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Faut-il supprimer les hôpitaux ?

De
202 pages
Fondé au milieu du XVIIe siècle, l'hôpital était un lieu ambigu d'accueil et d'enfermement, de soins et d'insalubrité, que les révolutionnaires de 1789 ont envisagé de supprimer. Ils ont renoncé mais nous ont donné la mesure de ce qui était à penser pour sortir l'hôpital de son marasme. Cet ouvrage invite à remonter le cours de l'histoire pour saisir la force du lien à trancher pour réformer notre système de santé et adapter l'hôpital au statut épidémiologique actuel. Ce regard méritait de convoquer Michel Foucault, philosophe et historien de la médecine.
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Faut-il supprimer les hôpitaux?

Questions Contemporaines Collection dirigée par JP. Chagnollaud, B. Péquignot et D. Rolland
Chômage, exclusion, globalisation... Jamais les « questions contemporaines» n'ont été aussi nombreuses et aussi complexes à appréhender. Le pari de la collection « Questions contemporaines» est d'offrir un espace de réflexion et de débat à tous ceux, chercheurs, militants ou praticiens, qui osent penser autrement, exprimer des idées neuves et ouvrir de nouvelles pistes à la réflexion collective.

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Laurent VERCOUSTRE

Faut-il supprimer les hôpitaux?
L 'hôpital au feu de Michel Foucault

L' Hlemattan

2009 5-7, rue de l'Ecole polytechnique; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan l@wanadoo.IT

@ L'Harmattan,

ISBN: 978-2-296-07925-0 EAN:9782296079250

I La « boîte à outils Foucault »

Faut-il supprimer les hôpitaux? La question n'est pas, il faut bien le reconnaître, dans l'esprit de notre temps. Elle paraît farfelue ou résonne comme une provocation tant l'institution est aujourd'hui profondément enracinée dans notre paysage social. Enracinement d'autant plus solide qu'il s'enfonce dans le sol de nos valeurs morales, politiques et médicales. Valeurs morales. La santé a remplacé le salut, disait Guardia. Il est vrai que l'hôpital double l'Église dans des rôles qui lui étaient autrefois réservés. Aujourd'hui, l'hôpital s'impose comme le lieu de passage obligé aux deux extrémités de l'existence à l'instant de notre naissance et de notre mort. La vie, la mort, au théâtre de leurs représentations fantasmatiques, l'hôpital est un monstre sacré. La littérature, le cinéma, les médias, la télévision foisonnent de récits où l'hôpital est décrit de façon ambivalente comme le refuge providentiel ou le lieu de tous les dangers. Le médecin tour à tour héros ou quasi 7

criminel n'échappe pas à cette ambivalence. La fascination pour l'institution est à la mesure des pouvoirs qu'on lui prête. Valeur politique. L'institution représente, au moins dans notre pays, l'objet tangible de notre pacte social. Elle est le lieu de la santé ouvert à tous. Et tout homme politique qu'il soit de droite ou de gauche se doit d'afficher devant l'opinion sa ferme résolution de défendre l'hôpital public. S'il est un bien commun aux hommes politiques, un plus petit commun dénominateur, c'est l'hôpital public. Fait symptomatique c'est toujours « défendre» le verbe consacré par les politiques quand ils ont à se situer par rapport à l'institution, comme pour devancer toute remise en question. Poids moral, poids politique, I'hôpital pèse aussi considérablement dans la représentation de la médecine. Dans le sens commun, I'hôpital incarne la médecine dans sa toute puissance, il est le haut lieu de sa gloire. L'hôpital n'est pas l'instrument de la médecine, il est la médecine elle-même, dans ce qu'elle représente de plus élaboré: lieu de ses techniques les plus performantes mais aussi lieu de production de ses savoirs. Il est évident que dans cet environnement mental, penser la contingence de l'hôpital est perçu comme une position fantaisiste voire sacrilège. Si l'institution hospitalière reste l'horizon indépassable de notre système de santé, il apparaît pourtant que cet horizon s'obscurcit. Notre incapacité à maîtriser les coûts hospitaliers malgré les réformes successives plonge l'institution dans un statut de crise chronique. Sur la période 19972005, les dépenses du secteur hospitalier public ont progressé en moyenne de 4,4 %, soit sur un rythme supérieur à celui du PIB. Ainsi, le poids des dépenses du secteur hospitalier public dans le PIB est passé de 2,91 % en 1997 à 3,04 % en 2005. 8

