L'administration de la santé en France

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La sous-administration de la santé en France, le manque de lisibilité des mécanismes de gestion de la solidarité, la crise de la protection sociale, sont autant de thèmes récurrents depuis quelques années, dans le domaine sanitaire et social. Ce domaine qui emploie plus de 1.500.000 personnes, englobe aussi bien les grandes questions de l'existence humaine que la recherche d'une nouvelle cohésion sociale. Trop souvent, cependant, le débat s'en tient à une problématique générale. L'intérêt du point de vue présenté dans cet ouvrage est qu'il émane d'un praticien de l'administration sanitaire et sociale exerçant des responsabilités de terrain.
Publié le : mercredi 1 novembre 2000
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EAN13 : 9782296307360
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L'ADMINISTRATION
DE LA SANTE EN FRANCE Collection «Logiques Juridiques»
dirigée par Gérard MARCOU
parus : Déjà
- ASSOCIATION INTERNATIONALE DES JURISTES DE-
MOCRATES, Les Droits de l'Homme : universalité et renouveau,
1789-1989, 1990.
- BOUTE!' D., Vers l'Etat de Droit, 1991.
- SIMON J. P., L'Esprit des règles: réseaux et réglementation aux
Etats-Unis, 1991.
- ROBERT P. (sous la direction de), Les Politiques de prévention
de la délinquance à l'aune de la recherche, 1991.
Entre l'ordre et la liberté, la
détention provisoire, deux siècles de débats, 1992.
LASCOMI3E M., Droit constitutionnel de la Vème République, -
1992.
IIA.MON F., ROUSSEAU D., (sous la direction de), Les institu--
en question, 1992. tions
- LOMBARD F., Les jurés. Justice représentative et représenta-
tions de la justice, 1993.
- BROVELLI G., NOGUES H., La tutelle au majeur protégé, La
loi de 68 et sa mise en œuvre,1994.
- NIORT .1.-F, VANNIER G. (sous la direction de), Michel Villey
et le droit naturel en auestion, 1994.
COUTURIER I., La diversification en agriculture, 1994.
- BOUI)AHRAIN A., Déments de droit public marocain, 1994.
- RAYNAL M., Justice traditionnelle - Justice moderne. Le juge,
le devin, le sorcier, 1994.
- DUBOURG-LAVROFF S., PA NTEus A., Les décisions essen-
tielles du Conseil institutionnel, 1994.
- V OLNIERANGE X., Le fédéralisme allemand et l'intégration
européenne, 1994.
- BONGRAIN M., L'assistant de service social et l'enfant maltraité,
1994.
- PROUDHON P. Théorie de l'impôt. Texte commenté et pré-
senté par Thierry Lambert, 1995.
- DESURVIRE D., Le timeshare ou la multipropriété échangée,
1995. Bernard MARROT
L'ADMINISTRATION
DE LA SANTÉ EN FRANCE
Éditions L'Harmattan
5-7, rue de L'École-Polytechnique
75005 Paris 0 L'Harmattan, 1995
ISBN : 2-7384-3549-1 A Nolven,
A mes parents,
A Emmanuel, Claire,
et François, Ce travail doit beaucoup aux conseils toujours judicieux de
Monsieur le Doyen Jean Claude Hélin, Professeur à la Faculté de Droit de
Nantes, qui m'a vivement encouragé à le publier et auquel j'exprime toute
ma reconnaissance.
J'adresse également mes plus vifs remerciements à Madame Mary
José Couêtoux qui a dactylographié les épreuves de cet ouvrage avec un
soin particulier et à Mesdames Doris Ernès, Elisabeth Le Métour et
Maryvonne Potiron qui furent des collaboratrices précieuses tant comme
lectrices que comme documentalistes.
C'est grâce à l'appui éclairé de Madame Berthod-Wurmser, Chef
de la Mission Recherche-Expérimentation (MIRE) et de Monsieur du
Cheyron que cette édition a pu être entreprise. Je tiens à leur témoigner
toute ma gratitude. Sommaire
***
Pages
Introduction 13
21 line administration en mutation permanente
Titre I : Le processus de rationalisation et d'extension 23
Introduction 23
Chapitre I Les attributions et l'organisation des services
extérieurs du Ministère de la santé publique et
27 de la population dans la réforme de 1964
I. La nouvelle organisation des services extérieurs 27
IL Les lignes directrices de la réforme et leur
signification 29
Chapitre II La réforme de l'administration centrale et le
problème de la coordination des actions
administratives 43
43 I. La formation de l'administration centrale actuelle
II. Le décret du 13 novembre 1970 réorganisant
l'administration centrale et la question de la
45 coordination
Chapitre III L'engagement de l'Etat dans l'action sanitaire et
sociale et le développement de l'administration
au cours de la décennie 1970-1980 51
I. 51 Les raisons
II. Les voies de l'engagement 53
Chapitre IV La réforme de 1977: émergence du contrôle de
gestion, déclin de la tutelle 61
I. Les attributions des directions régionales et
départementales des affaires sanitaires et sociales
dans le décret de 1977 62
II. Le contexte de la réforme, sa portée et ses
limites 69
III. La situation des services extérieurs à la veille de la
décentralisation 72
Auteurs cités 75
Textes de lois, règlements et circulaires cités 76
9
La crise : décentralisation, interrogations, Titre :
tentatives de rénovations 79
79 Introduction
Chapitre I La décentralisation de l'action sanitaire et
sociale 81
I. Le processus général de décentralisation et son
incidence sur le secteur sanitaire et social . . . . 81
II. La loi de répartition des compétences entre l'Etat
et les collectivités territoriales dans le domaine
sanitaire et social 87
HI. Les conséquences de la décentralisation sur
l'administration sanitaire et sociale de l'Etat 91
Chapitre II Les services extérieurs des affaires sanitaires et
sociales au lendemain de la décentralisation 97
I. "Mort" et "résurrection" des DDASS 98
II. Le décret du 14 mars 1986 100
III. Les services extérieurs entre l'idéal proclamé et les
réalités pratiquées 106
IV. Les orientations du "projet d'administration" et les
raisons de son relatif échec 111
Chapitre III La régionalisation sous condition de
l'administration sanitaire et sociale de l'Etat 115
I. L'expérience sans suite de la direction régionale et
interdépartementale de la santé et de la solidarité 116
Le décret du 6 décembre 1994 relatif aux missions II.
et attributions des directions régionales et départe-
mentales des affaires sanitaires et sociales . . .
III. Les moyens de l'administration sanitairè et sociale
125 au regard de son champ d'intervention
Conclusion 129
131 Auteurs cités
Textes de lois, règlements et circulaires cités 133
135 L'administration face à la mutation du système de santé
137 Introduction
Chapitre I L'administration en quête d'une politique de
143 santé
0 1
I. Les données essentielles de l'état de santé de la
143 population
II. L'administration à la périphérie du système de
santé 150
III. Les caractéristiques essentielles du système
français de santé et leur incidence sur l'action
162 administrative
Chapitre II L'administration et la santé publique demain :
une fonction directrice ou un rôle marginal . 183
I. L'observation de la santé 184
II. Le rôle de l'administration sanitaire et sociale
195 dans la prévention
III. La fonction de conseil d'expertise et
d'évaluation au service de l'administration 223
Chapitre III L'administration et le système hospitalier ou le
pouvoir de l'Etat à l'épreuve du pouvoir local 227
I. L'organisation des soins, un échiquier et un
écheveau 230
II. Le rôle de l'administration dans la régulation du
système hospitalier 249
301 Conclus ion
Auteurs cités 305
Textes de lois, règlements et circulaires cités 309
L'administration et la gestion pluri-institutionnelle de la
solidarité 313
Introduction 315
Chapitre I De l'action sociale à l'insertion sociale : le
difficile positionnement des services sanitaires
et sociaux de l'Etat 319
I. Les termes de la problématique actuelle de la
question sociale 319
II. L'action des services sanitaires et sociaux au
sein des principaux dispositifs d'insertion 325
Chapitre II La régulation de l'activité des services et
professions du secteur médico-social par l'admi-
nistration sanitaire et sociale déconcentrée . 395
11


I. La planification des services médico-sociaux et
des professions sociales 396
413 II. L'allocation des moyens budgétaires
Chapitre III Le rôle de l'administration sanitaire et sociale
déconcentrée dans le contrôle de l'application des
législations de protection 433
I. La tutelle sur les organismes de sécurité sociale 433
II. Analyse critique de la tutelle 446
mie contrôle de légalité de l'aide sociale et la police
administrative spécialisée 454
461 Conclusion
Auteurs cités 463
468 Textes de lois, règlements et circulaires
473 Conclusion
483 Auteurs cités dans la conclusion
485 Bibliographie ...
12
INTRODUCTION
Il est peu d'administrations de l'Etat qui témoignent de la
complexité et, pourrait-on écrire, de l'ambiguïté des rapports que ce dernier
entretient avec la société civile comme en témoigne l'administration
sanitaire et sociale.
Elle constitue à la fois un paradoxe et le creuset d'une somme
d'interrogations sur le rôle de l'Etat, sa place dans la société civile, les
conditions de mise en oeuvre des politiques publiques, les structures de
l'administration française.
Le paradoxe réside dans le fait que l'administration sanitaire et
objectivement, située au coeur d'une large part des problèmes sociale est,
qui déterminent l'avenir d'une société et qu'en pratique elle est en marge de
ces enjeux. Elle est un maillon faible de l'organisation administrative
française, aux dires même des observateurs les plus divers.
Si l'on accepte, à titre de fil conducteur, au début de cette étude,
la définition que l'organisation mondiale de la santé donne de cette dernière,
le but qu'elle lui assigne -la recherche du meilleur état de bien-être
physique, mental et social- l'administration sanitaire apparaît -quelles que
soient les réserves théoriques que peut susciter un projet aussi général-
comme celle qui doit veiller à ce que l'ensemble des conditions d'existence
d'une population satisfasse à cet impératif. II est peu de domaines qui ne
soient concernés. Il n'est, par exemple, pas surprenant que, dans cette
conception, le problème urbain -l'un des symptômes les plus apparents de
la crise sociale actuelle- se voit rattaché au Ministère chargé des affaires
sanitaires et sociales au sein du Gouvernement issu des élections
législatives de 1993. Mais le paradoxe est évident : alors que ce Ministère
a vocation à être le lieu de traitement de questions complexes entre toutes,
son administration est faiblement dotée, peu considérée et -surtout- vouée
à une vision étroitement spécialisée, fmalement réductrice, des problèmes
de société dont elle devrait être, auprès des autres acteurs, l'interprète.
