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VICTIMES: DU TRAUMATISME A LA RESTAURATION

De
345 pages
La reconnaissance de la victime, en tant que personne humaine blessée dans son intégrité physique et/ou psychique, ou comme acteur au procès pénal consécutif à la victimisation subie, apparaît aujourd'hui incontestable.
Il est essentiel que la prise en charge des victimes soit globale. A partir du diagnostic posé par les services d'Aide aux Victimes, l'accompagnement social, psychologique et judiciaire de la victime doit être immédiatement mis à l'œuvre.
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VICTIMES: DU TRAUMATISME A LA RESTAURATION

Collection Sciences criminelles dirigée par Robert Cario
La collection Sciences criminelles se destine à la publication de travaux consacrés à l'analyse complexe du phénomène criminel. Multidisciplinaire par définition, elle a vocation à promouvoir les réflexions critiques portées par les disciplines impliquées, dont l'angle d'approche spécifique enrichit la connaissance globale du crime, tant en ce qui concerne les protagonistes (infracteur, victime, société) que les stratégies d'intervention sociale (prévention, répression, traitement). En France comme à l'étranger. Les contributions, émanant de chercheurs, de praticiens de la justice ou du travail social, empruntent la forme d'ouvrages de doctrine, de recherches collectives ou d'actes de rencontres scientifiques. La Collection s'enrichit par la publication d'un « Traité de sciences criminelles », multi-auteurs, qui présente sous la forme de manuels les principales disciplines qui composent les sciences criminelles: philosophie criminelle, criminologie, politique criminelle, droit criminel, procédure pénale, criminalistique, médecine légale et victimologie. A paraître
L.M. Villerbu, Dangerosité et vulnérabilité F. Archer, Le consentement en droit pénal de la vie humaine INA VEM (Dir.), La victimisation des aîné(e)s A. Boulay (Dir.), Victimes: de l'image à la réalité Ouvrages parus R. Cario (Dir.), La médiation pénale: entre répression et réparation R. Nérac-Croisier (Dir.), Le mineur et le droit pénal R. Cario, lC. Héraut (Dir.), Les abuseurs sexuels: quel(s) traitement(s) ? J.P. Céré, Le contentieux disciplinaire dans les prisons françaises et le droit européen R. Cario, Les femmes résistent au crime M. Vaillant, A. Vulbeau, Action éducative spécialisée en placement familial L. Ouvrard, La prostitution R. Cario, Jeunes délinquants. A la recherche de la socialisation perdue P. Mbanzoulou, La réinsertion sociale des détenus C. Cardet, Le contrôle judiciaire socio-éducatif R. Nérac, J. Castaignède (Dir.), La protection judiciaire du mineur en danger A. Bernard, R. Cario (Dir.), Les politiques publiques d'aide aux victimes M. Vaillant, J.P. Leblanc (Dir.), Nouvelles problématiques adolescentes M. Born, P. Thys (Dir.), Délinquance juvénile et famille R. Cario, D. Salas (Dir.), Œuvre de justice et victimes, Vol. 1 P. Aubry, Les sectes: aspects criminologiques H. Conchon, L'évolution des nullités de l'instruction préparatoire J.P. Céré (Dir.), Panorama européen de la prison « Traité de sciences criminelles» 1. C. Lazerges, Introduction à la politique criminelle 2-1. R. Cario, Victimologie 2-2. R. Cario. Victimologie. Les textes essentiels 3. J. Pinatel, Histoire des sciences de l'homme et de la criminologie 4. R. Cario, Introduction aux sciences criminelles 5. J.P. Céré, Droit disciplinaire en prison 6. M. Baril, L'envers du crime 7. J.P. Allinne, Histoire des politiques pénales, à paraître 8. J. Castaignède, La procédure pénale et la victime, à paraître

VICTIMES: DU TRAUMATISME A LA RESTAURATION
Œuvre de justice et victimes Volume 2

sous la direction de

Robert Cario

L'Harmattan 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris - France

E.N .M. 8, rue Chanoinesse 75004 - Paris

Ont collaboré à cet ouvrage:
Lionel Bailly, Psychiatre, Senior lecturer in Child and Adolescent Psychiatry, Royal Free & University College Medical School, Londres Catherine Blaya, Coordinatrice de l'Observatoire Européen de la Violence Scolaire, Université Victor Segalen, Bordeaux 2. Marie-Hélène Canton, Psychologue-Psychothérapeute, Association Vict'aid, Bordeaux Robert Cario, Professeur, Directeur du DESS Droit des Victimes, Université de Pau et des Pays de l'Adour Serge Charbonneau, Coordonnateur du Regroupement des organismes de justice alternative du Québec, Montréal Framboise Cherbit, Formatrice de la Commission Nationale Formation de la Fédération Nationale Solidarité Femmes, SOS-Femmes, Marseille Louis Crocq, Médecin Général (Cr), psychiatre des Armées, professeur associé honoraire à l'Université de Paris V, créateur du réseau des Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques Michel Debout, Professeur, Membre du Conseil Economique et Social, Chef du Service de Médecine légale, St Etienne Jean-Luc Domenech, Directeur de I'Inavem, Pantin Arlène Gaudreault, Professeure de Victimologie, Présidente de l'Association Québecoise Plaidoyer-Victimes, Montréal Sophie Gromb, Médecin légiste, Directeure du CAUV A, Bordeaux Annie Guilberteau, Directrice Adjointe du CNIDFF, Directrice du Réseau National des CIDF François Lebigot, Professeur, Chef du Service de Psychiatrie d'instruction des armées, Hôpital Percy, Clamart Marie-Louise Martinez, Philosophe, Université de Montpellier Philippe Mettoux, Chef du Bureau de la Protection des victimes et de la prévention, Ministère de la Justice, Paris Françoise Rudetzki, Déléguée Générale de SOS-Attentats, Paris Marie-France Steinlé-Feuerbach, Maître de Conférences, Université de Colmar, Membre du CERDACC Nicole Tercq, Directrice de l'Association Paloise d'Aide aux Victimes et de Médiation, Pau Lode Walgrave, Professeur de criminologie, K.U. Leuven

