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Une construction de la clinique

De
549 pages
La clinique connaît au XVIIIe siècle une évolution déterminante dans un contexte socioculturel exceptionnel. Un hôpital parisien, la Charité, qui plus est couvent-hôpital, immergé dans le milieu académique et encyclopédiste, devient une référence, lieu de construction d'une clinique chirurgicale puis médicale, consacrée par le Décret du 4 décembre 1794. Le chirurgien lettré, passionné de technique et de science, participe à la problématique du savoir, conduit son expérience sensible du dehors vers le dedans et bouleverse l'épistémologie dans une difficile approche physique du corps confrontée à la connaissance anatomique.
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Une construction de la clinique
Le savoir médical au XIIIe siècle

Jacques Bescond

Une construction de la clinique
Le savoir médical au XIIIe siècle

L’Harmattan

© L'HARMATTAN, 2010 5-7, rue de l'École-Polytechnique ; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion.harmattan@wanadoo.fr harmattan1@wanadoo.fr ISBN : 978-2-296-12895-8 EAN : 9782296128958

Mes remerciements à celles et ceux qui m’ont communiqué d’innombrables documents et ouvrages à la Bibliothèque Inter-Universitaire de Médecine (BIUM – Paris).

A Monique.

Avant-propos

Le titre de cet ouvrage pourrait être : « L’Hôpital de la Charité de Paris au XVIIIe siècle : une construction de la clinique. » Le couvent-hôpital de l’Ordre Saint-Jean de Dieu, offre un modèle explicatif et non exclusif. L’Hôtel-Dieu non plus que les hôpitaux militaires, à la médicalisation aussi précoce, ne donnent cette opportunité. Point d’ancrage de ce processus dialectique théorie-pratique, lieu référence établi dans le Faubourg Saint-Germain, mêlé aux milieux académiques et encyclopédistes, il révèle un parcours de laïcisation dans le contexte européen des Lumières, de l’Enlightenment, de l’Aufklarüng et de l’Illuminismo. Les Règlements de l’Ordre de 1717 exigeaient déjà l’instruction médicale des jeunes religieux dans les trente-deux maisons et hôpitaux du royaume. L’Hôpital du Premier Chirurgien du Roi et de l’Académie royale de chirurgie n’a pas été l’Hôtel-Dieu ni l’Hôtel des Invalides et son infirmerie de trois cents lits, mais cet établissement de la rue des Saints-Pères. L’évocation historique de la création en 1724 de cinq chaires au Collège de Chirurgie Saint-Côme, oublie souvent que ces Lettres Patentes instituent aussi, de facto, à la Charité, une véritable école de chirurgie sous l’autorité du Premier Chirurgien. Les meilleurs d’entre eux au statut volontiers hybride, civil et militaire, y élaborent et enseignent la clinique externe. Le voisinage de Diderot et des médecins encyclopédistes, celui du laboratoire de chimie de Roüelle, véritable dépendance de l’hôpital, les traitements privilégiés de la taille vésicale et de la colique de plomb, l’intérêt des Charitains pour les maladies de l’esprit et le mesmérisme, méritent une large place. La problématique des modalités sensorielles passionne savants et philosophes et accompagne le passage laborieux du toucher à la palpation médicale, de la main hippocratique à la main clinique moderne. Les années 1780, celles d’une profusion et d’une anarchie des savoirs, voient l’essor de la clinique des organes avec Desbois de Rochefort et Corvisart. Le Décret du 14 frimaire an III (décembre 1794) crée une chaire de clinique interne à l’Hospice de l’Unité, ci-devant hôpital de la Charité. Elle ne sera inaugurée que le 20 mai 1799 près de vingt ans après le début de cet enseignement dans ce lieu. Qu’est ce que la Clinique ? Pour Corvisart, « ces mots clinique interne, peuvent très bien se rendre pour les gens du monde, par ceux de médecine au lit des malades1. »

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Journal de Médecine, chirurgie, pharmacie. T. 1, vendémiaire an IX (septembre 1800), p. 14.

Introduction

La conception de la fonction hospitalière, avec sa finalité religieuse, n’a pas disparu au XVIIIe siècle. Cependant, l’intervention laïque, celle de la bourgeoisie éclairée, sensible aux idées des Lumières, appelle une réorganisation des institutions charitables, un pouvoir accru des municipalités et des parlements. Le vocabulaire, désacralisé, devient plus temporel : bienfaisance, rationalité, philanthropie, opinion, assistance, hygiène, santé publique, tandis qu’est invoqué le devoir d’intervention de l’État. L’Église et les administrateurs s’opposent aux réformes pourtant impératives ; la monarchie se contente de gérer la misère, fruit de l’organisation sociale. L’établissement hospitalier reste trop souvent le refuge de l’indigence plus que de la maladie. L’espace socio-économique et culturel, mais aussi les querelles corporatistes, freinent la médicalisation et l’institution de la clinique.

I – Les hôpitaux civils
Sous l’Ancien Régime, l’appellation générale d’hôpital1 reste imprécise et recouvre une diversité de régimes et de populations. Diderot, dans l’Encyclopédie2, le définit comme un lieu « où des pauvres de toute espèce se réfugient et où ils sont bien ou mal pourvus des choses nécessaires aux besoins urgens de la vie. » Fruits d’œuvres de charité, desservies par un personnel religieux, ils représentent les trois quarts des établissements dits hospitaliers, souvent petites structures de quatre à dix lits, entretenus par dons, legs, aumônes…, dépourvus de toute médicalisation. L’Hôpital Général créé par l’Édit du 27 avril 1656, gardien de l’ordre social, œuvre de police plus que tradition charitable, lieu de réclusion, assure l’enfermement des pauvres avec le souci de les mettre au travail dans les manufactures à l’intérieur des maisons. Dans les faits, il recueille ce qui indispose la société classique : vieillards, infirmes, mendiants, enfants abandonnés mais aussi incurables, épileptiques, aliénés, homosexuels, prostituées, vénériens… Dans les villes, les Hôtels-Dieu reçoivent indigents et malades, et aussi la visite de médecins et chirurgiens.
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Les évolutions administratives et médicales sortent du cadre de ce livre centré sur Paris et l’Hôpital de la Charité au XVIIIe siècle. Voir : Histoire des Hôpitaux en France (dir. Jean Imbert), Privat 1982 ; Léon Mac Auliffe : La Révolution et les hôpitaux de Paris, Paris 1901 ; Camille Bloch : L’Assistance et l’État en France à la veille de la Révolution. Paris 1908 ; Michel Foucault : La politique de la santé au XVIIIe siècle in Les machines à guérir, Paris 1979 ; Maurice Rochaix : Les questions hospitalières à la fin de l’Ancien Régime à nos jours, Éd. Berger-Levrault 1996. Musée de l’Assistance Publique de Paris 2004. 2 Article Hôpital, T. 8, 1758, p. 293-294.

A Paris, au XVIIIe siècle, trois Bureaux assurent la gouvernance. Celui de l’Hôtel-Dieu administre également les annexes : l’hôpital Saint-Louis1, l’Hôpital des Incurables2, la Maison de Santé Sainte-Anne3. Celui de l’Hôpital-Général concerne l’Hôpital Notre Dame de la Pitié, les Hospices de Bicêtre et de la Salpêtrière4, l’Hôpital des Enfants Trouvés, l’Hospice de Vaugirard et l’Hôpital du Saint-Esprit. Des Dépôts de Mendicité seront créés en 1767 pour tenter de suppléer, en vain, aux carences de l’Hôpital Général. Le Grand Bureau des Pauvres contrôle l’Hôpital des Petites-Maisons et celui de la Trinité. D’autres établissements ont une administration particulière : l’Hôpital de la Charité, la Maison de Charenton, les hospices des paroisses de Saint-Merry, Saint-André des Arts, Saint-Jacques du Haut-Pas5, Saint-Sulpice6, l’Hospice des Quinze-Vingt, Maisons hospitalières… L’intérêt pour les soins et les traitements se précise dans les dernières années de l’Ancien Régime ; médecins et chirurgiens y trouvent plus facilement leur place. En 1801, un cadre administratif unique remplacera les anciennes structures : le Conseil Général des Hôpitaux et Hospices Civils de Paris.

II – Les hôpitaux militaires
La nécessité de soigner les blessés, en particulier les plaies par armes à feu, et les soldats malades, souvent responsables de la diffusion des épidémies, devenait un impératif pour les armées royales d’Europe. Il appartenait à Louis XIV, « le roi de guerre », de créer un Service de Santé militaire et d’inaugurer en octobre 1674 l’Hôtel Royal des Invalides7. L’Édit du Roy de janvier 1708 porte « création d’Offices de Médecins et Chirurgiens des Armées du Roy avec
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Fondé en 1607, il reçoit les contagieux, galeux, porteurs d’ulcères et scorbutiques. Fondé en 1634, il deviendra l’Hôpital Laënnec, rue de Sèvres. 3 Créée en 1651, elle restera inoccupée jusqu’à la fin du XVIIIe siècle. 4 Bicêtre tout autant maison de correction qu’asile d’aliénés, recueille aussi les « bons » pauvres, et abrite en 1790, 3.979 personnes. La Salpêtrière en 1790 a une population de 6.704 « marginaux ». Il faudra attendre les années 1780 pour voir la création d’infirmeries dans les établissements de l’Hôpital Général. 5 Créé par J. D. Cochin (1726-1783) en 1780. La capitale compte seize grandes paroisses et autant de bureaux de charité sous le contrôle de l’Église. Dans ces années 1780, les hospices des paroisses font office de service hospitalier de quartier. 6 Fondé par Madame Necker en 1778, il deviendra en 1802, l’Hôpital Necker. 7 Qui a aussi le mérite de maintenir ces invalides sous le contrôle de l’armée. Voir Histoire de la Médecine aux armées. Charles Lavauzelle. Paris 1982.

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l’état des appointemens qui leur seront payez. » Il fait mention de cinquante hôpitaux de places militaires. En 1781, ils seront quatre-vingt-douze dont neuf en Corse, classés en cinq catégories. L’hôpital de Strasbourg, achevé en 1742, peut contenir mille cinq cents lits ; celui de Metz, en 1750, en a cinq cents, l’Hôpital des Gardes Françaises à Paris fondé en 1759, trois cents lits. A tous ceux-ci s’ajoutent les Hôpitaux de la Marine de Rochefort, Toulon et Brest et quelques autres thermaux (Bourbonne, Barèges…). Au milieu du siècle, il y aura dix mille cinquante-quatre lits d’hôpitaux pour vingt cinq mille deux cent trente-deux lits de caserne1. Cette organisation est soumise à la seule autorité du roi, entouré de Conseils, de Secrétaires d’État, aidés dans les Provinces par les Intendants et leurs subdélégués, contrôleurs, commissaires, inspecteurs, médecins, chirurgiensmajors de régiment ou d’hôpitaux. Finalement, de l’Hôtel des Invalides (1674) au nouvel Hôpital de la Marine de Rochefort (1788), ces établissements militaires seront un instrument de pouvoir privilégié pour une monarchie absolue, non sans quelques réputations déplorables liées, en particulier, aux abus des entrepreneurs.

III – L’enseignement médico-chirurgical
Deux disciplines s’opposent pour un même corps avec un enseignement pour le moins contrasté dans un monde en pleine mutation. A la fin de l’Ancien Régime, sur seize facultés, trois ont une activité notable (Paris, Montpellier, Strasbourg) auxquelles on peut adjoindre Toulouse et Reims2. L’Édit de 1707 avait tenté de structurer l’enseignement quant à la durée et aux cours instruits. Ces facultés ont une autonomie administrative et financière. A la faculté de Paris, les docteurs, tous régents, peuvent participer à l’enseignement aidés des licenciés et bacheliers. La maîtrise ès arts, grade universitaire requis pour l’inscription, l’étudiant acquiert celui de bachelier après trois ans d’études, des épreuves orales, un examen pratique de botanique et la soutenance de deux thèses ou dissertations quodlibétaire et cardinale. La licence, deux ans plus tard, s’achève par la cérémonie du paranymphe, le titre de docteur s’obtient avec celle du serment exigé par la faculté, véritable acte d’allégeance : le droit d’exercice est collectif. La présidence d’une thèse quodlibétaire donne le titre de régent. Lectures et commentaires se font en latin,
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M. Lucenet : Médecine, Chirurgie et armée en France au siècle des Lumières, 2006, p. 72. Les facultés de Besançon, Nancy, Caen, Douai ont aussi une certaine activité. Les autres ont une « existence » variable, plus ou moins factice.

