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Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit

De
163 pages
Toute femme souhaite mener sa grossesse et mettre son enfant au monde dans les meilleures conditions. S'il survient, en cours de grossesse ou d'accouchement, un événement imprévu, la confiance qu'elle accordait à l'équipe obstétricale peut disparaître. C'est souvent le manque de dialogue qui conduit aujourd'hui les praticiens devant les tribunaux. Cet ouvrage explique combien il est difficile de concilier l'obligation de moyens et d'information incombant aux médecins avec le désir des parents d'avoir un enfant parfait.
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Manuel d' obstétrique à l'usage des professionnels du Droit

www.librairieharmattan.com diffusion .harmattan@wanadoo. fr harmattan] @wanadoo.& @ L'Harmattan, 2007 ISBN: 978-2-296-02725-1 EAN : 9782296027251

Joël Marcovitch

Manuel d' obstétrique à l'usage des professionnels du Droit

L'Harmattan

« En obstétrique,

mieux

vaut renoncer

que réussir ».

Docteur Pajot,

obstétricien

du 19èmesiècle.

« Pour avoir les bonnes questions ».

réponses,

il faut poser

les bonnes

Madame Marie-Odile Responsable

Bertella-Geffroy

du pôle Santé Publique au TGI de Paris.

Principales

abréviations
. . . . . âge gestationnel.

AG. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BIP .diamètre bipariétal. BPM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. battements cardiaques par minute. CMV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cytomégalovirus.

CU
DA. ECG.

...contractions utérines.
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. délivrance artificielle.

DAT.. .

.. ...diamètre abdominal transverse.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. électrocardiogramme.

ECGF .électrocardiogramme fœtal. HBV .. ..sérologie de l'hépatite B. HCV sérologie de l'hépatite C. HGPO hyperglycémie provoquée par voie orale. HIV sérologie du sida. HSG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hystérosalpingographie.
HT A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... hypertension artérielle.

HU IMOC
LA

hauteur utérine. infirmité motrice d'origine cérébrale.
amniotique.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. liquide

LAC LF
MA

liquide amniotique clair. .longueur fémorale.
.. ...... ................. ...... .......... ... mouvements actifs.

MAP
PA

.menace d'accouchement

prématuré.
artérielle.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. pression

PC RAI RAM RCF RCIU RPM : RSM RU SA
SFC TA VME.

présentation céphalique. recherche d'agglutinines irrégulières. rupture artificielle des membranes. rythme cardiaque fœtal. retard de croissance intra-utérin. rupture prématurée des membranes. rupture spontanée des membranes. révision utérine. ..semaines d'aménorrhée.
fœtale aiguë. fœtale chronique. artérielle. externe.

SF A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. souffrance .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .souffrance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. version

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. tension par manœuvre

Introduction
Ce manuel a pour but de familiariser les professionnels du Droit, et tout particulièrement les Magistrats et les Avocats avec la pratique obstétricale :

.
.

par la connaissance des moyens actuels de surveillance grossesse et de l'accouchement; par l'explication de la grossesse; de l'utilité des examens pratiqués

de la

au cours

.
.

par la connaissance des différents moyens d'aide à la naissance: forceps, spatules et césarienne, de leurs indications, contre-indications et risques; par des explications sur le rôle et les responsabilités de chacun des intervenants composant «l'équipe obstétricale»: obstétricien, sage-femme, pédiatre et anesthésiste.