Nous livrons d'entrée nos conclusions d'une façon, il est vrai, péremptoire voire provocatrice, donnons dès maintenant au lecteur quelques gages de sérieux. «Supprimer l'hôpital », le mot d'ordre date de la Révolution française, la suppression de l'hôpital a été alors sérieusement envisagée: la Convention par la voie des Montagnards a bien réclamé, au milieu des débats parlementaires, l'élimination des hôpitaux. Nous reviendrons plus longuement sur le climat idéologique qui sous-tendait le projet à cet instant de notre histoire. Il ne faut pas oublier aussi que, dans la Grèce ancienne, il n'existe nulle modalité de soins qui pourrait être tenue comme précurseur de I'hôpital. Ce « silence hospitalier» de l'Antiquité traduit la nature de la relation médicale qui, dans la pensée grecque, excluait toute forme communautaire. Notre analyse de l'institution hospitalière se situe en réalité à la croisée de deux regards. Regard de l'extérieur, « regard pensée» du philosophe Michel Foucault, regard de l'intérieur «regard expérience» du praticien hospitalier que nous sommes depuis bientôt trente ans. Pourquoi Michel Foucault? Il est assez surprenant de constater que le monde médical, et parfois au niveau de ses élites, méconnaît ce philosophe et ignore que le champ de la médecine est l'un de ceux que sa pensée a le plus investi. Il suffit d'ouvrir une biographie de Michel Foucault pour constater à quel point sa vie est sous le signe de la médecine. Dans la famille Foucault, on est chirurgien de père en fils. Le père de Michel est chirurgien à Poitiers et professeur d'anatomie à l'École de médecine. Il est luimême fils de chirurgien, et a épousé Anne Malapert, fille de chirurgien, également professeur à l'École de médecine. Ce père ne conçoit pas d'autre avenir pour son fils que la carrière médicale. Mais Michel, passionné d'histoire et de philosophie, en a décidé autrement, il éprouve une 9

véritable aversion pour les études de médecine. Entre Michel et son père, les relations sont conflictuelles. Dès l'automne 1945, à dix-neuf ans, Michel quitte Poitiers et arrive à Paris pour préparer le concours d'entrée de la rue d'Ulm. Ainsi est consommée la rupture physique avec ce père que Michel n'aime guère et que ses biographes décrivent comme très peu présent à la vie de la famille. Mais l'image du père chirurgien restera présente. Ainsi Foucault, dans un entretien accordé à la suite de la parution de son œuvre la plus célèbre, Les Mots et les Choses, analyse son style en usant de la métaphore chirurgicale: « [...] peut-être, je trace sur la blancheur du papier ces mêmes signes agressifs que mon père traçait jadis sur le corps des autres quand il opérait. J'ai transformé le bistouri en porte-plume ». L'attirance profonde de Michel Foucault pour la psychologie lui donne l'occasion de pénétrer dans l'univers de l'hôpital psychiatrique. Dès qu'il obtient sa licence de philosophie à la Sorbonne en 1948, il s'inscrit en licence de psychologie. C'est à cette époque de sa vie la voie qu'il a choisie. Il se repose alors la question d'entreprendre des études de médecine. Ce n'est plus l'autorité du père qui l'incite mais le problème qui agitait à l'époque bien des philosophes qui versaient dans la psychiatrie : faut-il être médecin pour se spécialiser en psychologie? Sur les conseils de Lagache, grand nom de la science psychologique de l'après-guerre, Michel Foucault renonce définitivement aux études de médecine. Il n'interrompt pas sa formation scientifique pour autant et il obtient en 1952, après avoir passé l'agrégation de philosophie, le diplôme de psychologie pathologique. Ces études lui ouvrent les portes de l'hôpital Sainte-Anne où Foucault travaille comme psychologue. Il fait alors un stage dans le laboratoire d'électrophysiologie du Docteur Delay où Laborit expérimente le premier neuroleptique. Dans les années de jeunesse, Foucault reste très proche de 10