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la langue « officielle ». S’enseignent ainsi physiologie, hygiène, diététique, pathologie, chirurgie latine, matière médicale, thérapeutique. L’étude de l’anatomie, de la chirurgie française, des accouchements est considérée comme accessoire. Roux inaugure un cours de chimie en 1771. Les aphorismes d’Hippocrate et de Galien restent encore les Saintes Écritures de la médecine. Il n’y a pas de leçons cliniques mais parfois un apprentissage chez un maître, l’assistance aux consultations gratuites, la fréquentation d’hôpitaux (HôtelDieu, Charité) dans la seconde moitié du siècle, par des licenciés ou de jeunes médecins, sans enseignement structuré. La demande de réformes et d’institution clinique formulée par de nombreux docteurs régents et par quelques doyens ne sera jamais satisfaite par une monarchie absolue conservatrice et réactionnaire ; des carences très partiellement comblées par des cours privés, le Collège et le Jardin Royal, les livres et journaux médicaux, les échanges européens. Dans une atmosphère passionnée et conflictuelle, la chirurgie va connaître une transformation de ses statuts. Le maître en chirurgie des villes devient lettré. La création à Paris en 1724 de cinq chaires avec démonstrateurs royaux marque le début de la « construction » de la clinique chirurgicale, poursuivie par celle de l’Académie de Chirurgie (1731) et d’autres chaires1. Se rapprochent ainsi ou chevauchent les savoirs des deux disciplines et leur pratique. La médicalisation plus précoce des hôpitaux militaires2, la nécessité d’une formation adaptée des officiers de santé, ont contribué à la création des Écoles de Chirurgie de la Marine de Rochefort, Toulon et Brest dans les années 1720. Le Règlement du 22 décembre 1775 institue les trois hôpitaux-amphithéâtres de Lille, Metz et Strasbourg avec des cours de physiologie, pathologie, « un cours pratique et clinique des principales maladies qui règnent parmi les troupes dans les armées et les garnisons3. »

IV – L’Hôpital de la Charité de Paris
En 1601, Marie de Médicis fit venir de Florence le père Jean de Bonelli et trois frères de Saint-Jean-de-Dieu pour créer un hôpital au coin du quai Malaquais et
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En 1790, il y aura dix chaires qui dépassent largement la spécialité chirurgicale : physiologiehygiène, pathologie, thérapeutique, anatomie, opérations, ophtalmologie, chimie, botanique, accouchements, maladies des os. Parallèlement se créent dans les grandes villes, des Écoles publiques de chirurgie : Bordeaux (1753-4), Toulouse (1761-5), Tours (1768), Besançon, Lille (1773), Lyon (1745-1774), Marseille (1772-1779), Montpellier (1770), Nancy (1770)… 2 O. Keel. L’avènement de la médecine clinique moderne en Europe. Presses Universitaires de Montréal, 2001, chap. 3. L’essor de la pratique clinique dans les armées européennes (17501800). 3 Une ordonnance du 1er janvier 1747 préconise déjà cet enseignement.

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de la rue Petite-Seyne1, maison reconnue par Lettres Patentes en 1602. Marguerite de Valois, la « Reine Margot », réclama ce terrain pour le couvent des Petits Augustins qu’elle désirait agrandir, les expropria et leur donna en échange celui compris entre la rue Taranne2 et la rue des Saints-Pères3. L’hôpital initialement construit en 1613, souvent remanié, va s’étendre progressivement vers la rue Jacob. L’entrée se trouvait rue des Saints-Pères, les bâtiments longeaient cette même rue et s’ordonnait autour de trois cours. Couvent-hôpital et noviciat, lieu de résidence du provincial, il ne reçoit que des hommes hormis les contagieux, les vénériens et les incurables. La protection de Marie de Médicis puis de Richelieu a attiré d’importantes donations. Pour fonder un lit il faut verser 6 à 8.000 livres au XVIIe siècle, 10.000 livres au XVIIIe. Les familles fondatrices ont le droit de nommer les malades qui devraient occuper ces lits, mais le plus souvent, les Frères de la Charité exercent ce droit. De nombreux bienfaiteurs ont ainsi assuré le développement4. L’établissement bénéficie en outre du produit des quêtes, des aumônes, des legs, du casuel de l’Église, du revenu des rentes et surtout du loyer des maisons. Le domaine urbain de la Charité de Paris constitue une autre source notable de revenus. La censive de l’Université contient la majorité de ces biens : onze maisons rue des Deux-Anges, douze maisons rue Jacob, quelques maisons à porte cochère rue des Saints-Pères, trois maisons rue Saint-Benoît dont l’Hôtel du Dauphin loué le 13 juillet 1717 à Gigot de La Peyronie Premier Chirurgien du Roi, le petit hôtel de Guise rue des Petits-Augustins5… Une centaine de lits en 1680, 150 en 1742, entre 193 et 208 des années 1760 à la Révolution qui sont répartis en six salles : - Saint-Louis pour les fiévreux ordinaires (89 lits), - Saint-Michel pour les fiévreux et convalescents (17 lits),
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Rue Bonaparte. Boulevard Saint-Germain, entre la rue des Saints-Pères et la rue Saint-Benoît. 3 A l’origine rue Saint-Pierre. 4 De 1751 à 1757, Monsieur et Madame de Lassay ont versé plus de 100.000 livres et créé 13 lits. Dans son article « fondation » de l’Encyclopédie (T. 7, 1757, p. 73-74) Turgot, réformateur, critique cette habitude ancienne. « Toutes ces fondations qui n’ont eu de motif et d’objet véritables que la satisfaction d’une vanité frivole et qui sont sans doute les plus nombreuses… L’utilité publique est la loi suprême et ne doit être balancée par aucune autre considération. Les citoyens ont des droits sacrés qui existent indépendamment de la société. » 5 Le domaine urbain de la Charité. Thèse de l’École des Chartes de Jacqueline Martin-Demézil (1941). « Le Couvent et Hôpital de la Charité de Paris (1602-1794) ». Source : État au vrai 1764. AN. M676. Les religieux possédaient d’autres propriétés dans les Censives de l’Abbaye Saint-Germain-desPrés, la Censive du Roi, celle du Chapitre de Saint-Germain l’Auxerrois, du chapitre SaintEtienne des Gués, des Religieux Mathurins et de Sainte-Geneviève du Mont. A tout ceci s’ajoutaient quelques biens ruraux en Ile-de-France. Un mémoire daté du 30 décembre 1692 est joint au marché conclu entre un maître-couvreur et les religieux de la Charité pour l’entretien des quarante-sept maisons possédées par l’hôpital à Paris.

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- Saint-Augustin pour les convalescents (29 lits), - de la Vierge pour les maladies chirurgicales ordinaires (34 lits), - Saint-Raphaël pour les maladies chirurgicales les plus graves (15 lits), - Saint-Jean de Dieu pour les fièvres putrides et malignes (24 lits). Ces salles se situent au premier étage, vastes, dallées ou carrelées, bien aérées et éclairées. Le second étage est réservé aux frères, aux novices et aux domestiques, tandis que cuisine, réfectoire, lingerie, vestiaire et en général tous les magasins, occupent le rez-de-chaussée. Les réceptions se font trois jours par semaine, les lundi, mercredi, vendredi, sauf urgences, sur un billet d’entrée signé de l’infirmier remis la veille au malade. Le garde-robier note sur un registre la date d’entrée, le numéro du lit attribué, nom, prénom, date de naissance, diocèse d’origine, noms des père et mère, profession, enfin la date de sortie ou de mort. A leur arrivée, les malades sont conduits dans une salle chauffée, déshabillés, revêtus de linge propre, d’une robe de chambre et pourvus d’un bonnet, de pantoufles et d’un vase individuel. Après lui avoir lavé les pieds avec des herbes aromatiques, un frère les mène « doucement » à confesse et à leur lit. Celui-ci, individuel, à baldaquin de bois, comporte une paillasse, un matelas, deux couvertures, quatre paires de draps, une housse de drap vert pendant l’hiver et de futaine blanche l’été. A cela se joignent des accessoires : bassin à cracher, tasse, cuillère, écuelle, petit plat, le tout en étain ; des biberons pour certains malades ; des bassins d’étain entourés de bourrelets et des urinaux de fer-blanc pour ceux qui ne peuvent se lever ; des « chaises de commodité » à raison d’une par deux lits. Le linge, enlevé chaque semaine, blanchi à l’extérieur avec les compresses et les linges de chirurgie, témoignent encore du souci de propreté et d’hygiène1. Aumôniers et religieux participent au traitement des âmes : offices, lectures pieuses, psaumes. Le malade soigneusement préparé à l’au-delà, reste assisté jusqu’à la fin. Un service funèbre à la chapelle précède l’inhumation au cimetière de l’hôpital ou à l’extérieur. Certains corps, lorsque possible ou souhaitable, sont ouverts à l’amphithéâtre par le chirurgien entouré de religieux, de novices et d’étudiants, ou souvent pour la démonstration anatomique. L’alimentation, soignée et abondante, propose viandes (veau, mouton), volailles, œufs, poisson, beurre, fromages, confitures, miel, fruits, citrons, oranges, pruneaux, vin, verjus et… eau bénite. L’hôpital se fournit à sa porte ou à la halle ou à sa ferme des Corbins. Les repas se prennent à heures fixes, le premier à six heures du matin. A huit heures le soir, tous se disposent pour le coucher, tandis que commence la garde de nuit avec un religieux dans chaque

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Une des sources est ici la Notice sur le Service de l’Hôpital de la Charité remise par le Père Stanislas Cordier, Procureur, en mai 1790 à l’Assemblée nationale ; reproduite par Tuetey qui a rassemblé les archives concernant la Charité (n° 130, p. 410…).

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salle, relevé à minuit puis à quatre heures. Ce dernier s’occupe à tout préparer pour l’hospitalité. Un prieur nommé pour trois ans, aidé d’un procureur-syndic et de frères vocaux assure la direction. Le chapitre se réunit chaque mois pour régler les problèmes administratifs et les conflits éventuels. Ce couvent-hôpital est le siège du seul noviciat pour les trente-deux établissements de l’Ordre en France, ce qui explique la présence du provincial. Au total, soixante religieux servent les malades. On peut y ajouter deux aumôniers séculiers, trois suisses, un portier, un cuisinier, un vaisselier, quatre garçons pour la sacristie, l’apothicairerie, la basse-cour, les greniers, quatre tailleurs, deux tapissiers, deux menuisiers, deux cordonniers, un serrurier, un organiste, un barbier, un facteur d’orgues, un sonneur1. Deux médecins de la faculté de Paris2, choisis par le prieur, viennent par semestre, chaque matin à six heures, faire la visite assistés des deux religieux, l’un apothicaire, l’autre infirmier qui notent les prescriptions. Les blessés que le médecin voit aussi, ont un suivi par un chirurgien-major, un substitut et un gagnant-maîtrise nommé par concours. Le statut de ces derniers variera comme il sera vu. Les pansements et les opérations se font entre huit et neuf heures du matin. Ainsi, quatre infirmiers aidés de huit à dix novices assurent les soins. Deux ou trois religieux-chirurgiens exercent en parallèle, en concurrence ou en conflit avec les séculiers. L’un d’entre eux assure des consultations externes. Ce religieux est toujours là « pour donner aux pauvres artisans les conseils ou les secours qu’ils viennent demander dans le courant du jour3. » L’intérêt des Charitains pour les médicaments date du XVIIe siècle, avec le souci de les connaître, les différencier et d’évaluer leur efficacité. Ils ont ainsi créé une École de chimie, pharmacie et botanique à Padoue et à Milan. La Charité de Paris a toujours eu des religieux apothicaires : trois en 1659, un apothicaire en chef en 1769 aidé de garçons de pharmacie. Ils assurent la manipulation et la préparation des médicaments externes et internes : variétés de tisanes, le purgatif employé pour la colique des peintres, juleps, onguents, etc.… Leur production se vend au dehors mais surtout fournit la plupart des Hôpitaux de l’Ordre en France4. L’apothicairerie, initialement située au rez-dechaussée de l’Infirmerie Saint-Louis, occupe à la fin des années 1750 un pavillon spécial rue des Deux-Anges à l’endroit où elle se coude. Ce pavillon fait face au jardin botanique, classé suivant le système de Tournefort. Dans les années 1780 sera créé un Cabinet d’Histoire Naturelle. Comme il sera précisé,
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Archives Nationales, M676-1764. Avec souvent un suppléant ou expectant. 3 Bibliothèque Nationale 4ème T 18/121, vol. VII, pièce 24, p. 63. Mémoire (1762). 4 Il existe un Codex Medicamentorum de la Charité de Paris. Bibliothèque Mazarine, MS 3617.