Si tout médecin a le libre choix d'appliquer le traitement qu'il juge le mieux adapté à l'état du patient, il doit cependant le faire sans transgresser ce qu'il est convenu d'appeler «les bonnes pratiques» que tout praticien de l'obstétrique est tenu d'adopter et qui découlent des recommandations faites par les Sociétés savantes concernant la prescription d'examens diagnostiques et les attitudes thérapeutiques à adopter dans certaines circonstances. Si les plaintes formulées à l'encontre des praticiens ou des établissements trouvent le plus souvent leur origine dans une atteinte à l'intégrité physique de la mère, de l'enfant ou des deux, elles peuvent parfois provenir d'un préjudice moral parental isolé, lui-même souvent en relation avec un défaut d'information. Le rôle de l'expert judiciaire est de décrire et d'expliquer clairement, avec des termes compréhensibles par tous, l'évènement qui fait l'objet du litige, de tenter d'en déterminer les causes en précisant ses circonstances de survenue, s'il était ou non prévisible, indiquant ainsi

8

Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit la

s'il est la conséquence d'un aléa ou d'une faute dont on démontrera nature et dont on recherchera le ou les responsables.

Il lui faut ensuite indiquer si l'évènement a été géré selon les bonnes pratiques médicales en vigueur à l'époque des faits et, au cas où la survenue de l'évènement était prévisible, préciser la qualité de l'information délivrée aux parents concernant cette prévisibilité. Il lui faut enf111 évaluer les préjudices taine avec cet évènement. en relation directe et cer-

Si les conclusions de l'expert concernant la qualité de la gestion strictement médicale d'un évènement à l'origine d'un litige sont rarement mises en cause par le magistrat, celui-ci doit, pour ce qui ne concerne pas cet aspect purement technique, posséder les connaissances qui lui permettront de comprendre les conditions de survenue de l'évènement en cause. Il doit en particulier savoir pouvant favoriser sa survenue, tuellement être précédé et à qui en charge dans les circonstances s'il y a des circonstances reconnues de quels signes d'alerte il peut évenincombe la responsabilité de sa prise habituelles.

Ainsi, l'ensemble de ces connaissances permettra aux professionnels du Droit chargés d'analyser une situation souvent complexe et de juger la conduite d'un praticien, de mieux suivre les explications de l'expert qu'ils ont commis en ayant déjà une vue synthétique du problème obstétrical à l'origine de la situation litigieuse. Ce manuel demandera bien évidemment des mises à jour car, si les accouchements se passent de la même façon depuis l'aube des temps, les connaissances médicales concernant les pathologies materno-fœtales, la découverte de nouveaux traitements, les techniques de diagnostic et de surveillance ne cessent d'évoluer. Il en est de même de la jurisprudence dans divers chapitres de ce manuel. On trouvera en annexe: qu'on trouvera, encadrée,

.

une liste des principales ployées;

abréviations

couramment

em-

Introduction

9

.

un lexique expliquant les termes obstétticaux les plus utilisés et des renseignements plus complets concernant certains examens de pratique courante;

.

des références bibliographiques;
une série d'illusttations concernant les instruments utilisés en obstéttique, de photos détaillant les différentes présentations fœtales et de reproduction de documents couramment utilisés lors de la surveillance de la grossesse et de l'accouchement. sources de litiges peuvent se situer

.

En obstétrique, les situations au cours de ttois périodes:

.
. .

pendant la grossesse; pendant l'accouchement, qui comporte et la naissance proprement dite; dans les suites immédiates suites de couches. la période du ttavail

de la naissance,

encore appelées

Il est fréquent cependant qu'un évènement qui a débuté au cours d'une période se poursuive au cours des périodes suivantes. Ce peut êtte le cas d'une hypertension artérielle maternelle constatée en cours de grossesse et qui pourra êtte à l'origine d'une souffrance fœtale en cours de ttavail, ou encore d'une hémorragie maternelle survenue en cours de ttavail et qui aura des conséquences au cours de l'accouchement et après celui-ci sur la mère ou l'enfant, voire sur les deux. La pratique de l'obstéttique impose des obligations envers la mère et l'enfant, temporairement indissociables car unis physiquement, et qui doivent le rester jusqu'à la viabilité fœtale. Cependant, tout geste thérapeutique pratiqué sur l'un est susceptible d'avoir des répercussions sur l'autte, et l'obligation de porter assistance à l'un peut parfois se faire au déttiment de l'autte. Ainsi, abréger une grossesse en raison d'une pathologie maternelle grave doit parfois se faire au déttiment d'une plus grande prématurité de l'enfant.

