De la Résection du coude, par le Dr Marcellin-F. Painetoin,...

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A. Parent (Paris). 1865. In-4° , 166 p., tableau.
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Publié le : dimanche 1 janvier 1865
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DE
LA RÉSECTION
DU COUDE
DE
LA RÉSECTION
DU COUDE
PAR
'ItbJÈF Marcellin-F. PAINETVIN
ancien interne des Hôpitaux de Paris,
Médaille de Bronze de l'Assistance publique,
Membre de la Société anatomique.
PARIS
A. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE,
31, RUE MONSIEUR-LE-PRINC.K, 34
1865
DE LÀ
RÉSECTION DU COUDE
Lorsqu'une cause traumatique a produit de graves désordres
dans une articulation, ou lorsqu'un malade est atteint d'une de
ces affections chroniques connues sous le nom de tumeurs blan-
ches, que tous les moyens thérapeutiques ont été employés, que
des abcès se sont ouverts et sont restés fistuleux, que les os sont
dépouillés de leurs cartilages, cariés, nécrosés, ou ayant subi
d'autres altérations, en un mot que l'articulation est désorganisée,
il n'y a plus de ressource que dans l'intervention chirurgicale.
Deux partis se présentent alors :
L'un, radical, débarrasse promptement le malade, enlevant les
parties saines avec le mal; ses résultats ne se font pas attendre,
mais il sacrifie le membre en le mutilant. C'est l'amputation, qui
fut pendant longtemps la seule ressource.
L'autre, dont les résultats se produisent tardivement, quelque-
fois au bout d'un temps très-long 1 ; il n'enlève que les parties
malades, et laisse toutes les parties saines ; il conserve ainsi un
membre qui deviendra plus ou moins utile. C'est la résection, qui
date du siècle dernier, mais dont la pratique est loin d'être géné-
rale. Adoptée par les uns, repoussée par les autres, il serait bon
de savoir [quelle est la valeur de ce moyen thérapeutique, quels
sont ses avantages et ses inconvénients.
C'est sur ce sujet que nous avons voulu nous faire une opinion,
en limitant nos recherches à la résection appliquée à l'articulation
1
- 6 —
du coude. Nous nous sommes servi pour cela de plusieurs faits
que nous avons observés dans le service d'un de nos éminents
chirurgiens, M. Richet; d'un autre que nous avons pu voir dans
le service de M. le professeur Gosselin. Nous devons aussi deux
observations à la bienveillance de M. A. Guérin, et M. Bauchet
nous a fait voir une malade opérée par lui il y a six ans, malade
qui fut présentée à la Société de chirurgie, mais dont l'observation
n'a pas été publiée. Nous dirons l'état dans lequel nous l'avons vue.
Nous avons pu retrouver quelques-uns de ceux qui ont été
opérés ces quatre dernières années, et nous donnerons le résultat
de l'opération qui leur a été faite.
Tels sont les faits qui servent de base à notre travail, quoique
nous n'ayons pas négligé de nous servir de ceux qui ont été
publiés jusqu'à présent.
Chacun sait ce que c'est qu'une résection pathologique et une
résection traumatique; les termes de résection totale et de résec-
tion partielle se comprennent également ; nous n'avons donc pas
besoin de les définir.
Nous nous occuperons surtout des résections pathologiques.
HISTORIQUE.
Il est rare qu'un progrès important soit réalisé sans qu'il ait été
précédé, et en quelque sorte préparé par d'autres faits qui sont
comme ses précurseurs, qui le relient au passé ; en un mot, il ne
se montre pas d'une manière brusque et sans transition.
Nous ne rechercherons pas si, dans les oeuvres d'Hippocrate ou
dans celles de ces successeurs, on trouve indiqué le précepte des
résections articulaires. Peut-être qu'avec un peu de bonne volonté
on pourrait trouver quelque chose d'assez obscur à ce sujet.
— 7 —
Lorsqu'un os fracturé ou luxé avait déchiré les téguments et ne
pouvait être réduit, on retranchait la partie saillante; il y a loin
de là à la méthode des résections. Il existe cependant dans Paul
d'Egine un passage où il conseille d'enlever les extrémités des os
malades, et même la totalité des os atteints de carie (Paul d'Egine,
Livre de la chirurgie, trad. René-Briau, page 317). Mais, ce n'est
là qu'un conseil; aussi, comme nous l'avons dit, l'amputation du
membre était la seule ressource, lorsqu'une articulation était
broyée ou désorganisée par la maladie.
Il en fut ainsi jusqu'en 1753,- époque à laquelle Boucher, de
Lille, produisit son mémoire sur les plaies d'armes à feu compliquées
de fractures, aux articulations des extrémités, ou au voisinage de ces
articulations. Il rapporte plusieurs observations de fractures com-
minutives du coude, qui guérirent : l'une avec conservation des
mouvements et usage du membre aussi libre qu'avant la blessure ;
une deuxième avec ankylose ; un troisième blessé faisant un usage
bien libre de son bras, les mouvements de flexion n'étant qu'un
peu gênés. {Mémoires de l'Académie de chirurgie, 1753, tome II,
page 287.)
Au lieu d'amputer, comme on avait toujours fait jusque-là, il
conseille d'enlever les esquilles pour chercher à conserver le
membre.
Ses successeurs ne se bornèrent pas à enlever les esquilles, ils
régularisèrent les extrémités fracturées. On était dès lors sur la
voie des résections.
En 1740, Thomas de Pezénas vit chez une petite fille de 4 ans
s'ouvrir à l'épaule un abcès survenu à la suite d'une petite vérole;
l'extrémité supérieure de la diaphyse numérale fit saillie par l'ou-
verture, et se sépara trente jours après ; Thomas parvint ensuite
à extraire la partie articulaire ; Boucher rapporte dans son mé-
moire qu'il fit l'extraction de plusieurs pièces osseuses de l'omo-
plate et de l'humérus. (Sabatier, Mémoires de la Société médicale
d'émulation, t. III, p. 395.)
,_ 8 —
Aussi, les premières résections articulaires furent faites à
l'épaule: en 1767 par Vigaroux de Montpellier ; l'opération est
consignée dans un mémoire présenté en 1774 à l'Académie de
chirurgie (Sabatier, loc. cit.); en 1768 par White, de Manchester
(Philosophical Transactions, vol. LIX, 1769, page 39).
En 1779, Vermandois songeait à l'appliquer à la hanche et à
toutes les autres articulations (Journal de médecine, 1786, t. LXVI,
page 74).
Ces tentatives furent accueillies avec faveur.
Mais, pourquoi l'articulation de l'épaule, principalement, et
celle de la hanche ensuite, eurent-elles le privilège de fixer ainsi
l'attention des chirurgiens ? Le voici :
Pour une lésion de l'extrémité supérieure de l'humérus, ou de
l'articulation, on n'avait recours qu'à l'amputation du bras dans
l'article, c'est-à-dire à la désarticulation de l'épaule. La gravité
du remède égalant presque celle du mal, les chirurgiens durent
chercher un moyen qui diminuât les chances de mort ; ils le trou-
vèrent en conservant le membre, c'est-à-dire en faisant la résection
de l'extrémité supérieure de l'humérus et même de la cavité
glénoïde.
Une autre raison, c'est que les articulations du coude et du
genou sont très-serrées, et les chirurgiens croyaient qu'il serait
très-difficile de les ouvrir.
Les difficultés que l'on craignait pour la résection du coude
n'effrayèrent ni Park, ni Moreau le père.
Ce dernier, qui fit en France la première résection du coude
(1794), par un procédé qu'il inventa, a été chez nous, avec son
fils, le véritable fondateur et le propagateur des résections. En
Angleterre même, la majeure partie des résections du coude se
font par le procédé qu'il a imaginé.
On a dit et répété que Wainmann avait fait la première résec-
tion du coude vingt-trois ans avant les essais de Park, et bien
longtemps avant Moreau. Rien n'est moins exact.
— 9 —
On sait en effet qu'il fit simplement la section de l'extrémité
inférieure d'un humérus qui, à la suite d'une luxation, avait
perforé les téguments, et ne pouvait être remis en place. Encore
eut-il la main forcée par le malade, celui-ci ne voulant pas subir
l'amputation du bras qu'on lui proposait. Dès lors que l'on ne
pouvait opérer la réduction, et que le malade n'acceptait pas
l'amputation, il n'y avait qu'une chose à faire, c'était de retran-
cher la partie saillante de l'humérus, ce qui avait été fait pro-
bablement bien avant lui.
Toutefois, ce fait eut une heureuse influence sur le sujet qui
nous occupe; car, malgré le pronostic de Wainmann qui s'at-
tendait à une ankylose, les mouvements se rétablirent aussi aisé-
ment que si le malade n'eût jamais été blessé ( Park, Lettre à
Percival Pott, trad. Lassus, p. 20 ). Wainmann envoya cette
observation au Dr Binns, qui la communiqua à Park (de Li-
verpool).
Park avait aussi connaissance d'un fait dû à Alanson. Il s'agit
d'une femme de 50 ans, à laquelle survint une gangrène con-
sidérable du bras, suite d'une chute sur la pointe du coude;
l'articulation fut ouverte par la gangrène, l'olécrâne s'exfolia
ainsi que l'humérus, et le membre fut ankylose (Lettre à Pott).
Ceci se passait en 1781.
La même année, Park essayait sur le cadavre les moyens d'en-
lever les extrémités osseuses du coude et du g'eaoiu, puis le
2 juillet, il fit la première résection du genou qui guérit très-
bien. Il paraît que vingt ans auparavant, Filkin, de Norwich,
avait déjà pratiqué cette opération, mais ce fait n'avait pas été
publié. « Après ce succès, dit Park, dans sa lettre à Pott (page
53, — lettre écrite le 18 septembre 178.2, publiée en 1783), je
pense qu'on ne refusera pas de reconnaître l'utilité de la ré-
section pour la jointure du coude, car au genou, l'opération est
bien plus difficile et plus dangereuse. » L'avenir ne devait pas
donner aussi pronaptement raison à Park.
— 10 —
Vers le même temps (1782), Moreau père, de Bar-sur-Ornain,
envoyait à l'Académie de chirurgie un mémoire sur l'ablation
d'une carie considérable qui intéressait les deux os de la jambe. Il
s'agissait de la résection de l'extrémité inférieure d'un tibia qui
avait perforé la jambe vingt jours auparavant, et qui, n'ayant pas
été réduit, s'était nécrosé (Journ. deméd. de Corvisart, 1812, tome
XXIII, p, 246). Dans ce mémoire, il propose la résection des extré-
mités osseuses atteintes de carie, et donne pour exemple l'arti-
culation du coude (Moreau, thèse inaug., 1803, p. 9, — Obser-
vations pratiques relatives à la résection des articulations affectées de
carie).
C'est donc à Park, en Angleterre, et à Moreau, en France, que
revient l'honneur d'avoir conseillé la résection pour l'articulation
du coude. Ils firent plus, Park essaya l'opération sur le cadavre,
et montra quel procédé on pourrait suivre. Quelques années plus
tard (1794), Moreau la faisait sur le vivant par un procédé diffé-
rent de celui de Park.
On s'accorde généralement à reconnaître que cette opération
fut la première sur le vivant. Cependant, à la fin d'un article sur
la lettre de Park, dans le London médical Journal (1784, t. IV,
p. 273), on lit : « Pendant que nous écrivions cet article, on nous
apprit que depuis la publication de la lettre de M. Park, l'opé-
ration qu'il recommande a été faite avec un plein succès par
un chirurgien très-ingénieux et très-entreprenant, d'un des hô-
pitaux de Londres.
Ce serait donc en Angleterre qu'aurait été faite la première
résection du coude, mais cela n'ôte rien à la gloire de Moreau.
En Angleterre, les idées de Park soulevèrent de graves objec-
tions; en France, le premier mémoire de Moreau ne fut pas jugé
digne d'être publié; un second mémoire, envoyé à l'Académie
de chirurgie, en 1786, à propos d'une résection de la tête humé-
raie et de la cavité glénoïde, n'eut pas plus de succès que le pre-
mier. Un troisième, en 1789, dans le but de faire connaître une
— il —
nouvelle manière de détruire les caries, et de démontrer l'insuffi-
sance des moyens employés jusqu'alors, souleva de vives con-
tradictions ; ses idées furent rejetées, et les faits qu'il rapportait,
presque regardés comme faux.
On ne comprend guère cette opposition de l'Académie de chi-
rurgie; on avait déjà fait avec succès la résection de l'articulation
de l'épaule.
Chaussier ne contribua pas peu, par ses expériences, à jeter du
discrédit sur cette opération. Il trouvait qu'au lieu de former une
articulation nouvelle, les extrémités des os étaient éloignées les
unes des autres, et que la partie au-dessous de l'articulation ne
formait qu'une masse pendante, entièrement inutile au mouve-
ments de l'aninal.
Ces réflexions de Chaussier ne peuvent s'appliquer à l'articula-
tion du coude chez l'homme. Il trouvait aussi que les opérations
étaient difficiles et dangereuses, à cause des ramifications vascu-
laires. Or, on ne coupe presque pas de vaisseaux pendant l'opé-
ration; on en coupe bien moins que pendant une amputation.