l'univers médical, c'est à partir de cette expérience qu'il prend son envol pour devenir le philosophe dont la pensée marque une rupture majeure avec toute une tradition philosophique. Après l'énorme succès qui suit la publication de Les Mots et les Choses, Foucault devient la figure emblématique de l'intelligentsia française à la hauteur de Jean-Paul Sartre. Il rencontre finalement l'impuissance de la médecine quand il est emporté à l'âge de cinquante-huit ans par le SIDA à une époque où cette maladie encore mal identifiée commençait ses ravages et où les traitements actuels n'existaient pas. Une vie hantée par la médecine, une expérience au cœur de l'hôpital. Une pensée qui se découvre et met à l'épreuve à partir de la médecine; c'est ainsi qu'on peut considérer Naissance de la clinique qui précède l'œuvre majeure Les Mots et les Choses. Plus tard le champ de réflexion de Michel Foucault débordera largement le domaine médical et se portera sur la pénalité, la sexualité et dans les dernières œuvres, Foucault qui avait annoncé la mort de l'homme dans Les mots et les Choses revient à l'herméneutique du sujet. 1 Après cette présentation naturellement très succincte de l'œuvre du philosophe, c'est maintenant son rapport strict à la question de I'hôpital qui nous intéresse. De l'hôpital, il est question principalement dans deux de ses livres, Histoire de la Jolie à l'âge classique et Naissance de la clinique publiés respectivement en 1960 et
1963 et plus accessoirement dans Surveiller et punir

-

Naissance de la prison. Seul un ouvrage, Les machines à guérir, est entièrement consacré au sujet, il est rédigé par Foucault et son équipe de chercheurs. On trouve enfin des textes majeurs sur la question de l'hôpital dans les Dits et écrits qui représentent la somme de tous les interviews et
1 1) Nous renvoyons le lecteur à la biographie de Didier Eribon : Michel Foucault, Flammarion, 1991. 11

les conférences données par Foucault tout au long de sa vie. Ce recueil contient notamment les grandes conférences sur la naissance de la médecine sociale au XVIIIe siècle, données à l'université de Rio de Janeiro en 1974 et 1976. Foucault a été fasciné par le XVIIIe siècle, période d'accélération prodigieuse des savoirs et des techniques; au regard de Lévi-Strauss, cette période est dans l'histoire aussi remarquable, par l'importance des acquisitions, que la révolution néolithique. C'est précisément dans le dernier tiers du XVIIIe siècle que naît l'hôpital moderne et avec lui la médecine scientifique. Toute sa vie Foucault a cherché à comprendre les raisons de cette accélération des savoirs et l'étude de l'histoire de la médecine a été le fil conducteur de ses recherches. «Lisez, dit Foucault, une vingtaine d'œuvres médicales, peu importe lesquelles, des années 1770 à 1780, puis une vingtaine d'autres des années 1820 à 1830 et je dirai [...] que, en quarante à cinquante ans, tout a changé; ce dont on parlait, la manière dont on en parlait, non seulement les remèdes bien sûr, non seulement les maladies ou leur classification, mais la perspective, I'horizon. » Avant d'entrer dans le vif du sujet, il nous faut d'abord nous délivrer de ce curieux sentiment que nous exprimerons de la manière la plus spontanée: pourquoi Foucault donne-t-il tant envie de dire Foucault? Pourquoi sa lecture est une expérience presque contraignante au partage? Nous avons opposé plus haut «le regard pensée» de Foucault à notre modeste «regard expérience », pour lui reconnaître d'entrée l'entière propriété des outils de réflexion que nous lui empruntons. Mais la pensée de Foucault n'est jamais pure pensée, elle participe toujours, il le dit lui-même, d'une expérience personnelle: «il n'y a pas de livre que j'ai écrit sans au moins en partie, une expérience directe, personnelle ». Et de son passage à l'hôpital Sainte-Anne, il dira dans une interview en 1982 : 12