(Ç)L'Harmattan,

2002

ISBN: 2-7475-3569-X

1 Victimes: du traumatisme à la restauration
par Robert Cario

La reconnaissance de la victime, en tant que personne humaine blessée dans son intégrité physique et/ou psychique, ou comme acteur au procès pénal consécutif à la victimisation subie, apparaît aujourd'hui incontestable, quand bien même s'observe toujours un réel décalage entre théories et pratiques. La montée «inexorable» des insécurités, l'accroissement significatif des contentieux, la meilleure compréhension des traumatismes imposent, plus que jamais, l'adoption d'une définition précise de la victime, introuvable dans les textes officiels français l, très restrictive dans les instruments internationaux 2
1. Qu'il s'agisse du Code pénal, de la Loi du 15juin 2000 « renforçant la protection... des droits des victimes» ou de la récente Charte des victimes adoptée par le Ministère de la Justice. Le C.P.P. réserve néanmoins l'exercice de l'action civile, en son art. 2, à ceux qui ont personnellement souffert du dommage directement causé par l'infraction.

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et trop extensive dans la doctrine victimologique 3. Il apparaît pour autant essentiel de tenter de dépasser les nombreux amalgames conceptuels (confusions entre « peur du crime» et autres formes d'insécurités sociales ou culturelles; entre atteintes aux valeurs sociales essentielles et simples manquements à la discipline sociale), au même titre que les tentations victimaires démagogiques (assimilation aux victimes réelles de personnes « s'estimant» victimes; instrumentalisation de la victime à des fins de durcissement de l'exécution des peines) notamment, les uns comme les autres ayant pour principale conséquence un gonflement - certes artificiel mais pour autant inquiétant - de la pénalisation des conflits intersubjectifs. Dans de telles conditions, doit être considérée comme victime toute personne en souffrance (s). De telles souffrances doivent être personnelles (que la victimisation soit directe ou indirecte) ; réelles (c'est à dire se traduire par des traumatismes psychiques ou psychologiques et/ou des dommages matériels avérés), socialement reconnues comme inacceptables et de nature à justifier une prise en charge des personnes concernées, passant, selon les cas, par la nomination de l'acte ou de l'événement (par l'autorité judiciaire, administrative, médicale ou civile), par l'accompagnement psychologique et social de lardes) victime(s) et par son/leur indemnisation 4. Une telle définition pose clairement les deux missions, alternatives ou cumulatives selon les cas, du système de justice pénale qui devrait être, logiquement et prioritairement, dédié au souci de la victime: accompagner aux plans judiciaire, matériel, psychologique et social la victime dans une stratégie globale de restauration; sanctionner pénalement l' infracteur dans une perspective affirmée de resocialisation.
2. V. not. la Résolution de l'O.N.U. du Il décembre 1985 ou la Déclaration-cadre de l'Union Européenne du 15 mars 2001 ; V. R. Cario, Victimologie. Textes officiels, Ed. L'Harmattan, Coll. Traité de Sciences criminelles, 2001, Vol. 2-2, p. 13, 45 et s. 3. V. R. Caria, Victimologie. De l'effraction du lien intersubjectif à la restauration sociale, Ed. L'Harmattan, ColI. Traité de Sciences criminelles, 2è éd. 2001, Vol. 2-1, p. 26 et s.

