hémorrhagie extra-arachnoïdienne et
seulement des caillots disséminés dans la cavité sé-
reuse et sur la pie-mère. '
Nous pouvons donc conclure que les hémorrha-
gies extra-arachnoïdiennes lorsqu'elles sont pures
ne produisent pas l'apoplexie médullaire, que les
hémorrhagies intra-arachnoïdiennes la produisent
mais d'une manière incomplète, fugace, à répéti-
— 12 —
tion et qu'il y a avec elle des phénomènes d'exci-
tation.Notons encore ce fait qui résulte des observa-
tions précédentes et de plusieurs autres que nous
consignerons dans le cours de ce travail, c'est
qu'une première attaque d'hémorrhagie rachi-
dienne est suivie bien souvent d'une seconde, de
plusieurs autres dans un délai relativement assez
court, si l'on compare l'hémorrhagie rachidien.ne-
aux hémorrhagies cérébrales.
Les phénomènes d'excitation doivent surtout leur
cause à l'excitation des racines nerveuses compri-
mées par l'épanchement sanguin. Ils sont extrême-
ment variés. On peut voir des convulsions cloniques,
de la tétanie, des accidents choréiformes. Il peut y
avoir de la rétention d'urine, de la constipation et
aussi dès selles involontaires. La sensibilité géné-
rale est ordinairement intacte. Mais la douleur est
un phénomène fréquent, par la raison signalée
plus haut. Les douleurs provoquées ainsi que l'hy-
peresthésie n'ont jamais été notées. On a parlé de
phénomènes oculo-pupillaires, strabisme, diplopie,
dilatation de la pupille. La dysphagie, l'embarras
de la parole, la dyspnée, la respiration stertoreuse,
sont des phénomènes fréquents. Les phénomènes
respiratoires surtout ont une signification grave
et provoquent un pronostic extrêmement sérieux.
Nous verrons bientôt que l'on peut observer des
troubles dans la distribution de- la chaleur animale.
Voici une cause plus fréquente et plus certaine
— 13 —
de l'apoplexie rachidienne, c'est l'hématomyélie.
M. Hayem pense que cette affection n'est jamais
primitive et qu'elle diffère considérablement au
point de vue anatomique de l'hémorrhagie céré-
brale. Bien que cela n'entre pas directement dans
notre sujet nous ne laisserons pas de déduire ses
raisons.
La moelle échappe à la plupart des causes de
l'hémorrhagie cérébrale. En effet le cerveau est
divisé en circonscriptions vasculaires bien distinctes
et communiquant peu les unes avec les autres. De
sorte que l'ensemble du viscère peut difficilement
servir de décharge à la portion hyperhémiée. Il en
est autrement de la moelle ou tout le système circu-
latoire forme un réseau continu et dans laquelle la
poussée congestive se répartira nécessairement sur
toute la masse de l'organe.
A chaque expiration le cerveau tend à se conges-
tionner. Il n'est point d'effort qui ne provoque dans
une certaine mesure la stase du sang dans les
vaisseaux de l'encéphale. Au contraire les veines
de la moelle communiquant largement avec les
veines caves inférieure et supérieure, la moelle n'é-
prouve aucune hyperhémie ni dans le temps d'ins-
piration ni dans le temps d'expiration. De plus les
sinus cérébraux sont des canaux rigides ou presque
rigides qui ne sauraient se prêter à une distension
salutairedans certains cas d'afflux sanguin exagéré,
tandis que lesveines extra-arachnoïdiennes qui sont
— 14 -
les canaux de décharge de la moelle épinière ser-
pentent dans un tissu graisseux, très-mou, demi-
fluide ; par conséquent peuvent se distendre aisé-
ment et empêcher les congestions d'une manière
très-efficace.
Enfin, le cerveau reçoit le sang immédiatement
de l'aorte ou de ses premières ramifications par des
artères énormes, presque droites et qui transmet-
tent aisément l'impulsion cardiaque : dans de pa-
reilles conditions, les altérations du système vas-
culaire doivent se ressentir nécessairement de tous
les troubles physiologiques de la circulation. La
moelle se trouve dans des conditions bien contrai- .
res. Les artères sont d'un faible calibre, sinueuses
et presque toutes lui transmettent le mouvement
de progression et les vibrations de la masse san-
guine en sens inverse du mouvement de la circu-
lation générale.
M. Liouville a signalé dans une thèse des plus
remarquables, des altérations dés petits vaisseaux
de la moelle consistant en anévrysmes capillaires,
mais ces altérations, d'après les observations qu'il
a consignées dans son travail, sont beaucoup moins
nombreuses que celles que l'on rencontre dans l'en-
céphale. D'autre part, ces altérations anévrysmati-
ques siègent dans la pie-mère, laquelle est fibreuse,
résistante et par conséquent ne comporterait qu'une
hémorrhagie très-limitée. Ces altérations étaient
d'ailleurs accompagnées de sclérose.

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