10

Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit

De même, faire naître un enfant dans des conditions parfois difficiles pour le sauver, peut être la cause d'une morbidité maternelle non négligeable. Ces situations qui impliquent des décisions difficiles à prendre imposent au médecin de délivrer aux parents une information claire et complète dont l'absence ne manquerait pas de lui être reprochée car, en dehors de l'urgence, toute décision doit être prise avec l'accord éclairé des parents.

Section 1. Analyse de l'évènement Iitige

à l'origine du

Cette analyse impose d'avoir une réponse précise aux questions qui se posent concernant la gestion de la période ayant précédé l'évènement à l'origine du litige ainsi que la gestion de l'évènement lui-même et de ses suites. En fait, les questions pour lesquelles le magistrat attend une réponse sont celles que le praticien a dû normalement se poser avant la survenue de l'évènement et qui ont dicté sa conduite.

~ 1. La gestion de la période précédant l'évènement
Une réponse précise à chacune des questions apportée: suivantes doit être

. . .
.

les circonstances au cours desquelles est survenu l'évènement en faisaient-elles un évènement prévisible? que cet évènement ait ou non été prévisible, a-t-il été précédé de signes d'alerte, annonciateurs de sa survenue et, dans l' aff1.rmative, ceux-ci ont-ils été suffisamment pris en compte? dans le cas où l'évènement était prévisible, une information claire a-t-elle été délivrée aux parents concernant le risque connu de sa survenue, ses conséquences éventuelles et ses modalités de prise en charge thérapeutique? cet évènement a-t-il été favorisé par un geste médical?

.
~ 2.

Introduction

Il

Si l'évènement qui est survenu est la conséquence d'un choix thérapeutique fait en dehors d'un contexte d'urgence, les parents ont-ils pris part à ce choix ?

. .

La gestion

de l'évènement

et de ses suites

prévisible ou non, l'évènement et ses suites ont-ils été gérés selon les bonnes pratiques en usage à l'époque des faits? si cela n'a pas été le cas, qui en porte la responsabilité?

Section 2. circonstances

Les deux éventualités selon de survenue de l'évènement
pourra s'intégrer

les
dans

Partant de cette analyse, tout évènement le cadre d'une des deux éventualités suivantes:

1. Première imprévisi b le

~

éventualité:

l'évènement

était

L'évènement qui est survenu était imprévisible car exceptionnel dans le contexte dans lequel il s'est produit, qu'il n'a pas été précédé de signes d'alerte et qu'il n'a pas été favorisé par un geste médical. Il s'agit toujours d'un accident aigu. Parmi les plus fréquents: une procidence du cordon (cordon ombilical passé devant la tête de l'enfant qui le coince contre le bassin maternel, entraînant un arrêt plus ou moins complet de la circulation fœtale). La procidence se rencontre dans 0,2 à 0,4 °10des accouchements; une rupture utérine survenant Une hémorragie sur un utérus non cicatriciel;

que rien ne pouvait laisser prévoir. de la qualité de la prise en charge

Vient ensuite l'évaluation médicale de l'évènement

Si le diagnostic est porté immédiatement et que les gestes médicaux sont exécutés sans retard et conformément aux bonnes pratiques, les séquelles éventuelles de l'enfant et/ou de la mère ne

12 peuvent l'aléa.

Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit être imputables qu'à l'accident lui-même qui relève alors de

Si la prise en charge de l'évènement n'a pas été en adéquation avec l'urgence de la situation ou non conforme aux bonnes pratiques, l'expert devra indiquer la responsabilité des différents intervenants et préciser la part des séquelles éventuellement imputables à la mauvaise gestion de l'évènement. Evaluation de la qualité de l'information au-

Dans cette éventualité, l'évènement n'étant pas prévisible, cun défaut d'information ne pourra être reproché.