4. Ibid, p. 32.

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D'une manière de plus en plus convaincante, les travaux développés dans la lignée des premières recherches sur la névrose traumatique indiquent que la confrontation à un événement extérieur, aussi soudain que brutal, provoque des bouleversements importants chez la personne qui le subit. Selon les circonstances de l'acte subi et en fonction des aptitudes propres aux intéressés, des perturbations psychologiques sont susceptibles d'évoluer de l'état de stress aigu (conduisant à des réponses adaptées ou dépassées) à l'état de stress post-traumatique (au cas de confrontation du sujet au « réel de la mort» accompagnée d'effroi, caractéristiques de symptômes de reviviscences itératives et d'altération de la personnalité principalement). Ces évolutions s'observent autant chez l'adulte que chez l'enfant (V. Infra les contributions de F. Lebigot, L. Crocq et L. Bailly) et se manifestent lors de la plupart des victimisations, individuelles ou collectives, graves. Il en va ainsi en matière de violences intrafamiliales et, particulièrement, de violences conjugales (V. Infra les contributions d'A. Gaudreault, F. Cherbit, A. Guilberteau) mais encore au cas de harcèlement moral en milieu de travail (V. Infra la contribution de M. Debout), voire même lors de violences persistantes en milieu scolaire (V. Infra la contribution de C. Blaya). De telles victimisations, pour être sources de perturbations psychiques ou psychologiques, peuvent également engendrer des souffrances physiques profondes, parfois cristallisées dans des séquelles très invalidantes. Elles bouleversent encore le quotidien des victimes au plan social: déstabilisation familiale, désorganisation des activités de la vie domestique, désadaptation professionnelle, tensions dans les relations interpersonnelles, difficultés financières immédiates ou à moyen terme, notamment. Les victimes doivent encore affronter les arcanes des procédures judiciaires, pénales et/ou civiles, souvent impénétrables. Il apparaît alors évident que la prise en charge des victimes doit être globale car, à défaut d'abonder tous les droits des victimes dans une stratégie intégrative d'empowerment et d'évaluer exhaustivement tous leurs préjudices (V. Infra la contribution de M.F. Steinlé-Feuerbach), les stigmates de la victimisa-

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tion secondaire la marqueront davantage encore. C'est en ce sens que l'accompagnement psychologique (V. Infra les contributions de S. Gromb et de M.H. Canton), tout comme l'accompagnement social (V. Infra la contribution de N. Tercq) doivent être mis en œuvre dans l'immédiat, le post-immédiat, le moyen voire le long terme 5. Mais il importe surtout, pour éviter l'éclatement ou le morcellement trop souvent encore caractéristique des réponses apportées aux victimes, qu'un diagnostic généraliste soit préalablement posé par l'un des multiples Services d'aide aux victimes, regroupés au sein de l'Institut National d'Aide aux Victimes et de Médiation (INAVEM)(V. Infra la contribution de J.L. Domemech). A l'issue de ce diagnostic généraliste, le Service d'aide aux victimes procède à l'activation du réseau de partenaires spécialisés (supposant un conventionnement de qualité), selon les besoins des victimes afin de leur offrir les prises en charge complémentaires que leur état exige: hébergement en centre d'accueil, soins psychologiques approfondis, conseil juridique, aide sociale d'urgence, notamment. Un tel objectif ne saurait être atteint sans la mise en œuvre d'actions concertées et cohérentes, autant par les acteurs publics que privés, dans le cadre de politiques publiques interministérielles d'aide aux victimes (V. Infra la contribution de P. Mettoux). Actives en France depuis une vingtaine d'années 6, ces politiques publiques, principalement pénales, ont fréquemment évolué sous la pression du secteur associatif de l'aide aux victimes mais aussi grâce aux combats menés par les associations

5. V. sur ces divers stades d'intervention, C. Damiani, L'aide psychologique aux victimes, ln R. Cario, D. Salas (Dir.), Œuvre de justice et victimes, Ed. L'Harmattan, Coll. Sciences criminelles, Vol. 1,2001, pp. 175-188; L. Crocq, Intervention médico-psychologique auprès des victimes: le réseau des cellules d'urgence médico-psychologiques, Ibid., pp. 189-202. 6. V. not. A. Bernard, R. Cario (Dir.), Les politiques publiques interministérielles d'aide aux victimes, Ed. L'Harmattan, Coll. Sciences criminelles, 2001, 286 p.

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de victimes elles-mêmes (V. Infra la contribution de F. Rudetzki) 7. Il ne fait ainsi aucun doute que les enjeux de l'aide aux victimes sont, tout au long du chemin qui conduit les victimes « du traumatisme à la restauration », fondamentaux à de nombreux points de vue: humain (au travers des traumatismes qui frappent injustement les victimes), politique (soulignant l'importance de la prévention des actes criminels, par définition mise en échec par les victimisations subies), économique (au regard des coûts exorbitants de la répression du crime), professionnel (quant à la formation nécessairement pluridisciplinaire des intervenants de l'aide aux victimes, spécialement préparés de surcroît au travail obligé en partenariat), social (consolidation de l'Harmonie citoyenne par la restauration du lien social brisé par l'infraction). Il apparaît alors aisé de comprendre que ces différents enjeux sont susceptibles d'être relevés par la (ré)invention d'une justice restaurative, consistant à rendre aux intéressés, aussi souvent que cela sera possible, le conflit qui les oppose en vue de trouver, par eux-mêmes, les solutions pour en sortir dignement, sous le contrôle du juge. Néanmoins, l'individualisme moderne dominant permettra-t-il d'égaler la justice vindicatoire qui, à de nombreux égards cependant, apparaissait comme bien plus fortement restaurative des liens communautaires, dans la mesure où elle garantissait la «réciprocité» des prises en charge du « coupable» et de « l'offensé» 8 ? Pourtant, en consacrant les droits de la victime, par principe en tous points égaux à ceux de l'infracteur, tout au long du procès pénal, la justice restaurative lui apporte la reconnaissance sans laquelle l'accès au symbolique est impossible. Elle lui offre surtout de vivre les conséquences de sa(ses) victimisation(s) au travers
7. V. dans le même sens A. Boulay, Réflexions sur la place des victimes dans le système judiciaire par des parents d'enfants assassinés, Ibid., pp. 129144. 8. Sur ces aspects, V. not. récem. les contributions rassemblées ln P. Dumouchel (Dir.), Comprendre pour agir: violences, victimes et vengeances, Ed. L'Harmattan et Presses Univ. Laval, 2000, spé. M. Hénaff, La dette de sang et l'exigence de justice, pp. 31-64.