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la création du laboratoire de chimie de Roüelle en 1747, en fera pratiquement une dépendance de la Charité. Une maison de convalescence de vingt-deux lits, rue du Bac, où les pensionnaires libres, peuvent rechercher du travail ou préparer leur retour en province, complète cette structure hospitalière. Ainsi aménagé au cours des années 1750, l’hôpital va conserver cette position jusqu’à la Révolution, non sans avoir obtenu la Déclaration du 20 juin 1761 et la création de l’École de chirurgie. Cette organisation, l’hygiène, la propreté, les soins, la situation dans le Faubourg Saint-Germain, ont établi les conditions de sa célébrité et en ont fait un modèle qui préfigure la modernité. Ménuret, médecin encyclopédiste, familier des lieux1, résume l’opinion la plus commune : « Là se rencontre tout ce qui peut rendre l’observation plus facile, plus commode et plus sûre : emplacement et disposition favorable des salles, isolement nécessaire des malades dans les lits séparés, tous les secours multipliés, prescrits avec sagesse, exécutés avec discernement et docilité ; les fonctions les plus viles, les travaux les plus pénibles sont distribués entre tous les religieux et partagés par le supérieur ; une complaisance extrême de leur part seconde et favorise le zèle de ceux que le désir de s’instruire conduit dans ce sanctuaire de la bienfaisance et de l’humanité. » La complaisance a cependant des limites avec les séculiers. L’exigence de savoir et de compétence particularise encore l’Ordre de SaintJean-de-Dieu, explicitée sinon fondée par l’article 7 du Règlement de 1717 : « Le Provincial aura une particulière attention à envoyer et entretenir dans les grands couvents et hôpitaux, des religieux bien capables pour continuer les écoles d’anatomie, de chirurgie, de botanique, de chimie, de pharmacie et de médecine pratique pour l’instruction des jeunes religieux. Il veillera aussi soigneusement que, dans tous les hôpitaux, il y ait des livres traitant de ces services et tous les instrumens nécessaires pour le soulagement des pauvres malades, lesquelles opérations se feront toujours par les religieux expérimentés ou sous leur direction2 ». Voici l’épine irritative du couvent-hôpital de la rue des Saints-Pères ! Le frère se doit de respecter quatre vœux : obéissance, chasteté, pauvreté et de « perpétuelle hospitalité qui est de servir toute leur vie les pauvres malades ». Il a, assurément aussi le désir de s’instruire et de concilier théorie et pratique. Les bibliothèques des Maisons de l’Ordre répondent à cette demande.
Ménuret de Chambaud. Éloge historique de Monsieur Venel, 1777, Grenoble, p. 24. Il a rédigé l’article observation. Tous ces éléments feront l’objet de chapitres. 2 Registre H + GRE 2/E2, Archives Départementales de l’Isère. Les créations d’École de chirurgie de la Marine à Rochefort (1722), Toulon 1724) et Brest (1731) n’ont donc rien d’exceptionnel. Les militaires ont été devancés par… les Frères de la Charité dans leurs hôpitaux. L’orthographe ancien de termes contenus dans les citations (instrumens, tems, méchanisme, …) a été conservé.
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Celle de Paris possède plusieurs centaines de volumes. N’y manquent pas trente-cinq volumes de Buffon, l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert1, les classiques de la chirurgie (Chauliac, Paré, J.-L. Petit, Garengeot…), de la médecine (les Institutions de Boerhaave, la Nosologie méthodique de Sauvages, Tissot…), de chimie (Nicolas Lémery, Baumé, Demachy, Macquer…). On pourrait encore citer Mac Bride et Sims2. Le procureur de Paris centralise les abonnements aux revues : Journal de Médecine, Journal de Verdun, Gazette de France, la Gazette de Leyde, le Mercure… Lieu de rencontre et de référence, le couvent-hôpital de la capitale va ainsi participer aux Lumières et, inexorablement à la laïcisation du corps. La proximité des meilleurs chirurgiens, la présence constante auprès des malades, assurent aux religieux une formation pratique de qualité.

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Archives Nationales F17 – 1194, n° 121. Inventaire des livres provenant de la Maison dite cidevant de la Charité, et déposés aux Cordeliers (1er Messidor an III) : 90 à 100 volumes. L’essentiel de cette bibliothèque est restée la propriété de l’Ordre rue Oudinot à Paris. Une liste des livres de médecine, chirurgie, chimie… nous a été communiquée en 1998 par le Frère chargé des archives (voir thèse J. Bescond, Genèse et devenir de deux ordres de praticiens en France…). Autres écrits : Hôpital Saint-Antoine de la Charité de Pontorson (1644-1792) par Hélène Avisseau-Roussat (Thèse de l’école des Chartes 1964) ; Hélène Bonnafous-Sérieux : La Charité de Senlis – PUF 1936. Les sources sont ici les archives départementales. 2 David Mac Bride, M.D. Introductio methodica in theoriam et praxim medicinae. Schoonhoven. 1773. James Sims, docteur en médecine et membre de la Société Médicale : Discours sur la meilleure méthode de poursuivre les recherches en médecine ; traduit de l’anglais. Avignon 1778.

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Chapitre 1 Rappel historique

La compréhension de l’évolution de la chirurgie, séculaire et conflictuelle, nécessite un rappel historique centré sur la Communauté de Paris et complété par l’apport de célébrités de cet art de guérir.

I – La Communauté ou le Collège Saint-Cosme à Paris
Les laïcs qui, au XIIIe siècle exercent la chirurgie, créent une compagnie vers 1268 grâce à Jean Pitard, chirurgien de Saint-Louis.1 Elle obtient ses privilèges en 1311, se donne des Statuts en 1379 avec un prévôt et deux chirurgiens-jurés au Châtelet. Les privilèges seront renouvelés pendant trois siècles. Elle se donne pour patrons les martyrs Cosme et Damien. Le nom de Collège apparaît au XIVe siècle. Parallèlement, des barbiers groupés en corporation pratiquent des interventions bénignes et menacent de les supplanter. Les Lettres Patentes du 3 octobre 1372 délimitent le rôle des barbiers au droit de « curer et guérir toutes manières de clous, de boces, apostumes et playes ouvertes ». L’arrêt du Parlement du 7 septembre 1425 les confirme. Les médecins entrent alors dans l’arène procédurale, s’allient avec les uns contre les autres, et s’érigent en défenseurs des barbiers.2 La faculté de médecine crée en 1494 un cours d’anatomie et de chirurgie à leur usage, tout autant expression de leur emprise. Le barbier, simple auxiliaire, pratique un art avilissant et méprisable par les instruments mêmes que sa main dirige. A l’avènement de François 1er les statuts des chirurgiens sont confirmés et une chaire de chirurgie créée au Collège de France. Les lettres d’Octroy de janvier 1544 au Collège des Chirurgiens de Paris confirment la faveur du Roi : « … Nous ont démontré que leur Art, science et industrie consiste en théorique et pratique et y faut nécessairement une longue et continuelle vacation avant que d’être dignes et capables d’y acquérir aucun degré pour être ledit Art de Chirurgie autant nécessaire, important et utile… ordonnons que lesdits Professeurs, bacheliers, licenciés et maîtres en icelui art de chirurgie jouissent de tels semblables privilèges, franchise, libertés,… que les Escholiers, Docteurs, Régens et autres Gradués et suppos de notre dite Université. » Ces privilèges confirmés par les Lettres Patentes de juillet 1611 s’adressent aux « Professeurs de notre collège et faculté de chirurgie. »
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Certains historiens la font remonter au XIe siècle. Les tribulations séculaires de ce trio infernal occupent quarante-deux volumes rassemblées par Quesnay dans les années 1740 et légués par ses descendants à la fin du XVIIIe siècle à la Bibliothèque Nationale. Il va sans dire que seuls quelques repères sont ici évoqués.

Une cinquième faculté1 qui ne peut qu’indisposer celle de Médecine pour qui la chirurgie est un art manuel borné à la synthèse, la diérèse, l’exérèse. Paradoxalement, ce même mépris se retrouve chez le chirurgien qui lui aussi porte bonnet et robe longue, vis-à-vis du barbier de robe courte, dépourvu d’instruction, mais non de connaissances anatomiques et chirurgicales enseignées par la Faculté. Ambroise Paré passera du statut de barbier à celui de maître en chirurgie. La Communauté ou Collège Saint-Cosme continue ainsi à se développer en dépit de multiples vicissitudes. Un contrat signé le 1er octobre 1655 entre le prévôt du Collège de Chirurgie et les maîtres barbiers scelle l’union des deux corps avec jouissance des droits et privilèges attribués à l’une et l’autre compagnie, donnant le titre de maîtres chirurgiens jurés et barbiers de Paris. Le procès aussitôt intenté par la faculté dure trois ans et prend fin avec l’arrêt du roi le 7 février 1660 enregistré par le Parlement qui confirme l’union des Chirurgiens jurés et Barbiers chirurgiens, à la charge de soumission à la Faculté de Médecine et « leur défend de prendre qualité de Bacheliers, Licenciés, Docteurs et Collège, faire lecture, ni actes publics, porter Robe ni bonnet. » La Communauté Saint-Cosme n’est plus Collège, leurs chirurgiens, rabaissés au niveau des barbiers et soumis au premier d’entre eux, perd ses prérogatives universitaires. Tout est à refaire ! Par les Lettres Patentes du 6 août 1668, Louis XIV désunit la juridiction du premier barbier pour l’unir à l’office de son Premier Chirurgien, Charles Félix. Celui-ci prend ainsi le pouvoir et profite de son influence, traditionnellement à la faveur de l’opération réussie de la fistule anale du Roi-Soleil, lequel, à l’occasion, fait la connaissance de Mareschal (1686). L’Académie des Sciences créée en 1666 ne va pas dédaigner les anatomistes chirurgiens. En 1694, l’inauguration de l’Amphithéâtre des Cordeliers permet de poursuivre des cours d’anatomie, d’opérations de chirurgie, d’ostéologie. Les statuts de 1699 (150 articles) rapprochent à nouveau le maître de chirurgie du médecin : « la chirurgie est réputée être un art libéral » (art 24). L’article 31 enjoint aux chirurgiens « à démontrer publiquement dans leur amphithéâtre l’ostéologie, les opérations pour les maladies des os, l’anatomie et toutes les opérations de la chirurgie. » A la fin du XVIIe siècle, le maître de chirurgie de Saint-Cosme jouit de la considération du public et des Princes2. Il enseigne et écrit en français, prélude à
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Il existe quatre facultés : arts, théologie, droit, médecine. Le barbier inquiète beaucoup moins le maître de chirurgie ; des opérateurs ambulants, les « coureurs » viennent parfois les surprendre (F. Jacques, F. Cosme).