« Il n'y avait pas de statut clair pour un psychologue dans un hôpital psychiatrique. Aussi comme étudiant en psychologie, j'avais là un statut très étrange. Le chef de service était très gentil avec moi et me laissait faire ce que je voulais [...]. J'occupais un poste intermédiaire entre les malades et les médecins, et ce n'était pas du fait d'un mérite particulier ou à cause d'une attitude spéciale, c'était la conséquence de cette ambiguïté de mon statut qui me forçait à garder une distance envers les médecins. Je sais que cela ne tenait pas à un mérite personnel parce que, à ce moment-là, je ressentais tout cela comme une sorte de malaise; c'est seulement quelques années après quand j'ai commencé à écrire ce livre sur l'histoire de la psychiatrie que ce malaise, cette expérience personnelle, a pris pour moi la forme d'une critique historique ou d'une analyse structurale ». Toute sa vie Foucault a surmonté ses propres difficultés au prix d'un travail philosophique pour luimême et pour les autres. Pour les autres, i1le dit de façon imagée dans une interview: «Tous mes livres [...] sont, si vous voulez, des petites boîtes à outils. Si les gens veulent bien les ouvrir, se servir de telle phrase, de telle idée, telle analyse comme d'un tournevis ou d'un desserre boulon, pour court-circuiter, disqualifier les systèmes de pouvoir, y compris éventuellement ceux-là mêmes dont mes livres sont issus... eh bien c'est tant mieux. » Dans une autre interview, Foucault parle de son œuvre d'une façon plus subversive: «Je suis un artificier, dit-il, je fabrique quelque chose qui sert finalement à un siège, à une guerre, à une destruction. Je ne suis pas pour la destruction, mais je suis pour qu'on puisse passer, pour qu'on puisse avancer, pour qu'on puisse faire tomber les murs. Un artificier, c'est d'abord un géologue. Il regarde les couches de terrain, les plis, les failles. Qu'est-ce qui est facile à creuser? Qu'estce qui va résister? Il observe comment les forteresses sont implantées. Il scrute les reliefs qu'on peut utiliser pour se cacher ou pour lancer un assaut. Une fois tout cela bien 13

repéré, il reste l'expérimental, le tâtonnement. On envoie des reconnaissances, on poste des guetteurs, on se fait faire des rapports. On définit ensuite la tactique qu'on va employer. Est-ce la sape? Le siège? Est-ce le trou de mine, ou bien l'assaut direct? La méthode, finalement, n'est rien d'autre que cette stratégie. » Ainsi se trouve exactement circonscrit notre projet: démonter l'institution qu'est l'hôpital public avec les outils de «la boîte à outils» Foucault. Car Foucault nous a laissé une «boîte à outils» extraordinairement riche, à la mesure de l'intérêt qu'il portait à l'histoire de la médecine au XVIIIe siècle et à la transformation contemporaine de I'hôpital. En quoi consistent ces fameux outils? Nous n'imposerons pas au lecteur un vocabulaire trop philosophique ni ne l'entraînerons vers des concepts trop ardus, on ne rentre pas de plain-pied dans la philosophie de Michel Foucault. Tâchons pourtant d'en esquisser les grandes lignes. Rompant avec tout un courant philosophique, dans la tradition du cogito de Descartes qui a cherché à construire un système indépassable, Foucault renonce à découvrir ce point de départ absolu de la pensée, cette certitude à partir de laquelle on pourrait édifier un système définitif et universel, ce qui l'intéresse c'est de saisir la pensée dans son histoire; Histoire des systèmes de pensée est, de fait, l'intitulé de son cours au Collège de France. C'est vers le travail d'archives que s'oriente Foucault dès le début de sa carrière de philosophe. Il dit lui-même: « au lieu de faire l'introspection, l'analyse de moi-même, l'analyse de mon expérience vécue, je me suis jeté à corps perdu dans la poussière de l'archive ». Foucault procède à des biopsies, il prélève des fragments dans les archives comme dans les tissus. À travers ce travail d'archives, il met dans la perspective de l'Histoire les données du monde actuel dans des domaines aussi variés que la folie, la répression ou la sexualité. Mais il ne s'agit pas d'Histoire dans le sens où nous l'entendons 14