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d'un processus de retour à la dignité de personne humaine désirante et non pas dans le cadre d'un statutjuridico-social figé. En réactivant la victime dans tous les actes de la procédure pénale, la justice restaurative tente, avec bonheur, de ritualiser à nouveau la réponse sociale (V. Infra les contributions de S. Charbonneau et L. Walgrave). De manière plus ambitieuse encore, il importe de se demander comment et à quelles conditions il est possible de sortir de la violence faite aux victimes pour faire « œuvre de justice». En ce sens, l'anthropologie relationnelle de la personne pourrait devenir le concept fondateur d'un agir communicationnel au service de la justice restaurative (V. Infra la contribution de M.L. Martinez). Les contributions rassemblées dans ce second volume s'inscrivent dans la continuation des réflexions développées lors du dernier séminaire de formation « Œuvre de justice et victimes» organisé par l'Ecole Nationale de la Magistrature 9, plus spécifiquement consacrées à la compréhension des mécanismes susceptibles de conduire, à la suite des traumatismes provoqués par les victimisations les plus graves, à la restauration sociale des victimes.

9. V. R. Cario, D. Salas, Œuvre de justice et victimes, op. cit., 256 p. ; http://\vww.ennl.iustice.fr/centre de ressources

2 Le traumatisme psychique
par Jean-François Lebigot

La névrose traumatique était connue depuis la fin du XIXème siècle, en particulier dans le cercle restreint des psychiatres militaires, mais il a fallu une guerre de plus, après cent années qui n'en avaient pas manqué, pour qu'elle rentre enfin dans le catalogue officiel des troubles mentaux. Il a fallu que les puissants Etats Unis d'Amérique, qui s'étaient crus voués à l'établissement sur terre du souverain bien, en perdant la guerre du Viêt-nam se sentent désavoués par Dieu et se découvrent abonnés au mal à l'égal de tous ces pays que la réussite n'a pas sanctifiés. Toutefois les américains sont gens avisés. C'est masquée, ou muselée, que par leur artifice la névrose traumatique s'est avancée dans le monde sous le nom de « Post-Traumatic Stress Disorder» et même pourquoi pas: P.T.S.D. ? Pour eux, cette maladie si particulière, qui cultive à loisir les fleurs du mal, c'est du stress.

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Examinons donc la question. Stress désigne, selon la définition qu'en a donnée Selye, « la réponse non spécifique que le corps donne à toute demande qui lui est faite ». Cette réponse, le Syndrome général d'adaptation, met l'organisme en état de se défendre et de s'adapter. Si elle est dépassée, il y a dystress, c'est-à-dire que la réponse devient elle-même nocive. Même en incluant dans les agents du stress (les stressors) des événements ou des contraintes à caractère purement psychologique, même en faisant la part, dans la réponse de l'organisme, à 1'histoire et à la structure de l'individu qui le rendent plus vulnérable à un stressor qu'à un autre, le concept de stress n'a pas bouleversé notre compréhension des troubles mentaux. Il en est de même dans le cadre du P.T.S.D. D'après le DSM III R (1), celui-ci résulterait de l'action d'un « stressor» qualifié d'événement «hors du commun », c'est-à-dire dépassant le domaine des expériences universelles telles que « le deuil simple, une maladie chronique, les mauvaises affaires et les conflits conjugaux» ; il implique une menace sérieuse pour la vie et l'intégrité physique du sujet. Le DSM IV (1), lui, précise dans son critère A pour retenir le diagnostic de P.T.S.D. que: « (a) le sujet a vécu, été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée; (b) la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur ». S'il est vrai que 1'« événement stressant» a le plus souvent le caractère massif d'une menace vitale, mais pas toujours, il faut remarquer que dans des circonstances semblables des individus ont des réactions très différentes. Par exemple les uns vont développer rapidement une violente crise émotionnelle qui a toutes les caractéristiques psychophysiologiques d'une réaction de stress, tandis que d'autres n'éprouvent ni peur ni émotion et se conduisent avec sang-froid. Tout juste pourront-ils