~ 2.
visible

Deuxième

éventualité:

l'évènement

était pré-

L'évènement qui est survenu était prévisible soit en raison du contexte dans lequel il s'est produit, soit parce qu'il a été précédé de signes d'alerte ou qu'il a été favorisé par un geste médical. Deux hypothèses

.

sont alors possibles:

1ère hypothèse:

La responsabilité d'aucun des intervenants ne peut être engagée dans la réalisation de l'évènement car, si le contexte dans lequel il est survenu a été bien apprécié, il n'a pas été précédé de signes d'alerte ou s'il l'a été, ceux-ci ont été pris en compte sans que cela puisse empêcher sa survenue. C'est le cas d'une rupture utérine survenue en cours de travail sur un utérus cicatriciel, malgré les précautions prises et une surveillance attentive du travail. L'expert devra ensuite déterminer: la qualité de la prise en charge médicale de l'évènement; la qualité de l'information délivrée aux parents concernant la réalisation possible de l'évènement, la gravité de ses conséquences et la possibilité éventuelle qu'il y avait d'un autre choix thérapeutique. Le praticien devra alors apporter d'une telle information. «par tous moyens» la preuve

.

Introduction
2ème hypothèse:

13

La responsabilité

d'un ou de plusieurs intervenants

est engagée:

- soit parce que le contexte à risque dans lequel est survenu l'évènement n'a pas été justement apprécié: ce peut être le cas d'une macrosomie fœtale dont la reconnaissance n'a pas fait prendre les précautions nécessaires dont on doit s'entourer au moment de la naissance (voir le chapitre: « Conduite à tenir pour la naissance d'un enfant macrosome» p. 80). soit parce que la survenue de l'évènement a été favorisée ou précipitée par un geste médical inapproprié : c'est le cas de la pratique de l'expression utérine pouvant favoriser la rupture d'un utérus cicatriciel (voir le chapitre: «L'aide à l'expulsion» p. 86).
-

soit parce que des examens nécessaires ou représentant une

précaution supplémentaire n'ont pas été pratiqués: c'est le cas lorsqu'une radiopelvimétrie n'est pas pratiquée en cas de présentation du siège (voir le chapitre: <<Lesexamens radiologiques pendant la grosses se» p. 31). - soit parce que des signes d'alerte: fœtaux et tout particulièrement des anomalies du rythme cardiaque fœtal pouvant faire suspecter une souffrance fœtale aiguë, ou maternels comme des douleurs persistant anormalement malgré une anesthésie péridurale ou l'apparition de signes inhabituels comme des maux de tête violents ou des troubles de la vue, ont été: soit totalement méconnus, soit reconnus mais mal interprétés, soit bien interprétés mais avec retard en raison d'un défaut de surveillance. Dans ces cas, la survenue de l'évènement engage la responsabilité de la personne qui avait en charge la surveillance de la patiente au moment où il s'est produit. Enfm, ces signes d'alerte ont pu être méconnus en raison d'un problème d'organisation du service ou de l'établissement (personnel en nombre insuffisant, défaut matériel ne permettant pas une surveillance correcte d'une parturiente par exemple).

14

Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit la survenue de l'évènement et

Dans tous les cas, il sera reproché éventuellement sa mauvaise gestion.

Section 3. La mission d'expertise
Que l'évènement, source du litige, soit survenu au cours de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches, en ce qui concerne la reconstitution des faits et, le cas échéant, l'existence et la nature de manquements, l'expertise médicale doit pouvoir apporter une réponse précise aux questions suivantes:

~ 1. L'évènement qui est survenu était-il prévisible?
- s'il ne l'était pas, il faut expliquer pourquoi, indiquer s'il n'a pas été la conséquence d'un acte médical inapproprié et préciser la qualité de sa prise en charge. s'il l'était, est-ce en raison du contexte dans lequel il est survenu et, dans ce cas, des examens nécessaires ou représentant une précaution supplémentaire auraient-ils pu être pratiqués pour éviter sa survenue ou bien était-il prévisible en raison de la présence de signes d'alerte et, dans ce cas, si ceux-ci n'ont pas été pris en considération, expliquer pourquoi.