Disons aussi que, malgré son ardeur à soutenir les résections,
Moreau le fils (thèse 1803) n'y encourageait pas beaucoup : «Que
ceux, dit-il, qui réitéreront ces opérations, pour des caries très-
étendues, s'attendent à avoir besoin de tout leur sang-froid! Cette
chirurgie veut de la prudence, et exclut toute timidité. »
Moreau parvint cependant à rendre plusieurs chirurgiens té-
moins de ses opérations. L'Académie de chirurgie n'existait plus,
c'était à l'époque des guerres de la République; Percy et Larrey
firent adopter les résections et en particulier celle du coude, dans
la pratique des armées. (Dict. des sciences méd., art. Résections.)
Pendant cette première période, période de fondation et de
luttes, la résection du coude restait le privilège de quelques chi-
rurgiens; elle avait fait peu de conquête; elle paraissait effrayer
par les difficultés de son exécution.
- 12 —
En 1812, Roux, soutenant une thèse d'agrégation, s'exprimait
encore ainsi, après avoir cité les paroles de Moreau ci-dessus :
«Qui ne se fait pas, dit-il, une telle idée d'une opération dans
laquelle l'instrument tranchant doit côtoyer des vaisseaux et des
nerfs plus ou moins considérables, dans laquelle il faut faire agir
à plusieurs reprises la scie, le ciseau, larugine, la gouge; dans
laquelle enfin il faut disjoindre des surfaces articulaires fortement
assujetties les unes aux autres, et qui, ainsi que cela eut lieu dans
l'opération pratiquée au genou par Park, pourraient avoir éprouvé
un commencement de soudure » ( thèse, 1812, p. 38).
Disons de suite que Roux, lorsqu'il écrivait ces lignes, ne par-
lait pas d'après sa propre expérience ; car, un peu auparavant, il
a soin de nous prévenir qu'il n'a jamais pratiqué ni vu pratiquer
cette opération.
Quelques années plus tard, ce brillant chirurgien, qui ne recu-
lait devant aucune difficulté, devenait le promoteur et le défenseur
de la résection du coude.
Dupuytren et lui modifiaient d'une manière avantageuse le pro-
cédé de Moreau ; ce sera, si l'on veut, la période de perfectionne-
ment. Comme représentants de cette époque, nous citerons, en
Angleterre, Syme et Liston ; en Allemagne, Textor.
Dans ces deux derniers pays, la résection du coude ne tarda pas
à se vulgariser, car elle a été largement pratiquée pendant la
première guerre du Schleswig-Hostein, et pendant la guerre
de Crimée, et l'on pourrait en compter plus 150 cas, depuis
1851, dans deux journaux anglais seulement (Médical Times et
The Lancet). En France, au contraire, ce travail de vulgarisation
a été très-lent. C'est une opération minutieuse, longue et dou-
loureuse, disait M. Velpeau (Méd. opér., 2e édition, page 697).
De 1851 à 1860, M. Trélat n'a pu en réunir que 21 cas dans les
hôpitaux de Paris; elles paraissent reprendre un peu de faveur;
car, du 1er janvier 1861 au 31 décembre 1864, il a été fait, à notre
— 13 —
connaissance, 20 résections dans les hôpitaux de Paris, dont 13
pendant ces deux dernières années.
Nous allons essayer de montrer les résultats qu'a donnés ou
que peut donner la résection du coude, en commençant par les
phénomènes de réparation qui se passent après l'opération; ce
sera, si l'on veut, la physiologie pathologique de la résection du
coude.
CHAPITRE IBR
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.
Avant d'étudier les fonctions et les mouvements du membre,
après la résection, avant de rechercher les services qu'il peut
rendre, ce qui est notre but principal, il n'est pas sans intérêt de
voir dans quelles conditions s'exécutent ces fonctions et quelles
sont les dispositions anatomiques de la nouvelle articulation.
§ l8r. Conditions anatomiques.
Pour faire cette étude, nous pouvons puiser à deux sources :
les expérimentations sur les animaux, et les descriptions anato-
miques qui ont pu être faites après la mort des sujets opérés. Sur
le dernier chef, nos richesses ne sont pas grandes, car les obser-
vations avec autopsies de sujets opérés depuis un assez long temps
sont rares. Sur le premier point, bon nombre d'expériences et de
travaux ont été faits ; mais il n'est peut-être pas tout à fait exact
de conclure, des expérimentations sur les articulations saines des
animaux, à ce qui se passe dans les articulations malades chez
l'homme.
Nous ne pouvons cependant nous taire sur toutes ces expé-
riences.
— 14 —
Le premier peut-être qui entra dans cette voie fut Vermandois,
chirurgien de Bourg-en-Bresse.- Depuis deux ans déjà il avait conçu
la possibilité de réséquer l'extrémité supérieure du fémur dans les
cas de carie, lorsqu'il essaya cette opération sur un chien en 1781;
tandis que l'Académie de chirurgie proposait comme sujet du prix
l'amputation dans l'article. Il songeait en même temps à appli-
quer cette opération à la tête de l'humérus, aux articulations du
coude et du genou. (Journal de médecine, t. LXVI, p. 74.)
Vers le même temps, Chaussier faisait des expériences sembla-
bles. Vers l'année 1799, il publiait le résultat d'expériences qu'il
avait entreprises depuis quinze ans, sur l'articulation coxo-fémo-
rale, sur celles de l'épaule, du coude et du g'enou, et même sur
l'articulation tibio-tarsienne. (Mémoires de la Soc. méd. d'émulation,
t. III, p. 397.)
Plus tard, Heine reprit ces expériences, que les Archives de mé-
decine (1837, t. I, p. 498) nous ont fait connaître en partie. Les
résultats en sont reproduits avec plus de détails, en même temps
que celles de Watcher, dans un mémoire où Wagner rapporte en
même temps ses propres expériences (Arch. gén. de méd., 1353,
t. II, p. 712; 1854, t. I, p. 665; 1855, t. I, p. 550).
Puis viennent les expériences de M. Ollier et les conclusions
qu'il en a voulu tirer (Journal de physiologie de Brown-Séquard,
1859, p. 181).
Bien que ces expériences aient été faites sur des articulations
très-diverses, les résultats ont été sensiblement les mêmes, quelle
que soit la méthode que l'on ait employée, la méthode ordinaire
ou la méthode sous-capsulo-périostée.
Cette dernière méthode consiste à laisser le périoste se continuer
de part et d'autre avec les ligaments et la capsule articulaire.
Dans aucune de ces expériences il ne s'est formé de réunion
osseuse; des articulations nouvelles se sont toujours reproduites,
mais avec des caractères anatomiques différents, et comparables
— 15 —
jusqu'à un certain point aux diverses articulations du corps
humain.
Les expériences de Wagner ont parfaitement mis en lumière ces
différents modes d'articulation et la manière dont elles se forment.
Au degré le plus simple, on rencontre des faisceaux fibreux,
des ligaments allant d'une surface à l'autre, et permettant entre
les os une certaine mobilité qui est plus ou moins grande, selon
la longueur et la flexibilité des ligaments. Ces faisceaux, en se
réunissant, forment souvent un ligament unique qui souvent est
plein ; mais quelquefois on a rencontré à son centre une sorte de
cavité séreuse plus ou moins développée. Dans les deux cas, cette
articulation peut être comparée à celle des corps des vertèbres
entre eux ou à la symphyse pubienne.
A un degré plus élevé, nous trouvons les surfaces osseuses com-
plètement libres, plus ou moins arrondies, et recouvertes d'une
substance comme fibro-cartilagineuse. Une capsule de nouvelle
formation s'insère au pourtour des surfaces osseuses, mais elle
est partagée en deux cavités par un disque fibro-cartilagineux
plus ou moins épais, sorte de ménisque interarticulaire analogue
à ceux que l'on trouve dans l'articulation temporo-maxillaire ou
dans la sterno-claviculaire.
Enfin l'état le plus parfait est celui dans lequel la capsule, s'in-
sérant sur le pourtour des surfaces de section, ne forme plus
qu'une cavité. Comme dans le cas précédent, les surfaces osseu-
ses, dures, lisses et polies, sont libres et recouvertes d'une sub-
stance qui a une certaine analogie avec le cartilage. Dans cet état,
la nouvelle articulation peut être comparée à l'articulation coxo-
fémorale ou à celle de l'épaule.
Lorsqu'il y a une ou plusieurs cavités, leur surface est tapissée
par une couche épithéliale (Wagner), et elles sécrètent un liquide
— 16 —
analogue à la synovie, n'en différant que par sa consistance un
peu moindre.
Comme on le voit, après les résections sur les animaux, des ar-
ticulations peuvent se reproduire de toutes pièces, et la présence
d'une capsule articulaire avec une cavité synoviale après la gué-
rison n'est pas le privilège exclusif des résections sous-capsulo-
périostées.
La seule différence que nous ayons remarquée entre les résultats
des deux méthodes opératoires, c'est que, dans un cas, la capsule
se reproduit de toutes pièces, tandis que, dans l'autre, c'est l'an-
cienne qui persiste.
En effet, Wagner a soin de nous informer, dans son travail, que
les débris de l'ancienne capsule ne lui ont jamais paru concourir
à la formation de la nouvelle; qu'il les a toujours vus s'éliminer ou
se nécroser, et que la.capsule fibreuse, aussi bien que les liga-
ments interarticulaires et la substance fibro-cartilagineuse qui
recouvre les extrémités osseuses se forment aux dépens des gra-
nulations (bourgeons charnus) ou de la lymphe qu'elles sécrè-
tent; tandis que pour M. Ollier la persistance de la membrane
synoviale sur la face interne de la capsule est la cause qui em-
pêche son oblitération.
S'il en est ainsi que le pense M. Ollier, les résections sous-cap-
sulo-périostées ne sont pas susceptibles de beaucoup d'applications
en chirurgie; on peut même dire qu'elles ne sont susceptibles
d'aucune dans le traitement des affections chroniques des articu-
lations, car, dans ce cas, la synoviale n'existe plus, elle est détruite
par la suppuration, ou tellement altérée par la présence des fon-
gosités, qu'il est impossible de la reconnaître; souvent même les
fongosités ont détruit la capsule fibreuse.
Les extrémités osseuses, avons-nous vu , sont parfois revêtues
d'une couche comme fibro-cartilagineuse ; de plus, elles présen-
tent souvent un renflement dont le développement est en rapport
— 17 -
avec l'étendue et l'intensité de l'inflammation du périoste qui re-
couvre l'extrémité osseuse.
Lorsque, dans les résections de l'épaule ou de la hanche, la ré-
section n'a porté que sur la tête, en dedans de l'articulation, sans
toucher au périoste, l'inflammation périostale a été légère ou nulle,
l'ossification extérieure manquait plus ou moins complètement.
Dans tous les cas, que le renflement sous-périostal ait existé ou
non, il s'est formé à l'extrémité du canal médullaire, comme dans
les amputations, un bouchon de substance osseuse nouvelle qui
obstruait ce canal.
Les parties molles qui entourent le foyer de la résection présen-
tent aussi quelques modifications particulières.
Les muscles qui limitent la cavité sont d'abord accolés les uns
aux autres et à la nouvelle capsule, au moment où elle se forme;
mais, à mesure que celle-ci ou les ligaments qui en tiennent lieu
prennent plus de consistance, ils reprennent peu à peu leur indé-
pendance. Ceux qui ont été coupés s'insèrent sur ces tissus fibreux
de nouvelle formation, mais peuvent en être facilement séparés à
quelque distance.
Parfois, on a constaté la formation d'une apophyse donnant at-
tache à différents faisceaux musculaires (Chaussier).
Les expériences sur les articulations ginglymoïdales du coude et
du genou n'ont pas donné à Chaussier de bons résultats; ces
opérations, dit-il, sont très-difficiles, très-dangereuses, à cause
des ramifications vasculaires, et ne peuvent promettre aucun suc-
cès, parce qu'elles ne sont pas recouvertes d'une assez grande
quantité de chairs.
Ces réflexions ne peuvent s'appliquer qu'aux articulations gin-
glymoïdales des animaux soumis aux expériences; car chez
l'homniaXarticulation du coude est suffisamment protégée par les
pa/tièië irlbltes^vet comparable, jusqu'à un certain point, sous ce
^apport, aux ââraculations de la hanche et de l'épaule.
I: :Àuss|, îi'ay^|-nous point fait difficulté de rapporter les expé-
— 18 —
riénces tentées sur ces deux dernières articulations, elles nous
donneront une idée assez exacte des phénomènes de réparation qui
se passent chez l'homme, même dans l'articulation du coude.
Les tissus fibreux qui constituent les moyens d'union de la nou-
velle articulation se forment, avons-nous dit, aux dépens des
bourgeons charnus qui limitent le foyer de la résection.
On sait avec quelle facilité les bourgeons charnus s'accolent les
uns aux autres lorsqu'ils parviennent à se toucher; mais on sait
aussi qu'ils peuvent se cicatriser isolément. Donc, si les parois de
la cavité ne se rapprochent pas, il se formera une capsule limitant
une cavité unique; et, suivant qu'elles se rapprocheront plus ou
moins complètement, il se formera un seul ligament s'insérant sur
les surfaces osseuses, ou bien une capsule cloisonnée par une sorte
de ménisque ou par des tractus celluleux.