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dire par exemple, si on le leur demande, qu'il y a eu un bref instant où ils se sont vus morts. Mais ils ajouteront, par exemple, qu'ils n'ont pas eu le temps d'avoir peur. Pourtant les uns comme les autres sont susceptibles d'être en proie un jour au syndrome de répétition, qu'il y ait eu « stress» ou non. Freud lui même, qui avait fait la distinction entre la peur, l'angoisse et l'effroi, s'en était tenu quant au traumatisme au « point de vue économique» d'un afflux d'excitations débordant les capacités de l'appareil psychique (2). Non sans être insatisfait puisque, dans un texte tardif, il indiquait une piste de recherche conduisant aux tout premiers refoulements, les refoulements primitifs où les traces laissées par un traumatisme' précoce seraient retrouvées lors de l'événement tardif. L'hypothèse proposée par Freud suggère l'image d'un courtcircuit, qui mettrait en communication instantanée la scène traumatique et un lieu originaire dans le sujet situé au-delà de l'inconscient. Ce lieu originaire existe bel et bien (métaphoriquement), ou tout au moins est-il possible d'en reconnaître l'incidence dans la vie des humains. Lacan, dans son séminaire sur « l'Ethique» (3), l'appelle la « chose» (das Dind en Allemand) et lui reconnaît un formidable pouvoir d'attraction au centre de l'appareil psychique, au centre du réseau des signifiants qui architecturent le sujet. C'est pourquoi la raison a tant de mal à s'expliquer des faits qui emplissent pourtant notre vie quotidienne. Prenons quelques exemples. Que dire de l'irrésistible curiosité que déclenche un accident de la voie publique, ou des records d'audimat obtenus par des séries policières qui ne montrent que violence, sang et mort? Que dire surtout de cet enthousiasme que mettent depuis toujours les hommes à s'entre-tuer, à se détruire ou à se couper en morceaux? Même s'il s'en défend, parfois efficacement, l'homme éprouve une véritable fascination pour le mal, la destruction, la mort, le néant. Et la « chose », justement, est faite de tout ça. Elle est le dépôt chaotique au cœur de l'être d'un éprouvé originaire, celui de cette

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déréliction du petit d'homme soumis aux variations extrêmes de la sensation avant qu'ait pu se constituer un sentiment de soi. Dans le langage de la psychanalyse, on désigne ces éprouvés comme anéantissement, jouissance extatique, morcellement etc... La prématuration du nouveau-né lui offre ce débordement d'excitations par dessus lesquelles doit, peu à peu, se construire un sujet. On voit la parenté qu'il y a entre la « chose» dedans et la « chose» dehors telles que nous les avons décrites. Donc, au dessus et contre ça, un sujet va se construire en entrant dans le langage. Une loi, dite paternelle, va l'y contraindre. L'infans est prié de renoncer à la « chose », à la plénitude des sensations qui, fût-ce dans l'extase, le mettent au voisinage de la mort. Il est prié de se contenter du langage, du signifiant, qui n'est même pas le sien puisqu'il lui est imposé en même temps que fourni par l'Autre. Le drame de sa naissance et celui de son être-au-monde vont devenir moins excitants à devoir être réduits à un texte, le texte de son « complexe d'Œdipe». Pour ce qui nous intéresse ici, l'élément principal résultant de cette opération d'humanisation, c'est la disparition du réel de la mort, si présent au cœur de la « chose ». La mort va être remplacée par la castration, c'est-à-dire le manque de quelque chose. La loi dite paternelle impose le renoncement à une jouissance pleine. En même temps, la disparition dans les dessous de la « chose », englobée par le filet des signifiants, laisse une trace au titre de l'objet perdu. Et donc objet à retrouver, susceptible de mettre fin au manque: c'est ce qu'on appelle le désir, tandis que le scénario où le sujet se met lui même en scène avec l'objet qui pourrait le satisfaire constitue le fantasme. Disons enfin, sans plus nous en expliquer ici, que l'ensemble de ce dispositif est destiné à rester inconscient, comme des fondations enterrées qui déterminent le plan et la solidité d'une bâtisse. Mourir, ...dormir, dormir! Rêver peut-être! Mourir, c'est comme dormir, se livrer au rêve, c'est-à-dire au signifiant. Revenons sur la disparition du réel de la mort. Depuis longtemps

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les cliniciens qui ont parlé de la névrose traumatique ont insisté sur l'importance pathogénique de ce qu'ils ont appelé « la fin de l'illusion d'immortalité ». Nous retrouvons cette question ici. L'inconscient ne connaît pas la mort. La conséquence en est que si chacun se sait mortel, personne ne croit vraiment à sa propre mort (4). Le fantasme inconscient fait obstacle à ce que le sujet ait accès à la « chose », donc au réel de la mort; il ne veut entendre parler que de la castration, de la perte d'une partie de soi du fait de la primauté du signifiant. Toutefois, nous l'avons vu, le fantasme inconscient ne fait pas obstacle à la fascination qu'exerce la « chose », d'autant moins que «l'illusion d'immortalité» déréalise sa fréquentation. Par exemple, le soldat au cœur du combat est porté sans le savoir par l'équation d'Hamlet: au pire il peut mourir, dormir. Ainsi, dans un premier temps, pouvons-nous aisément concevoir le trauma comme ce « court-circuit» que nous avons évoqué tout à l'heure: la scène traumatique a crevé l'écran du fantasme inconscient et s'est fixée sur la «chose ». Dans la surprise et dans l'effroi, le sujet «a senti sa vie menacée », comme disait Freud. Le réel de la mort s'est imposé à lui, du dehors comme du dedans et c'est du dedans qu'il fera répétitivement sa réapparition dans le syndrome de répétition. La scène traumatique est donc fichée au lieu de la « chose» et elle en constitue la figuration. Comme elle, elle est prise dans un double mouvement d'horreur et de fascination. Horreur parce qu'elle porte en elle le non-sens et la mort, fascination parce qu'elle vient démentir la castration, le manque, la perte et s'offrir comme retrouvailles avec l'objet perdu, objet bien réel du désir susceptible de combler le sujet. Revenons encore une fois sur cet attrait universel pour l'horreur, dont l'individu peut se défendre par des formations réactionnelles Gusqu'à l'apparition de phobies) et la collectivité par les fragiles progrès du droit. Tout indique, pour qui est attentif à cette question, qu'il y a là d'abord l'effet de la force attractive qu'exerce la « chose» sur le réseau des signifiants.