13 Cette position marginale dans notre société et par voie de
conséquence, dans la hiérarchie sociale des institutions de l'Etat, place
l'administration sanitaire et sociale dans une situation difficile, parfois
impossible à maîtriser, face à l'ampleur des problèmes auxquels elle est
confrontée :
problèmes d'ordre éthique, touchant non seulement au choix
des principes qui doivent assurer le respect de la vie humaine
mais aussi à la pratique quotidienne d'un vaste univers allant
de l'action des services sociaux ou associatifs auprès des
populations menacées d'exclusion sociale au fonctionnement
des services d'aide aux handicapés, aux malades mentaux, aux
personnes âgées dépendantes, en passant par des services
hospitaliers confrontés aux conditions de la naissance et de la
mort,
problèmes d'ordre économique et social quand il faut contri-
buer à la régulation d'un système dont le coût avoisine les
2 000 milliards de francs, soit un tiers de la production
intérieure brute qui mobilise environ 1 800 000 personnes,
soit davantage que l'agriculture et les industries et services
agro-alimentaires,
problèmes d'ordre sociologique concernant aussi bien la modi-
fication des comportements à l'égard des facteurs nuisibles à
la santé que la compréhension des phénomènes d'exclusion
sociale, d'anomie sociale, processus que l'application
incontrôlée de trop nombreux "dispositifs" énoncés par voie
de circulaire n'a guère de chance de résoudre quand elle n'y
ajoute pas des effets pervers,
problèmes d'ordre juridique et organisationnel tant la com-
plexité du système sanitaire et social est grande et multiplie les
points de rencontre, mais aussi de conflit, entre les différentes
branches du droit. C'est particulièrement le cas lorsque les
règles du droit administratif ou du droit privé sont confrontées
à celle du droit spécialisé de la protection sociale. Quant aux
questions d'organisation, elles forment une redoutable ,.-',preuve
lorsqu'il faut tenter, pour conférer au système toute son effi-
cience, d'élaborer un réseau cohérent de services complémen-
taires. On compte plus de dix mille établissements et services
dont les modalités de prise en charge fmancière, de
fonctionnement ou les statuts induisent des filières d'accueil
autant, sinon davantage que l'analyse des besoins.
14 Au regard de l'énoncé, à grands traits, de ces problèmes,
l'administration sanitaire et sociale paraîtra bien démunie. Un seul indi-
cateur en témoignera : le total des moyens de fonctionnement (effectifs
compris) du Ministère qui l'a en charge est inférieur à 0,5 % du budget
social de la nation.
L'histoire éclaire cette situation et contribue, aujourd'hui encore,
à la compréhension de la place et du rôle de cette administration de l'Etat.
Ce qu'elle nous enseigne, c'est que le domaine qui recouvre
l'action sanitaire et sociale actuelle a toujours été, honnis de brèves
périodes d'affirmation de l'Etat, celui du local, du privé, sinon l'exemple
même de la limite opposée par la société civile au Pouvoir central. Ce fut,
aussi, très souvent, le domaine de l'ambivalence, l'un de ceux où l'Etat revêt
la double face de Janus.
La prédominance du privé, du local, prend, dans notre société, sa
source dans le devoir chrétien de la charité, acte individuel avant tout. Au
fur et à mesure que l'Eglise s'affirme, à partir de la conversion constan-
tinienne, elle n'a de cesse de développer des institutions de soin et
d'hébergement. L'institution hospitalière est une oeuvre privée, locale qui
matérialise un territoire que l'Etat ne doit pas transgresser.
Si la Convention rompt avec le principe charitable en posant les
principes modernes de la solidarité -le droit au secours- elle ne remet pas
en cause le caractère local de l'aide sociale que l'alliance entre l'Eglise et la
bourgeoisie communale naissante avait conforté, au Moyen-Age, à propos
de la gestion de l'institution hospitalière. C'est la Convention qui fait de
l'hôpital un établissement public communal soumis à la tutelle adminis-
trative de l'Etat.
Le XIXème siècle, siècle du libéralisme, s'appuiera, en la matière,
sur les oeuvres privées, essentiellement congréganistes, ne tolérant les
sociétés de secours mutuel qu'au prix d'un contrôle notabiliaire étroit. Les
premières mesures d'organisation d'une administration sociale donneront à
cette dernière un cadre local : loi de 1869 créant un service départemental
des enfants assistés, dont les dépenses sont mises à la charge de l'Etat, des
départements et des communes, loi Roussel de 1874 confiant au Préfet,
assisté d'un inspecteur des enfants assistés, la tutelle des enfants
abandonnés ou orphelins.
Dans sa grande oeuvre de création d'une législation de l'aide
sociale et de l'hygiène, qui formera jusqu'à nos jours, le fondement des
Codes de l'aide sociale et de la santé publique, la IIIème République
s'appuie toujours sur le local, tout en rompant avec une longue tradition de
15 délégation du social au privé. L'action privée devient complémentaire de
celle de la puissance publique. Mais l'administration de l'assistance et de
l'hygiène publique est conçue dans un cadre départemental et communal,
même si le préfet, exécutif du département, a pour mission de faire
prévaloir de plus en plus la politique définie par l'Etat. Il est significatif, de
ce point de vue, d'observer que l'administration sociale de l'Etat est,
chronologiquement, surtout locale. Alors qu'un embryon d'administration
se crée, dans le cadre départemental, dès 1869, se renforce à partir de
l'édification de la législation d'aide sociale et d'hygiène, au cours de la
période 1880-1914, il faut attendre 1920 pour que soit créé un véritable
Ministère chargé de la santé, de la prévoyance et de l'assistance.
Jusqu'alors, c'est au Ministère de l'Intérieur, le Ministère des Collectivités
Locales, que l'on trouve l'essentiel de l'administration centrale responsable
des attributions de santé et de protection sociale (excepté les compétences
sociales exercées par le Ministère du Travail créé en 1906).
L'ambivalence qui caractérise, dans l'histoire, le domaine sanitaire
et social résulte de ce qu'il ne sera, hormis de brèves périodes, jamais
considéré par l'Etat pour ses finalités propres mais pour ses aspects d'ordre
public sinon de contrôle social.
La première manifestation importante de l'Etat est l'ordonnance
royale de Moulins, en 1566, qui fixe le principe selon lequel les pauvres
seront assistés au lieu de leur résidence. C'est une mesure d'ordre public
visant à contenir le vagabondage, comme le seront les mesures
d'enfermement du XVIIème siècle. Si Necker et Turgot amorcent, à la fin
du XVIIIème siècle, sous l'influence des philosophes, une véritable
politique de santé et remettent en cause l'univers carcéral de l'institution
hospitalière, le XIXème siècle continuera à voir en elle l'institution des
pauvres, même si deux lois (1838, création des asiles d'aliénés ; 1851,
réforme de l'hôpital) accentuent la fonction de soin.
Surtout, l'assistance est à double face. D'une part, l'oeuvre
législative et administrative de la IIIème République naissante est
considérable, d'autre part cette oeuvre a une finalité de maintien de l'ordre
social. Ce n'est pas faire injure aux hommes politiques et aux grands
administrateurs, qui ont sincèrement voulu mettre en oeuvre les principes
de solidarité de la Révolution, que de rappeler que, dix ans auparavant,
Bismarck créait la sécurité sociale, prix de la collaboration des classes
sociales. Les déclarations, les écrits abondent tout au long du XIXème
siècle, qui voient en l'assistance le moyen de contenir, au moindre prix, la
progression des idées socialistes. Ce qui ne peut que conduire à la radica-
16 lisation de la classe ouvrière, hostile à tout système de protection sociale
qu'elle ne contrôlerait pas elle-même. Quant au développement de la
législation d'hygiène publique, s'y mêlent, de manière indissociable, les
croyances les plus nobles en l'amélioration du sort de la population et les
préoccupations, au demeurant légitimes, de police sanitaire.
Si l'Etat choisit le cadre local -essentiellement départemental-
pour développer sa propre action sanitaire et sociale, on le verra, néan-
moins, accroître son pouvoir tout au long du XXème siècle jusqu'à transfor-
mer la collectivité départementale en un simple support de sa politique.
C'est à partir de 1930 que le renforcement du rôle de l'Etat est le
plus net. L'organisation administrative de l'assistance est transférée des
communes au département et le corps de l'inspection de l'assistance
publique, corps d'Etat depuis 1869, reçoit de nouvelles missions et de
nouveaux pouvoirs. A la même époque le corps d'inspection créé par la loi
du 15 février 1902 posant les bases de l'hygiène publique, dont l'installation
était restée facultative, devient un service obligatoire. Le Ministre précise
que les inspecteurs devront être choisis parmi les médecins les meilleurs "et
soustraits aux influences locales" (exposé des motifs du décret du
30 octobre 1935).
La Libération marque l'avènement de l'Etat-providence et si le
symbole en est la création de la sécurité sociale il faut observer que la
gestion de cette dernière est confiée à des organismes autonomes. Rompant
avec la gestion directe des premières assurances sociales, au champ d'action
beaucoup plus limité, l'Etat lui substitue une administration de tutelle
(direction de la sécurité sociale et directions régionales) confiée au
Ministère du Travail, siège de la tradition sociale ouvrière, à bien des
égards antagoniste de la tradition sanitaire et sociale.
La Vème République constitue, comme on le verra, l'apogée, dans
sa période gaullienne, de l'action volontariste de l'Etat dans le domaine
sanitaire et social. C'est une période qui recèle, potentiellement, toutes les
possibilités de changement profond et d'arrivée à maturité de
l'administration sanitaire et sociale. Mais le cadre et les traditions locales
et privées demeurent forts. La décentralisation, d'une part, la crise de l'Etat-
providence d'autre part, posent, à nouveau, le problème de l'identité de cette
administration.
L'administration sanitaire et sociale n'est pas seulement l'un des
révélateurs du jeu complexe des rapports entre l'Etat et la société civile.
Elle est aussi, par les problèmes de fonctionnement qu'elle rencontre, une
excellente voie pour la compréhension des débats internes à l'Adminis-
17 tration française, de ses modes de structuration sociale ou encore des
processus de mise en oeuvre des politiques publiques.