La transformation des bourgeons en tissu fibreux est chose par-
faitement connue, et que l'on peut constater tous les jours dans la
formation des cicatrices plates, ou dans la cicatrisation par seconde
intention. On sait qu'ils sont composés de noyaux et de cellules
nombreuses renfermant un noyau et un nucléole ; que les cellules
s'allongeant peu à peu forment des corps fusiformes, puis des
fibres du tissu fibreux.
On a rarement l'occasion de faire l'examen anatomique des arti-
culations réséquées. Celles-ci ne peuvent servir à l'étude qu'autant
que l'opéré a survécu un assez long temps à l'opération, ou que
l'amputation consécutive a été faite pour une affection autre que
celle du coude, comme dans le cas que nous allons rapporter.
Même, lorsque l'opéré succombe à une maladie intercurrente, à
une complication, il est à craindre que les phénomènes de répara-
tion ne soient modifiés et ne ressemblent pas à ce qui se passe à
l'état normal.
Nous verrons cependant par l'étude de quelques faits où l'on a
— 19 —
pu faire l'examen de l'articulation, que la réparation se fait à peu
près de même chez l'homme et chez les animaux.
Une jeune fille de 15 ans, opérée par M. Syme, dut subir l'ampu-
tation du bras pour une carie du poignet, survenue dix mois après
l'opération. Les mouvements s'étaient parfaitement rétablis, et la
sensibilité du petit doigt, qui avait disparu après l'opération, était
revenue. L'examen qui put être fait de l'articulation donne l'ex-
plication de tous ces phénomènes.
Lorsque tous les muscles et les autres parties qui recouvraient
l'articulation eurent été enlevés, il sembla à première vue que l'ar-
ticulation existait encore. L'apparence était la même ou presque
la même qu'à l'état normal. Mais, par un examen plus attentif, on
vit que la place où devaient être les extrémités des os était occupée
par une masse de substance fibreuse très-forte, ayant quelque res-
semblance avec le tissu ligamenteux et permettant des mouve-
ments dans toutes les directions. Le muscle triceps était attaché à
la face postérieui-e du nouveau ligament, et, au moyen de ce der-
nier, au cubitus.
Le nerf cubital, coupé pendant l'opération, était dans l'état sui-
vant :
Un renflement, large, oblong, ayant 1 pouce et demi de lon-
gueur, enveloppait les extrémités du nerf divisé. Ce renflement
était formé par une substance d'une couleur grisâtre, et extrême-
ment dure, qui se continuait avec la gaîne du nerf et pénétrait
entre chaque filet nerveux. Chacun de ces filets pouvait être suivi
en haut et en bas à travers cette substance, avec d'autant plus de
facilité qu'ils ne lui adhéraient que légèrement, et que leur colo-
ration jaunâtre les faisait mieux distinguer. Quelques filets de la
portion inférieure du nerf et un plus grand nombre de la supé-
rieure, après avoir traversé cette masse, se terminaient à sa surface
par une extrémité libre qui ne présentait ni épaississement, ni
élargissement, en un mot, aucun changement important. Chacun
des autres faisceaux nerveux, après avoir fait quelque chemin dans
—. 20 —.
l'épaisseur de cette tumeur grisâtre, lui devenait plus adhérent,
paraissait d'une couleur moins foncée, augmentait de volume et
se terminait par un élargissement aplati, d'où il résultait qu'il
se trouvait en rapport avec un ou plusieurs filets de l'extrémité op-
posée et avec les filets collatéraux de la même portion, filets qui
avaient subi le même élargissement.
En examinant avec plus d'attention les points d'union, il sem-
blait que les filets des deux portions du nerf divisé étaient réunis
entre eux par une substance intermédiaire floconneuse, ayant une
ligne d'étendue, et qui, examinée au microscope, après quelque
temps de macération, parut être formée de filaments fins et déliés,
mêlés et entrelacés les uns avec les autres. Dans quelques points,
toutefois, on put distinguer des filaments qui avaient une direction
parallèle à celle du nerf, et qui, allant de la portion supérieure de
ses filets à l'inférieure, semblaient rétablir leur continuité au moyen
d'un tissu plus analogue à leur propre substance. Traitée par
l'acide nitrique concentré, la substance intermédiaire filamenteuse
acquit une couleur jaune foncé et devint plus ferme et plus opaque.
(Archives gén. de méd., t. XXVIII, p. 112; 1832.)
Un malade (Conrad Hanft, âgé de 50 ans), à qui M. Textor
avait enlevé en 1837 les trois extrémités articulaires, et qui guérit
si bien qu'il pouvait se livrer à l'escrime, mourut en 1842. Un
examen superficiel du bras, dit M. Textor, fit voir un prolonge-
ment du cubitus de 3 lignes , sur lequel tournait le radius
comme dans l'état naturel. La poulie de l'humérus est aussi com-
plètement reproduite que si rien n'en avait été enlevé ; nous
n'avons pas encore pu l'examiner avec détails. Le tendon du tri-
ceps est adhérent à la cicatrice de la peau, sans s'étendre sur
le cubitus. Les mouvements de flexion et d'extension, si natu-
rels pendant la vie, n'étaient donc exécutés que par les fléchis-
seurs. (Gazette médicale, 1843, page 183.)
— 21 —
Dans ce fait, plusieurs choses doivent nous étonner : c'est
d'abord la reproduction de la poulie humérale, comme si elle
n'avait pas été enlevée ; et nous sommes d'autant plus surpris,
qu'un peu plus haut M. Textor nous dit : « Les nombreuses expé-
riences de Heine, ainsi que mes propres recherches sur les cada-
vres de quelques individus, morts plusieurs années après que je
les ai eu opérés, prouvent que les extrémités articulaires ne se
régénèrent pas du tout, on du moins très-incomplétement.
Aux yeux de M. Textor, ce serait donc là un fait extraordinaire
et anormal ; mais il le paraîtra moins, si nous faisons remarquer
que d'après M. Textor lui-même, l'examen fut assez superficiel.
En second lieu, nous ne comprenons pas très-bien comment
les fléchisseurs pouvaient exécuter les mouvements d'extension
en même temps que ceux de flexion, à moins que M. Textor n'ait
voulu dire que les fléchisseurs concouraient à l'extension en ces-
sant de se contracter ; mais alors c'est sous l'influence de la pe-
santeur que l'extension se serait produite.
Toutefois, en dégageant le fait de ce qu'il a peut-être d'un peu
obscur, on peut croire qu'il s'est reformé une véritable articula-
tion, analogue à celles que nous avons vues se former dans les
expériences précédentes.
Chez un jeune sujet, à qui Roux avait fait la résection en 1819,
et qui succomba à la phthisie, quatre mois et demi après l'opéra-
tion , l'autopsie montra que les extrémités du cubitus et de l'hu-
mérus étaient lisses et encroûtées de cartilages (Académie des
sciences, séance du 2 nov. 1829). L'extrémité supérieure du ra-
dius qui n'avait point été réséquée, s'était dépouillée de son car-
tilage, et présentait un point de carie qui entretenait une fistule
des parties molles (Diction, des sciences médicales, t. XLVII, p. 548).
Un jeune garçon de 10 ans était guéri au bout de six semaines,
au point qu'il pouvait aller jouer avec ses camarades; il y
avait déjà de la force dans les mouvements. Il fit une chute
3
— 22 —
dans un escalier, et tomba sur l'épaule du. côté malade; il
survint aussitôt un gonflement considérable de l'épaule qui
empêcha le chirurgien de porter un diagnostic certain ; le gon-
flement augmenta et s'étendit jusqu'au coude. Quatre jours après,
la fluctuation était devenue évidente dans l'épaule ; une large in-
cision laissa s'écouler une grande quantité de pus. Le doigt in-
troduit dans la plaie fit reconnaître une fracture au dessous de la
tête de l'humérus; le fragment inférieur était dénudé de périoste
dans l'étendue d'un pouce. Les jours suivants, la dénudation
augmenta, et l'on fut obligé de faire la désarticulation de l'épaule.
Il s'agissait probablement d'un décollement épiphysaire; on en-
leva d'abord la diaphyse, puis la tête humérale.
Outre le décollement du périoste, on trouva le tissu médullaire
très-enflammé ; il y avait du pus dans son canal jusqu'à une cer-
taine distance.
L'examen des parties opérées montra que les os étaient solidement
unis les uns aux autres par des tissus ligamenteux et tendineux,
et qu'une fausse articulation très-utile était envoie de formation.
A la partie interne de l'extrémité de l'humérus était une petite
portion d'os qui était à nu et presque détachée ; elle serait proba-
blement sortie par une fistule qui n'était pas encore cicatrisée.
(Med. Times, 1852, tome II, page 436.)
Une discussion s'éleva à ce sujet, à l'effet de savoir si le point
de départ de cette ostéo-myélite était dans l'articulation réséquée.
On reconnut que l'extrémité inférieure de l'humérus était parfai-
tement saine, et qu'elle n'était pour rien dans l'inflammation du
restedel'os. (Med. Society ofLondon, in TheLancet, 1852, t. II, p.386.)
Nous avons donné un résumé de cette observation, à cause de
l'intérêt qu'elle présente, et en même temps pour montrer une
fois de plus la formation de tissus fibreux et ligamenteux, qui
unissent les os en leur permettant des mouvements.
Parmi les faits que nous venons de rapporter, nous n'avons ren-
contré aucun exemple de formation d'une nouvelle cavité séreuse et
d'une nouvelle capsule; les dispositions anatomiques etphysiologi-
— 23 —
ques de la région, les mouvements peu étendus qui s'y passent en sont
peut-être lacause. Quoi qu'il en soit, la résection de l'épaule nous offre
quelques faits intéressants qui complètent ceux que nous venons
de passer en revue, et nous montrent que des capsules nouvelles
peuvent se former chez l'homme aussi bien que chez les animaux.
Sur trois sujets auxquels il avait fait la résection de l'épaule,
M. Textor décrivit, en 1843, la nouvelle articulation (Gazette mé-
dicale, 1843, p. 184).
Deux fois il trouva un ménisque épais, comme fibro-cartilagi-
neux, entre la tête osseuse de nouvelle formation et la cavité glé-
noïde. Chez une femme (Barbe Ebelin) opérée dix-neuf ans aupa-
ravant, ce ménisque était uni par des ligaments multiples à
l'acromion, à l'apophyse coracoïde, aux muscles sous-clavier et
petit pectoral, enfin à l'humérus. Chez un homme (Georges Nico-
las, couvreur), le ménisque adhérait à une capsule articulaire de
nouvelle formation. C'est la seule fois qu'on ait trouvé une cap-
sule véritable. Cette capsule semblait se continuer avec une sub-
stance fibreuse particulière qui entourait environ le quart supé-
rieur de l'humérus et qui lui était très-adhérente. Au niveau de
l'articulation, cette substance formait la capsule; elle devenait plus
dure et comme fibro-cartilagineuse. Le ménisque avait la même
structure, quoique plus avancée vers l'org-anisation fibro-cartila-
gineuse (Archives de méd., 1853, t. II, p. 792.) Un 3e, opéré six ans
auparavant pour une fracture compliquée, ne présentait pas de
ménisque; peut-être, dit M. Textor, parce qu'il se servait de son
bras beaucoup moins que les deux autres.
Les autopsies sont inutiles pour montrer que les parois du foyer
de la résection se couvrent de bourgeons charnus. Comme nous
avons trouvé chez l'homme la formation de nouveaux ligaments
semblables à ceux que les expériences nous ont montrés sur les
animaux, il est permis de supposer que les phénomènes de cica-
trisation sont les mêmes. De même que chez eux, la plaie sup-
pure, les parois de la cavité se cicatrisent isolément pour former
ne nouvelle capsule, ou bien elles se rapprochent et s'accolent
— 24 —
plus ou moins complètement par l'intermédiaire de ces bourgeons.
Ceux-ci se transforment, leurs éléments passent à l'état de corps fusi-
formeset de fibres de tissu fibreux. Il est un point sur lequel nous ne
trouvons aucun renseignement, soit dans les expériences, soit dans
les autopsies, c'est la longueur des ligaments qui unissent les os.
Habituellement, ils maintiennent les os assez rapprochés, ce que
l'on peut constater à travers les parties molles ; quelquefois ils
permettent un écartement de plusieurs travers de doigt, comme
chez une opérée de Robert (Clinique chirurgicale, page 477), quoi-
que la section de l'humérus eût été faite immédiatement au-dessus
des condyles et celle du radius et du cubitus à 1 centimètre au-
dessous des surfaces articulaires. C'est ainsi qu'il se forme plusieurs
faisceaux ou un ligament unique qui s'insère sur les surfaces de
section des os ; ou bien il se forme un ménisque , et les
extrémités osseuses deviennent lisses, arrondies, se recouvrent
d'une substance comme fibro-cartilagineuse. Dans ce dernier cas,
il y a une sorte de cavité séreuse plus ou moins cloisonnée.