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Pour qui n'y est pas attentif, nous lui demandons d'examiner le principe du discours qui fait l'intérêt des mythes, du théâtre, ou du roman. Prenons au hasard des chefs d' œuvre incontestés comme l'Iliade, Don Juan ou Madame Bovary. Notre pratique de psychiatres nous confronte à un autre éclairage du même phénomène: l'objet du désir dans le fantasme, construit sur l'abandon du chaos originaire, semble conserver avec celui-ci quelques traits de ressemblance. Parfois, ces traits sont particulièrement accentués. Dans le cours des psychothérapies menées avec des patients névrosés traumatiques, il arrive souvent que ceux-ci découvrent à leur grande stupéfaction que la scène qu'ils croyaient avoir subie passivement avait été en fait activement recherchée. Dans certains cas, ce qui se révèle, c'est une véritable traumatophilie qui n'a rien à voir avec la malchance. D'autres fois, le choix d'une profession exposée, fait par idéalisme, s'avère après coup avoir correspondu aussi à une attente d'un événement semblable à celui qui a fait traumatisme. Plus loin dans le cours du travail psychothérapique, c'est le fantasme inconscient lui-même qui peut se dévoiler agencé comme une scène de mort ou de cruauté. Par exemple, certains patients sont inconsciemment suspendus à la réalisation d'un oracle qui les destine à prendre la place de l'objet du sacrifice. Le lien transférentiel, en rendant possible l'énonciation des attendus œdipiens de la sentence, leur permet de se libérer d'un destin qui avait, sans qu'ils le sachent, leur profond assentiment. Du même coup, ils se libèrent de l'emprise de la « chose» et de la répétition du trauma. L'aventure se termine généralement par un rêve où est figuré le procès de la castration : rêve de tribunal (5), de passage initiatique (6), de confrontation à la figure paternelle (7) ... pour citer quelques exemples puisés dans notre expérience clinique. Ainsi le fantasme inconscient peut-il se faire le complice de la « chose », par le truchement de l'objet du désir. Mais n' estce pas toujours un peu de ça qu'il s'agit, n'y a-t-il pas chez

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chacun un peu de désir de mort, qui n'est pas pour autant désir de mourir? La question est complexe. Que dire des situations où la passivité de l'intéressé est une donnée même de ce qui fait traumatisme? Nous pensons par exemple aux tremblements de terre, qui font resurgir l'impuissance motrice du nourrisson, ou à la torture, expérience partagée de la « chose» qui disqualifie la loi paternelle et force à contempler l'horreur. Il est certain que des expériences de ce genre accentuent plus que d'autres le côté pulsionnel de la rencontre traumatique, contraignant l'homme à voir en lui ce qui devait demeurer caché. Enfin, disons un mot des circonstances les plus fréquentes qui amènent les patients à consulter. Le fantasme inconscient ne parvient plus à réguler quoi que ce soit, la « chose» envahit tout l'appareil psychique et crée l'affolement. Le sujet se sent irrésistiblement entraîné dans un projet de suicide, voire de meurtre, ou prend conscience d'être réduit à l'état de déchet, sur le point d'être clochardisé, c'est-à-dire exclu de la communauté des hommes. Cas plus rare, le monde environnant se « chosifie» lui même, des ombres insaisissables projettent l'anéantissement du patient. Pour clore ces quelques propositions non exhaustives sur le trauma, revenons au stress. Celui-ci apparaît bien, au regard de la complexité du phénomène que nous étudions, comme une de ces paresses de l'esprit si caractéristiques de la pensée moderne dans le domaine de la psychopathologie. Plus encore, dans une civilisation post-romantique où les bons sentiments tiennent lieu de morale, le stress apparaît comme un mythe destiné à cacher l'attrait que le mal exerce sur les humains, c'est-à-dire ici, l'essence même du phénomène interrogé.

Références 1. Association Psychiatrique Américaine, DSM III R (1987), troisième édition révisée du « Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders », DSM IV (1994), 4ème édition.

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Jean-François Lebigot

2. Freud S., Au delà du principe de plaisir, ln Essais de Psychanalyse, Paris, Petite bibliothèque Payot, 1981, pp. 41-116. 3. Lacan 1., Le Séminaire. Livre VII. L'éthique de la psychanalyse, Paris, Seuil, 1986. 4. Freud S., Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort, ln Essais de psychanalyse, Paris, Petite bibliothèque Payot, 1981, pp. 7-40. 5. Lebigot F., Le cauchemar et le rêve dans la psychothérapie des névroses traumatiques, Nervure 1999 ; 12 (6). 6. Barrois C., Les névroses traumatiques, Paris, Dunod, 1988. 7. Briole G., Le revolver, ln Evénement, traumatisme, réaction, Psychiatrie Francophone 1988 (nOhors série), pp. 6-12.