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l’essor de leur discipline au cours de la première moitié du XVIIIe siècle avec deux dates significatives : 1724 et 1743.

II – Deux auteurs de référence : Guy de Chauliac et Ambroise Paré
Les deux œuvres s’opposent dans le temps (XIVe et XVIe siècles), l’une en latin, l’autre en français ; l’un est médecin-chirurgien, l’autre barbier devenu maître en chirurgie ; l’un traite de la partie chirurgicale de la médecine, l’autre de la chirurgie instruite des préceptes de la médecine. La frontière, en définitive, s’estompe et souligne le caractère factice de cette opposition. 1. La « Grande Chirurgie » Né dans le diocèse de Mende, Guy de Chauliac (1300 ?-1368), maître en médecine de l’Université de Montpellier, s’instruit aussi à Bologne et Paris1 avant de devenir médecin des papes en Avignon à partir de 1348. La « Grande Chirurgie » composée en latin en 1363, traduite et publiée en français à Lyon en 1478, livre classique pendant deux à trois siècles, connaîtra plus de soixante éditions en l’une ou l’autre langue2. Comme le dit l’auteur, il s’agit de « l’inventaire ou collection de la partie chirurgicale de la médecine ». Guy de Chauliac, érudit, fidèle à Galien, le « souverain des médecins », et au Corpus hippocratique, écrit une œuvre didactique. Dans un « chapitre singulier » initial, il assigne cette description : « chirurgie est science qui enseigne la manière et la qualité d’ouvrer principalement en consolidant, incisant et exerçant autres opérations manuelles, guarissant les hommes autant qu’il est possible. » Il ajoute : … « Ici le nom de science est pris largement… en plusieurs lieux elle est appelée art… Toute la vérité est telle qu’il y a deux chirurgies, l’une qui enseigne, à laquelle convient proprement le nom de science et tel la peut avoir qui n’en aura jamais travaillé ; l’autre est usuelle ou consistant en usage, à laquelle proprement convient le nom d’art : et nul la peut savoir qui n’en ai veu opérer, laquelle est nombrée d’Aristote entre les Arts Méchaniques. » Chauliac évoque avec clarté le débat traditionnel du statut de la médecine dans l’Antiquité : art ou science, techné

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Montpellier, Bologne et Paris sont les grandes universités de médecine au XIVe siècle. Les grades sont ceux de Bachelier, Licencié et Maître. Le titre de Docteur apparaît plus tard vers 1413. 2 La référence habituelle est ici l’édition de Nicaise en français, Paris, 1890. Lanfranc et Henri de Mondeville ont écrit sur la chirurgie au début de ce XIVe siècle mais n’auront pas le même succès. Les citations de Chauliac se situent dans ce premier chapitre.

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ou/et épistèmê, art et conjoncture1… Pour lui, jusqu’à Avicenne, tous ont été physiciens et chirurgiens ensemble2. Mais ensuite la chirurgie a été séparée et délaissée « ès mains des Méchaniques ». Cette ambiguïté irréductible et fondamentale de la profession médicale, bien perçue par Galien, s’exprime aussi dans les aléas de la dialectique théoriepratique et va contribuer à entretenir les conflits. Dans sa perspective, Chauliac précise les conditions requises pour l’exercice de la chirurgie. Il faut être lettré, expert, ingénieux et morigéné. Lettré, instruit des principes de la chirurgie mais aussi de la médecine, le Maître doit connaître les sept choses naturelles, les six non naturelles, les quatre annexes aux non-naturelles, et les trois choses contre-nature3. A son époque, Guy de Chauliac distingue deux grandes sectes ou écoles : les logiciens ou dogmatiques qui suivent Galien et dont il fait partie et la secte des Empiriques qu’il appelle aussi Méchaniques. L’exercice requiert encore d’être « de bon jugement et de bonne mémoire », avoir « les doigts gresles, les mains fermes et non tremblantes, les yeux clairs, » être enfin morigéné, « hardi en choses sûres, craintif ès dangers, pitoyable et miséricordieux », en d’autres termes, obéir à une éthique. Le premier traité, l’Anatomie, inspiré De l’utilité des parties du corps humain de Galien4, plus philosophique que topographique, limite et contraint l’observation, et appelle une révolution, celle de Vésale et des anatomistes de l’Italie du Nord au XVIe siècle. Les traités sur les apostèmes, plaies, viscères, fractures et dislocations,…, ordonnés et méthodiques, seront une lecture précieuse pour plusieurs générations. L’ouvrage s’achève par l’Antidotaire : le chirurgien doit savoir inventer, composer, administrer les remèdes, « parce que plusieurs fois il leur

Véronique Boudon. Art, science et conjoncture chez Galien in Galien et la philosophie. Entretiens sur l’antiquité classique TXLIX Fondation Hart, Genève, 2003, p. 269 à 305. 2 A cette date, on emploie indifféremment les termes de physiciens ou médecins pour le titre de Docteur en Médecine. 3 Choses naturelles : éléments, tempéraments, humeurs, membres ou parties, vertus ou facultés, les opérations ou fonctions, et les esprits. Elles représentent l’anatomie et la physiologie. Non naturelles (ou hygiène) : l’air, le boire et le manger, le mouvement et le repos, le dormir et le veiller, l’excrétion et la rétention, et les passions ou affections de l’âme. Annexes aux non naturelles : le temps ou la saison de l’année, la région, le coït, l’état ou la condition des personnes (profession), le bain et la coutume (les habitudes). Contre-nature (pathologie) : les maladies, les causes et les signes. 4 Galien. Œuvres médicales choisies Vol. 1 De l’utilité des parties du corps humain. Introduction et notes d’André Pichot. Tel Gallimard 1994.

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advient de pratiquer en des lieux où l’on ne trouve aucun apothicaire1. » Quel savoir pour quelle pratique ? Un débat récurrent. 2. Un barbier-chirurgien : Ambroise Paré Né près de Laval en 1510, fils d’artisan, après un séjour auprès d’un maîtrebarbier, il vient à Paris en 1533 où il poursuit son apprentissage et surtout fréquente l’Hôtel-Dieu pendant trois ans où il observe, assiste aux opérations au lit du malade et suit les cours gratuits d’anatomie et de chirurgie institués en 1494, aux Escholes de Médecine par la faculté2. Il passe un examen en 1541 devant un docteur régent et deux chirurgiens-jurés du Roi au Châtelet pour devenir maître barbier-chirurgien. Au cours des années 1540 et 1550, il participe à de multiples campagnes militaires, sera le chirurgien de quatre rois et Premier Chirurgien en 1562. Déjà célèbre, il est reçu maître en chirurgie en 1554 après des examens convenus et un latin sommaire qui suscitait la colère des médecins ; il entre ainsi au Collège Saint-Cosme. La première édition de ses Œuvres complètes paraît en 1575, la traduction latine en 1579, une quatrième édition dès 15853. L’auteur prend d’emblée le lecteur à témoin de sa querelle avec les médecins qui lui reprochent d’empiéter sur leur domaine, en particulier en traitant des fièvres, et aussi d’écrire en français. Les arguments de Paré, pertinents, respectent l’autorité des Anciens « Car Hippocrate, Galien, Aetius, P. d’Eginus, Avicenne, bref tous les médecins tant grecs, latins qu’arabes n’ont jamais traité de l’un qu’ils n’ayent traité de l’autre pour la grande affinité et liaison qu’il y a entre les deux4. » Ecrire en français serait-il dévaloriser la médecine ? Tout au contraire « car ce que j’en ay fait est plutost pour la magnifier et l’honorer. » Plus encore, « je demanderais volontiers si la médecine d’Aristote, la médecine du divin Hippocrate, et de Galien ont été obscurcies et amoindries pour avoir été traduites de grec en latin ou en langage arabic, ainsi que firent Averroès et d’autres. » « Avicenne, prince

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Antidotaire synonyme de pharmacopée ; antidote, médecine, médicament, remède, pharmacie ont ici une signification proche. Citation p. 599. Le chirurgien apothicaire existera encore au XVIIe siècle. Chauliac usait volontiers d’opium, de jusquiame, de racine de mandragore, etc.… 2 … « et connaître tout ce qui peut être d’altérations et maladies au corps humain et ensemble y apprendre sur une infinité de corps morts tout ce qui se peut dire et considérer sur l’anatomie… » (Lecène, L’évolution de la chirurgie, Paris, 1923, p. 163). 3 Ont paru en 1545 : La manière de traiter les playes faites par hacquebutes et autres bastons à feu (Paris) ; en 1561, La Méthode curative des playes et fractures de la teste humaine et Anatomie universelle du corps humain ; en 1564, Dix livres de chirurgie avec le magasin des instrumens nécessaires à icelles. La référence des Œuvres complètes est ici l’édition de Malgaigne 1840-1 (3 vol) Paris. Les citations sont extraites de cette édition. 4 Citation et suivantes, vol. 1, p. 13 des Œuvres complètes.

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de la médecine arabique, n’a-t-il pas traduit plusieurs livres de Galien ? » Chaque langue est propre à traiter les arts. Descartes ne dira pas autre chose. Dans un chapitre introductif, il évoque les choses naturelles, non naturelles et contre-nature, et propose plusieurs définitions de l’âme. Son premier livre sur l’Anatomie, inspirée de Vésale1 son contemporain, reste comme celle de Chauliac, soumise à la philosophie où le cœur reste le domicile de l’âme, l’organe de la faculté vitale qui repousse l’esprit vital en la grande artère nommée Aorta, où le corps humain comporte trois parties essentielles animale, vitale, naturelle. Ses expériences à l’Hôtel-Dieu et sur les champs de bataille, les dissections sur les cadavres, feront cependant de lui un réformateur de la chirurgie en particulier militaire, lui donneront un sens clinique et l’occasion de perfectionner les opérations, combinant adresse et hardiesse avec méthode, raison, innovation et invention instrumentale, y compris appareillages et prothèses. Ainsi, repérer les projectiles, extirper les corps étrangers, amputer et ligaturer les vaisseaux, traiter les plaies, tumeurs…, tout ceci s’écrit dans un ordre logique. Dans l’étude consacrée aux fractures du crâne il distingue les signes « rationaux » qui ne comprennent et donnent à entendre par raison la fracture et les signes sensuels qui montrent au doigt et à l’œil2. Il écrit aussi la technique des paracentèses reprise d’Hippocrate, celle de la pleurésie et de l’ascite avec le schéma de la canule3. Il différencie deux types d’anévrisme : l’un par dilatation ou relaxation d’une artère, l’autre « quand l’artère est blessée d’une playe et la peau qui gît dessus se clost et cicatrise… semblablement pour avoir ouvert une artère au lieu de veine en faisant la phlébotomie4. » Il s’agit d’une tumeur avec pulsation, molle au toucher « qui cède et obéit quand on la presse avec les doigts… » Les derniers livres s’occupent ouvertement de médecine : maladie arthritique (goutte), lèpre, peste… Le vingtième traite des fièvres en général et en particulier, avec un algorithme des symptômes puis un chapitre sur chacun d’eux. Ambroise Paré vise « à instruire les chirurgiens en une maladie qui n’est point leur gibier » (sic) et révèle un esprit critique et clinique aux limites manifestes. Les fièvres sont des accidents qui accompagnent ordinairement « les dispositions contre-nature que le chirurgien entreprend de guérir comme sont les tumeurs, les playes, les ulcères, les fractures et les luxations : voire même
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Paré a pu connaître Vésale ; celui-ci quitte Paris en 1535 pour Padoue (1514-1564) ; il publie De humanis corporis fabrica en 1543. 2 ème 8 livre, Chap. II, p. 4. 3 ème 6 livre, Chap. X et XII. 4 ème 5 livre, p. 371.