L'existence d'une lame fibro-cartilagineuse recouvrant les sur-
faces réséquées n'a rien qui doive surprendre ; on l'a constatée sur
des extrémités osseuses que la suppuration avait privées de leur car-
tilage dans les cas de tumeurs blanches (Richet, Mémoire sur les tu-
meurs blanches, page 91). De plus, pareille chose se passe dans les
pseudarthroses résultant de la non-consolidation des fractures ou
des luxations spontanées.
Si, dans les autopsies de résection du coude, nous n'avons trouvé
aucune description d'une nouvelle capsule, il ne faudrait pas en
conclure qu'elle ne puisse pas se former dans ce cas particulier.
Nous ne serions pas étonné qu'on puisse un jour la constater chez
la malade de l'observation II, en raison des mouvements étendus
qui se passent dans la nouvelle articulation.
Nous allons rapporter, avec la plus grande réserve toutefois,
deux faits qui pourraient venir à l'appui de notre hypothèse. Nous
ne les donnons pas comme concluants, l'autopsie seule pouvant
lever les doutes.
— 25 —
Un homme de 45 ans fut soumis à la résection . du coude par
M. Cock en 1846; douze mois après, il put reprendre son travail.
Les mouvements delà main et des doigts étaient parfaits. Le coude
n'était pas ankylose, il permettait des mouvements dans tous les
sens. A la vérité, la laxité des parties était si grande que lorsque
le malade fléchissait son membre, ce qu'il faisait avec une grande
puissance, le radius et le cubitus montaient en avant de l'humérus,
ce qui donnait au coude une apparence difforme. Pour y remédier,
il portait toujours un bracelet solide en cuir, et, ainsi garni, il
continua de gagner sa vie par l'usage de ses membres.
Quelques années après l'opération, cet homme vint retrouver le
chirurgien qui l'avait opéré; son coude était énormément gonflé
et distendu par du liquide. Une ponction fut faite avec un petit tro-
cart recouvert de sa canule, et M. Cock retira une demi-pinte (un
peu plus d'un quart de litre) de sérosité légèrement trouble qui
n'avait pas les caractères de la synovie. Cet homme retourna guéri
à son travail. (The Lanceï, 1854, tome I, page 122).
Le fait suivant a beaucoup d'analogie avec celui que nous ve-
nons de rapporter; il nous fournit, en outre, l'occasion de faire
connaître le résultat d'une opération consignée dans notre tableau.
OBSERVATION Pe.
Résection du coude ; résultat deux ans après l'opération.
Le 24 avril 1865 , nous avons pu retrouver et examiner le nommé P (Au-
guste), qui a subi la résection le 30 avril 1863, pour une tumeur blanche du coude
gauche.
Voici les renseignements que cet homme a pu nous donner.
Deux ans avant l'opération, il avait commencé à éprouver des douleurs dans
la jointure, et, bientôt après, il avait été obligé de cesser son travail.
Après divers traitements, il se décida à entrer à l'hôpital Cochin , le 2 mars
1863, et fut opéré par M. Richard qui retira, dit le malade, trois os cariés.
Le 14 septembre il quittait l'hôpital pour aller à Vincennes; à cette époque les
plaies étaient cicatrisées, le membre exécutait à peine quelques mouvements.
— 26 —
Quelque temps après sa sortie de l'asile, il alla retrouver M. Richard , qui lui
fit faire un appareil articulé destiné à maintenir l'avant-bras. Quatre mois après,
il commença à se servir de son membre, dont les mouvemenls étaient encore
faibles et vacillants; son appareil lui était très-utile, il le porta pendant un an.
Plusieurs fois, depuis sa sorlie de l'hôpital, cet homme vit se former à la partie
postérieure du coude opéré une tumeur molle occasionnant d'abord de la gène,
puis de ladouleur. Alors le membre est plus faible, bientôt il se forme une ouver-
ture d'où s'écoule de l'eau rousse, puis le membre reprend sa force, et l'ouver-
ture se ferme peu à peu.
Cette tumeur s'est encore ouverte au mois de décembre dernier, et l'orifice
s'est fermé deux mois après. Jamais l'opéré u'en a vu sortir aucune parcelle
d'os.
Etat actuel. En abordant cet homme , on voit aussitôt que le membre supé-
rieur gauche est plus court que le droit ; à la mensuration, la différence est de
8 centimètres.
Lorsque le membre est fléchi, on ne constate pas une déformation manifeste,
mais elle devient évidente dès qu'il est étendu.
On trouve alors au niveau du coude deux saillies: l'une postérieure formée
par l'extrémité inférieure de l'humérus, l'autre antérieure formée par l'exlréraiié
supérieure des os de l'avant-bras, au-dessus de laquelle est un enfoncement.
Les surfaces réséquées ne se correspondent donc pas; le radius et le cubitus
ont remonté eu avant de l'extrémité inférieure de l'humérus et ont contracté des
adhérences avec sa face antérieure; c'est en ce point qu'il s'est formé une nou-
velle articulation. Leur extrémité supérieure est cachée sous les muscles de l'a-
vant-bras, et sous le brachial antérieur et le biceps , on ne peut la sentir nette-
ment. Elle est en même temps portée un peu en dehors, tandis que l'extrémité
inférieure de l'humérus est portée en dedans où elle fait une saillie manifeste.
Immédiatement au-dessous de l'extrémité humérale, à la face postérieure de
l'avant-bras, est une tumeur molle, fluctuante, non douloureuse, du volume
d'une giosse noix; elle occupe la place de celles qui se sont déjà montrées, la
peau qui la recouvre est normale. Elle n'occasionne pas encore de gène dans les
fonctions du membre.
La région du coude présente eu outre plusieurs cicatrices résultant, les unes
des incisions faites au moment de l'opération, les autres de fistules.
Chaque jour le membre reprend de la force, les muscles du bras, surtout le
biceps, reprennent du volume. Au moment de l'opération, nous dit celte homme,
'il ne restait que la pean; maintenant il n'y a qu'une différence de 3 centimètres
entre la circonférence des deux bras à leur partie moyenne.
Cet homme est très-content de son membre, quoiqu'il soit beaucoup plus
— 27 —
faible que l'autre; lorsque nous le rencontrâmes , il portait de chaque côté un
panier de linge très-pesant. II avait passé le bras gauche dans l'anse d'un panier,
et le portail le coude étant fléchi.
Il peut soulever de terre un poids de 50 kilos, mais il peut à peine fléchir l'a-
vant-bras s'il tient à la main un poids de 1 kilo, ce qui est dû à la disposition
vicieuse de la nouvelle articulation.
S'il veut appuyer la main sur une table pour y maintenir quelque chose, il n'a
aucune force; cela se comprend, car lorsqu'il veut faire porter à l'avant-bras le
poids du corps, les os qui ne soûl pas placés bout à bout tendent à chevaucher
davantage, et les ligaments nouveaux sont tiraillés, ce qui peut causer de la
douleur.
Lorsqu'il soulève un poids, ces ligaments peuvent encore être distendus, mais
ils sont soutenus et renforcés par tous les muscles qui s'insèrent d'une part à
l'humérus, et, d'autre part, aux os de l'avant-bras.
L'extension est complète, elle se fait par le poids de l'avant-bras; la flexion
est bonne , elle va jusqu'à l'angle droit, et, en fléchissant le poignet, l'extrémité
des doigts arrive à la bouche. La pronation et la supination sont à peu près
nulles, mais la main a conservé toute sa force, et les doigts leur agilité.
Cette observation diffère du fait précédent en ce que les os de
l'avant-bras ne remontent pas en avant de l'humérus au moment
de la flexion, ils y sont constamment fixés; puis, par la formation
répétée de la tumeur du coude, et par la nature du liquide qu'elle
laisse échapper.
Où se forme ce liquide? Est-ce dans une cavité séreuse de nouvelle
formation ? Il y a quelque probabilité pour qu'il en soit ainsi, mais
nous n'en savons rien. Faut-il admettre une altération des os ou
des tissus de formation nouvelle? Cette hypothèse nous paraît peu
probable, vu l'absence de douleur tant que la tumeur est peu vo-
lumineuse, et vu la cicatrisation assez rapide de la plaie lorsqu'elle
s'est ouverte.
Il nous reste peu de chose à dire sur les modifications qui sur-
viennent dans les parties molles ; celles-ci sont peu intéressées par
l'opération.
Nous avons vu que le triceps s'insérait sur le tissu fibreux qui
réunissait les os, et par son intermédiaire au cubitus, il nous a
semblé par l'examen de quelques opérés qu'il s'insérait quelquefois
— 28 —
sur le cubitus lui-même. Le plus souvent, il ne contracte des adhé-
rences qu'avec la cicatrice cutanée, et alors il devient complètement
inutile.
C'est ce que nous allons voir en étudiant les nouvelles fonctions
du membre.
Nous n'insistons pas sur les déformations du coude après la ré-
section ; ces déformations varient après chaque opération, suivant
la quantité d'os qui a été enlevée, et suivant la manière dont se
fait la réparation.
§ II. Fonctions du membre après la résection.
L'état du membre, et les services qu'il peut rendre ne peuvent
être sainement appréciés que lorsqu'ils sont définitifs, c'est-à-dire
après un temps généralement assez long. Il est rare qu'après huit
ou dix mois, et même un an, le malade ait retiré tout le bénéfice
possible de son opération. Déjà, cependant, on peut, en général,
juger la valeur de la résection, et l'on ne serait pas accusé de par-
tialité si l'on donnait comme bons les résultats qui devront être ex-
cellents.
Il n'est pas douteux que des mouvements très-étendus puissent
quelquefois se passer dans les nouvelles articulations. Ces mouve-
ments sont surtout ceux de flexion et d'extension qui peuvent con-
server toute leur étendue, et se faire avec une très-grande puis-
sance, quoique nécessairement moindre qu'à l'état normal. Cette
diminution de force, ou même la perte des mouvements, reconnaît
plusieurs causes qui ont chacune une égale importance; ce sont
l'atrophie musculaire, le peu de solidité de la nouvelle articulation,
puis, lorsque les muscles ont repris un peu de vigueur, et la fausse
articulation un peu de solidité, la diminution du bras du levier
compris entre cette articulation et les insertions musculaires.
La flexion est toujours active, plus ou moins complète, plus ou
moins énergique ; elle est soumise à l'action isolée ou simultanée
du biceps, du brachial antérieur, et du long supinateur. Lorsqu'un
- 29 —
de ces trois muscles vient à être privé de ses insertions, la flexion
a nécessairement moins de puissance ; mais c'est surtout la perte
des insertions du long supinateur qui ôte de la force à ce mouve-
ment. Les insertions de ce muscle sont très-favorablement disposées
pour produire la flexion, et, toutes les fois qu'elle était énergique.,
nous l'avons toujours vu se contracter vigoureusement. La flexio
est plus ou moins complète, souvent elle ne dépasse pas l'angle
droit; une seule fois nous l'avons vue aussi complète, et même plus
complète qu'à l'état normal (obs. 2).
L'extension est tantôt passive, ne se faisant que par le poids de
l'avant-bras; tantôt active, c'est-à-dire soumise à la contraction
du triceps. Après la résection, les insertions de ce muscle sont dé-
truites, puisque l'on a enlevé l'extrémité supérieure du cubitus; il
faut donc pour que l'extension active se rétablisse que le triceps
contracte de nouvelles adhérences, soit avec le cubitus, soit avec
le tissu ligamenteux qui le réunit à l'humérus. Il est probable que
ces adhérences s'établissent rarement, car, parmi d'assez nom-
breuses observations que nous avons pu lire, nous n'en trouvons
pas qui fassent mention de l'extension active. La plupart de celles
qui mentionnent l'état des mouvements se bornent à dire que la
flexion et l'extension sont comme à l'état normal, ou se font aussi
bien que du côté sain. Or, cette simple constatation peut induire en
erreur, comme on va le voir ; Moreau, constatant l'état d'un homme
qu'il avait opéré plusieurs années auparavant, et qui était assez fort
et libre de son bras pour battre en grange et manoeuvrer la charrue,
trouve « que la flexion de l'avant-bras sur le bras est ferme, forte, et
sans vacillation ; ce mouvement a été très-longtemps avant d'être
assuré; quand le blessé voulait le produire, l'avant-bras vacillait et
tombait du côté interne, mais cela a changé successivement, au
point qu'aujourd'hui il est sûr et libre.
<( L'extension a lieu aussi, mais elle n'est ni complète ni ferme; elle
semble produite par l'action de quelques fibres profondes du tri-
ceps, dont le corps est cependant atrophié, ce qui a occasionné
4
- 30 —
une dépression à la partie postérieure et inférieure du bras.La prona-
tion et la supination ne sont pas ce qu'elles étaient; ce mouvement a
lieu volontairement; pendant qu'il se fait, les deux os, soudés à
leur extrémité supérieure, tournent simultanément. L'intervalle
charnu qui sépare les os de l'avant-bras de celui du bras se prête
à une espèce de torsion. Cette fonction peut être très-étendue ; elle
ne peut plus être l'effet de l'action des pronateurs, puisque le ra-
dius est immobile. Quelle est donc l'action qui la produit? (Moreau
th., 1803, page 30.)
Il semble, d'après l'observation, qu'il y avait chez cet opéré une
extension active; mais il n'en est rien. En effet, dans le second tra-
vail de Moreau (Essai sur la résection dans le traitement, etc., 1816,
page 42), nous trouvons le même fait, mais avec cette particularité
que l'extension n'était que l'abaissement graduel de l'avant-bras
sur le bras.