3 Dépassement et assomption du trauma
par Louis Crocq

Le concept de traumatisme psychique ou trauma Le concept de traumatisme vient du grec ancien traumatismos, où il signifie « action de blesser» et « blessure ». Appliqué à la pathologie chirurgicale, il est défini comme « la transmission d'un choc mécanique violent exercé par un agent physique extérieur sur une partie du corps et provoquant une blessure (traumatisme ouvert) ou une contusion (traumatisme fermé) ». Transposé à la psychopathologie, le mot a conservé une signification et une connotation similaires. Le traumatisme psychique est la transmission d'un choc psychique (et non plus mécanique) exercé par un agent extérieur psychique (et non plus physique) sur le psychisme (et non plus sur le corps) et y provoquant des modifications psychopathologiques (et non plus des désordres somatiques). Toujours par comparaison avec la pathologie chirurgicale, un choc psychique mineur, ne provoquant pas d'effraction ni de perturbation dans le psychisme, n'est pas traumatique. Toutefois, le caractère traumatique du choc psychologique dépend aussi de l'état du psychisme qui le subit et le même

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événement violent peut être traumatique pour une personne et non traumatique pour une autre, ou traumatique pour une personne aujourd'hui, alors qu'il ne l'eût pas été hier et ne le serait pas demain, sur un psychisme ayant des défenses en meilleur état. Quoi qu'il en soit, il convient de distinguer nettement d'une part l'agent ou événement « potentiellement traumatisant» qui va faire choc sur le psychisme, d'autre part le phénomène de traumatisme psychique ou trauma, qui est la transmission du choc extérieur au sein du psychisme et d'autre part enfin les troubles psychiques, immédiats ou différés, transitoires ou chroniques, résultant de ce phénomène et constituant le tableau clinique psycho-traumatique. Et, seulement après, on pourra envisager comment le traumatisé peut, au cours d'une thérapie dont il est le seul à détenir la clé à son insu, se dégager de l'emprise, pour ne pas dire la malédiction, de son trauma.

L'agent potentiellement traumatisant L'agent potentiellement traumatisant est une circonstance, une situation, un événement ou un acte (acte effectué par autrui ou acte effectué par lui-même) susceptible, par sa soudaineté et sa violence, de donner lieu au phénomène de trauma dans le psychisme du sujet qui le subit. On admet qu'il s'agit d'un événement exceptionnel, sortant de la routine quotidienne (mais où est la limite entre la violence exceptionnelle et la violence « ordinaire»?) et menaçant la vie du sujet, ou son intégrité physique ou mentale. Il n'y a donc pas lieu de ranger au sein des situations traumatisantes les situations et occasions de conflit et de frustration de la vie courante et, face à une extension abusive du concept de trauma, on doit distinguer nettement la pathologie traumatique de la pathologie frustrationnelle. Le plus souvent, la situation potentiellement traumatisante est un événement unique, soudain et brutal, menaçant un sujet qui ne s'y attendait pas. Ainsi, les tremblements de terre et certaines catastrophes naturelles ou technologiques, les accidents, les agressions et les viols et les violences liées à la guerre (combats, attaques, embuscades, bombardements, exactions de la solda-

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tesque, etc.). Toutefois, l'événement unique et soudain n'est pas le fait de toutes les situations traumatisantes; et certaines peuvent concerner des événements prolongés ou répétitifs, comme par exemple les sévices répétés, la maltraitance, la torture et l'accumulation des combats et des bombardements de toute une guerre, pendant des mois ou des années. Ce qui importe, répétons-le, c'est de mentionner «potentiellement traumatisant », pour bien spécifier que le caractère de soudaineté et de violence de l'événement ne suffit pas à lui seul pour faire naître le phénomène de trauma, mais que l'état constitutionnel et conjoncturel- du sujet qui subit la situation a un rôle primordial dans la genèse du phénomène. Et c'est à juste titre que les auteurs américains du DSM ont renoncé (au bout de quatorze années de réflexion) au critère d'universalité qui définissait le trauma dans le diagnostic de PTSD (<< avoir été exposé à un événement qui serait traumatisant pour quiconque », DSMIII, 1980), pour y substituer (quatrième révision, dite DSM-IV, 1994) le critère relatif de la subjectivité: « l'avoir vécu dans la peur, le sentiment d'impuissance ou l'horreur ».

Le phénomène de trauma et sa pathogénie Ceci nous conduit à examiner de près le phénomène de trauma et le cheminement de son action pathogène. Le premier auteur à avoir introduit les mots trauma et névrose traumatique dans le vocabulaire de la psychopathologie est le psychiatre allemand Herman Oppenheim, dans un article paru en 1884 dans les Archives de Westphalie, puis dans son ouvrage de 1888, Die Traumatischen Neurosen (Les névroses traumatiques). Clinicien, Oppenheim procède surtout à l'inventaire des symptômes de la névrose traumatique, décrivant des rescapés d'accident de chemin de fer obnubilés par le souvenir de l'accident, sujets à des crises d'anxiété en réponse à tout ce qui peut le rappeler (et il crée le terme de sidérodromophobie pour désigner cette phobie élective du chemin de fer), devenus hypersensibles à toute stimulation externe, assaillis par des cauchemars de reviviscence qui agitent leur sommeil (au point d'importuner leur conjoint ou leurs voisins de lit à l'hôpital) et perturbés dans