A travers l'analyse de l'évolution des services déconcentrés des
affaires sanitaires et sociales sous la Vème République et à travers l'analyse
de leur gestion des politiques de santé et de solidarité, on rencontrera, outre
des problématiques spécialisées, des problématiques indissociables de cet
immense organisme -à la fois un et multiple- qu'est l'Administration
française.
Comment évolue la question du rapport entre administration
généraliste et administration spécialisée ? Comment évolue la relation entre
le corps préfectoral et les services déconcentrés ? Est-il possible, et à
quelles conditions, de concilier les impératifs . d'une administration
sectorielle et verticale et ceux d'une administration territoriale et
horizontale ? La déconcentration et l'interministérialité (notions de chef de
projet, de pôle de compétences) constituent une tentative nouvelle ck
réponse à ce problème récurrent, que la réforme administrative de 1964
prétendait résoudre. Mais comment fonder une fonctionnalité de ce type
sans remettre en cause la hiérarchie sociale qui régit, autant que les règles
du droit, les rapports entre administrations ?
Au sein même de l'administration sanitaire et sociale, quel est le
rapport qui s'établit entre administration centrale et administration
déconcentrée ? Comment peut et doit s'opérer la répartition des
responsabilités entre l'échelon central, l'échelon régional et l'échelon
départemental ? La division actuelle des rôles, l'existence même de deux
échelons territoriaux sont-elles pertinentes ? Quelles sont les tendances
observables en la matière, sous la Vème République et quelles sont les
caractéristiques du processus de changement ?
Plus que beaucoup d'autres, en raison de l'ampleur et de la
diversité des enjeux, l'administration sanitaire et sociale se trouve
confrontée à ces questions et à d'autres encore. Est-elle appelée à devenir
l'un des premiers services marquant clairement le repli de l'Etat sur ses
fonctions régaliennes ? Deviendra-t-elle une administration hybride tenant
à la fois du service classique de contrôle de légalité et de l'administration
de mission ? Ne risque-t-elle pas un inexorable dépérissement préfigurant
ainsi un Etat-Léviathan devenu incapable de repenser ses rapports avec la
société civile ? Confondue dans ce qu'on pourrait appeler l'inconscient
social de la "noblesse d'Etat" avec l'héritage ambigu de l'assistance, exclue,
par définition, du mode de pensée dominant -l'économisme- a-t-elle un
avenir ?
18 La crise sociale profonde de cette fm de siècle laisse apparaître
le retour d'une demande d'Etat garant de la solidarité, comme le souligne la
commission spécialisée dans la modernisation de l'administration que le
Commissariat général au Plan a créée en vue de préparer le Même Plan.
L'Etat garant de la solidarité, mais quel Etat, quelle administration ?
Si l'on analyse attentivement les tendances d'une évolution
accélérée par les lois de décentralisation on s'aperçoit qu'une lente recom-
position de l'administration du secteur sanitaire et social est à l'oeuvre sous
la production de textes qui, prétendant mettre un terme à la crise qu'elle
connaît, ne font que fixer les étapes d'un processus. Le terme probable de
ce processus est la formation, très progressive, d'une administration
technique de la santé, d'une part, et l'intégration de mécanismes de
solidarité dans chaque politique sectorielle, d'autre part.
L'administration technique de la santé n'en est qu'à ses prémices.
Les conditions qui lui permettraient de remplir un rôle comparable à
d'autres administrations techniques sont encore loin d'être remplies (statuts,
moyens, rapports avec la hiérarchie sociale de la médecine). Mais, sous
l'effet du drame du sang contaminé, le processus est engagé. Ce drame a été
le révélateur d'une crise dont les conséquences étaient -quel qu'en soit le
domaine- prévisibles.
L'administration de la solidarité est l'objet d'un autre question-
nement. Faut-il une administration technique de l'intégration sociale -une
administration de la sociologie de la population en quelque sorte ?- Nous
croyons utile une telle administration dont le rôle serait de conseiller les
autres acteurs dans ce domaine de la problématique sociale, dramati-
quement ignoré. L'option qui paraît devoir être prise est davantage celle de
la négociation politique de l'interinstitutionnalité, négociation confiée au
corps préfectoral.
Peut-être s'apercevra-t-on un jour qu'il eût été préférable de
réinterroger le sens de l'appellation "Ministère de la population" choisie au
lendemain de la Libération. Puisque le terme est en passe de devenir un
terme à la mode, soulignons qu'à nos yeux "l'ingénierie sociale" loin de
n'être qu'un mot -et pour peu qu'on ne lui confère pas un sens
technocratique ou positiviste- constitue une nécessité première de toute
politique.
C'est au niveau local qu'on envisagera essentiellement l'étude de
la place et du rôle de l'administration sanitaire et sociale de l'Etat. Ce choix
se justifie par l'expérience de l'auteur. Mais ce n'est pas là la seule
motivation. Il nous semble que l'une des grandes faiblesses de l'action
19 publique en France tient à une certaine indifférence aux conditions de mise
en oeuvre des politiques sur le terrain et que cette indifférence a un coût
élevé. Une prise de conscience s'opère, toutefois, avec le phénomène de la
crise urbaine et avec celui de l'exclusion sociale qui lui est très lié. Le
mouvement de fond de la revendication d'autonomie locale contraint, aussi,
l'Etat à réexaminer ses méthodes.
Une analyse de l'administration sanitaire et sociale de l'Etat ne
serait pas, par ailleurs, satisfaisante sans l'étude de sa formation du début
de la Vème République jusqu'à sa récente tentative de réformation. C'est
pourquoi cet ouvrage comprendra trois parties : la première retracera ce qui
apparaît, de 1964 à 1977, comme un processus de rationalisation et
d'extension et, de 1984 à 1994 comme une période d'interrogations, d'essais
de reconstruction, de crise. La seconde partie traitera du rapport entre
l'administration et la politique de santé. Enfin, la troisième partie analysera
la gestion pluri-institutionnelle de le rôle de l'administration de l'Etat dans
la solidarité.
20 PREMIERE PARTIE
UNE ADMINISTRATION EN MUTATION
PERMANENTE
TITRE I :
LE PROCESSUS DE RATIONALISATION ET
D'EXTENSION
TITRE II :
LA CRISE : DECENTRALISATION,
INTERROGATIONS, TENTATIVES DE RENOVATION TITRE I
LE PROCESSUS DE RATIONALISATION ET
D'EXTENSION
INTRODUCTION
L'administration sanitaire et sociale de l'Etat au niveau local est
issue de l'importante réforme administrative de 1964.
Comme d'autres réformes précédentes, mais avec plus d'ampleur
et de détermination, la réorganisation de l'administration territoriale de
l'Etat en 1964 recherche :
- l'unité de décision et de représentation, à l'échelon local, de
l'Etat,
- la rationalisation de l'organisation et sa simplification,
- la rationalisation de l'action administrative au niveau terri-
torial le plus adéquat selon les missions,
- l'association des administrés à l'action administrative.
Le contexte de l'époque est propice à une telle réforme. La Vème
République se trouve confortée par la fui de la guerre d'Algérie. Sous
l'impulsion du Général De Gaulle, l'Etat devient le promoteur du
développement économique et social à travers "l'ardente obligation du
Plan". Il lui faut une administration capable de mettre en oeuvre la
modernisation de la France.
La réforme de 1964 n'en sera pas moins le fruit d'un compromis
entre de nombreux intérêts opposés au sein de l'administration, ainsi que le
montre Catherine Gremion (1).
La formation de l'administration sanitaire et sociale résulte de ce
compromis, d'une part, des travaux importants, d'autre part, du Comité
central d'enquête sur le coût et le rendement des services publics qui, dans
les années 60, va jouer un rôle prépondérant dans la réorganisation de
l'administration.
L'analyse du processus de la réforme de 1964 fait apparaître un
conflit, déjà ancien, entre les partisans d'une préfecture "état-major" et ceux
d'une préfecture "centrale d'administration générale". Pour les premiers, il
faut restaurer le rôle du préfet en le libérant des tâches quotidiennes au
profit d'une réflexion stratégique. Il ne doit prendre qu'un nombre limité de
23 décisions essentielles et doit s'appuyer sur un petit nombre de responsables
d'administrations techniques sans qu'une administration générale vienne
faire écran entre ces derniers et lui. Pour les seconds, ce type d'organisation
laisse trop d'autonomie aux services techniques qui ne peuvent, par nature,
qu'avoir une approche partielle de la réalité. Il faut donc que le préfet soit
assisté d'une administration générale forte, seule apte à opérer la synthèse
des données, à évaluer tous les effets d'un projet, à bâtir une proposition
juridiquement étayée.
Une importante partie des services qui devaient contribuer à la
formation des directions départementales des affaires sanitaires et sociales
étant des services de préfecture (division de l'aide sociale) il est très
vraisemblable que la future administration déconcentrée n'aurait pas vu le
jour sous la forme qui fut la sienne de 1964 à 1983 si les tenants de la
préfecture "centrale d'administration générale" l'avaient emporté. Ce ne fut
pas le cas. Or, les partisans de la préfecture "état-major" -conception qui,
sous réserve d'amendements, prévaudra dans la réforme de 1964- ne
s'intéressent guère au domaine sanitaire et social. Cela facilitera l'adoption
des propositions du Comité central d'enquête sur le coût et le rendement des
services publics. Le Comité est, en effet, favorable à un regroupement au
sein d'un service extérieur unique du Ministère chargé de la Population et
de la Santé des attributions exercées jusqu'alors par des services extérieurs
distincts, d'une part, et par des services de préfecture, d'autre part.
Une première remarque peut être faite à propos de ce choix.
C. Gremion, dans son ouvrage précité, met bien en évidence l'un des enjeux
majeurs des affrontements entre administrations lors de la préparation de
cette réforme. Il vise à définir la place respective -et le pouvoir qui en
découle- de l'administration préfectorale et des administrations techniques.