habituellement, il s'agit d'une démarche archéologique. Cette démarche archéologique consiste à repérer à travers la couche superficielle actuelle de l'objet étudié, les différentes strates qui en constituent le soubassement. Ce qui intéresse Foucault, c'est d'individualiser ces strates, de repérer en chacune d'elles ce qui les structure, leur isomorphisme. Ces structures de pensée, il les cherche en amont des connaissances, au niveau de cet à priori qui rend la connaissance possible ou qui, au contraire, d'entrée de jeu la met hors de portée. Foucault se donne pour tâche d'identifier les règles de partage entre ce qui est considéré comme vrai ou faux, licite ou illicite, normal ou anormal à une époque donnée et de démonter les systèmes de pouvoir qui déterminent ce partage. C'est cette dimension du pouvoir qui introduit la nuance entre le terme archéologie et généalogie. L'analyse ne sera pas verticale, ou téléologique comme disent les philosophes, elle ne prendra pas la forme actuelle de l'hôpital comme référence pour la comparer à ses formes antérieures comme si celles-ci avaient toujours visé le modèle que nous connaissons. La démarche archéologique prétend à une analyse horizontale, elle cherche dans quelle structure de pensée et dans quel jeu de pouvoirs, l'hôpital s'est trouvé pris à une époque donnée et cette analyse se fait en continuité avec d'autres systèmes, le régime politique, la structure de la société, les courants littéraires et philosophiques. La lecture de Foucault nous amène à faire cette expérience si particulière, comme une transformation du regard, une sorte d'effet zoom arrière, ouvrant un espace où il devient possible de penser autrement. C'est ainsi que, l'œil armé des outils Foucault, nous avons perçu I'hôpital public comme un navire en perdition tout empêtré qu'il est dans des discours archaïques. La crise de l'hôpital n'en finit pas, il est temps d'en chercher les causes profondes; examinons les 15

fondations, les soubassements de l'institution, ouvrons «la boîte à outils Foucault ».

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II Le grand renferme ment

Un moment aisément repérable, au beau milieu du XVIIe siècle, où des murs se dressent en France, en Allemagne, en Angleterre et bientôt dans toute l'Europe. Un geste qui enferme et exclut de la société toute une population de vagabonds, chômeurs, oisifs, pauvres, mendiants, fous. Un phénomène qui affirme les valeurs de l'époque classique, l'ordre, la raison. Le grand renfermement intéresse le géologue Foucault qui scrute les discontinuités, les failles, les clivages dans le sol de l'Histoire d'autant qu'ils traversent tout un continent, parcourent toute une société et se reflètent dans la pensée classique. Ainsi dans son Histoire de la Folie, Michel Foucault nous livre une étude minutieuse et richement documentée de cet étrange évènement. Nous en restituons les grandes lignes. Le grand renfermement représente une couche bien individualisée du sol de l'institution, mais on peut repérer des soubassements plus profonds, plus anciens. Le 17

monde chrétien crée dès le lye et le ye siècle des maisons d'hospitalité pour accueillir les mendiants, les vieillards et les malades ainsi que les pèlerins se rendant à SaintJacques-de-Compostelle haut lieu de pèlerinage au Moyen Âge. Les léproseries naissent sans doute plus tard au XIe siècle. Pour un bourg, la présence d'une léproserie est un gage de son autonomie politique. Pendant des siècles, avant l'époque moderne, pauvres et malades ont des statuts indifférenciés: «être pauvre rend malade, être malade rend pauvre2 ». Avant la période classique, la société hésite entre l'hôpital d'offrande et l'hôpital d' enfermement. Le pauvre ou le malade représente un signe de Dieu mais aussi un risque de dissémination des maladies contagieuses qui font des ravages à cette époque de notre Histoire. La Grande Peste est née en Asie vers 1333 où elle fit 25 millions de morts, quand elle atteignit Paris en 1349, 50.000 habitants en périrent. Ainsi, dès la Grande Peste du XIye siècle, de nombreux établissements sont créés afin d'héberger les contagieux indigents. Avant l'époque classique, le traitement de la misère sociale prend des formes variées. Ce peut être la persécution, ainsi le roi Jean, en 1350, ordonne que les mendiants soient emprisonnés quatre jours, mis au pilori en cas de récidive et la troisième fois «signés au front d'un fer chaud et bannis des lieux ». Ce peut être l'enfermement, mais, au XIye siècle, toutes les ordonnances stipulent qu'il ne faut ni aider ni accueillir plus d'une seule nuit des pauvres valides à l'hôpital. Dans la pratique, les textes ne sont pas respectés et les séjours sont plus prolongés, voire permanents. La création du Bureau des pauvres ou Aumônerie générale, le 16 novembre 1544, devient l'outil majeur du traitement de la pauvreté. Cette Aumônerie générale se voit confier les services des
2 Jacques Attali, L'Ordre Cannibale. Vie et mort de la médecine, 1979, Éditions Grasset et Fasquelle, p. 79. 18