Dans toutes ses autres observations, Moreau constate que l'exten-
sion fut toujours passive. «La face postérieure de l'avant-bras, dit-il
(op. cit., 1816, p. 44), n'est pas maigre comme sur le sujet de l'ob-
servation précédente; cependant le triceps a été également coupé
et ne remplit plus aucune fonction ; » et plus loin : « L'extension
n'appartient plus à la puissance musculaire ; elle n'est autre chose
que l'abaissement de l'avant-bras, lorsque après l'avoir élevé, l'opé-
rée relâche son brachial antérieur.
Dans les observations détaillées que contient la thèse de M. Thore
(1843), nous lisons que l'extension se fait d'une manière presque
complète, ou bien avec une grande facilité. Une jeune fille de
17 ans, opérée en 1827 par Roux, commençait à travailler et à
coudre trois ou quatre mois après l'opération ; plus tard, elle put
reprendre ses fonctions de femme de chambre avec tant d'aisance
que ses maîtres ne s'aperçurent pas de la légère difformité due au
raccourcissement du membre supérieur, la flexion et l'extension
étant comme à l'état normal (thèse, p. 80) (il sera de nouveau
question de cette malade à propos de la section du nerf cubital)-
— 31 -
Notons en' passant que la résection avait porté sur le coude gauche,
ce qui explique la facilité avec laquelle elle pouvait coudre.
Une autre malade opérée par Robert (Gaz. méd., 1842, p. 446),
dont l'histoire est rapportée dans sa Clinique chirurgicale (p. 477),
pouvait coudre également, quoique opérée du côté droit, mais elle
maniait l'aiguille de la main gauche ; chez cette opérée, l'exten-
sion était encore passive, et l'écartement des os l'obligeait à por-
ter un appareil.
M. Malgaigne a donc pu dire (Méd. op., T édit., p. 235) : qu'a-
près la résection du coude, l'extension active est abolie, le triceps
ayant perdu ses attaches ; elle ne se fait plus que par la chute de
l'avant-bras livré à son propre poids.
Nous avons vu deux opérés où cependant l'extension active nous
a paru manifeste ; nous allons rapporter leurs observations.
OBSERVATION II.
Tumeur blanche fongueuse du coude droit; résection par M. Bauchet; résultat parfait; état de l'opérée
six ans après l'opération.
Joséphine L.... entre à l'hôpital Saint-Louis, le 1er juillet 1858, dans le service
de M. le professeur Denonvilliers; elle avait alors 20 ans.
Le coude était gonflé, rouge, douloureux, les mouvements impossibles. —
On prescrivit une application de ventouses, puis on mit un appareil dextriné.
Quelque temps après, le service fut confié à M. Bauchet, qui fit au niveau
de l'articulation des cautérisations transcurrentes. Malgré tout, l'affection fit
sans doute des progrès ou resta stationnaire, car, le 8 décembre de la même
année, M. Bauchet pratiqua la résection du coude. Il n'y avait pas de fistule au
moment de l'opération, mais le coude était très-gonflé, et l'on y percevait une
certaine fluctuation, due à la présence de fongosités.
Le procédé opératoire adopté par M. Bauchet est le suivant : il fait une inci-
sion en T à la manière de Roux, dénude le radius, le scie sur la sonde à résec-
tion de Blaudin, et enlève la tête de cet os ; puis il luxe peu à peu le cubitus en
dehors, en coupant avec précaution les insertions du triceps à l'olécrâne; puis,
passant le doigt recourbé en crochet dans la grande cavité sigmoïde, il détache
facilement les pariies molles et scie le cubitus avec une petite scie à main. L'hu-
mérus est alors dénudé avec précaution pour ne pas toucher au nerf cubital, et
scié comme le cubitus.
_ 32 _
M. Bauchet a grand soin d'enlever toutes les fongosités, et dans ce cas il a pu
conserver le périoste, qui se détachait, avec la plus grande facilité.
Voici la description des pièces anatomiques telle qu'elle est insérée dans les
Bulletins de la Société de chirurgie, i 858, p. 222 :
« L'extrémité inférieure de. l'humérus est dépouillée de son cartilage dans la
moitié de son étendue; il reste seulement quelques parcelles de cartilage flot-
tantes et libres d'adhérences. Dans l'autre moitié, le cartilage s'enlève très-faci-
lement , et dans deux points on- sent une cavité remplie d'une substance mol-
lasse : ce sont des caillots sanguins. L'os s'écrase facilement et se laisse couper
aisément avec un scalpel.
Cette alléralion est plus prononcée encore sur l'extrémité supérieure du cu-
bitus; il ne reste plus trace de cartilage, et la substance osseuse s'écrase sous le
doigt sans la moindre résistance.
Du côté de l'extrémité supérieure de la cupule du radius on trouve quelques
petites ecchymoses sous le cartilage, une friabilité de l'os plus grande qu'à l'état
sain , et en deux points une petite érosion du cartilage d'encroûtement.
La cavité articulaire était pleine d'un pus séreux, filant, et de fongosités
adhérentes aux vestiges de la synoviale et aux os. En dehors même de l'articu-
lion, on trouve des fongosités communiquant avec les fongosités articulaires, et
qui donnaient sous le doigt une sensation de fausse fluctuation.
Les traits de scie ont porté, pour l'humérus, immédiatement au-dessus de
l'épicondyle et de l'épitrochlée; pour le cubitus, au-dessous de l'apophyse co-
ronoïde et au-dessous, (probablement au-dessus) de l'insertion du brachial anté-
rieur ; pour le radius, au-dessus de l'insertion du biceps.
Le membre opéré fut pansé simplement avec du cérat et placé sur un coussin;
on renouvelait le pansement tous les deux ou trois jours seulement, sans doule
pour déplacer les os le moins possible et pour ne pas faire souffrir la malade.
Au bout de trois semaines, elle commença à se lever; déjà on avait commencé
à fléchir le membre. Quelque temps après, le pansement fut fait avec la glycé-
rine. Tel est, d'après l'opérée, le traitement chirurgical qui fui institué.
Elle commença à se servir de sou membre six mois environ après l'opération ,
mais les mouvements n'étaient pas fermes. L'avant-bras était vacillant; six mois
plus tard, il avait plus de force, mais il était loin d'être tel que nous le voyons
aujourd'hui.
Etat actuel, mars 1865 :
Le membre est peu atrophié; il n'y a qu'un centimètre de différence entre
les circonférences du bras et de l'avant-bras du côté opéré et celles du côté sain.
— 33 -
Lorsque l'avant-bras est demi-fléchi et au repos, le coude est peu déformé ;
il est sillonné de cicatrices, traces des cautérisations qui ont été faites et des in-
cisions nécessitées par l'opération. Dans celte position, on reconnaît facilement^
au toucher les extrémités osseuses : celle de l'humérus, qui est arrondie, n'ayant
pas augmenté de volume , elle paraît avoir 3 centimètres en travers, ce qui est
la largeur de l'extrémité inférieure de l'humérus à ce niveau; les parties molles
ne sont pas adhérentes à cette extrémité, sur laquelle elle glisse facilement;
celle du cubitus, à laquelle adhère la cicatrice et le tendon du triceps; au niveau
de cette insertion on constate la présence d'une petite apophyse ayant 3 à
4 millimètres de hauteur ; celle du radius, qui est manifestement renflée, et
qui exécute un faible mouvement de rotation indépendammeut du cubitus. Les
extrémités osseuses ne sont donc pas soudées; de plus, celle du radius est moins
élevée que celle du cubitus de quelques millimètres.
Si l'on prie l'opérée d'étendre l'avant-bras autant qu'elle le peut, voici ce
que l'on observe : l'extension est presque complète, ce mouvement est actif,
l'avant-bras repousse la main d'une personne qui essaye de résister, on sent le
triceps se durcir et se contracter d'une manière énergique, et l'on constate net-
tement son insertion à la partie supérieure du cubitus. Nous constatâmes encore
l'activité de ce mouvement de la façon suivante : nous fîmes lever le bras pour le
rendre horizontal ; l'avant-bras étant alors fléchi et la main placée sur l'épaule
du même côté, l'opérée devait nécessairement déployer un certain effort mus-
culaire pour l'éteudre, ce qu'elle fit avec facilité lors même que nous lui eûmes
mis un poids d'un kilo dans la main. Pendant le mouvement d'extension, le cu-
bitus, appuyant sur l'humérus, se porte en arrière et en dedans de l'extrémité in-
férieure de cet os, au-dessus de laquelle il remonte un peu. On perçoit en même
temps une sorte de craquement, de crépitation analogue à celle qui se produit
dans certains hygroma avec corps étranger ou à parois épaisses.
La flexion se fait très-complètement; elle est même un peu exagérée, car l'a-
vant-bras fléchi touche le bras dans toute sa longueur. Pendant que ce mouve-
ment s'exécute, les deux os se portent un peu en dehors; le radius déborde un
peu l'humérus, tandis que l'extrémité du cubitus vient se placer vis-à-vis
cette extrémité. Le triceps est entraîné dans ces mouvements, et glisse sur l'ex-
trémité arrondie de l'humérus. Si l'on porte le doigt dans le pli du coude, on
sent se soulever le tendon du biceps qui se contracte en même temps que le
long supinateur dont on voit la saillie. Lorsque la flexion est complète, les sur-
faces de. section du cubitus et de l'humérus sont séparées à leur partie posté-
rieure par un intervalle de 2 centimètres et demi ; cet intervalle est nul dans
l'extension.
Si l'on prend d'une main le bras et de l'autre l'avant-bras, on peut faire exé-
- 34 —
cuter à ce dernier des mouvements de latéralité très-étendus. La mobilité est
donc très-grande dans la nouvelle articulation; cependant les mouvements sont
fermes, l'avant-bras ne vacille pas, il ne tombe ni en dedans ni en dehors ; en
un mot, le membre opéré peut rendre presque les mêmes services que le mem-
bre sain : il sert parfaitement à tenir et à manier l'aiguille, ainsi que pour tous
les travaux auxquels cette jeune femme a besoin de se livrer.
Les mouvements de pronation et de supination ne sont pas complets; ils se
font partie entre le cubitus et le radius, dont les extrémités supérieures ne sont
pas soudées, partie entre les os de l'avant-bras et l'humérus. Le biceps se con-
tracte au moment où se fait la supination.
Les mouvements des doigts et de la main sont aussi libres que du côté sain.
Il nous a semblé, mais nous n'émeltons cette opinion qu'avec réserve , que ,
dans tous ces mouvements, l'extrémité de l'humérus arrondie s'articulait avec
les extrémités élargies du cubitus et du radius formant ensemble une sorte de
cupule; la nouvelle articulation représenterait assez bien une éuarlhrose.
Comme le périoste avait été conservé pendant l'opération, il eût été de quel-
que intérêt de savoir si les os s'étaient allongés ; malheureusement la dispari-
tion des saillies osseuses rend cette appréciation difficile et sujette à une erreur
qui peut varier de un demi à un centimètre. De plus, le coude gauche qui n'a
pas été opéré n'est pas tout à fait normal, il est déformé; et l'opérée nous ap-
prend qu'à l'âge de 4 ans elle a eu le bras cassé; sans pouvoir préciser le siège
de la fracture, elle dit que c'est dans le coude.
Cependant, en mesurant avec soin et à plusieurs reprises , nous avons trouvé
pour les deux humérus une différence de 3 à 4 centimètres; pour les deux cu-
bitus, une différence de 3 centimètres et demi. La mensuration du radius est la
plus difficile; elle nous a paru donner une différence de un demi-centimètre;
sa section paraît avoir été faite au même niveau que celle du cubitus.
Si l'on se reporte à la description des pièces anatomiques, on verra que l'on
ne peut admettre un allongement appréciable.
Les extrémités du radius et du cubitus présentent, il est vrai, un renflement
notable; mais, comme nous le montrent les expériences, ces renflements ont été
vus également alors qu'on n'avait pas conservé le périoste.
En résumé, voici une jeune femme à laquelle on a fait, il y a
six ans, la résection du coude du côté droit, dont l'avant-bras exé-
cute des mouvements actifs d'extension presque complets, des
mouvements actifs de flexion complets, des mouvements limités
de pronation et de supination, qui peut avec la plus grande faci-
— 35 -
lité, et nous n'avons nulle intention d'exagérer pour les besoins
de notre cause, qui peut porter la main à la tête, se coiffer, faire
en un mot tous les travaux possibles. C'est au point que lorsqu'elle
a ses vêtements, on ne'se douterait pas qu'elle a subi une pareille
opération.
La santé générale est du reste excellente.
La seconde observation que nous allons rapporter, et que nous
devons à l'obligeance de M. Gosselin, n'est pas moins intéres-
sante; l'extension est forte et complète, mais la flexion ne va en-
core que jusqu'à l'angle droit. Elle deviendra probablement plus
complète avec le temps, car c'est à peine si l'opération a un an de
date.
OBSERVATION III.
Tumeur blanche du coude droit; résection; guérison avec rétablissement des mouvements.
(Service de M. Gosselin.)