Cette gestion est, par ailleurs, et bien évidemment, indissolublement liée à
celle des pouvoirs respectifs des préfets en tant que responsables de
l'administration territoriale de l'Etat et des Ministères dont les services
extérieurs sont le moyen de leur action sur le terrain. Le fait que le Comité
central d'enquête sur le coût et le rendement des services publics ait estimé
que le maintien de l'aide sociale au sein des préfectures n'était pas
compatible avec "l'évolution technique et financière" du secteur sanitaire et
social, constitue probablement un tournant. D'une part, les services relevant
des "ministères sociaux" se trouvent rattachés, fût-ce implicitement au bloc
des "ministères techniques". D'autre part, et par voie de conséquence, on
peut dire que la réforme de 1964 signe l'entrée du "social" dans une logique
technocratique, entendue au sens sociologique, et, d'une certaine manière,
24 établit une rupture avec une représentation caritative du social assistance.
La réforme de 1964, tout en amorçant à travers la définition de
la mission des directeurs des affaires sanitaires et sociales, une logique
d'action globale, perpétue, dans l'organigramme des services, l'approche
sectorielle de l'administration centrale. Le décret de 1970 réorganisant
l'administration centrale des Ministères des affaires sociales confirme cette
dernière tendance. Depuis plus de vingt ans, deux logiques d'organisation
coexistent au sein de ce Ministère et cela ne va pas sans effets pervers.
Le processus de rationalisation engagé en 1964 se poursuit en
1977 avec la création des directions régionales des affaires sanitaires et
sociales mais, surtout, il est indissociable d'un processus d'extension de
l'action de l'Etat. Alors même qu'un mouvement de fond en faveur de la
décentralisation est à l'oeuvre au sein de la société, particulièrement dans
l'après-68, l'Etat, répondant à une demande parallèle de "mieux-être",
développe d'autant plus aisément son administration sanitaire et sociale
qu'elle est enracinée dans le local, par son histoire et ses caractéristiques
institutionnelles.
25 Chapitre I
Les attributions et l'organisation des services extérieurs du
Ministère de la santé publique et de la population
dans la réforme de 1964
Dans le cadre de la réforme de l'administration territoriale de
l'Etat (a), deux décrets réorganisent le domaine sanitaire et social. Il s'agit
des décrets du 30 juillet 1964, l'un relatif aux attributions du Ministre de la
Santé Publique et de la Population, et l'autre, "portant réorganisation et
fixant les attributions des Services Extérieurs chargés de l'action sanitaire
et sociale". Ces textes font l'objet d'une importante"instruction générale" du
Ministre de la Santé Publique et de la Population, en date du 30 juillet
1964, qui constitue un document essentiel pour la compréhension de
l'organisation nouvelle (b).
Par ailleurs, la réforme s'accompagne de nombreux arrêtés
ministériels ainsi que de dispositions statutaires, notamment celles qui
touchent au statut des médecins inspecteurs de la santé ou créent le corps
de l'inspection de l'action sanitaire et sociale en le substituant à l'inspection
de la population et de l'aide sociale et en intégrant des personnels
d'encadrement des divisions d'aide sociale des préfectures.
Le rapport au Président de la République exposant les motifs des
décrets précités se réfère aux objectifs de rationalisation de l'organisation
administrative territoriale de l'Etat, et plus particulièrement, aux conclu-
sions du rapport du Comité central d'enquête sur le coût et le rendement des
services publics. Il est donc souhaitable, pour une bonne compréhension du
dispositif fmalement arrêté, de mettre celui-ci en relation avec les thèmes
de l'instruction générale et du rapport du Comité (2).
I. La nouvelle organisation des services extérieurs
Il est créé, dans chaque département, une direction
départementale de l'action sanitaire et sociale et, dans chaque circons-
cription d'action régionale, un service régional de l'action sanitaire et
sociale.
La direction départementale procède du regroupement des
directions de la population et de l'aide sociale, d'une part, des directions de
27 santé, d'autre part, et, par ailleurs, de l'intégration dans le service la
nouveau, dont l'unicité est soulignée, des anciennes divisions d'aide sociale
des préfectures et des services de santé scolaire.
La direction départementale de l'action sanitaire et sociale est
placée sous l'autorité d'un directeur départemental avec lequel collabore, en
qualité de conseiller technique, un médecin inspecteur départemental de la
santé, placé, comme le directeur départemental, sous l'autorité du préfet, Le
directeur départemental met en oeuvre, sous l'autorité du préfet, la politique
des pouvoirs publics dans les domaines de la protection sanitaire et sociale
de la population, de la planification, de la tutelle et du contrôle des
établissements et services sanitaires et sociaux. Il dispose, à cette fin, de
services qu'il doit coordonner et unifier : aides et actions sociale, actions
sanitaires, protection maternelle et infantile, santé scolaire, aide sociale à
l'enfance, service social, planification, tutelle et contrôle des établissements
et services.
Sa gestion recouvre des missions relevant de l'autorité de l'Etat
à des titres différents :
- fonction régalienne de la tutelle à l'égard des établissements
publics hospitaliers ou de l'application de la réglementation
organisant les professions médicales, paramédicales ou
sociales, ou, encore, de la réglementation de l'hygiène
publique, fonction de gestion des services de l'Etat, tel le
service de santé scolaire,
- fonction de gestion des services organisés, dans le cadre défini
par le Code de la Famille et de l'Aide Sociale ou par le Code
de la Santé Publique, par le département : protection
maternelle et infantile, aide sociale à l'enfance, aide sociale
générale, aides sociales aux malades mentaux, handicapés,
personnes âgées, personnes bénéficiant d'un hébergement et
d'une réadaptation sociale, service social...
Cette dernière fonction représente environ 70 % des effectifs des
agents de la direction départementale et environ 45 à 55 % du budget de
fonctionnement de chaque département (prestations comprises).
Le directeur départemental peut bénéficier, dans le cadre de la
nouvelle organisation, de l'appui technique du chef de service régional de
l'action sanitaire et sociale pour l'exercice de ses attributions de tutelle
hospitalière. Cet appui consiste en études comparatives de la gestion des
établissements de l'ensemble de la région, en inspections spécialisées,
administratives et médicales effectuées par le service régional, à la demande
du préfet de département.
28 Le chef du service régional a, par ailleurs, et principalement, pour
mission de préparer et mettre en oeuvre les décisions arrêtées par le préfet
de région pour la planification dans le domaine sanitaire et social. Il doit,
notamment, proposer à ce dernier, les priorités à retenir dans le
financement, par l'Etat, des investissements relevant de son secteur. Il doit,
coordonner les différents financements émanant des institutions autres que
la collectivité étatique : sécurité sociale, collectivités locales, établissements
financiers publics ou parapublics. Il a, enfin, des responsabilités
particulières dans l'organisation de la formation des professions médicales
paramédicales -avec le concours du médecin inspecteur régional de la santé-
et sociales. Il assure des missions d'animation et de coordination des actions
sanitaires et sociales régionales.
Comme le directeur départemental, le chef du service régional de
l'action sanitaire et sociale, placé sous l'autorité du Préfet de région,
bénéficie du conseil technique du médecin inspecteur régional, également
inspecteur départemental de la santé du département du chef-lieu de région.
Ce dernier dépend du Préfet de région. Comme son homologue départe-
mental, le médecin régional a des attributions propres, justifiées par des
raisons techniques ou éthiques (responsabilité dans l'organisation des
concours médicaux, traitement de questions relevant de la compétence du
Conseil de l'Ordre).
Le chef du service régional est assisté, également, d'un ingénieur
de l'équipement sanitaire et social, détaché de l'administration de
l'équipement, dont la mission consiste à conduire les études techniques
nécessaires à l'élaboration de la programmation des investissements dans
le domaine des équipements sanitaires et sociaux. Le chef de service
régional est encore assisté d'un pharmacien inspecteur régional qui est son
conseiller technique pour toutes les affaires d'organisation de la profession
pharmaceutique.
II. Les lignes directrices de la réforme et leur signification
La création des services de l'action sanitaire et sociale repose sur
trois catégories de préoccupations majeures :
- la recherche d'un équilibre original entre unité d'action
administrative et diversité des fonctions administratives ou
techniques,
- la recherche d'une rationalité de l'organisation par la
simplification des structures et des procédures,
29 - la recherche de nouveaux concepts d'action, soit au niveau
départemental, soit au niveau régional.
1) Unité d'action administrative et spécificité des respon-
sabilités médicales
L'article ler du décret créant les directions départementales, c'est
l'article 2, et surtout, l'article 3 qui, précisant l'équilibre des rôles entre le
directeur départemental et le médecin inspecteur départemental, méritent
un commentaire.
"Le directeur de l'action sanitaire et sociale et le médecin
inspecteur départemental de la santé exercent, sous l'autorité directe du
Préfet, les attributions qui leur sont dévolues par le présent décret"
énonce l'article 3.
A l'article 2, qui décrit les missions du médecin inspecteur,
précisant que celui-ci est obligatoirement consulté sur l'organisation et le
fonctionnement des services médicaux et médico-sociaux départementaux,
il est rappelé que ces derniers sont placés sous l'autorité directe du directeur
départemental.
Les textes définissent donc une sorte de bicéphalisme imparfait
à la tête du service départemental, comme à la tête du service régional,
d'ailleurs (article 5 du décret).
placés, l'un comme Le fait que les deux responsables soient
l'autre, sous l'autorité du préfet accrédite cette observation. Il ne peut y
avoir entre eux, comme le souligne l'instruction, qu'une liaison
"fonctionnelle" entre un responsable administratif et un conseiller
technique. Mais le directeur départemental est celui qui a autorité directe
sur l'ensemble des services. Il n'est d'ailleurs pas tenu par les avis émis par
le médecin inspecteur. Quel est le sens et la portée de cette organisation ?
Il y a eu un long débat -significatif- au sein du Comité central
d'Enquête sur le coût et le rendement des-services publics sur la place des
médecins dans la future organisation.
Le rapport du Comité évoque la confrontation entre deux thèses.
Pour les uns, le Ministère de la Santé n'a de raison d'être que s'il dispose de
directeurs départementaux et régionaux, médecins, à la tête des services
regroupés de la santé et de la population. Pour les autres, mieux vaut
confier l'inspection de la santé à des praticiens de haut niveau,
universitaires notamment, placés en position de conseillers techniques près
des chefs de services extérieurs, quitte à faire appel, pour des tâches spéci-
fiques, à des praticiens vacataires.