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que les fièvres entretiennent les dites maladies et les empêchent de guérir1. » Le questionnement se prolonge sans espoir2 : « … que deviendra un chirurgien lequel sera appelé à un malade fébricitant qui aura été blessé à la tête et qu’il trouvera en de grands vomissements et en un saignement de nez ? Comment connaîtra-t-il que le dit vomissement et saignement de nez viennent de la fièvre et non de la playe, s’il ignore tout à fait la nature de la fièvre et qu’il ne sache que ces accidents peuvent aussi bien venir de la fièvre que de la blessure ? Il ne saurait jamais s’éclaircir de cette difficulté sans cette connaissance et ne pourra, en assurance, traiter la playe et en faire son pronostic sans cette lumière3. » Paré se défend pour autant de pénétrer sur le territoire de la Faculté : « … ici aucun précepte, ni enseignement du pouls ou battement des artères, des signes ou indications qui sont pris des urines ou excréments du ventre, des vomissements, rigueurs, frissons, tremblements et autres changements qui accompagnent les fièvres… je laisse cela aux médecins4. » Non sans une pointe d’ironie il apporte ainsi la démonstration du caractère absurde et illusoire de la séparation des deux professions. Deux derniers livres traitent des médicaments et de la distillation. Pour Chauliac et Paré la pharmacie et la diète restent inséparables de la chirurgie5. Le culte de la tradition hippocratique et galénique a ainsi borné les innovations et ambitions de Paré6-7. Deux révolutions vont contribuer au XVIIe siècle à atténuer cette foi dans l’autorité des anciens : la circulation du sang de Harvey et le paradigme mécaniste de Galilée et Descartes ; avec le recours plus facile à l’expérience.

III – Pierre Dionis (1643-1718) à la charnière des deux siècles témoigne de ces acquisitions et des progrès de la réflexion chirurgicale
C’est au mois de mars 1673 que le roi ordonna que les Démonstrations de l’Anatomie et des Opérations de chirurgie se feraient à portes ouvertes et
20ème livre, p. 71. La notion de fièvre posera problème jusqu’au milieu du XIXe siècle, comme il sera vu dans un autre chapitre. 3 Id. 4 Id. 5 Paré a cité Paracelse (1493-1543) qui, lui, iconoclaste, proscrit Galien et les quatre humeurs. 6 Malgaigne (O.C., vol. 3, chap. III) a fait une étude comparée des références de Chauliac et Paré. Chez le premier existe une prépondérance de Galien et des Arabes ; chez le second une prépondérance hippocratique avec la citation de soixante-quinze auteurs anciens. 7 Le célèbre chirurgien n’était pas seul dans son siècle. On peut citer Jean de Vigo (1460-1525), Fabrici d’Acquapendente (env. 1533-1619), Félix Wurtz à Bâle, Giovanni Della Croce (15141575), Gaspare Tagliacozzi (1545-1599).
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gratuitement au Jardin Royal dans un amphithéâtre construit à cet effet. Pierre Dionis va assurer cet enseignement devant 4 à 500 spectateurs jusqu’en 1680 date à laquelle il est nommé Premier Chirurgien de la Dauphine. « Ils me prièrent de faire imprimer mes Démonstrations anatomiques ». La première édition paraît à Paris en 16901 sous un titre conforme au désir du roi : L’Anatomie de l’Homme suivant la circulation du sang et les dernières découvertes démontrées au Jardin Royal. « C’est la circulation du sang que nous établissons pour principe dans tout le cours de cette démonstration tant pour confirmer les sentiments des modernes que pour détruire les erreurs des Anciens. C’est par son moyen que nous découvrons les fonctions les plus cachées du corps humain2. » De manière itérative, Dionis dénonce cette soumission aveugle aux Anciens et à leurs écrits et principalement à ceux de Galien « pour lequel on avait une estime et une vénération toute particulière». Il souligne la difficulté de distinguer « tous les ressorts de notre machine », et d’expliquer « mécaniquement toutes les actions qui en dépendent. » Il se dit « persuadé que les observations sont absolument nécessaires et que sans leurs secours nous serions privés des plus belles connaissances et des meilleurs remèdes que nous ayions3. » Tout observer en sachant que les corps ne sont pas toujours assez semblables : « On peut dire avec le chancelier Bacon4 que le dedans des corps n’est pas moins distingué que le dehors. » Dionis décrit l’observation d’une oreille du cœur extraordinairement dilatée5 d’un Monsieur Dubuisson âgé de 42 ans ; la pièce anatomique lui a été transmise avec des éléments cliniques. Plus intéressé par les faits extraordinaires, il expose 4 histoires de grossesses rares avec ouverture du corps suivies de réflexions, en particulier celle d’une dame « grosse de 6 mois ». « La Reine et Madame La Dauphine me commandèrent de faire l’ouverture du corps de cette Dame pour découvrir la cause d’une mort si prompte6. » Voici plus surprenant encore : « La Reine me commanda de la lui porter (la matrice). Sa Majesté n’avait pas les mêmes répugnances qu’ont toutes les autres femmes pour les démonstrations anatomiques, j’ai eu l’honneur de lui en faire assez souvent sur différentes parties d’animaux7. » La famille royale passionnée par « cette machine admirable du corps humain » ou par celle des animaux satisfait à des curiosités anatomo-pathologiques !

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Éditions successives : 1694, 1698, 1705, 1706, 1729. Préface, sans signature ; Harvey : De Motu cordis et sanguinis in animalibus (1628). 3 Id. p. 654. 4 Il convient de rappeler que Harvey est l’ami et le médecin de Bacon. Id. p. 294. 5 Id. appendice de l’édition de 1698, p. 663. Il s’agit de l’oreillette droite. 6 Id. p. 296 et suivantes. 7 Id. p. 300.

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L’auteur ne pratique pas cependant une vérification systématique. Il la réserve aux enfants à la demande des parents, en cas de mort subite, assassinat, noyade, empoisonnement, aux personnes de qualité (princes et roi). Elle ne peut se faire qu’après 24 heures accomplies. L’enseignement de Galilée a aussi contribué au cours de la seconde moitié du XVIIe siècle à l’essor de la mécanisation du corps humain, à la naissance de l’anatomie microscopique par Malpighi1. L’anatomie dissèque les parties ellesmêmes divisibles en plusieurs autres, machines minuscules, jusqu’à la fibre, unité minimale2-3. L’action de chaque partie du corps dépend absolument de sa structure et de ses connexions, « en sorte qu’elle ne peut faire autre chose que ce qu’elle fait. »4 Le sang est un mélange de plusieurs liqueurs différentes portées par les artères à toutes ces parties ; elles s’échappent à la faveur de cribles, de porosités. Cette séparation élective n’a nul besoin « de ces facultés attractrices, rétentrices et expultrices que les Anciens admettaient si inutilement5. » Avec beaucoup d’autres, l’auteur distingue deux sortes de glandes : « Conglobées : non divisées, avec une substance, une composition plus ferme et plus continue, une superficie égale et fort unie. Elles ont toutes une artère qui leur apporte du sang et une vène qui le reporte après avoir été filtré dans ces glandes. Elles ont un ou plusieurs vaisseaux excrétoires qui conduisent et versent en quelque endroit ce qui a été séparé… Conglomérées : composées de plusieurs petits corps ou grains glanduleux joints ensemble sous une même membrane, comme les glandes salivales, sudorales, lacrimales et le pancréas ; ces glandes outre des artères, des vénes et des nerfs sont encore fournies chacune d’un vaisseau excrétoire ramifié dans leur propre substance par le moyen duquel elles déchargent dans des réservoirs les liqueurs qu’elles ont filtrées6. » Ainsi le pancréas sépare et filtre un suc acide7 qui est porté par son canal, le canal de Virsung, découvert en 1642, « dans le duodénum où ce suc sert de

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Marcello Malpighi (1628-1694). De pulmonibus observationes anatomicae (Bologne 1661) ; De Viscer um structura exercitatio anatomicae (Bologne 1666 trad. Française 1683) 2 Giorgo Baglivi (1668-1707) De fibra motrice et morbosa (Rome 1702). Il est l’auteur de la première théorie fibrillaire. 3 Rafael Mandressi. Le regard de l’anatomiste. Dissection et invention du corps en Occident. Seuil 2003 ; en particulier chap. III. 4 Anatomie de l’homme. Préface. 5 Id. Préface. 6 Id. P. 207-208. La distinction en glandes conglobées et conglomérées appartient à Franciscus de La Boë dit Sylvius (1614-1672). Opera Medica. Génève 1681; Praxeos medica idea nova, 4 vol., Leyde (1671-1674); Opera medica, Amsterdam 1679. Boerhaave adoptera aussi cette partition. 7 Voir aussi Boerhaave Institutions de Médecine (1708). T. 2, p. 41.

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dissolvant conjointement avec la bile, pour y donner au chile sa dernière perfection1. » Pour ce qui concerne les « capsules atrabilaires2 », « … je dis qu’il y a lieu de croire, qu’étant des glandes, elles servent à séparer quelque humeur de sang que les artères leur portent : ce qui prouve que cette humeur du sang est ensuite versée par leur petite vène dans l’émulgente, où elle est mêlée avec le sang à qui elle est utile3… » Les reins séparent l’urine du sang. « Les glandes, dont presque toute la substance des reins est composée, ayant reçu le sang par les rameaux des artères émulgentes qui s’y terminent, en séparent l’urine par la configuration et la déchargent dans plusieurs petits tuyaux qui se réunissant, forment de petites piramides mammillaires qui la distillent dans le bassinet, d’où elle coule ensuite par les uretères dans la vessie4. » Les glandes « tyroïdes » séparent une humidité visqueuse qui sert à enduire le larynx pour faciliter le mouvement de ses cartilages, à adoucir l’acrimonie de l’humeur salivale et à rendre la voix plus douce5. Ce iatromécanisme est aussi celui de Bellini, Glisson, Stensen6… Pour Dionis, les parties ne peuvent agir par elles-mêmes, il faut pour les mettre en mouvement un principe immatériel qui s’appelle l’âme. En 1707, paraît le Cours d’opérations de chirurgie démontrées au Jardin-Royal qui connaîtra aussi de multiples éditions7. Dans la préface, il prend la défense de la chirurgie à la fois art et science, conjugaison de l’expérience et de la raison, aussi médicale et raisonnée, manuelle et opérative. « Je dis que la chirurgie est une habitude de l’entendement formée par l’étude et par des réflexions sur l’expérience, pour connaître les maladies du corps humain et en même temps une dextérité acquise par un usage fréquent et bien ordonné pour appliquer avec

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Id. p. 209. Id. p. 211 ; il s’agit des capsules surrénales. 3 Émulgent, ente (1541 lat. emulgens : se dit des artères, des vaisseaux qui portent le sang dans les reins, et des veines qui le rapportent au cœur. (Dict. Robert). 4 Id. p. 215 5 Id. p. 454. Cette action lubrifiante déjà invoquée par les Anciens sera aussi prétendue par Bordeu. Les recherches anatomiques sur les glandes (1751) de Bordeu seront étudiées dans un autre chapitre. 6 Lorenzo Bellini (1643-1703) Exercitatio anatomica de Structura et usu renum (Florence 1662). Francis Glisson (1597-1677) : Anatomia hepatis (1654). Niels Stensen (Sténon 1638-1686) De musculis et glandulis specimen (1664) ; Elementorum myologiae specimen (1667) ; Discours sur l’anatomie du cerveau (1669). Voir aussi M. Grmek. La première révolution biologique. Payot 1990. 7 Éditions successives : 1714, 1736, 1740, 1765, 1773, 1777 ; traduction en allemand par Heister en 1712 et en anglais (Londres 1733).

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les mains, aidées des instruments, les remèdes aux endroits où il en est besoin1. » Les dix démonstrations rédigées avec clarté et méthode ne renouvellent pas l’œuvre de Chauliac et surtout de Paré, bientôt supplantées par les écrits de Jean-Louis Petit. Dionis a-t-il réussi à se libérer des Anciens ? Certainement pas. Éléments, humeurs, tempéraments, âme restent présents. Le déterminisme physicochimique, inaccessible, appartient à une autre ontologie. L’extravagance hippocratique ne l’épargne pas. Pourquoi tant de saignées à Paris ? Parce qu’on y fait plus de sang. Le climat tempéré, un air plus épais et surtout la bonne chère apportent la plénitude d’où la nécessité de vider ce sang2.