Le 17 février, le nommé C , âgé de 34 ans, travailleur dans les champs, est
entré à l'hôpital pour s'y faire traiter d'une tumeur blanche de l'articulation dn
coude droit.
Pas d'antécédents syphilitiques; le malade a toujours vécu à la campagne et
mené une vie très-régulière. Quant aux antécédents scrofuleux, il raconte avoir
eu, vers l'âge de 10 ans , des gourmes, et vu ses oreilles couler pendant cinq ou
six mois; puis ces accidents ont disparu pour toujours.
L'état général est bon. Le malade ne présente pas de symptômes de tuberculi-
sation pulmonaire. Son père et sa mère sont morts quand il n'avait que 2 ans ;
mais a des frères et soeurs qui se portent bien, et il affirme u'avoirjamais été sé-
rieusement malade.
Il v a environ quatre ans, il alla à Saint-Louis, dans le service de M. Richet,
pour s'y faire traiter d'un abcès autour de l'articulation du coude. On ouvrit par
le bistouri l'abcès qui guérit bien. Le malade resta vingt-sept jours à l'hôpital,
puis vint se faire pansera la consultation, et, au bout d'un mois et demi environ en
tout depuis son entrée à l'hôpital, il vit la plaie complètement cicatriséeetse remit à
ses travaux en conservant un peu de douleur qui disparut au bout de fort peu
de temps. Interrogé sur les causes de cet abcès , il affirme n'avoir pas fait de
chute, et certifie qu'il n'a jamais eu de douleurs. Néanmoins il se rappelle être
— 36 —
tombé sur le coude deux ans auparavant, puis n'ayant pas eu de douleur bien
vive, il n'y pensa plus.
L'affection qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital a commencé il y a quatre mois,
le 19 octobre, par de la douleur dans le poignet sans que le coude lui fit mal. Le
malade attribue cette douleur à l'excès du travail, et consulte un médecin qui
fait frictionner avec du baume tranquille. Loin de guérir, l'affection augmente. Le
coude présente alors de la douleur, et l'on fait appliquer autour de l'articulation
du coude deux petits cautères qui ne suppurent pas longtemps, et dont on voit
la trace. Un mois et demi après le début de l'affection, à son dire, le malade vit
une fistule laissant échapper du pus en petite quantité. Eufin, à bout de res-
sources, et résolu à une opération, il se décide à venir à l'hôpital. Voici l'état de
la tumeur:
La main est dans la pronatiou, le coude présente un gonflement sans rougeur,
et sur le trajet du biceps, une bosselure très-dure qu'on peut attribuer à une
production osseuse. Sur le côté externe dans la position du malade, on voit une
fistule par laquelle s'échappe un pus épais et grumeleux, et par moments sé-
reux.
L'inspection à l'aide de la main ne détermine aucune douleur; mais l'intro-
duction d'un stylet par la fistule fait pousser des cris au malade, et permet de
constater profondément une surface osseuse dénudée et irrégulière qui paraît
appartenir à l'extrémité inférieure de l'humérus. Le membre est dans l'exten-
sion , il n'y a pas de possibilité de flexion, de plus on peut communiquer des
mouvements de latéralité, preuve certaine de ramollissement des ligaments.
En présence de tels accidents, M. Gosselin décide le malade à se laisser opé-
rer, et, le 20 février, pratique la résection du coude.
Le 1er août 1864, le malade sort guéri de l'hôpital; quelques mouvements de
flexion sont conservés. La santé générale est excellente.
Le malade a été revu dans le courant d'octobre. Les deux petites fistules qui
avaient persisté longtemps étaient cicatrisées, le malade pouvait exécuter des
mouvements de flexion, porter sa main à la tête, manger en se servant de la
cuiller et de la fourchette, boutonner son gilet, sou pantalon et saisir et tenir
tous les objets. Mais il manquait du mouvement d'extension de l'avant-bras et
était obligé de se servir de l'autre main pour ramener cet avant-bras à la
suite de la flexion.
Le procédé opératoire employé fut le suivant : incision longitudinale au côté
externe du bras et de l'avant-bras , incision transversale à la partie postérieure,
tombant sur le milieu de la première, avec laquelle elle fait un T. — M. Gosselin
commeuça ensuite par réséquer le radius au-dessus de l'insertion du biceps,
- 37 —
puis le cubitus au même niveau. Il trouve que cette manière de faire facilite
beaucoup l'opération. 11 scia en dernier lieu l'humérus immédiatement au-dessus
de l'épicondyle et de l'épitrochlée.
Nous avons revu le malade nous-mème à la fin de janvier 1865, il était alors
dans l'état suivant qui est des plus satisfaisants, et peut être comparé au cas de
M. Bauchet.
C a repris de l'embonpoint; le membre est très-vigoureux, les masses
musculaires de la partie supérieure de l'avant-bras ont même plus de volume
que celles du côté opposé, ce qui est dû sans doute au rapprochement de leurs
insertions. Les deux bras, à leur partie moyenne, ont le même volume.
Il reste encore deux fistules insignifiantes à la partie interne du coude, le stylet
n'y peut pénétrer, elles sécrètent par intervalles quelques gouttes d'un liquide
séreux.
A la partie externe on remarque la cicatrice de l'incision longitudinale, qui n'a
plus que 5 à 6 centimètres de long. L'incision transversale a au moins 10 centi-
mètres, elle est enfoncée, formant une gouttière profonde à sa partie externe.
Il n'y a pas une trop grande mobilité dans la nouvelle articulation ; cependant
les mouvements ont une étendue remarquable. L'opéré peut fléchir le membre à
angle droit, et même un peu plus loin avec le secours de l'autre main. L'exten-
sion est complète, elle se fait d'une manière énergique par la contraction du
triceps.
Les extrémités inférieures des deux os de l'avant-bras ne paraissent pas sou-
dées entre elles; la pronation et la supination existent, et se passent d'une part
entre les os de l'avant-bras, et, d'autre part, entre les mêmes os et l'humérus.
Ils sont peu étendus, mais, en étendant le bras, l'opéré y supplée par la rotation
de l'humérus.
C peut porter la main à la bouche, à la partie postérieure de la tête, et
même se raser. Il' peut faire des travaux pénibles, soulever de terre un fardeau
pesant, mais il ne peut l'enlever et le tenir horizontalement. Il peut fléchir l'a-
vant-bras et l'amener à la position horizontale, ayant à la main un poids de
15 kilos; il peut bêcher et piocher la terre saus peine, ce qu'il fait depuis
quelque temps, mais, après deux ou trois jours de ce travail, il est obligé de
prendre un peu de repos; la main et les doigts ont retrouvé leur force et leur
agilité.
Le membre malade a donc repris une très-grande puissauce, qu'il doit, selon
nous, à l'activité de l'extension et aux insertions que le triceps a de nouveau
— 38 -
contractées avec le cubitus. Les contractions de ce muscle sont faciles à appré-
cier, on le sent se durcir et se gonfler sous la main; de plus, lorsque le membre
est dans l'extension, on éprouve une certaine résistance en voulant le lui fléchir.
Les os de l'avant-bras touchent presque l'extrémité de l'humérus, autour de
laquelle ils se meuvent, se portant en dehors et en avant pendant la flexion, en
arrière et en dedans pendant l'extension.
La partie interne de la cicatrice transversale, est adhérente au tendon du
triceps, dont elle suit les mouvements, ou au tissu cicatriciel qui le relie au
cubitus.
La longueur du cubitus, du côté malade, est de 0m,22c 1/2; de 0,25 du côté sain.
— du radius, — 0,22; de 0,22 1/2 —
La longueur de l'humérus, à partir de l'épine de l'omoplate, est de 0™,32 du
côté malade ; et du côté sain, 0,33 jusqu'à l'épicondyle, ce qui donne 0,35, en
ajoutant 2 centimètres pour la distance qui sépare l'épicondyle de la surface ar-
ticulaire.
Il y a peut-êlre dans les mesures une erreur de quelques millimètres, due à
l'épaisseur des parties molles qui recouvrent les extrémités osseuses. Cependant
nous les avons prises avec soin , et les différences de longueur se rapportent
assez bien aux portions d'os qui furent enlevées pendant l'opération.
Nous ferons remarquer ici que les résultats de la mensuration sont les mêmes
dans cette observation et dans la précédente, quoique dans un cas on eût con-
servé le périoste, et qu'il ne l'eût pas été dans l'autre; de plus, dans le dernier
cas, l'extrémité inférieure de l'humérus paraît augmentée de volume.
C s'est représenté dans le service de M. Gosselin, dans le courant de
mars 1865; un abcès venait de s'ouvrir spontanément, laissant une fistule à la
partie postérieure du coude, au niveau de la cicatrice. Cette fistule, ayant uue
profondeur de 3 centimètres, ne conduisait pas sur les os.
L'état du membre était à peu près le même que celui que nous avons décrit
précédemment. Cependant l'induration et l'épaississement des parties molles
avaient diminué, car la cicatrice était moins profonde; la supination et la prona-
tion étaient un peu augmentées. Quoique faible, le mouvement de supination
était assez manifeste : il était produit par l'action du biceps, dont on appréciait
la contraction par la vue et par le toucher, comme l'ont constaté nos collègues
MM. Nicaise et Cabot.
Ce mouvement était exécuté surtout par les deux os à la fois, faiblement par
le radius, indépendamment du cubitus. Nous l'avons constaté non pendant l'ex-
- 39 —
tension, mais au moment où l'avant-bras était fléchi à angle droit; il ne pouvait
donc se passer dans l'épaule.
Il est un point, dans ces deux observations, sur lequel nous
voulons insister particulièrement, c'est l'importance du mouve-
ment d'extension, ou plutôt l'influence que l'insertion du triceps
au cubitus exerce sur les fonctions du membre.
Dans aucun des cas que nous avons vus, la flexion et l'extension
n'ont ni cette force, ni cette régularité, ni cette précision : toujours
les mouvements sont vacillants ou peu fermes. Rien loin que le
triceps, lorsqu'il a repris ou lorsqu'on a conservé ses insertions,
ait une fâcheuse influence sur les mouvements, comme le crai-
gnait Moreau (Essai, 1816, p. 51), il nous semble qu'il les
affermit et les régularise, en appuyant fermement les os de l'a-
vant-bras contre l'humérus.
Voici les paroles de Moreau auxquelles nous venons de faire
allusion : « Les os ne devant plus se toucher à l'avenir, toute ma-
noeuvre qui tendrait à conserver une portion des extenseurs, se-
rait nécessairement mauvaise , tel avantage puisse en recevoir la
main, parce qu'elle laisserait subsister une puissance dont l'action
désormais inutile et irrégulière déterminerait la déviation du
cubitus et son déplacement de la position qu'il doit toujours con-
server vis-à-vis l'extrémité inférieure de l'humérus, pour être di-
rectement et librement élevé par les fléchisseurs. »
Nous croyons, au contraire, qu'au point de vue de la précision,
de la force et de la régularité des mouvements, il y aurait un
avantage très-grand à pouvoir conserver ou rétablir les insertions
du triceps au cubitus; ces insertions pourraient s'opposer au ré-
sultat vicieux, à l'espèce de luxation que l'on remarque chez le
sujet de l'observation lre.
Nous appelons incidemment l'attention sur la douleur du poi-
gnet, qui s'est montrée même avant celle du coude, chez le ma-
lade de l'observation 3. Ce symptôme, analogue à la douleur du
- 40 —
genou, dans la coxalgie, n'est pas commun ; il a été noté une
fois, je crois, par M. Thore.
Il est rare que la pronation et la supination se rétablissent com-
plètement. Ce résultat est cependant rapporté dans quelques ob-
servations ; mais il faut bien prendre garde que , même à l'état
normal, lorsque l'avant-bras est étendu ou demi-étendu, la moitié
de ces mouvements se passent dans l'épaule par rotation de l'hu-
mérus, et que, chez les opérés de résection du coude, ils se pas-
sent presque complètement dans cette articulation.
Les faibles mouvements de supination et de pronation qui se
passent dans le coude ont lieu entre les os de l'avant-bras et l'hu-
mérus, ou bien entre le radius et le cubitus.
Les conditions de ceux qui se passent entre ces deux derniers
os sont profondément modifiées. Une des plus importantes est la
fixité du cubitus, sans laquelle aucun des muscles qui prennent
insertion sur cet os (carré pronateur, court supinateur) ne peut
exercer d'action sur le radius, ou ne produira que des mouve-
menrs incomplets.
C'est donc surtout aux muscles qui, du segment supérieur du
membre, se rendent au segment inférieur, qu'il faut attribuer le
plus d'influence sur la supination et la pronation.. Les muscles qui
peuvent exercer cette influence sont accessoirement le long supi-
nateur, mais principalement le biceps. Ce dernier muscle, dont le
tendon s'enroule autour du radius, peut, comme nous l'avons
constaté, le faire tourner soit seul , soit avec le cubitus, quand il
lui est soudé.
Quant à la pronation , comment se fera-t-elle ? Le carré prona-
teur peut à peine exercer son action ; les insertions du rond pro-
nateur à l'humérus sont détruites ; elle ne paraît donc pas pouvoir
s'exercer par l'action musculaire. Si l'on fait attention que la
main, située à l'extrémité de l'avant-bras, est habituellement dans
une position fléchie, et que, dans cette position, elle entraîne na-
— 41 —
turellement, par son poids, l'avant-bras dans la pronation, on
sera naturellement conduit à attribuer ce mouvement, comme
l'extension, à l'action de la pesanteur.