30 Le Comité ne retiendra ni l'une ni l'autre de ces thèses. Estimant
que la défmition de la politique de santé relevait de l'administration
centrale, que sa mise en oeuvre incombait d'abord à l'autorité préfectorale
et qu'enfin, la gestion entraîne des servitudes qui hypothéquent les missions
techniques, il rejette aussi bien le principe de médecins directeurs des futurs
services (sauf si ces derniers abandonnent leurs fonctions médicales) que
l'idée du recours à des conseillers techniques universitaires, rappelant que
les missions de service public exigent l'emploi de médecins fonctionnaires
spécialisés en santé publique.
La solution retenue sera donc celle d'un médecin fonctionnaire à
temps complet, effectivement déchargé de toutes tâches ne relevant pas de
sa compétence technique, pleinement responsable de ses avis, agissant en
liaison fonctionnelle avec le directeur départemental ou régional, à égalité
statutaire avec lui puisque placé, comme lui, sous l'autorité directe du
préfet.
Au demeurant, il est essentiel de souligner que la dénomination
nouvelle des services extérieurs est chargée d'un sens précis : action
sanitaire et action sociale forment un tout inséparable.
L'instruction ministérielle du 30 juin 1964 apporte, à cet égard,
un utile éclairage. Insistant sur "l'esprit et le style nouveaux" avec lequel
chaque directeur départemental doit aborder un "ensemble complexe"
d'attributions nombreuses, elle poursuit par ces remarques :
"Le Directeur devra, avec ses collaborateurs, effectuer une
double reconversion :
- ajouter une dimension complémentaire à l'action sanitaire
si elle était auparavant exclusivement sociale, sociale si elle
était uniquement sanitaire,
se considérer comme l'organe d'exécution de toutes les
directions et de tous les services de l'administration
centrale du Ministère de la Santé Publique et de la
Population".
Les médecins de santé publique sont, bien sûr, appelés à
développer une approche globale et dynamique de l'action sanitaire et
sociale au sein de l'équipe de direction, mais leur place est définie d'abord
par leur expertise médicale.
"7,a distinction des tâches d'administration et de gestion, d'une
part, des tâches de contrôles, d'autre part, constitue un objectif premier
de la réforme" selon l'instruction qui poursuit, faisant écho à la suggestion
du rapport du Comité d'enquête de séparer fonctions administratives et
31 fonctions techniques : "... un ou plusieurs médecins inspecteurs... se
consacreront exclusivement aux contrôles et aux inspections techniques".
La distinction des fonctions administratives et techniques, si elle
prend un sens tout particulier dès lors qu'il s'agit de définir les rapports
entre le directeur de l'action sanitaire et sociale et le médecin inspecteur, ne
se résume pas à cette question. On retrouvera ce souci dans l'ensemble des
mesures de rationalisation de l'administration sanitaire et sociale.
2) Rationaliser l'organisation
C'est la logique de l'organigramme, plus que celle des objectifs,
qui structure les développements de l'instruction ministérielle. Le danger
d'une telle présentation est de faire prévaloir les moyens sur les fms. Mais
elle marque bien la préoccupation majeure de recherche d'une rationalité de
l'organisation.
a) Les actions sanitaires
Sous ce vocable est créé un service qui regroupe la plus grande
partie des attributions exercées jusqu'alors par les directions départe-
mentales de la santé.
Il s'agit des attributions touchant à :
la prophylaxie des maladies (déclaration des maladies
contagieuses, enquête épidémiologique, contrôle sanitaire aux
frontières),
la lutte contre les maladies ayant un "retentissement social" :
tuberculose, cancer, maladies cardio-vasculaires, maladies
mentales, maladies sexuellement transmissibles, alcoolisme
et toxicomanie...,
la surveillance du milieu physique et, notamment,
l'application du règlement sanitaire départemental, les règles
d'hygiène requises pour la délivrance du permis de construire,
les règles de salubrité, la surveillance des eaux d'alimentation
ou de baignade,
la mise en oeuvre des nouvelles dispositions de protection
sanitaire contre les différentes formes de pollution, la
protection contre les radiations ionisantes,
les règles en matière de thermalisme,
enfm, la gestion du Conseil départemental d'hygiène (secré-
32 tariat) et les rapports présentés devant cette instance
consultative chargée d'émettre un avis sur tous les dossiers
qui, en application du règlement sanitaire, doivent lui être
soumis.
L'instruction précise bien que les tâches du service des actions
sanitaires, dont la responsabilité est confiée, en principe, à un médecin,
doivent être essentiellement techniques, les tâches administratives et
financières étant regroupées au sein des services généraux de la direction
départementale.
b) Les actions et l'aide sociale
Il ne s'agit pas, dans ce domaine, d'innover -l'expression d'aide
sociale "traditionnelle" employée par l'instruction paraît en opposition
implicite à la notion d'action sociale- mais de rationaliser, en regroupant les
services de l'ancienne direction de la population, de l'ancienne division de
préfecture et en simplifiant, clarifiant, les procédures et les rôles.
L'instruction des demandes d'aide sociale, déposées à la Mairie
du demandeur (ou au bureau d'aide sociale) est assurée par le service d'aide
sociale. Les propositions (accéder totalement ou partiellement à la demande
ou la rejeter) sont effectuées par des secrétaires rapporteurs de la DDASS
devant les Commissions d'admission à l'aide sociale qui prennent les
décisions. L'exécution des décisions, y compris la gestion du contentieux
qui peut naître à leur propos, est confiée à la DDASS (service de l'aide
sociale et service d'administration générale pour ce qui touche aux
opérations budgétaires et comptables). Enfm, le directeur départemental,
ou son représentant, chef du service de l'aide sociale, exerce des fonctions
de commissaire du Gouvernement auprès de la commission départementale
d'appel en matière d'aide sociale. Le service gère le fichier départemental
des assistés et assure le contrôle administratif et médical de l'application
des lois d'aide sociale.
Le même souci de rationalité technique -éviter les doubles
emplois, les concurrences néfastes entre services, favoriser une approche
commune des problèmes- conduit les réformateurs de 1964 à créer un ser-
vice social unique, au sein de la nouvelle DDASS, par fusion des services
relevant, jusqu'ici, des anciennes directions de la population, de la santé ou
de la santé scolaire. L'instruction du 30 juillet 1964 annonce, sur cette
question, des directives spécifiques qui interviendront en 1965 et 1966 et
qui définiront le concept de service social polyvalent, entièrement nouveau
dans l'histoire, nourrie de particularismes, des services sociaux.
33 c) La protection de l'enfance
L'instruction ministérielle précitée développe surtout les condi-
tions d'intégration du service de santé scolaire au sein des DDASS. Le
décret lui-même comporte des dispositions précises sur ces attributions. La
fonction de liaison qu'il prévoit, en son article 12, est confiée au médecin
du service. Cette fonction de liaison consiste à proposer au directeur
départemental de l'action sanitaire et sociale et à l'inspecteur d'académie un
programme commun d'action sanitaire auprès des élèves (consultations,
action éducative).
Par ailleurs, la DDASS regroupe désormais :
- les attributions de protection maternelle et infantile de l'an-
cienne direction de la santé,
l'aide sociale à l'enfance et la prévention des mineurs en
danger, gérées par l'ancienne direction de la population et de
l'aide sociale,
- l'action en faveur des enfants inadaptés.
Le texte précise : "tous ces services chargés de l'enfance (..)
devront peu à peu coordonner leur action. Les personnels responsables,
médecins inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, seront invités par
le directeur départemental à cesser progressivement de considérer leur
secteur comme lezir domaine propre, exclu de tout regard et de toute
intervention extérieurs. Le directeur départemental les habituera à se
rencontrer, à travailler ensemble, à utiliser en commun personnel,
installations, matériels... Les conditions favorables à la constitution d'un
service unique de l'enfance seront ainsi progressivement provoquées".
Le ton est significatif de l'ampleur du problème posé par les
particularismes à vaincre. Sur cette question, essentielle, de la protection de
l'enfance, il est à noter que l'instruction du 30 juillet 1964 paraît plus
volontariste que le rapport du Comité d'Enquête. Mais il faudra attendre
1969 pour que soit établie l'instruction définissant les objectifs et les
moyens d'action du "service unifié de l'enfance" qui n'entrera que très
progressivement dans les faits, surtout dans la seconde moitié des
années 70.
La Planification, la Tutelle et le Contrôle des Etablissements d)
sanitaires et sociaux
C'est essentiellement dans ce domaine d'attribution, qu'à l'insti-
34 gation des rapporteurs du Comité central d'Enquête sur le coût et le
rendement des services publics, la réorganisation administrative va
s'articuler autour des deux échelons locaux : le départemental et le régional.
Les rapporteurs du Comité d'Enquête notaient "En réalité, ce
contrôle (des établissements) est insuffisant, moins par manque de
renseignements que du fait d'une mauvaise exploitation de ceux-ci et
d'une mauvaise structure des services".
L'observation paraîtra, à l'expérience, partiellement exacte
"dispersion des bureaux seulement. Mais on ne pouvait nier, alors, la
chargés, au sein de l'administration centrale, d'établir l'analyse" et la
"synthèse des données nationales, la faiblesse de l'encadrement de la
tutelle hospitalière locale, son impréparation aux techniques
économiques et comptables, la séparation absolue entre le contrôle de
gestion exercé par l'inspection de la population et le contrôle comptable
exercé par l'inspection du Trésor".
Le Comité propose, pour remédier à cette situation, la création,
à l'échelon central, d'un organe unique d'analyse et de synthèse des données
économiques et financières tirées de la gestion des hôpitaux, et la création,
à l'échelon régional, d'une inspection spécialisée ayant un rôle d'appui
technique auprès des préfets et des directeurs départementaux.
Le mouvement vers une spécialisation des tâches se trouve, au
moins au plan des concepts, illustré à nouveau avec ces propositions
reprises par les réformateurs. La direction départementale de l'action
sanitaire et sociale est l'organe d'exercice de la tutelle. Mais ses services
s'appuieront, selon l'instruction, sur "les résultats des contrôles, des études
et comparaisons effectuées par les inspecteurs de l'action sanitaire et
sociale spécialisés attachés au service régional de l'action sanitaire et
sociale". L'échelon régional doit être "en mesure de fournir au directeur
départemental, en permanence, les éléments d'information nécessaires,
concernant, d'une part, la gestion de l'année antérieure permettant
d'apprécier le prix de revient, d'autre part, les facteurs généraux et
propres à l'établissement, destinés à permettre de juger les estimations
de prix de revient prévisionnel". Ainsi donc est tracée une complé-
mentarité entre services extérieurs en ce qui concerne l'exercice de la tutelle
et du contrôle des établissements sanitaires et sociaux.