~ 2. Quels sont les différents intervenants qui se sont succédé auprès de la patiente avant la survenue de l'évènement? ~ 3. Qui avait la responsabilité de la patiente moment de la survenue de l'évènement? au

~ 4. Quelle information a été délivrée aux parents?
Concernant les risques de réalisation de l'évènement, la gravité de ses conséquences éventuelles, la possibilité d'un autre choix thérapeutique et, si l'évènement faisait suite à une décision thérapeutique prise en dehors de l'urgence, les parents ont-ils été associés à cette décision? Les réponses apportées à ces questions permettront de préciser si la survenue de l'évènement doit être considérée comme un aléa ou si elle est la conséquence de manquements engageant la responsabilité d'un ou plusieurs intervenants.

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Première période: la grossesse
Pour être à même de juger si la conduite adoptée lors de la surveillance d'une grossesse a été conforme aux bonnes pratiques, il est nécessaire de connaître les éléments de surveillance d'une grossesse normale. Le but de la surveillance de toute grossesse est de permettre à une future mère d'amener sinon à terme, du moins à maturité, un enfant présentant le maximum de chances de naître dans les meilleures conditions. Il faut pour cela se donner les moyens de dépister tout problème risquant de compromettre son bon développement et sa vitalité ou susceptible de le faire naître prématurément ou dans des conditions l'exposant à des risques. Le bien-être fœtal est souvent lié au bien-être maternel. C'est la raison pour laquelle indépendamment de toute pathologie reconnue, tout symptôme maternel anormal, aussi bénin qu'il puisse paraître doit être pris en considération car il peut être révélateur d'une affection maternelle susceptible de retentir sur l'enfant. Les divers facteurs susceptibles de retentir sur le bien-être et qui font l'objet de la surveillance prénatale peuvent être: fœtal

- infectieux: infection materna-fœtale source possible de prématurité, de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de souffrance fœtale et d'infection néonatale.

16

Manuel d'obstétrique à l'usage des professionnels du Droit

- circulatoires: hypertension artérielle (HTA) maternelle ayant un retentissement sur la croissance fœtale ou la survenue d'un hématome rétro-placentaire (voir le chapitre: «les pathologies maternelles et placentaires» p. 40) ;
- métaboliques: diabète gestationnel responsable de possibles malformations, de macrosomie fœtale avec ses éventuelles conséquences mécaniques au moment de l'accouchement, de possibles complications métaboliques voire de mort fœtale in utero; - toxiques: l'alcool et le tabac augmentent le risque de prématurité, de dysmaturité et de mort subite du nouveau-né. Le syndrome alcoolique fœtal comporte des malformations cardiaques, parfois un retard de développement intellectuel et des dysmorphies faciales; S'il existe des grossesses dites «à risque» survenant dans un contexte maternel ou fœtal particulier (hypertension artérielle, diabète maternel, grossesse gémellaire) qui nécessitent une surveillance plus étroite, il n'y a pas de grossesse sans risques, mais tout au plus des grossesses sans risque prévisible.

Section 1. La surveillance de la grossesse (sans risque prévisible)

normale

L'âge gestationnel (AG) s'exprime soit en semaines d'aménorrhée (en abréviation: SA) à partir du premier jour des dernières règles, soit en mois, à partir du jour de la fécondation. Ainsi, un mois de grossesse correspond à 6 SA, 3 mois de grossesse à 15 SA, 6 mois de grossesse à 28 SA (il y a plus de 4 semaines par mois auxquelles ont ajoute 2 semaines pour remonter aux dernières règles).

~ 1. De

l'embryon au fœtus

Il y a au cours de la grossesse, deux périodes de durée inégale: - La période dite embryonnaire, qui va de la fécondation à 2 mois (10 semaines d'aménorrhée), au cours de laquelle vont se former les différents organes et les membres de l'embryon. A 2 mois, il mesure 30 mm et présente à ce moment-là une morphologie quasi défmitive.