IV – Les sens, la main, la raison
Dans la Préface de la Fabrica (1543) Vésale remarque et déplore que le déclin de la médecine survienne lorsqu’on cesse de se servir de la main, avec une dispersion des moyens entre médecins, apothicaires et barbiers ignorants. Il n’a pu méconnaître, lors de son séjour à Paris, la Grande Chirurgie de Chauliac et les querelles intestines de l’art de guérir. Pour lui, la philosophie naturelle ne peut ignorer l’étude de l’anatomie et l’art de la dissection. L’usage de la main et de la raison, condition d’une médecine florissante, reste une référence à Galien3. Il s’agit aussi de la main instrument des instruments, celle qui dissèque, enseigne, opère, démontre les structures et les formes ; elle va aussi devenir après lui et peut-être grâce à lui, celle qui touche et palpe, aidée de la vue et des autres sens. La conjonction du sensuel et du rationnel institue un savoir qu’il importe de cultiver. Comment peut-on à la fois restaurer la médecine et s’éloigner des Anciens ? Un enjeu et un écueil redoutables pour la clinique du XVIIIe siècle. Elle s’aidera de la science opérative de Bacon, de l’entendement de Locke, du sensualisme de Condillac. Mais l’ontologie naturelle maintiendra

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Première démonstration. Des opérations en général p. 4. Id. 8ème démonstration p. 547-548. « L’on y a inventé tant de nouveaux ragoûts pour exciter l’appétit, qu’il ne faut pas être surpris si l’on y fait plus de sang qu’ailleurs. » 3 Ceci sera approfondi dans le chapitre « Palpation et percussion. » Voir : W. Franck Richardson. On the fabric of the human body. A translation of De Humani Corporis Fabrica Libri Septum. San Francisco 1998 (3 vol). Andrew Cunningham. The Anatomical Renaissance. The Resurrection of the Anatomical Projects of the Ancients. Scolar Press 1997. L’auteur développe la Renaissance de l’anatomie galénique par Vésale, de l’anatomie aristotélicienne par Fabrice d’Acquapendente, maître de Harvey. G. Canguilhem : l’homme de Vésale dans le monde de Copernic, in Études d’Histoire et de Philosophie des Sciences. Paris-Vrin 5ème édition 1983 pp27 à 35. L’auteur maintient une certaine ambiguïté sur la « rupture » de Vésale.

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son emprise et même la liaison entre microcosme et macrocosme ne s’évanouira pas de sitôt. Une construction de la clinique : une histoire de la main qui, au-delà des conflits de corporation, ira du dehors vers le dedans.

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Chapitre 2 L’essor de la chirurgie dans les années 1720

Une clinique chirurgicale s’ébauche tandis que les Premiers Chirurgiens obtiennent du Roi des lettres patentes qui organisent l’enseignement de la théorie et de la pratique dans la capitale.

I - Les débuts de la pensée clinique à Paris
1. Alexis Littre (1654-1725) Né à Cordes en Albigeois, « monté » à Paris en 1680, domicilié rue de la Verrerie, voisin et ami du docteur Petit, père de Jean-Louis, il ouvre un cours libre d’anatomie mais s’inscrit cependant à la faculté de médecine en 1686, obtient baccalauréat et licence en 1689 et le titre de docteur régent le 8 février 16911. Il exerce la médecine mais poursuit son enseignement d’anatomie suivi par de nombreux étudiants. Modeste, effacé, taciturne, célibataire, à la clientèle clairsemée, mais Associé à l’Académie des Sciences en 1701, Pensionnaire anatomiste en 1706, il publie tous ses écrits dans l’Histoire et les Mémoires de l’Académie de 1700 à 1720. Il a imaginé la possibilité de l’anus contre-nature, décrit les glandes en grappe uréthrales et les rares hernies pouvant contenir un diverticule, plus tard celui de Meckel. Parmi 25 mémoires se dégagent les Observations sur un anévrisme, une hydropisie du péritoine (ascite), une tympanite. Il s’agit en fait d’observations de malades avec des réflexions sur… « Un homme âgé de 56 ans, qui avait toujours eu de la santé et de l’embonpoint me fit appeler le 10 juillet dernier2 ». Le malade se plaint de difficulté à respirer, d’amaigrissement, de faiblesse, d’une tumeur au cou qui entraîne une gêne à la mobilité, douleur et battement. « Je touchai son pouls que je trouvai faible. J’examinai ensuite la tumeur ». Il en précise les caractères : « molle, elle cédait à la pression des doigts, mais elle revenait à son premier état, dès que je cessais de la presser. J’y sentis un petit battement qui répondait exactement à celui des artères ; la couleur de la peau qui la couvrait était naturelle ». Il conclut alors à un vrai anévrisme, « formé par la dilatation extraordinaire de quelque artère ». L’interrogatoire détermine les circonstances d’apparition et son développement. Rappelé 15 jours après, il constate une aggravation et une tumeur plus grosse avec ses signes cutanés puis une
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Succinctes ici, les biographies médicales suscitent volontiers condescendance et mépris de grands penseurs. Souhaitables, elles introduisent la pensée clinique chirurgicale et s’inscrivent dans la réalité historique plus que dans l’évanescence idéologique et historiciste. Cette remarque rejoint celle de Karl Popper : « Je défendrai donc la conception, si souvent attaquée comme démodée par les historicistes, selon laquelle l’histoire se caractérise par son intérêt pour les événements réels, singuliers ou particuliers, plutôt que pour les lois ou les généralisations. » (Misère de l’historicisme. Plon 1956, Presses Pocket 1988, p. 110. Texte original : The poverty of historicism, Economica 1944-1945 ; 9ème édition Londres 1976). 2 Mémoires de l’Académie des Sciences : 1er février 1707, vol 9, p. 17 à 25. Par conséquent en juillet 1706.

gangrène, suivie de mort après 3 jours. L’examen anatomique ne montre rien au crâne ni au ventre. L’auteur dégage l’anévrisme avec prudence, le sépare de la peau malgré les adhérences et note l’état des parois et des os cariés. Il ouvre alors le thorax « pour avoir la liberté de bien examiner les parties renfermées dans la cavité de la poitrine et d’enlever la tumeur tout entière », décrit l’état des poumons, la cavité péricardique, puis le tronc de l’aorte dilaté, les collatérales qui naissent de la convexité (longueur, largeur, profondeur), l’aspect des parois, le contenu de la poche anévrismale, la surface intérieure, etc. « Après avoir observé la maladie de cet homme avec les symptômes dont elle a été suivie et avoir rapporté ce que j’ai observé d’extraordinaire dans son cadavre, je vais tenter d’expliquer la cause de cette maladie et de rendre raison de ses principaux accidents… Voici mes conjectures… ». Les explications, simplistes, parfois fausses, conjuguent Harvey et Descartes, la circulation du sang et le mécanisme, malgré tout une hémodynamique encore dans les limbes. « Les défaillances pouvaient être causées par quelques caillots de sang qui, tombant de la poche de l’aorte dans son tronc, bouchaient en partie quelqu’une de ses branches. Ces défaillances duraient jusqu’à ce que les caillots fussent rangés ou broyés ou atténués par l’impulsion du sang et par le resserrement des artères ». Le processus embolique ici évoqué est mal compris au moins dans ses conséquences. Manquent aussi quelques gravures. La démarche anatomoclinique reste cependant admirable en ce début du XVIIIe siècle. Le 12 mars 1712 paraît un autre mémoire sur un anévrisme vrai1 de la crosse de l’aorte. Après sa description anatomique, celle du ventricule gauche dilaté avec un cœur gros, Littre se livre alors à sept réflexions sur les faits qu’il vient de rapporter, puis une « explication des principaux symptômes ». Il s’interroge justement sur la compression des veines jugulaires, de la trachée, de l’œsophage, la diminution et l’asymétrie des pouls périphériques, l’épaisseur de la paroi des artères, mais se situe encore dans le XVIIe siècle et fait référence aux esprits animaux. Il n’a pas les moyens de répondre aux bonnes questions qu’il pose. L’Observation sur une hydropisie du péritoine (ascite)2 concerne une dame de 43 ans, à qui il a fallu faire une paracentèse à 13 reprises au cours des deux dernières années de sa vie. Le toucher devient ici exploratoire : « avant chaque ponction, la tension du ventre était uniforme dans toute son étendue et après les 4 dernières principalement, on sentait et on voyait même qu’il y avait audessous des téguments, à la partie supérieure et antérieure de la région ombilicale, une tumeur dure, grosse d’environ deux pouces, de figure semicirculaire et qui s’étendait en travers d’un côté du ventre à l’autre ».

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Id. 1712, vol. 14, P. 78 à 86 Id. 1707, vol. 9, P. 502 à 512