L'instruction décrit, par ailleurs, les missions de tutelle classique
du directeur départemental.
Les délibérations des Commissions des établissements sont sou-
mises à la DDASS qui les instruit, après avoir recueilli l'avis du médecin
35 inspecteur départemental. Les propositions budgétaires des établissements
publics sont étudiées par le directeur départemental, qui en discute le bien
fondé avec les chefs d'établissements. Il prépare les propositions de
tarification qu'il soumet au préfet lequel arrête le budget des établissements
publics.
Si les établissements privés sans but lucratif ne relèvent pas du
régime de tutelle proprement dite, leurs propositions de tarification sont
étudiées, discutées et arrêtées dans les mêmes conditions. En revanche, les
délibérations de leurs organes dirigeants ne sont pas soumises à
l'autorisation préalable à leur exécution.
L'équipement étant la grande priorité des années 60, il n'est pas
étonnant que l'instruction y consacre d'importants développements. Le
directeur départemental doit recenser les moyens existants, déterminer les
besoins, mettre au point les propositions d'investissements sanitaires et
sociaux dans le cadre de la préparation du plan. Concernant les opérations
proprement dites d'équipement, le directeur départemental aura recours,
pour la conduite technique de l'instruction des phases techniques, à un
"délégué aux travaux d'équipement sanitaire et social" qui est, soit le
directeur départemental de l'équipement (ou l'un de ses collaborateurs), soit
le directeur départemental de l'agriculture. La mission de ces fonctionnaires
est d'étudier les phases relatives au plan directeur de l'établissement
hospitalier, à l'avant-projet, ou au projet définitif et à l'exécution des
travaux. Ils ont, dans ces domaines, une "responsabilité opérationnelle" qui
les met en rapport avec les maîtres d'ouvrages, les amènes à les conseiller,
instruire les dossiers techniques, recueillir les avis, présenter, enfm, le
projet au directeur départemental de l'action sanitaire et sociale qui en
apprécie le caractère fonctionnel et les incidences fmancières. Seul, ce
dernier est habilité à présenter le projet au préfet. L'unité administrative de
la DDASS n'est pas en cause dans ce qui n'est qu'une collaboration
technique.
Le chef du service régional de l'action sanitaire et sociale a pour
mission, quant à lui, de préparer la planification sanitaire et sociale, dans
la région, et de mettre en oeuvre les choix arrêtés par le préfet de région.
Cette mission consiste à développer les études permettant d'apprécier les
choix à opérer, à classer les opérations à fmancer par ordre de priorité :
c'est la tâche de programmation. L'exercice de cette mission suppose, bien
évidemment, une collaboration étroite avec les directeurs départementaux,
l'échelon régional étant celui de la synthèse et des choix.
36 e) L'administration générale
L'administration générale, essentiellement dans les DDASS,
illustre la volonté de rationalisation des circuits et des procédures.
L'importance des nouvelles DDASS, appelées à gérer, en
moyenne, plusieurs centaines d'agents et des budgets représentant environ
50 % des dépenses de fonctionnement du département, ne pouvait qu'inciter
à la création de service centralisant les fonctions de préparation des
propositions budgétaires, les fonctions comptables, celles de gestion des
personnels et des moyens matériels. L'instruction limite la tâche des
services préfectoraux, en matière d'aide sociale, au mandatement des
dépenses et demande au préfet de confier, par délégation de signature, au
directeur départemental le soin d'arrêter les pièces individuelles de
dépenses. Toutes les tâches relatives à la mise en oeuvre des décisions
d'admission aux différentes formes d'aide sociale, y compris la constatation
des droits des bénéficiaires, la liquidation et la préparation du
mandatement, incombent à la direction départementale.
3) De nouveaux concepts d'action
Au regard des objectifs, très explicites, de rationalisation de
l'organisation administrative, l'énoncé de nouveaux concepts d'action
apparaîtra moins nettement. Cependant, il est des analyses et des
propositions qui, tant dans le rapport du Comité central d'Enquête sur le
coût et le rendement des services publics que dans l'instruction ministérielle
du 30 juillet 1964, confèrent à la réforme des aspects particulièrement
novateurs qui n'ont pas toujours été perçus dans toutes leurs conséquences,
ni toujours suivis d'effets.
La notion même d'action sanitaire et sociale -si chargée
d'ambiguïté soit-elle- introduit un renouvellement des conceptions et des
méthodes.
Sans que le lien soit établi de manière explicite -hormis dans une
allusion du rapport du Comité d'Enquête à propos du nécessaire
développement de la protection sanitaire de l'environnement- la notion
d'action sanitaire et sociale apparaît comme une déclinaison de la définition
de la santé dans la charte de l'Organisation Mondiale de la Santé.
Elle appelle donc à une approche dynamique de la santé, prenant
en considération les interactions existant entre facteurs physiologiques,
physiques, psychologiques, sociologiques.
37 N'est-ce pas ainsi qu'il faut comprendre les directives de
l'instruction de 1964 qui précise que le directeur départemental possède les
moyens de mettre en oeuvre "des actions sanitaires et sociales
concertées", par exemple en ce qui concerne "les maladies à
retentissement social, l'équipement sanitaire et social des grands
ensembles urbains, l'action sociale spécialisée en faveur des personnes
âgées, des handicapés, des immigrants" ?
Les deux réalisations les plus fondamentales, qui découlent de
cette vision, et qui ne sauraient être analysées comme de simples opérations
de regroupement de services, sont le service unique de l'enfance et le service
social polyvalent.
"Progressivement, souligne l'instruction de 1964, les directeurs
de l'action sanitaire et sociale devront réaliser une unité" de conception
et d'action sanitaire et sociale (dans les secteurs de la protection
maternelle et infantile, de la santé scolaire, de l'enfance inadaptée et en
danger, de l'aide sociale à l'enfance)". Ils auront à "envisager la
création d'un service unique de l'enfance" et le "regroupement de toutes
les assistantes sociales en un service unique", également.
Il faudra attendre la directive générale du 25 mai 1969 (c) pour
que soit crée effectivement le service unifié de l'enfance. Celui-ci coordonne
l'action de services jusqu'alors séparés par des traditions, des conceptions,
des pratiques différentes, sinon antagonistes.
La protection maternelle et infantile assure le suivi, le dépistage,
la prévention, le conseil auprès des familles, depuis la période prénatale,
jusqu'à l'entrée en scolarité obligatoire. La santé scolaire prend le relais
pour toute la période de scolarité obligatoire, en usant des mêmes moyens.
Les services d'aide sociale à l'enfance et d'enfance inadaptée apportent un
appui, ou un relais, dans la mesure où l'action préventive n'a pas suffi ou
bien lorsque des situations après dépistage, exigent le recours à une
technique de protection spécialisée.
Les principes de la directive sont les suivants :
- considérer l'enfant dans sa totalité, biologique, psychique,
affective, sociale.
Les propositions d'aide ne devront pas être le résultat
d'interventions juxtaposées mais le fruit d'une analyse et d'une synthèse des
données débattues par une équipe interdisciplinaire.
- sauvegarder, autant que possible, le maintien de l'enfant dans
son cadre de vie et, si un placement s'avère inévitable, bâtir
un projet de réinsertion dans son milieu d'origine.
38 Les propositions devront, autant que faire se peut, privilégier
l'aide à la famille afin qu'elle soit en mesure d'assurer l'entretien et
l'éducation de l'enfant, que cette aide soit financière et/ou éducative
(techniques d'action éducative "en milieu ouvert"). Le placement de l'enfant
dans un établissement relevant de l'ancienne Assistance doit devenir
l'exception, ce qui constitue un changement profond. En cas de placement,
l'équipe d'aide à l'enfance recherchera des solutions aussi proches que
possible des conditions de vie du milieu familial (développement du
placement familial) ou des solutions d'hébergement en établissement
comprenant une organisation d'aide à la réinsertion.
- suivre l'enfant sans rupture, dans la continuité de son
développement.
Les méthodes employées viseront à l'obtention de bons passages
de relais entre services de telle sorte que l'enfant n'ait pas à souffrir de
changements de situation brutaux, ou de périodes de semi-abandon.
Une telle conception n'entrera dans les faits que progressivement
et incomplètement, ainsi qu'en témoignent les rapports officiels et
instructions qui, jusqu'aux lois de décentralisation, préciseront,
compléteront, rappelleront ces objectifs (3) (d).
L'instruction du 26 mars 1965 et la circulaire du 12 décembre
1966 organisant un service social départemental ont une grande
importance, également (e).
Il est à noter que ces directives ministérielles -c'est aussi le cas
pour le service de l'enfance, nombre d'actions sociales- devancent le
législateur : il faudra attendre la loi du 30 juin 1975, relative aux
institutions sociales et médico-sociales pour que le nouveau "service
départemental d'action sociale" trouve "un fondement juridique en accord
avec leurs finalités"
Les circulaires de 1965 et 1966 créent un service social
polyvalent organisé en "secteue de 3 à 5 000 habitants. Chaque secteur est
confié à une assistante sociale polyvalente qui peut être un agent
départemental, de rEtat, voire d'un organisme ayant passé une convention
de coopération à l'action du service social polyvalent. Les secteurs sont
regroupés en "circonscriptions" de 40 à 50 000 habitants qui sont des lieux
d'échange d'informations et de réflexion pour les personnels d'action
sociale.
Ce qui est novateur dans ces textes, qui découlent de la réforme
de 1964, c'est la notion de polyvalence , d'une part, celle de sectorisation,
d'autre part. La polyvalence signifie que, pour une population donnée, dans
39 chaque secteur, il y aura une assistante sociale à l'écoute de tous, et dispo-
sant, pour ce faire, d'une permanence. C'est une rupture avec un système au
sein duquel coexistent des dizaines de services sociaux qui aident des
"catégories" de personnes allocataires de tel ou tel régime, et qui, parfois,
se concurrencent pour tenter de résoudre les mêmes cas, sans avoir une
approche globale et continue des situations.
L'autre élément qui intervient dans cette construction est la
sectorisation de l'action sanitaire et sociale. Celle-ci sera développée en
particulier dans le cadre de la politique de santé mentale qui joue un rôle
précurseur puisqu'elle est définie dans une fameuse circulaire du
5 mars 1960.