pauvres à domicile. Elle est composée de trente-deux commissaires, présidée par le Procureur général du Roi et se réunit les lundi et jeudi matin en place de Grêve en présence d'un médecin et d'un chirurgien pour «ouyir et respondre les requestes de tous les pauvres qui viennent de toutes parts ». Son rôle est de mettre les pauvres valides au travail et de répartir les autres, après les avoir aidés, entre les hôpitaux. Lors des épidémies, ce service se trouve augmenté d'autorités civiles et religieuses sous la présidence d'un ministre d'État et ses pouvoirs sont renforcés. Il est intéressant de souligner que dans cette forme d'organisation, il existe en amont de l'hôpital, une structure qui distribue et qui régule les nécessiteux. L'assistance ne s'appuie pas encore directement et exclusivement sur l'hôpital. De nombreuses villes de province se dotent d'institutions semblables, parfois même avant Paris, ainsi l'Aumônerie générale de Lyon fondée en 1531, ou plus tard le Bureau Général des secours, créé à Rouen en 1551. Mais ces institutions dans la réalité ne contrôlent qu'une minorité d'indigents. Devant l'augmentation brutale des mendiants, le pouvoir royal impose l' enfermement, selon un mode d'organisation centralisée et totalisante. Sous Louis XIV, la pratique de l'enfermement dépasse par son ampleur et sa systématisation toutes les expériences antérieures. Ce qui permet à Michel Foucault de dire que « l'internement est une création institutionnelle du XVIIe siècle. Il a pris d'emblée une ampleur qui ne laisse aucune commune dimension avec l'emprisonnement tel qu'on pouvait le pratiquer au Moyen Âge. Comme mesure économique et précaution sociale, il a valeur d'invention» et plus loin «l'internement est une catégorie de l'ordre classique ». Paradoxalement, il est curieux de constater que dans les histoires téléologiques de l'hôpital, le grand renfermement est à peine mentionné, voire complètement 19

occulté comme si l'on voulait oublier que ces espaces d'internement créés au XVIIe siècle représentent bien l'ancêtre de notre hôpital moderne. Pourtant, c'est bien Louis XIV qui a fondé l'Hôpital général. L'Édit royal du 27 avril 1656 passe presque inaperçu, nous dit Foucault, il n'est pas à l'origine d'un bâtiment particulier, mais il regroupe en fait dans une administration unique une série d'institutions préexistantes et leur donne un nouveau statut et une nouvelle affectation, à savoir rassembler tous les pauvres de Paris. Ainsi sont réquisitionnés, la Salpetrière reconstruite pour abriter un arsenal, Bicêtre qui devait être une maison de retraite pour les Invalides de l'armée, «la Maison et Hôpital tant de la grande et petite Pitié, que du refuge sis au faubourg Saint-Victor, la maison et hôpital de Scipion, la maison de la Savonnerie, avec tous les lieux, places et jardins, maisons et bâtiments qui en dépendenë ». Ces établissements sont dès lors réservés aux pauvres de Paris « de tous sexes, lieux et âges, de quelque qualité de naissance, et en quelque état qu'ils puissent être, valides ou invalides, malades ou convalescents, curables ou incurables4 ». Ces hôpitaux ont des directeurs, dont les pouvoirs feraient sans doute rêver aujourd'hui certains de nos directeurs. Ils sont en effet nommés à vie et « ils ont tout pouvoir d'autorité, de direction, d'administration, commerce, police, juridiction, correction, et châtiment sur tous les pauvres de Paris, tant au-dehors qu'au-dedans de l'Hôpital généraIs ». Un pouvoir qui peut s'exercer aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'hôpital. Et pour mettre à exécution ce pouvoir «auront les directeurs: poteaux, carcans, prisons et basses-fosses dans ledit Hôpital général et lieux qui en dépendent comme ils aviseront, sans que l'appel puisse être reçu des ordonnances qui
3

4 Édit de 1665, art. XI. 5 in L 'Hôpital général, brochure

Édit de 1665, art. IV. Cf. appendice.
anonyme de 1676 art. XVIII. 20