Cette action nous paraît plus admissible que l'explication de
Moreau, que nous ne comprenons pas très-bien : «Autrefois, dit-il
(Essai sur les résections, 1816, p. 45), l'immobilité du radius sur le
cubitus m'avait démontré que les muscles pronateurs et supina-
teurs n'étaient pour rien dans le retour de ces mouvements, sans
que je pusse en déterminer le principe ; mais, sur le bras de
Mlle Corvisier, favorisé par l'isolement du brachial antérieur (le
radius ayant été coupé au-dessous de l'insertion bicipitale), je me
suis facilement assuré que la pronation et la supination résultent,
dans ces cas, de la contraction alternative des plans de fibres obli-
ques disposées sur les bords de ce muscle. »
Il est à craindre que Moreau n'ait été un peu abusé par cette
contraction des fibres obliques du brachial antérieur ; en effet, un
peu plus loin (p. 51), il ajoute: « Ces mouvements diffèrent de
l'état naturel par l'impossibilité de les exécuter pendant la flexion
de l'avant-bras sur le bras. » C'est donc pendant l'extension que
Moreau constatait ces mouvements; or, nous avons vu plus haut
que, dans cette position , ils se passent en très-grande partie dans
l'épaule.
Nous pouvons donc dire que dans l'immense majorité des cas,
la pronation et la supination sont très-diminuées, et si la flexion
et l'extension sont conservées avec la force et l'étendue que nous
venons de voir, on peut dire que l'opéré a retiré de son
opération tout le bénéfice possible.
Le plus souvent, avons-nous dit, l'extension active est détruite ;
cependant, si la flexion se fait bien, le membre est encore d'une
très-grande utilité.
La flexion et l'extension peuvent être très - limitées ; il y a une
roideur articulaire très-grande, et en quelque sorte une fausse
ankylose due au défaut de souplesse ou au peu de longueur des
— 42 —
nouveaux ligaments. L'ankylose même peut être complète, et dans
les deux cas , les services que peut rendre le membre conservé
sont à peu près les mêmes ; ils sont encore très-grands, car si la
mobilité a diminué ou disparu, elle est remplacée par la solidité
du membre, avantage qui a bien sa valeur.
Toutefois, cet avantage est subordonné à une condition ; il faut
que l'ankylose vraie ou fausse se fasse dans une position telle que
la main soit à portée de rendre le plus de services possible. Nous
reviendrons sur ce point à propos des soins consécutifs à l'opération.
Le professeur Rlasius , recherchant les causes de l'ankylose,
trouve :
Sur 28 résections partielles, 6 ankyloses, 21,5 0/0.
Sur 53 résections totales ,2 — 3,7 0,0.
(British and foreign medico-chirurgical Review, avril 1851, p. 299.)
Il ne distingue pas les résections pathologiques des résections
traumatiques ; toutefois sa statistique montre que l'ankylose est
plus fréquente après les résections partielles qu'après les résec-
tions totales.
Esmarch, faisant l'histoire des opérés de la première guerre du
Schleswig-Holstein, pense que l'ankylose est généralement due au
rapprochement des surfaces osseuses après l'opération; aussi s'é-
lève-t-il avec force contre la résection partielle ou l'ablation d'es-
quilles osseuses de l'articulation. Stromeyer, au contraire, pense que
la formation ou l'absence d'ankylose dépendent ièrement du mode
de traitement consécutif adopté par le chirurgien (Gazette hebdo-
madaire, 1858, page 48). Elle serait donc due à l'absence dés mou-
vements passifs, et d'autres moyens, tels que frictions, bains chauds,
auxquels il attribue une grande importance, et c'est à cela qu'il
attribue le nombre considérable des ankyloses chez les opérés qui
tombèrent entre les mains des Danois, dont les chirurgiens ne font
pas la résection.
Cependant, si l'on se reporte au tableau de M. 0. Heyfelder,
— 43 —
qui contient tous les faits rapportés par Esmarch, on trouve que,
sur les 40 opérés, 10 subirent la résection totale.
Sur ces 10, il y a deux fausses ankyloses, une mobilité bornée ;
30 subirent la résection partielle, et il y a :
Six ankyloses, une ankylose presque complète, quatre mouve-
ments bornés, et pas d'avant-bras flottant.
En présence de ces chiffres, il nous paraît impossible d'admettre
exclusivement l'opinion de Stromeyer; celle d'Esmarch est plus
conforme au résultat que nous donne l'analyse des cas de résec-
tion qu'il rapporte.
Si nous consultons les tableaux de M. 0. Heyfelder (Traité des
résections, trad. Eug. Roeckel, 1863), nous trouvons que cette ter-
minaison par ankylose, fausse ankylose ou mobilité bornée, est
rare dans les résections pathologiques totales, assez commune, au
contraire, dans les résections traumatiques partielles.
Voici, du reste, les proportions que nous avons trouvées, sans
retrancher du tableau les cas d'Esmarch auxquels nous venons de
faire allusion :
_r , (Pathologiques 4 p. 100
Resections totales.... j _
I Iraumatiques 10 —
_, . . „ ( Pathologiques 10 —
Resections partielles.. ,_
( Traumatiques 24 —
Nous croyons que la proportion des résections pathologiques
partielles devrait être un peu plus forte, car, en parcourant di-
verses observations, nous avons trouvé quelques terminaisons par
ankylose qui ne sont pas portées comme telles dans ces tableaux.
Les proportions que nous avons établies montrent : 1° que l'an-
kylose est plus fréquente après les résections partielles qu'après
les résections totales; 2°quedansles résections partielles aussi bien
que dans celles où toute l'articulation a été enlevée, les résections
traumatiques sont le plus souvent suivies d'ankylose.
Nous croyons doncpouvoir admettre provisoirement deux causes
dans la production de l'ankylose.
— M —
L'une est l'état sain dans lequel se trouve, après les résections
traumatiques, non-seulement le périoste, mais l'extrémité osseuse
et les parties molles, conditions propres à produire un vrai cal,
comme dans une fracture; tandis que si les parties molles et l'os
sont depuis longtemps malades, si le périoste est détruit ou al-
téré , la production d'un tissu osseux nouveau est très-difficile.
C'est, en somme, l'opinion émise sous toute réserve par M. Tré-
lat dans son rapport (Bulletin de la Société de chirurgie).
L'autre cause est le contact, le rapprochement des extrémités
osseuses après l'opération, condition des plus importantes pour la
consolidation des fractures.
Lorsque ces deux causes sont réunies, la proportion des anky-
loses est très-considérable , comme dans les résections traumati-
ques partielles; lorsque l'une ou l'autre existe seule, la proportion
est encore assez forte, mais bien moindre que dans le cas précé-
dent. Enfin nous rencontrons l'ankylose, même lorsque les deux
causes précédentes sont supprimées, dans les résections patholo-
giques totales, par exemple. Il existe donc encore une ou plusieurs
autres causes de cette terminaison , que nous allons essayer de
rechercher.
Si l'on veut se rappeler que, pour obtenir la consolidation des
fractures, outre le rapprochement des fragments, condition impor-
tante, il faut encore une immobilité absolue, condition non moins
indispensable, que cette immobilité est la principale cause des roi-
deurs articulaires, roideurs qui ne sont autre chose qu'un com-
mencement d'ankylose, on sera tout disposé à croire que l'immo-
bilité prolongée est peut-être pour quelque chose dans la production
de l'ankylose après la résection.
Nous reconnaîtrons ainsi que trois causes principales , réunies
ou séparées, concourent à la formation des ankyloses ou des rai-
deurs articulaires, ce sont : l'intégrité du périoste, de l'os et des
parties molles; le contact des extrémités osseuses, l'immobilité
prolongée.
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Lorsqu'il y a peu de mouvements dans la fausse articulation, et
que les muscles sont encore vigoureux, on peut espérer quelque
amélioration par des exercices soutenus et persévérants, et au be-
soin par la flexion forcée pendant le sommeil anesthésique. On
échoue quelquefois, car lorsque le travail d'ossification a commencé
d'envahir certains tissus, et en particulier les tissus fibreux, il est
rare que ce travail s'arrête ; de même que l'on a quelquefois la
plus grande peine à obtenir la consolidation des pseudarthroses.
Une preuve de ce que nous avançons nous est fournie par l'obser-
vation 8. M. A. Guérin avait sié les os obliquement et avait rappro-
ché leurs surfaces, voulant obtenir une ankylose; et depuis, l'ex-
tension est devenue complète, et la flexion se fait à angle droit.
Nous ferons observer, en passant, que Park, Moreau et leurs
successeurs, en pratiquant les résections, avaient pour but d'ob-
tenir l'ankylose par un cal, comme s'il s'agissait d'une fracture
(Park, Lettre à Pott, trad. Lassus, p. 13 et 21. — Moreau, thèse
1803, p. 9), mais ils furent trompés dans leur attente. Toutefois il
reste établi par là que l'ankylose eût été regardée par eux comme
un très-bon résultat, et préférable à l'amputation.
L'ankylose, pourvu qu'elle se fasse sous un angle convenable,
n'est donc pas un résultat défavorable après la résection du coude.
Aussi, contrairement à l'opinion de M. Trélat (Rapport à la Société
de chirurgie, 1862), le croyons-nous de beaucoup préférable à
l'inertie de l'avant-bras.
Cette terminaison est telle qu'on ne saurait, à notre avis, prendre
trop de précautions pour l'empêcher, car, lorsqu'elle se produit,
l'avant-bras pend inerte et flottant le long du tronc, ne pouvant
être dirigé dans aucun sens, et gênant véritablement celui qui le
porte; la main, disent les opérés, s'accroche continuellement dans
leurs vêtements, et celle qui est saine est constamment occupée à
venir en aide à celle qui est malade. L'avant-bras est donc tout à
fait impropre à remplir ses fonctions qui sont de transporter la
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— 46 —
main là où elle doit exercer son action ; il entrave même l'action
de celui qui est sain. Il faut donc convenir que le résultat est émi-
nemment défavorable, et que si le membre devait rester ainsi,
l'amputation eût été préférable. Heureusement, un appareil bien
fait, permettant de maintenir le coude à divers degrés de flexion,
sera très-utile, en laissant la main qui a conservé sa mobilité rem-
plir plusieurs de ses fonctions. Toutefois cette main conservée ne
pourra encore s'appliquer qu'à des ouvrages qui ne demanderaient
pas beaucoup de force, et le résultat obtenu nous paraît avoir été
acheté bien cher. ,
Cette terminaison est heureusement très-rare. Sur 300 cas
environ rassemblés par 0. Heyfelder (op. cit.), elle a été observée
chez un opéré de M. Textor et chez un d'Esmarch. L'opéré de
M. Textor se fit amputer le bras quelques années plus tard, par
J.-F. Heyfelder (0. Heyfelder, Traité de résection, p. 186). Ce fait
seul, plus que tous les raisonnements, suffit à démontrer le peu
de valeur du résultat. A ces deux faits on peut en ajouter un
presque semblable de M. Dietz.
M. Michaux, de Louvain, chez un de ses opérés, dont il a publié
l'observation (Monit. deshôp., 1857, p. 212), signale la même termi-
naison. Nous allons rapporter l'observation d'un malade que nous
avons vu à la Pitié, opéré en 1863, et qui présente le même ré-
sultat.
Sur le total des faits publiés, on ne connaît donc que 5 termi-
naisons par inertie de l'avant-bras.
A quoi peut-on attribuer ce résultat? M. Michaux croit qu'il est
dû chez son malade à la destruction des attaches du biceps et du
brachial antérieur, conséquence naturelle de l'étendue des parties
enlevées, qui sont : 0m,07 pour l'humérus, 0m,07 pour le radius,
0m,025 pour le cubitus. Nous ne rejetons pas l'explication de
M. Michaux, mais elle n'est pas applicable à tous les cas, à ceux
surtout dans lesquels les insertions du biceps et du brachial an-
térieur ont été conservées. Dans le fait même qui lui est propre,
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les insertions du brachial antérieur qui descendent sur le cubitus,
à 4 centimètres de la surface articulaire,, n'ont pas été compléte-
mens détruites.
Pour que l'avant-bras puisse se mouvoir sur le bras, plusieurs
conditions sont nécessaires; il faut que des liens solides unissent
le radius et le cubitus à l'humérus, que les nouveaux ligaments
n'aient pas une longueur exagérée, et qu'ils soient favorablement
disposés; de plus, il faut que le centre des mouvements, c'est-à-
dire la nouvelle articulation, ne soit pas trop rapprochée des
insertions musculaires.
Ces conditions sont indispensables pour que les muscles puis-
sent exercer leur action ; mais, si elles existent seules, elles sont
comme une machine sans puissance motrice. Il faut donc encore
que les muscles aient conservé une certaine puissance. Il peut
arriver que cette puissance manque presque complètement, lorsque
les muscles se sont atrophiés dans certains cas de tumeurs blan-
ches qui durent depuis longtemps. Nous attribuons une grande
influence à l'action du long supinateur, même lorsque les inser-
tions du brachial antérieur et du biceps n'ont pas été détruites.