C'est peut-être en précisant les attributions relatives à "l'action
sociale générale" que l'instruction ministérielle de 1964 innove le plus. On
lit dans ce texte : "L'action sociale vise à promouvoir les actions
d'ensemble destinées à rendre favorables ou à corriger les effets sociaux
du développement économique et des mouvements de population..."
"Le Directeur de l'action sanitaire et sociale doit être associé
à toutes les études intéressant l'aménagement du territoire (zones
industrielles, aménagement rural, programme de modernisation des
villes, de construction des grands ensembles). Chargé de l'animation des
structures "sociales urbaines ou rurales, il coordonne l'action sociale en
faveur des groupes, des familles et des individus conduits à changer de
résidence ou d'emploi à la suite des mouvements de déconcentration,
d'expansion régionale et de reconversion économique.
"Pour tous les problèmes de peuplement liés à l'expansion
démographique, aux migrations intérieures et à l'immigration étrangère,
le directeur départemental de l'action sanitaire et sociale apprécie les
conséquences sociales et humaines des solutions proposées...".
Ce texte remarquable traduit une véritable conception de la pré-
vention : celle qui consiste à créer les conditions d'une vie sociale limitant,
autant que faire se peut, les risques d'inadaptation ou d'exclusion sociale.
C'est la conception dite de la "prévention primaire" de l'Organisation
Mondiale de la Santé. Il garde une actualité parfaite. Appliqué réellement,
ce texte -qui témoigne d'une nette prise de conscience de l'enchaînement des
risques potentiels d'une croissance purement économique- était de nature
à éviter ou limiter, probablement, un certain nombre de phénomènes
grandissants d'anomie sociale (crise des grands ensembles urbains, par
exemple), même s'il ne rompt pas avec une conception adaptative de
l'individu à l'économique.
40 Il eût exigé des textes d'application précis conférant au directeur
départemental de l'action sanitaire et sociale un pouvoir d'intervention en
amont des projets d'urbanisme, d'aménagement du territoire, d'immigration.
Il impliquait, par ailleurs, une administration sociale forte, dotée d'un
nombre suffisant de cadres de haut niveau. L'absence d'un grand corps
d'administration sociale constituait un handicap insurmontable, compte tenu
de la sociologie administrative, pour la réalisation d'un tel objectif.
La dernière novation de la réforme de 1964 est l'émergence d'une
fonction d'expertise régionale. La création du service régional de l'action
sanitaire et sociale se substituant à des inspections divisionnaires aux
compétences et aux moyens très limités constitue, dans les intentions, un
fait important.
La structuration de ce service autour de la planification est
conforme aux objectifs fondamentaux de la réforme générale de l'adminis-
tration territoriale de l'Etat. Ce qui est à souligner plus particulièrement,
c'est le projet d'une inspection spécialisée dans l'analyse de gestion des
établissements en vue d'apporter un appui technique aux DDASS. En pleine
période d'expansion s'amorce l'embryon d'une administration économique
de la santé. La gestation sera longue.
La réforme générale de l'administration territoriale de l'Etat a
certainement été utilisée -ainsi qu'en témoignent des observations des rap-
porteurs du Comité central d'enquête sur le coût et le rendement des
services publics- comme un moyen de provoquer, par ricochet, la réforme
de l'administration centrale du Ministère de la Santé Publique et de la
Population. Le poids grandissant des questions de sécurité sociale, leurs
liens avec les problématiques de la santé et de l'action sociale, ne pouvaient
qu'alimenter un débat sur la nature et la structure des ministères sociaux.
Les réformes qui s'en suivront sont analysées dans le chapitre suivant. Elles
montrent que l'organisation administrative adoptée n'est pas pleinement
apte à résoudre le problème d'adéquation entre objectifs et moyens qui se
pose.
41 Chapitre H
La réforme de l'administration centrale et le problème
de la coordination des actions administratives
Progressivement, la configuration ministérielle du secteur
sanitaire et social va, après l'ambitieuse expérience, sans suite, d'un grand
Ministère des affaires sociales, se stabiliser autour d'un bloc de compé-
tences : santé -sécurité sociale- action sociale. Cette évolution va faciliter
une réorganisation de l'administration centrale. Mais la conception verticale
de cette nouvelle organisation ne permettra pas de résoudre de façon
satisfaisante le problème -ancien- de la coordination des actions, tant au
sein de l'échelon central qu'entre celui-ci et les échelons locaux.
L La formation de l'Administration Centrale actuelle
La formation de l'actuelle administration centrale, en 1970, a été
précédée par diverses tentatives et, comme pour les Services Extérieurs,
d'une importante réflexion du Comité central d'enquête, sur le coût et le
rendement des services publics qui, dans un rapport remis en février 1964,
sur la "réforme des structures de l'administration centrale du Ministère
de la Santé publique et de la Population" présente un certain nombre de
propositions (4).
Le problème de la coordination interministérielle -qui prend une
place éminente dans la politique actuelle du "renouveau du service public"-
est porté au premier rang des préoccupations des auteurs de l'étude. Là
encore, au-delà du cas particulier du Ministère chargé des affaires sanitaires
et sociales, on voit bien le caractère récurrent de ce problème, toujours
posé, toujours à résoudre tant "l'administration en miettes" impose sa
réalité au mythe de l'Administration.
Les rapporteurs notent que le département de la santé publique
n'est que "très rarement maître d'oeuvre" et que son action consiste, surtout,
à coordonner et orienter l'action des autres ministères. Ils ajoutent : "il n'est
aucun service du ministère qui ne consacre une part prédominante de son
activité à collaborer avec d'autres services publics ou organismes privés.
Le problème de la coordination, au Ministère de la Santé publique et de
la Population est absolu et général".
43 Ces remarques sont capitales pour une bonne compréhension de
la place et du fonctionnement de ce ministère. Pour obtenir que les
orientations qu'il définit entrent dans les faits, il doit constamment négocier
avec les maîtres d'oeuvre que sont les organismes de protection sociale, les
établissements sanitaires et sociaux, notamment.
Cela pose au moins deux séries de problèmes. Quelle sera
l'audience du Ministère de la Santé si celui-ci est dans un rapport de forces
qui ne lui est pas favorable vis-à-vis des maîtres d'oeuvre ? Quelle sera son
audience, en particulier au sein de l'Etat, par rapport à des ministères qui
sont eux-mêmes les maîtres d'oeuvre de leur politique ? Telle est la
première série de problèmes. La seconde touche aux relations entre services
centraux et services extérieurs. Si le Ministère doit négocier avec des
maîtres d'oeuvre puissants et centralisés pour s'assurer une certaine maîtrise
de l'action, quel va être le positionnement des services extérieurs ? Ne
risquent-ils pas de se trouver placés en porte-à-faux, dépendant à la fois de
l'administration centrale et des interlocuteurs de cette dernière ? Si la
déconcentration est forte, n'est-ce pas l'administration centrale qui risque,
à son tour, d'être dépendante du jeu de la négociation locale et dans
l'incertitude sur la réalisation des objectifs nationaux ?
Abordant le problème de la réforme de l'administration centrale,
les rapporteurs du Comité d'enquête évoquent l'idée d'un grand ministère
des affaires sociales pour ne plus y revenir, considérant qu'il s'agit là d'une
décision politique. Toutefois, ils soulignent que "le rattachement" des
régimes de sécurité sociale au ministère de la santé publique et que la
"modernisation du régime des hôpitaux" (...) donneraient à l'Etat de
"véritables pouvoirs d'initiative", notamment en ce qui concerne la
"modernisation, la construction, et doteraient le ministère des moyens de
"promouvoir une politique nationale de santé".
On voit bien ici, la progression des idées en faveur de la
constitution d'un bloc de compétences santé-sécurité sociale, dont la
pertinence apparaît davantage que celle du maintien d'une sécurité sociale,
conçue comme enquête ouvrière, au sein du ministère du travail.
L'évolution des structures sociales est suffisamment nette pour qu'à travers
un problème d'organisation administrative transparaisse une question plus
fondamentale : la sécurité sociale peut-elle rester un système de protection
des travailleurs salariés ou doit-elle devenir le système de protection
générale que ses créateurs de 1945 appelaient de leurs voeux ?
A cette question s'en ajoute une autre : la sécurité sociale peut-elle
être gérée séparément d'une politique de santé ? Mais les rapporteurs
44 s'interrogent sur des "synergies", dirions-nous, aujourd'huit, en matière
d'organisation, pas sur la philosophie de cette dernière. S'agit-il de faire la
politique de santé d'un système conçu pour le remboursement du soin ou la
politique de sécurité sociale qui découlerait de priorités de santé publique ?
On notera, à cet égard, l'importance accordée par les rapporteurs
à la modernisation des hôpitaux. C'est une préoccupation inséparable de la
volonté d'équiper le pays qui anime l'Etat des années 60. Mais faute d'une
stratégie quant à l'organisation du système de santé ne va-t-on pas traduire
dans l'organisation du Ministère le poids spécifique des acteurs de ce
système plutôt qu'une politique ?
Se fondant, toutefois, sur la philosophie de la réforme des
services extérieurs, les rapporteurs optent pour une structure de
l'administration centrale par fonctions et pour une spécialisation des cadres.
Axée autour de deux directions générales (santé et population)
l'organisation de l'administration centrale leur apparaît trop cloisonnée.
L'absence de spécialisation (chaque bureau remplit toutes les étapes d'un
processus administratif, de la conception d'une réglementation au contrôle
de son application) leur semble générer des effets pervers (repli sur soi de
chaque bureau, constitution de cellules parallèles près du directeur général).
Outre la proposition de création d'une direction de l'Equipement
et du Plan, le rapport du Comité d'enquête propose l'organisation de
l'échelon central du Ministère de la Santé, autour des services suivants :
- une direction centrale de la prévention et de l'action sanitaire
et sociale,
- une direction des établissements et du contrôle de gestion,
- une direction de l'administration générale, des personnels et
des professions sanitaires et sociales.
Cette répartition des services obéit, on le voit, au souci de mettre
en place une organisation administrative favorisant la communication entre
échelons centraux et locaux grâce à la relative similitude de structure.