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Le contrecoup, principal signe de la vraie hydropisie ascite, sensible dans les régions hypogastrique et ombilicale, ne se sentait pas dans la région épigastrique. Après la mort, l’examen anatomique reste médiocre, l’état des viscères non précisé. Dans la tympanite1, « le ventre de ces sortes d’hydropiques est aussi dur, aussi tendu, et aussi sonore ou rend les mêmes sons après la ponction que devant ». La ponction est-elle un élément du diagnostic différentiel avec une ascite ? Blanche ou productive ? Littre note encore : « Il est facile de comprendre pourquoi… le ventre frappé rend un son à peu près semblable à celui d’un tambour ; la paroi de l’estomac et celles des intestins sont devenues extrêmement minces et elles sont fort tendues par l’air qu’elles renferment. Ces viscères sont donc semblables alors à une espèce de tambour ou plutôt à ces vessies de porc que les enfants remplissent d’air. » On ne sent donc point de fluctuation. Le mécanisme de la tympanite reste obscur. Le médecin anatomiste associe ainsi toucher et percussion. En 1761, Auenbrugger dira que la percussion du thorax résonne aussi comme un tambour. Alexis Littre n’a pas eu, hélas, la curiosité de percuter le thorax, ce qui était largement à sa portée2 ! Néanmoins, sa démarche méthodique et analytique, la clarté de son écriture, le désir de rationaliser et interpréter les données empiriques, les vérifications anatomiques, pour tout dire, sa pensée clinique ont, à n’en pas douter, exercer une profonde influence sur J.-L. Petit3. 2. Jean-Louis Petit (1674-1750) Pour Louis il a jeté « les fondements de la splendeur renaissante de la chirurgie4. » Né à Paris, initié dès l’âge de 9 ans à l’anatomie par Alexis Littre son voisin, il suit plus tard Mareschal à la Charité sans y avoir de fonction ; chirurgien militaire jusqu’en 1698, maître en chirurgie de Paris en 1700, il
Sur l’hydropisie appelée tympanite id. vol. 15, 1713, p. 235 à 243. Tympanite : (1372). Du grec tumpanias, « hydropisie où le ventre est tendu comme un tambour. » Il s’agit d’une distension considérable de l’abdomen sous l’action des gaz intestinaux ou des gaz dégagés dans le péritoine. L’aspect le plus fréquent est celui de l’occlusion intestinale. En anatomie, au XVIIe siècle, le tympan est la membrane translucide qui sépare le conduit auditif externe de l’oreille moyenne. Bossuet (Connaissance de Dieu, II, VI) : « Il faudrait aussi remarquer… le petit tambour appelé tympan, i.e., cette pellicule si mince et si bien tendue qui… reçoit le battement de l’air et le fait passer par ses nerfs jusqu’au-dedans du cerveau. » L’analogie tympan-tambour est aussi étymologique. 2 Il n’a pas eu d’activité hospitalière. On peut regretter que les Frères de la Charité n’aient pas su faire appel à son esprit clinique. L’étude de la palpation et de la percussion sera approfondie dans un chapitre. 3 Littre n’a pu méconnaître ceux qui l’ont précédé et ses contemporains : Vésale, Paré, Dionis, Boerhaave, Lancisi, Vieussens… 4 Louis, Éloge de J. L. Petit lu à l’Académie de Chirurgie le 26 mai 1750.
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exerce à l’Hôtel-Dieu, et enseigne pendant 30 ans à l’amphithéâtre SaintCosme. Nommé à l’Académie des Sciences en 1715, il succède à Littre le 24 mars 1725 comme Pensionnaire anatomiste ; démonstrateur royal en 1725, membre probable de la Société des Arts,1 directeur de l’Académie de Chirurgie à sa création en 1731. Dès 1705, paraît « L’Art de guérir les maladies des os, où l’on traite des luxations et des fractures, des exostoses et des caries, des ankyloses, des maladies des dents et de la Charte ou rachitis, maladie ordinaire des enfants ». Il précise qu’il écrit pour les étudiants « à leur sollicitation », simple impression de ses cours, mais aussi utile aux malades : « … ils y trouveront les signes évidents pour faire la différence d’un chirurgien méthodique qui, connaissant la cause du mal le guérit, d’avec certains Empyriques ou prétendus bailleurs dont tout le mérite ne consiste qu’à soutenir leur ignorance avec beaucoup d’effronterie, à faire passer pour luxation ce qui n’est que détorse2 ou simple contusion, à cause des douleurs insupportables par de violentes et inutiles extensions, enfin à rendre le mal beaucoup plus grand qu’il n’était avant qu’ils y missent la main.3 » Non lettré, sans culture classique ni latine, il revendique une expérience raisonnée4. Au cours des années 1710, il institue un Cours public sur un sujet nouveau : la démonstration des instruments de chirurgie. « Il ne se borna pas à faire voir et à exposer les usages auxquels ils étaient destinés ; il fit sentir les inconvénients qui résultaient de certaines constructions, donna des vues pour la perfection de plusieurs autres… Les ouvriers de Paris ont suivi les cours de Petit à SaintCosme.5 » Paraissent en 1723 son « Traité de maladies des os » aux multiples rééditions au cours du siècle, et, en 1728, le « Traité complet de chirurgie6 », sous forme manuscrite qui appelle quelques réflexions. L’auteur, imprégné par le galénisme, adhère toujours à une explication hippocratique humorale : les causes prochaines des maladies sont en nous par la mauvaise disposition de nos humeurs. La physiologie consiste dans « la parfaite connaissance de l’œconomie animale, les rapports que les liquides ont avec les solides et les fonctions qui en résultent ». Les fonctions des organes évoquées ne sont pas identifiables comme telles. Anatomiste, Petit ne méconnait pas la lésion organique. Les causes des maladies « produisent la lésion de quelque partie médiatement ou immédiatement » suivant qu’elles sont prochaines ou
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Voir le chapitre la Société des Arts : probable ou possible ? Entorse 3 Préface 4 Il apprendra le latin à 40 ans. 5 Éloge de Louis id. 6 BIUM MS 5448

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éloignées. Il définit « la maladie en général, une lésion de quelque action afin de donner un genre et la différencier selon le nombre de causes, des accidents ou des symptômes propres à l’action blessée1. » Quoiqu’il en soit, le lien entre l’humeur et la lésion reste indéterminé comme chez Galien. La pathologie reste peu spécifique, parfois empreinte de simplicité naïve. En préambule, le Traité, dans son souci pédagogique, tente de préciser les motsclés de la clinique2. Le symptôme est ce qui suit immédiatement la maladie, le produit de l’action blessée, primitif ou consécutif3. « Le signe en général est tout ce qui sert à distinguer quelque chose. Les signes servent en médecine et en chirurgie, à distinguer et à connaître les maladies, ce sont eux qui leur font donner tel et tel nom et qui nous représentent l’image ou le tableau de la maladie ou de son état. » Pour connaître « la science des signes » il faut examiner « leurs espèces et leurs différences, d’où on les doit tirer », leur utilité, l’art de s’en servir et de les mettre en usage. Petit distingue 6 classes de signes qui n’échappent pas à une certaine confusion. Les signes : Positifs qui démontrent l’existence de la maladie. Univoques et équivoques. Communs et propres ; ainsi « la fluctuation que l’on y sent par le tact » est le signe propre de l’abcès ou apostème qui le différencie des autres tumeurs. De causes connues par l’interrogatoire du malade. Sensuels joints aux rationnels feront caractériser la maladie. Petit reste ici rudimentaire. Vingt ans plus tard (1747) Quesnay développera dans son Discours préliminaire sur l’expérience et la théorie en médecine cette problématique fondamentale et récurrente de la clinique. Remémoratifs et commémoratifs. « Il y en a un, inséparable de la maladie qu’on appelle pathognomonique… Les signes « pronostics » sont ceux qui nous font juger de la longueur et de la réussite de la maladie ; ils se tirent de la maladie elle-même, de la partie qu’elle attaque, des accidents et des symptômes.4 » Quelle utilité de connaître les signes ? Ils servent « à nous montrer les maladies, leurs causes, à leur apporter les remèdes convenables et à faire un juste pronostic ». Quel usage faire des signes ? Il faut bien les rassembler et bien les mettre dans leurs classes, prendre garde de ne pas prendre l’un pour l’autre5.

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Traité… P. 8 Petit est le contemporain de Boerhaave (1668-1738) lequel a publié en 1708 à Leyde ses Institutiones Médicae. 3 Il reprend la définition de Dionis dans le Cours d’opérations de chirurgie P. 115 Paris (1707). 4 Traité P. 24. 5 Id. P. 24.

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Cette science des signes a-t-elle éclairé la chirurgie de Petit ? Sans doute mais il n’y a pas de rupture avec Galien, Paré ou Dionis. En 1774, paraissent ses œuvres posthumes en 3 volumes. Il restera une référence au cours de ce XVIIIe siècle. Il a décrit la formation et l’organisation du caillot (rouge et blanc), séparé la commotion et la compression cérébrale et indiqué la valeur de l’intervalle libre, distingué la cholécystite et l’abcès du foie… Sa contribution à l’étude de la pathologie crânienne, urogénitale, herniaire a influencé les chirurgiens de la Charité et tout autant Garengeot1. Pour lui aussi, la chirurgie se définit comme l’art de guérir les maladies apparentes du corps humain par l’opération de la main jointe à la diète et la pharmacie. Elle exige, comme préalable à la pratique et l’expérience, de fortes études. 3. Jacques Croissant de Garengeot (1688-1759) Maître ès arts, élève de Petit et Winslow, imprégné par le XVIIe siècle cartésien, au ton peu modeste, aux prétentions outrées, il fait paraître en 1720 le « Traité des opérations de chirurgie suivant la Méchanique des parties du corps humain, la théorie et la pratique des chirurgiens de Paris les plus savants et les plus expérimentés. Avec les bandages qui conviennent à chaque appareil et une Description succincte des Instrumens de chirurgie propres aux opérations ». Apprécié de ses contemporains, traduit en anglais et allemand2, peu novateur mais remarquable par la clarté d’expression et l’ordre méthodique, son intérêt pour les différentes manières d’opérer (les techniques opératoires) qui rappellent Petit. Les approbations du Traité par le maître soulignent cette filiation : « … j’ai cru qu’il me convenait moins d’approuver tout l’ouvrage, attendu le nombre de mes observations qu’il y insère et les Descriptions des Instrumens qui me sont propres que de consentir à l’impression des unes et des autres…3. Il a su profiter des dissertations publiques qui se font journellement dans notre amphithéâtre.4 » Garengeot reconnaît sa dette dans son Nouveau Traité dédié à Jean-Louis Petit : … « Vous avez bien voulu contribuer… à son utilité en me permettant de joindre aux anciens instrumens ceux dont votre heureux génie a fourni l’invention et que vous expliquez actuellement dans le fameux amphithéâtre des chirurgiens de Paris, avec une précision si parfaite, que les ouvriers même en tirent de grands avantages pour leur bonne construction. »
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Si Paré et Dionis ont bien distingué les 2 types d’anévrisme, sans cependant s’y intéresser, Petit consacre 23 pages à la question : un saut qualitatif indiscutable. Il a bien entendu intégrer la circulation de Harvey, comme Dionis. 2 Londres in 8, 1723, Berlin in 8, 1733. 3 Approbation du 13 mai 1719 du Traité. 4 Approbation du 9 juin 1723.

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L’intitulé de l’ouvrage est explicite : « Nouveau Traité des Instrumens de Chirurgie les plus utiles et de plusieurs nouvelles machines propres pour les maladies des os. Dans lequel on examine leurs différentes parties, leurs dimensions, leurs usages, et on fait sentir la vraie manière de s’en servir. Ouvrage très nécessaire aux chirurgiens et très utile pour les couteliers, enrichi de figures en taille douce qui répondent à l’explication ». La Haye (2ème édition 1727). Devaux1 affirme que « la partie instrumentale de la chirurgie n’a point ailleurs été traitée si à fond et avec tant d’ordre que ce soit par les anciens ou les modernes. » Petit et Malaval ajoutent2 : « les figures en taille douce les représentent si naturellement qu’il n’est point d’ouvrier qui n’en puisse fabriquer de semblables aidé des explications qu’il en donne avec toute l’exactitude et la clarté possibles dans les termes connus de ces mêmes ouvriers ce qui n’a encore été fait par aucun auteur. » L’essor de l’instrumentation des années 1720 se fait ainsi dans un souci pédagogique, en référence aux jeunes chirurgiens et aux artisans couteliers. Cet intérêt ne va pas se démentir et précède l’Encyclopédie de Diderot, lui-même fils d’un coutelier de Langres. Parmi les auteurs qui ont parlé des instruments de chirurgie, Garengeot évoque Ambroise Paré (1561), Jacques Guillemeau (1595) son disciple, Fabrice d’Acquapendente (1617) et Scultet (1653). Mais leurs écrits ont vieilli, les figures qui les représentent, médiocres. Les progrès de la mécanique « depuis 30 ou 40 années » n’ont pas perfectionné les instruments d’un art aussi utile que la chirurgie, il n’y a pas eu de réflexion sur leur bonne ou mauvaise « structure » ni sur les utilités ou les inconvénients dans la pratique3. Garengeot distingue les instruments naturels et artificiels. Les naturels sont toutes les parties du corps qui peuvent aider dans une opération et particulièrement les mains et les doigts qui souvent seuls instruisent mieux les chirurgiens des particularités de la maladie. « Les mains d’un chirurgien doivent être propres, nettes, plus longues que courtes, également adroites ; de plus, les articulations de son poignet doivent être fermes, les falanges de ses doigts souples et bien conformées et la peau de leur extrémité, principalement celle de l’index et du grand doigt, doit être fine et délicate pour la sensation du tact… Il

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Ancien Prévôt de la Compagnie des Maîtres Chirurgiens de Paris ; approbation du 1er mars 1723. 2 Approbation Petit et Malaval 9 juin 1723. 3 Traité des Opérations Chap. I.