Dans le cas suivant, nous verrons le biceps se contracter avec
une certaine force, sans produire aucun mouvement utile; mais
le long supinateur ne paraît pas se contracter, et c'est là, croyons-
nous, la principale cause de l'inertie du membre.
OBSERVATION IV.
Arthrite suppurée du coude gauche: résection des trois os; mobilité excessive; inertie de l'avant-bras;
extraction d'un séquestre treize mois après l'opération.
D (Prosper) est entré, le 26 avril 1864 , dans le service de M. Richet, à la
Pitié.
Assez vigoureux et assez bien constitué, cet homme a été soigné en Angle-
terre, dans le cours de 1862, pour une affection du coude que l'on jugeait de
nature rhumatismale.
Depuis cette époque, il a toujours souffert dans la jointure, ou plutôt il éprou-
— 48 —
vait de la gêne dans les mouvements dp flexion ou d'extension. Il remarqua
aussi que le membre supérieur gauche était moins fort qu'auparavant et qu'il
avait diminué de volume.
En 1863, il entra à l'hôpital Saint-Louis pour une affection cutanée.
Pendant qu'il était à cet hôpital, il lui survint une rougeur au niveau de l'olé-
cràne, sans douleur, et il montra son coude au chef de service. Celui-ci con-
stata la présence d'un abcès, au travers duquel il fit passer un séton vers le
10 février. Dès lors l'articulation se tuméfia de jour en jour, les douleurs devin-
rent de plus en plus vives. Quelque temps après qu'un nouvel abcès eut été ou-
vert, on fit passer le malade dans une salle de chirurgie; de nouveaux abcès se
montrèrent et nécessitèrent de nouvelles incisions.
Ces diverses incisions furent l'origine de fistules multiples qui existaient au-
tour du coude lorsqu'une opération fut reconnue nécessaire.
Il fut opéré par M. Trélat le 22 avril (863 ; le procédé employé fut le suivant:
le chirurgien fit d'abord une incision longitudinale sur le milieu de la face pos-
térieure du coude, puis une seconde, qui, du milieu delà première, se dirigeait
en dehors vers l'épicondyle.
Cette dernière incision pénétrant immédiatement dans l'articulation, il fut
alors facile de faire saillir les extrémités articulaires. A l'aide de rugines,
l'opérateur décolla le périoste autant qu'il lui fut possible, se réservant de l'en-
lever après l'opération s'il était trop altéré et recouvert de fongosités. Il peut
tout d'abord paraître singulier que l'on conserve le périoste pour le sacrifier en-
suite ; mais, comme le fait très-bien remarquer M. Trélat dans son rapport à la
Société de chirurgie, entre l'arbre et l'écorce il n'y a pas de place ; cette man-
oeuvre, qui n'est pas très-difficile, donne à l'opérateur une sécurité très-grande;
on évite sûrement la lésion du nerf cubital ; l'écoulement sanguin est très-peu
abondant, et permet de mieux voir ce que l'on fait; l'os étant complètement à
découvert, on distingue facilement les parties saines des parties malades ; enfin,
comme il n'est pas démontré que le périoste soit tout à fait inutile, on peut es-
pérer, si l'on en conserve une certaine partie, qu'il jouera un rôle favorable
dans la cicatrisation.
Malgré toutes ces précautions et malgré le soin avec lequel fut conduite l'opé-
ration, le résultat définitif ne fut pas des plus favorables, comme nous le ver-
rons plus loin.
Lorsque M. Trélat quitta le service, l'extrémité inférieure de l'humérus com-
mençait à sortir par la plaie , et ce chirurgien se proposait d'exciser cette por-
tion saillante.
Après divers accidents, entre autres uu éiysipèle qui lui survint pendant le
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mois de juin et qui faillit l'emporter, le malade fut envoyé, le 4. juillet, à Vin-
cennes, d'où il sortit le 2 mars 1864.
Pendant son séjour dans cet asile, il fut question de lui faire l'amputation
du bras; on pensait qu'il ne pourrait jamais se servir de son avant-bras, qui
était complètement inerte; il existait en outre plusieurs fistules au niveau du
coude.
Toutefois l'opération fut différée, sur l'avis de M. Trélat, qui ne trouvait pas
le membre dans une position si désespérée et qui voulait laisser au malade toutes
les chances favorables de l'opération qu'il lui avait faite, chances qui lui étaient
enlevées par l'amputatiou.
Ce projet d'amputation fut complétemeut abandonné par la suite, et le malade
quitta Vincennes le 2 mars 1864. Après avoir passé quelque temps à Lariboi-
sière, il entra à la Pitié le 26 avril.
Il est alors dans l'état suivant :
L'incision longitudinale cicatrisée, au lieu d'occuper le milieu de la face pos-
térieure du coude, se trouve maintenant près du bord interne de l'humérus et
de la partie correspondante du cubitus. La cicatrisation est complète, il ne reste
plus que quelques trajets fistuleux. 11 existe une mobilité très-grande entre l'hu-
mérus et les os de l'avant-bras; aussi les mouvements sont impossibles. Le poi-
gnet a conservé ses mouvements ; lorsque l'avant-bras est soutenu par une
écharpe et un bandage, la main peut lui rendre encore quelques services, elle
peut lui servir à couper son pain et à d'autres petits usages, mais il ne peut faire
aucuu des ouvrages qui demanderaient un peu de force ou d'adresse.
L'exploration de deux fistules situées l'une à la partie antérieure, l'autre à la
partie interne, n'apprit rien sur l'état du squelette, mais une autre fistule située
à la partie externe permit d'arriver avec un stylet sur une portion osseuse dure
et nécrosée.
On pourrait croire, tout d'abord, que ce séquestre est la continuation de la
maladie ancienne de l'os, car il n'est pas mobile comme il devrait l'être un an
après l'opération.
Cependant M. Trélat est convaincu d'avoir enlevé toutes les parties malades;
il est donc très-probable que l'extrémité de l'humérus, qui fut en contact avec la
scie, s'est nécrosée, et que c'est sur ce séquestre que l'on arrive avec le stylet.
Nous ne savons pas si les extrémités supérieures des os de l'avant-bras sont
malades, car nous n'avons pas pu les toucher avec le stylet.
Pour enlever ce séquestre, M. Richet se propose de faire une incision longi-
tudinale externe qui comprendra la fistule; cette fistule servira elle-même de
guide pour arriver sur l'os malade. S'il rencontre d'autres portions osseuses
-m -
q,u'il soilj nécessaire d'enlever et que la première incision ne suffise pas, une in-
cision transversale sera ajoutée et permettra de terminer l'opération.
Le 28 mai 1864, on fit, comme il vient d'être dit, l'extraction d'une rondelle
osseuse nécrosée. Ce séquestre était évidemment l'extrémité du fragment hu-
merai qui avait subi le froissement de la scie ; le davier suffit pour l'extraire. Il
était peu volumineux, avait 4 à 5 millimètres d'épaisseur, présentait une face
plane, surface de section, et une face rugueuse qui était en contact avec l'hu-
mérus.
Au moment de la sortie du malade, le 22 juillet, il n'existait plus qu'une fistule
qui se cicatrisa pendant son séjour à Vincennes.
Lorsque nous revoyons le malade, à la fin de décembre, il n'a rien gagné
des fonctions du membre.
Les contractions musculaires ne font cependant pas défaut, car si l'on fixe
avec la main l'humérus du malade pendant qu'il essaye de ployer l'avant-bras,
voici ce que l'on observe :
Les extrémités osseuses, qui sont distantes d'au moins 1 centimètre, se rap-
prochent; les os de l'avant-bras viennent prendre appui contre l'extrémité in-
férieure de l'humérus, qui présente une saillie à la partie externe ; en même
temps, il se fait une très légère flexion de l'avant-bras, en même temps qu'on voit
se soulever le tendon du biceps. Si l'on cesse de fixer l'humérus, il lui est im-
possible de faire aucun mouvement. S'il essaye de faire un mouvement d'exten-
sion , l'extrémité supérieure de Fincisiou longitudinale cicatrisée est attirée en
haut, en même temps que la peau se fronce. Le triceps a donc pris insertion à
la cicatrice cutanée.
Quoique la main et le poignet du malade aient conservé toute leur mobilité,
ils lui sont à peu près inutiles, car il ne peut porter la main où il veut; il pré-
tend même que son membre conservé est pour lui un embarras, et qu'il préfé-
rerait avoir le bras coupé, avec un,crochet solide au bout.
Toutefois il est possible qu'un appareil protbétique bien fait, embrassant bien
l'humérus et fixant solidement l'avant-bras, permette, dans une certaine me-
sure, l'usage de la main. Il faudrait que cet appareil permît au malade de placer
le membre dans une position plus ou moins fléchie, plus ou moins étendue, selon
qu'il le jugerait utile à un moment donné.
Il serait intéressant et utile de savoir pourquoi le membre n'a
retrouvé aucun de ses mouvements.
Deux causes nous paraissent devoir être invoquées :
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1° La laxité des moyens d'union qui existent entre le bras et
l'avant-bras. Cette laxité est telle qu'elle laisse à l'avant-bras une
mobilité exagérée dans tous les sens et qu'elle fait du membre un
vrai membre de polichinelle.
2° Le défaut de contraction du long supinateur.
Cette cause nous paraît prédominante et l'emporte sur la pre-
mière. Des ligaments faibles pourraient bien empêcher de sou-
lever un poids, mais ils n'empêcheraient pas complètement la
flexion , comme nous le verrons par l'observation suivante, tandis
que, même avec des ligaments solides, si le moteur est supprimé,
le mouvement n'existe pas.
Tout le monde sait que le muscle long supinateur exerce peu
d'influence sur la supination ; sa principale fonction est d'être flé-
chisseur, et il est merveilleusement disposé pour cet usage.
Il doit agir avec plus de force que le biceps et le brachial anté-
rieur, car ses insertions sont plus éloignées du point d'appui qui
est à l'union du bras et de l'avant-bras. Les insertions des deux
autres muscles tout près de l'articulation favorisent, au contraire,
la rapidité des mouvements.
Or, il ne nous a pas été possible de constater les contractions
de ce muscle. La portion d'humérus sur laquelle il s'insère n'a
cependant pas été réséquée, car la section a porté très-peu au-
dessus' des tubérosités numérales. Puisque les insertions à l'hu-
mérus n'ont pas été sacrifiées, nous en sommes réduit à supposer
que le muscle a perdu ses propriétés contractiles. Mais alors, sous
quelle influence?
Le malade nous a appris que bien avant son entrée à l'hôpital
Saint-Louis, les fonctions du membre étaient gênées, et qu'il avait
diminué de volume. Depuis son entrée à Saint-Louis jusqu'au
moment où un séquestre lui fut extrait, c'est-à-dire pendant dix-
huit mois, il ne put faire usage de son membre qui était toujours
douloureux.
Nous sommes très-disposé à croire que l'absence de contraction
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de ce muscle, et la faiblesse de contraction des autres sont dues à
cette inaction prolongée, et sont en partie la cause du défaut de
mouvement.
L'observation suivante nous montrera que des muscles même
vigoureux ne peuvent exercer leur action en dehors de certaines
conditions dont nous avons déjà parlé. Les conditions défavorables
que nous rencontrons ici nous paraissent être la faiblesse et la
laxité des ligaments, puis le raccourcissement notable de l'humé-
rus. Quelle est, de ces deux causes, celle qui met dans ce cas le
plus d'obstacle aux mouvements, c'est ce que nous n'avons pu dé-
terminer.
OBSERVATION V.
Résection pour un écrasement du coude ; résultat constaté plus de deux ans et demi après l'opération ;
peu de mouvements volontaires ; rétraction des doigts dans la paume de la main.
Nous avons pu voir à Bicêtre le nommé C , opéré par M. Desormeaux,
cet homme étant tombé de la hauteur d'un premier étage, le 22 avril 1862; la ré-
sectiou fut faite le 17 juin, cinquante-six jours après l'accident, qui lui avait broyé
le coude gauche.
Lorsqu'il sortit de l'hôpital, le 19 janvier 1863, toutes les plaies étaient cica-
trisées, il ne restait pas une fistule.
On remarque tout d'abord que la main et le poignet ont perdu presque tous
leurs mouvements; les doigts sont fléchis dans la paume de la main , mais pas
tout à fait complètement; ils forment une sorte de crochet avec lequel notre
opéré peut porter certains objets assez pesants , comme un petit seau d'eau.
Mais il faut qu'ils y soient placés d'abord par la main droite, car la main gauche
ne peut par elle-même saisir les objets.
On ne peut lui étendre les doigts. Ce qui surtout sert à cet opéré, c'est son
pouce qui , avec les doigts ployés, forme une sorte de pince agissant sous l'in-
fluence de la volonté, et qui lui sert à saisir quelques objets; ses mouvements
sont cependant eux-mêmes très-limités.
Pourquoi les doigts sont-ils donc ainsi fléchis et rétractés dans la paume de
la main? Us ne. sont pas ankyloses , car ils conservent encore quelques mouve-
ments; les muscles ne sont pas paralysés, on les sent se durcir et se gonfler sous

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