Les projets élaborés à la suite du rapport du Comité central
d'enquête sur le coût et le rendement des services publics ne reprendront pas
complètement ses suggestions.
II. Le décret du 13 novembre 1970 réorganisant l'Adminis-
tration Centrale et la question de la coordination
Le programme du nouveau Ministre, chargé de la Santé et de la
Sécurité Sociale, résumé lors de la présentation de son budget à
45 l'Assemblée, en 1969, est significatif du nouvel ordre des priorités :
- "rationaliser notre système de santé pour accroître
l'efficacité des moyens,
- industrialiser la production de nos équipements pour
accroître leur efficacité,
- responsabiliser nos personnels pour accroître leur
efficacité".
La grande loi hospitalière du 31 décembre 1970 (g) renforce
sensiblement le contrôle des conditions de création et de fonctionnement
des établissements et services de santé, d'une part, et le pouvoir du directeur
de l'hôpital, d'autre part.
La réorganisation de l'Administration Centrale -par décret du
13 novembre 1970- traduit la logique de la formation du bloc de
compétences santé-sécurité sociale, dans une perspective qui est déjà celle
de la maîtrise des dépenses plutôt que celle des fmalités de la santé.
Le décret du 13 novembre 1970 (h) répartit les missions de
l'administration centrale du ministère de la santé et de la sécurité sociale en
quatre directions techniques qui n'ont subi que peu de réaménagements
jusqu'à une période récente. Il s'agit de :
- la Direction Générale de la Santé,
- la Direction des Hôpitaux,
- la Direction de la Sécurité Sociale,
- la Direction de l'Action Sociale.
Le fait que le département de la santé soit le seul à bénéficier
d'une direction générale ne doit pas faire illusion. Ce statut est nécessaire
pour que soit préservée une crédibilité minimale de ce secteur face à une
médecine dominée par les chefs des services hospitalo-universitaires. Il
permet, du reste, d'accueillir éventuellement l'un deux au poste de directeur
général. Mais au-delà de cet aspect symbolique la direction générale de la
santé est peu influente face à la Direction des hôpitaux qui s'appuie sur la
seule véritable force au sein du système sanitaire et face à la Direction de
la sécurité sociale qui contrôle l'essentiel du Budget social de la Nation. La
Direction de l'action sociale elle-même a, au lendemain de 1968, le pouvoir
de dialoguer avec l'immense secteur associatif et avec de vastes secteurs de
la société qui attendent d'une conception nouvelle de l'action sociale des
réponses politiques au problème de la promotion sociale. L'un des
domaines d'intervention les plus novateurs de la direction générale de la
santé sera, du reste, celui de la psychiatrie infanto-juvénile très lié à ces
attentes des lendemains de mai 1968 (ce qui ne signifie nullement que ces
46 attentes soient l'expression directe de ce mouvement). Mais la position de
la direction générale de la santé demeure suffisamment faible pour qu'elle
assiste, impuissante, à la création en 1971, d'un département ministériel de
l'environnement. Cette autonomination d'un champ institutionnel nouveau
d'action vient combler un terrain laissé par le ministère de la santé en
déshérence relative. Un certain nombre de pays ont un ministère de la santé
responsable de la protection de l'environnement. Assez logiquement cette
dernière fonction y apparaît comme l'une des conditions essentielles du bon
état sanitaire de la population.
Il faudra qu'éclate le drame du sang contaminé pour que les
Pouvoirs publics entreprennent de conforter -de manière encore bien
insuffisante- la direction générale de la santé (création d'effectifs,
constitution d'un réseau de services techniques).
Ultérieurement, la Direction de la Population et des Migrations
sera transférée du Ministère du Travail à celui de la Santé, transfert qui
traduit bien le déplacement, à la fm des années 70, des priorités des
questions touchant à l'immigration. Le problème de l'intégration sociale des
immigrés devient prépondérant.
Le service central de la pharmacie et du médicament créé en 1966
deviendra, en 1982, la direction de la pharmacie et du médicament. Celle-ci
sera supprimée en 1993, les fonctions administratives échéant à une sous-
direction rattachée à la direction générale de la santé, les fonctions
techniques étant développées par une Agence du Médicament ayant le
statut d'établissement public.
L'organisation de l'administration centrale comprend, en outre,
une direction pour l'administration générale, le personnel et le budget qui,
comme l'inspection générale des affaires sociales, est -héritage du grand
ministère des affaires sociales- commune aux ministères chargés de la
santé, d'une part, du travail d'autre part. L'évolution de ces deux institutions
sera opposée puisqu'en 1990, il sera procédé à la scission de la direction
d'administration générale, chaque ministère récupérant ses services de
gestion interne (tout en gardant quelques services communs) alors que
l'Inspection Générale qui n'était, jusqu'alors, qu'un regroupement fonc-
tionnel de trois corps verra, à cette époque, les corps qui la composent
fusionner en un seul et bénéficier d'un nouveau statut (i).
Deux institutions vouées à l'étude et à la recherche seront, par
ailleurs, créées au sein de l'administration centrale de la santé et de la
sécurité sociale, en 1982: le "Service des statistiques, des études et des
systèmes d'information", composé d'administrateurs et d'attachés de
47 l'INSEE, et la "Mission Recherche-Expérimentation" regroupant des
chercheurs détachés d'organismes publics de recherche ou d'universités, ou
liés au Ministère par contrat. Ces deux institutions ont pour but de
renforcer la capacité d'analyse des phénomènes sanitaires et sociaux au sein
d'une administration centrale peu outillée jusqu'alors dans le domaine (j).
L'incidence de cette réorganisation de l'administration centrale sur
le fonctionnement des services extérieurs est double. D'une part, le choix
opéré est celui d'une organisation verticale. Il n'y a pas de structures de
liaison entre les différentes directions qui disposent d'une certaine
autonomie les unes par rapport aux autres. Cette autonomie est renforcée
par des traditions, des formations, des modes de recrutement, des méthodes
différentes. Chaque direction tend à se définir par un domaine d'inter-
vention autant que des fmalités sanitaires et sociales et l'influence des
milieux propres à chaque domaine sur l'action de la direction concernée est
plus ou moins grande. Des relations parfois déterminantes se nouent entre
services centraux et responsables locaux des groupes de pression à l'insu
des chefs de services extérieurs. D'autre part, il n'y a pas eu, jusqu'ici, de
structure efficace de liaison entre l'administration centrale et l'adminis-
tration déconcentrée. L'image qui s'impose aux yeux des spécialistes des
études d'organisation est celle, à la fois, des "tuyaux d'orgue" (adminis-
tration centrale) et de "l'entonnoir" (rapport administration centrale -
administration déconcentrée).
En ce qui concerne les relations entre directions d'administration
centrale, celles-ci sont insuffisantes, même si, de manière empirique, elles
se développent, généralement sous l'impulsion des cabinets ministériels qui
ont besoin, pour prendre une décision, de l'éclairage apporté par plusieurs
services. Mais il est difficile de comparer l'action des cabinets à celle d'une
direction générale d'entreprise. Ils sont installés pour une durée relativement
courte, sont accaparés par des considérations tactiques laissant une place
finalement restreinte à la réflexion stratégique, et, sauf exception,
fonctionnent comme des corps relativement étrangers au sein du Ministère
tout en se substituant parfois aux directeurs d'administration centrale,
traitant directement une question avec un chef de bureau ou avec une
direction sans établir les liens nécessaires avec une autre. En définitive,
l'action des cabinets renforce les dysfonctionnements plutôt qu'elle ne les
réduit. Cela est d'autant plus net qu'entre le cabinet du Ministre (parfois il
y a deux Ministres) et ceux des Ministres délégués ou secrétaires d'Etat
(entre deux et quatre selon les époques) les conflits de conceptions ou
d'intérêts ne sont pas rares et peuvent se traduire par des instructions plus
48 ou moins contradictoires. Quant aux directions, on a évoqué ci-dessus leurs
différences et leur autonomie (relative). Chacune est, au moins relati-
vement, façonnée par son secteur d'intervention. La direction des hôpitaux
est en relation permanente avec de puissants groupes de pression
(fédération hospitalière de France, notamment, ou syndicats de cadres
hospitaliers, administratifs ou médicaux, associations corporatives).
Sensible aux impératifs du management, elle est peu orientée vers les
problématiques de santé publique. La direction de la sécurité sociale est
forte d'une tradition juridique à laquelle elle est très attachée et dépositaire
des valeurs de sécurité sociale. Son attitude administrative assez
traditionaliste, est commandée par les impératifs budgétaires immédiats
plus que par les finalités sanitaires et sociales. La direction générale de la
santé est influencée par les points de vue de l'élite médicale, au point d'avoir
longtemps négligé l'apport d'autres techniciens des ingénieurs par exemple,
en matière d'hygiène. La direction de l'action sociale, familière des positions
des grandes fédérations d'associations, telle la puissante union nationale des
oeuvres privées sanitaires et sociales qui représente plus de 20 000
établissements et services, ou les grandes organisations de parents d'enfants
handicapés, est à la rechercher d'une stratégie d'emploi de l'administration
sanitaire et sociale déconcentrée depuis que celle-ci a perdu, avec la
décentralisation, l'essentiel de ses services sociaux.
Entre ces directions, l'approche d'un même problème sera très
différente et parfois conflictuelle. or, des questions touchant à la protection
de l'enfance, à celle des handicapés ou des personnes âgées peuvent
concerner des services se situant aussi bien à la direction de la sécurité
sociale qu'à la direction de l'action sociale ou à celle de la santé, sinon à
celle des hôpitaux. Il est arrivé ainsi que deux directions adressent aux
services extérieurs, sur le même sujet, des instructions sinon contradictoires
du moins différentes. Jusqu'à une période récente, l'insuffisante
coordination centrale a contribué à la multiplication des instructions
redondantes puisqu'aucune structure n'assurait véritablement la gestion de
la liaison entre échelon central et échelons locaux.
Le seul élément de coordination qui se soit durablemœt imposé,
jusqu'ici, dans les rapports entre services centraux et services extérieurs, est
la "conférence nationale des directeurs régionaux des affaires sanitaires et
sociales" -initiative des responsables régionaux- qui, au moins une fois tous
les deux mois, examine avec les directeurs de l'administration centrale les
problèmes de mise en oeuvre des politiques. Mais la conférence nationale
ne saurait suppléer l'absence, d'une part, d'une véritable direction des
49

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