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faut encore que les mains des chirurgiens soient dirigées par des yeux sains, perçants et bien clairvoyants.1 » Les instruments artificiels sont les moyens dont le chirurgien se sert lorsque ses mains seules ne peuvent suffire. Ils sont composés de différentes matières mais l’acier et le fer en fournissent la plus grande partie ; néanmoins l’or, l’argent, le plomb et bien d’autres y sont employés. La liqueur la plus convenable pour laver les instruments de chirurgie est la bonne eau-de-vie. « Après les avoir lavés on doit les essuyer avec deux sortes de linges : le premier ne demande d’autre précaution que d’être propre et net, mais le second doit être bien sec ; pour les entretenir, les frotter avec la cendre.2 » Enfin, Garengeot conseille de les ranger dans une petite armoire doublée de drap vert ou bleu, aux portières vitrées. Mieux vaut éviter les trousses. L’opération comporte deux parties : théorique et pratique. « La première renferme la connaissance de la maladie, de sa cause, de son commencement, de son progrès, de son état, de sa fin et quelques autres circonstances dont il faut être instruit avant d’entreprendre l’opération ; afin de pouvoir juger de la nécessité de la faire et des remèdes qui conviennent à la maladie ». Il faut donc lire les bons livres et connaître exactement l’Anatomie. La pratique consiste dans la méthode de préparer les appareils, la connaissance des instruments, la manière d’opérer… Il faut encore lire les observations des praticiens et suivre « régulièrement les pansements dans les Hôpitaux depuis le commencement jusqu’à la fin ». L’intérêt grandissant pour les techniques opératoires, l’amélioration instrumentale, mais aussi l’aide de la vue et du toucher pour la description clinique, quelques velléités physio-pathologiques tout cela rompt la frontière entre les maladies externes et internes. Dans le chapitre intitulé « De l’hydropisie à l’occasion de la paracentèse3 » Garengeot évoque le mécanisme de compression à l’origine de l’épanchement d’ascite avec œdème des membres inférieurs. « Si on lie la veine cave au-dessus des iliaques à un chien on voit que les parties qui sont au-dessous de la ligature deviennent hydropiques. L’ouverture des
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Traité des Instrumens. Chap. I, p. 3 : « Je ne veux pas dire par de ces yeux qui voient beaucoup de malades et peu de maladies, mais par des yeux qui découvrent d’abord tous les symptômes qui caractérisent et rendent une maladie fâcheuse. » Garengeot parle volontiers d’examen des malades. 2 Id. P. 3-4 3 Traité des Opérations, T. 1, chap. IX, p. 228 et chap. X De l’opération de la paracentèse ou ponction du ventre p. 244. Il n’y a pas de révolution depuis Hippocrate ou Paré mais la clinique s’améliore. La ponction est faite depuis Santorio (1561-1636) par un trocart.

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cadavres a parfois montré l’existence de tumeurs qui comprimaient les veines, » ouvertures faites aux dires de Garengeot par des savants médecins. Il souligne le rôle du foie « parce que sa structure n’est qu’un entrelacement de veines ». Comment reconnaître un épanchement d’ascite ? « Le chirurgien doit mettre une de ses mains à un des côtés du ventre et l’autre main au côté opposé. » Si Garengeot procède par secousses de la main, JeanLouis Petit lui substitue des chiquenaudes. « Il dit que les colonnes d’eau se font sentir plus vivement et plus distinctement ». La paracentèse se fait suivant la coutume de l’Hôtel-Dieu, en décubitus latéral, où il l’a vue pratiquée plus de vingt fois. La technique reste pertinente, les ponctions itératives souvent souhaitables. Après évacuation, le toucher du foie, de la rate et la recherche d’une tumeur, bien explicités doivent être habituels. Pour éviter les rechutes, un médecin expérimenté prescrira des apéritifs, des diurétiques, sudorifiques, purgatifs. Qui est le médecin ? Quoiqu’il en soit, l’anatomie pathologique n’intéresse pas Garengeot. Laissons-le conclure justement, dans la même perspective que ses prédécesseurs : « L’art de la chirurgie, reconnu pour être la partie de la Médecine pratique la plus évidente, la plus sûre, et la plus utile, se perfectionne de jour en jour tant sur la théorie que sur la pratique, surtout à Paris1. » Il sera fellow de la Royal Society de Londres en 1728 et membre actif de la Société des Arts2.

II - Les Premiers Chirurgiens du Roi
Soucieux d’améliorer le statut de la chirurgie, de s’éloigner de la corporation des barbiers, d’échapper à l’emprise des médecins, les Premiers Chirurgiens vont tout faire pour y parvenir. Né en 1658, gagnant-maîtrise à la Charité en 1685, Georges Mareschal y sera chirurgien en chef en 1692 et ce, pendant 11 ans. Appelé en consultation en 1696 par Louis XIV pour un abcès à la nuque, il devient à la mort de Félix en 1703, le Premier Chirurgien. Anobli en 1707, il aura une relation privilégiée sinon amicale avec le roi puis avec son petit-fils Louis XV. Il va ainsi poursuivre la promotion de sa profession, aidé par Gigot de La Peyronie, nommé en survivance en 1717, qui lui succèdera à sa mort, en 1736, dans son château de Bièvres.

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Traité des opérations… 1720. Préface p. 1. Voir ce chapitre.

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Opposé à la pratique de la saignée et des petites opérations par certains maîtres de la corporation des « barbiers-perruquiers-baigneurs-étuvistes », il obtient gain de cause en 1716 après 12 ans de procès. Il use de la même autorité avec les Frères de la Charité qui pratiquent la chirurgie dans leurs hôpitaux. Il a surtout étudié les affections oculaires, les plaies du crâne et la chirurgie courante mais peu écrit : quelques observations dans le Mercure de France, ou mentionnées par Dionis, Garengeot ou Morand1 et à l’Académie de Chirurgie créée en 17312. Après ses humanités et la philosophie au Collège des Jésuites, François Gigot de La Peyronie, né à Montpellier le 15 janvier 1678, s’intéresse à la physique, aux mathématiques et préfère la chirurgie à la médecine, un profil surprenant mais d’avant-garde qui va favoriser son action. Après avoir été pensionnaire chez Mareschal, suivi d’un exercice à Montpellier, il revient à Paris en 1714, agrégé à la Communauté des chirurgiens en 1715, promu chirurgien en chef de la Charité3 dès 1716 dans un contexte de méfiance comme le montre ce document : « Les Religieux de la Charité disposent chez le notaire Navarre une signification du 23 juin au chirurgien François Gigot de La Peyronie, disant qu’il n’a été admis à l’hôpital qu’à la requête du Régent et sans préjudice à leur droit d’exercer la chirurgie dans leur hôpital ». Contresigné par 20 frères vocaux… « laissé copie de l’acte en son domicile, rue Saint-Benoît4. » Dans son « Mémoire contenant plusieurs observations sur les maladies du cerveau dans lequel l’âme exerce ses fonctions (1708) » il soutient comme Lancisi la thèse de sa localisation dans le corps calleux5. Cet écrit mérite seul une mention. Mareschal et La Peyronie vont ainsi instruire de concert le procès aux Frères de la Charité, ouvert en 1715, pour obtenir les Lettres Patentes données à Fontainebleau en septembre 1724 et signées au Parlement le 26 mars 1725 qui organisent l’enseignement de leur art.

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Ses opérations de la taille vésicale seront exposées à ce chapitre. Son éloge a été prononcé par Morand le 17 juillet 1737, dans une assemblée de la Société Académique de Chirurgie (BNF 4-4 LN27-13478) ; L’activité des années 1730 et 1740 sera précisée dans les prochains chapitres. 3 A la faveur de l’opération réussie sur une fistule du duc de Chaulnes ? 4 A.N. MCVIII, 914. De la Peyronie est comme Mareschal, rue Taranne, locataire des Frères, rue Saint-Benoît à l’angle de la rue (aujourd’hui impasse) des Deux-Anges. Le procès débuté l’année précédente, inquiète justement les religieux. Leurs chirurgiens locataires n’ont guère d’état d’âme pour parvenir à leurs fins : devenir les maîtres de l’hôpital. 5 Descartes la situe dans la glande pinéale et Willis (1621-1675) anatomiste anglais dans les corps cannelés.

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III – Les Lettres Patentes de 1724
Elles comportent trois mesures principales. Tout d’abord l’établissement de cinq places de démonstrateurs pour l’enseignement à l’amphithéâtre public de Saint-Cosme, avec une attribution annuelle de 500 livres de gages ; ils seront nommés par le Roi sur présentation du Premier Chirurgien. Il s’agit de cours de : principes de chirurgie, des plaies, des ulcères et apostèmes. ostéologie, maladies des os et des opérations qui y conviennent. anatomie sur un cadavre humain. maladies chirurgicales et démonstrations des instruments de chirurgie et des appareils. saignées, cautères, ventouses, sangsues, vésicatoires et des médicaments usuels tant simples que composés. Les premiers titulaires en sont respectivement Jean-Louis Petit, Andouillé (père), Verdier, Morand, Malaval qui démissionne en 1730, remplacé par Garengeot. La seconde mesure interdit à tous les religieux, en particulier aux Frères de la Charité, la pratique de la chirurgie, soit dans les maisons particulières, soit dans leurs hôpitaux, sous quelque prétexte que ce puisse être, avec la menace de confiscation de leurs instruments. Cette défense ne sera pas respectée en province, sans doute partiellement à Paris. Les motivations ambiguës, corporatistes, s’exposent à longueur de mémoires : leur ambition de s’élever dans la chirurgie les détournerait de leurs soins charitables aux pauvres ; les malades seraient exposés à périr par leur incapacité. Mais surtout, « les chirurgiens seraient privés des principales occasions de travailler et d’acquérir l’usage et l’expérience que leur fournissent les Hôpitaux de la Charité et par le nombre infini des grandes opérations qui s’y font. » Pour assurer formation et progrès ils revendiquent pour eux seuls l’exercice de leur art. Il faut reconnaître que l’article 7 des Règlements avait de quoi les irriter : une concurrence inacceptable pour la Communauté Saint-Cosme1. Le troisième élément de ces Lettres Patentes, oublié par les historiens, marque cependant la prise de pouvoir du Collège de chirurgie sur la Charité et crée les conditions d’une clinique chirurgicale. Le motif ne prête à aucun doute : « Et afin que la pratique suive de près la théorie, sans laquelle il ne peut se faire un habile Maître dans cet Art, voulons qu’il nous soit présenté par notre Premier
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B.N. 4° T. 18121, vol. VII, pièce 13 p. 60 et A.D. Isère H+GRE 2/E2. La communauté Saint-Cosme comprend le 1er chirurgien, son Lieutenant, 4 Prévôts, 1 Receveur, un Greffier et tous les maîtres : 216 en 1725, 281 en 1735 d’après l’Almanach Royal.

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Chirurgien, tous les 5 ans, deux des plus expérimentés, Maîtres de la Communauté de notre bonne ville de Paris, pour être par nous… nommez ; savoir l’un pour exercer en chef la chirurgie dans l’hôpital des Frères de la Charité, et l’autre pour son substitut, lesquels dits deux chirurgiens exerceront ces fonctions gratuitement… L’Anatomie continuera d’être démontrée dans ledit hôpital… aux jeunes chirurgiens qui travailleront sous eux. » Les étudiants et les novices peuvent ainsi confronter leur connaissance théorique à cette chirurgie pratique. Le Premier Chirurgien en devient l’inspecteur sinon le « patron » : « Ordonnons que notre Premier Chirurgien visitera et se transportera audit hôpital au moins une fois par mois et plus souvent même, s’il croit nécessaire, et que le Supérieur et les infirmiers, le Maître chirurgien en Chef, ou son substitut, le gagnant-maîtrise1, et les garçons employez audit hôpital seront tenus de s’y trouver pour l’informer de la façon dont la chirurgie est exercée… de ce qui serait utile à ordonner pour sa plus grande perfection. » Point de passage obligé pour les praticiens d’Europe, justement et en connaissance de cause, Pierre Sue écrira : « Depuis 1724 jusqu’en 1761, l’Hôpital de la Charité a été le séminaire des chirurgiens de la capitale, qui, déjà un peu exercés dans la pratique de la chirurgie, désiraient s’y perfectionner2. »

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Au terme de six années d’activité à l’hôpital où il dispose d’une chambre, il est dispensé des examens habituels : il a « gagné » sa maitrise. 2 Éloge de Louis par Pierre Sue lu le 11 avril 1793. La famille Sue a exercé à la Charité de 1761 jusqu’à la Révolution comme il sera vu. La Déclaration de 1761 redonnera au prieur le pouvoir de nommer les chirurgiens (voir ce chapitre).

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Chapitre 3 Les chirurgiens de la Charité