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leur sphère affective, pleurant face à des spectacles qui les laissaient jadis indifférents. Sur le plan pathogénique, Oppenheim opte sans ambiguïté pour la thèse psychogénique (alors que beaucoup de ses contemporains imputaient ces troubles à la commotion mécanique subie par le cerveau lors de l'accident), incriminant l'effroi (schreck), qui provoque un ébranlement psychique (seelishe erschütterung) ou affectif (gemütserschütteruung) « tellement intense qu'il en résulte une altération psychique durable ». C'est le français Pierre Janet qui, quelques années plus tard, cherchera le premier à déchiffrer le cheminement pathogénique du trauma. Dans son ouvrage de 1889, L'Automatisme psychologique, il avance l'hypothèse que la souvenance brute de l'événement traumatisant (non pas le souvenir construit, avec des mots et des représentations mentales, mais une souvenance primitive d'images, de sensations, d'émotions et d'impulsions motrices surgies lors de la survenue de l'événement et à laquelle Janet donne le nom d'idée fixe), subsiste telle quelle au sein du subconscient, comme un corps étranger ou un parasite et y fait bande à part, suscitant des manifestations élémentaires, « automatiques» (d'où le titre de son ouvrage), telles que reviviscences visuelles, cauchemars, bouffées d'angoisse, sursauts, délires et conversions hystériques, etc., tandis que le reste de la conscience continue de fonctionner de façon circonstanciée et différenciée, élaborant des conduites supérieures et adaptatives. Le trauma provoquerait donc une « dissociation» de la conscience, donnant lieu à des manifestations autonomes d'automatisme psychologique. Qui plus est, sur le plan clinique, ces patients n'évoluent plus; ils restent toujours à ce stade, avec leur mentalité dissociée et leurs actes automatiques vainement répétés. Ils « buttent sans cesse contre un mur », dira Janet dans un ouvrage ultérieur (Les Médications psychologiques, 1919), au lieu de modifier le point d'appui de leur effort ou d'avoir la sagesse de renoncer à produire ces images, ces pensées et ces actes inutiles. En 1893, dans la Communication préliminaire à ses Etudes sur l'hystérie (qui paraîtront en 1895), Freud, examinant l'hystérie traumatique, va emprunter à Janet les hypothèses de la dis-

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sociation de la conscience (il parle d'une « dissociation du conscient») et du souvenir de l'événement comme corps étranger ou parasite au sein du psychisme. Mais là où Janet peinait à trouver sous le nom inadéquat d'idée fixe un terme qui traduisît bien le statut de ce parasite (alors que la souvenance brute de l'événement traumatique n'est ni une représentation mentale ni une cognition), Freud va réhabiliter le concept platonicien de réminiscence, cette espèce de souvenir qui n'a pas accès à la conscience claire, mais qui maintient sa présence obstinée et préoccupante au sein du préconscient. Quelques années plus tard, Freud empruntera à Charcot le concept d'« inconscient », pour le propulser dans un développement qui va servir de fondement à la psychanalyse. Mais il est intéressant de noter ici et de souligner, que la découverte de l'inconscient est passée par le préalable du subconscient et, plus précisément, du subconscient traumatique. Sur le plan thérapeutique, Freud propose de faire revivre l'événement porteur de toute sa charge d'affect - pour
évacuer justement cette charge d'affect restée coincée

- et

de

l'associer à son sujet, pour «réinscrire l'événement dans le grand complexe des associations », c'est-à-dire faire en sorte qu'il appartienne à l'histoire du patient, au lieu d'être un corps étranger. Pour Freud, le traumatisme psychique ou trauma renvoie donc à un processus dynamique et énergétique de choc, faisant s'affronter d'une part l'énergie véhiculée par l'agent extérieur, c'est-à-dire l'événement et, d'autre part, l'énergie dont le psychisme dispose pour repousser cette agression. Dans un texte célèbre, qui est l'essai Au-delà du principe de plaisir (1920) et, dans d'autres textes où il traite du trauma (dont l'Abrégé de psychanalyse, en 1938), Freud insiste bien sur cet aspect énergétique et relativiste du trauma, qui se résout à un rapport de forces entre les quanta d'excitation venant de l'extérieur et l'énergie disponible à l'appareil psychique pour repousser ou lier ces quanta (par des associations). Dans une métaphore célèbre, il compare l'appareil psychique à une boule protoplasmique protégée des stimulations extérieures par sa couche superficielle (l'équivalent d'une peau) « pare-excitation », qui a pour fonction de repousser ou de filtrer les stimulations, dont seule une petite

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quantité est admise à pénétrer au sein du psychisme où, « liée» par des associations, elle perd sa nocivité. Cette couche pareexcitation n'est pas constante, immuable; elle est en continuel remaniement, dotée d'un minimum d'énergie pour faire face aux stimulations de routine et recevant du psychisme, de l'intérieur, un surcroît d'énergie si une menace est annoncée. En outre, il y a des différences de constitution entre les psychismes, certains étant dotés d'une forte réserve d'énergie et pas d'autres. En outre encore, il arrive que le psychisme, tout entier occupé à maintenir des équilibres énergétiques internes prioritaires, n'ait plus d'énergie disponible pour renforcer son pare-excitation en cas de danger. Quoi qu'il en soit, il y a trauma lorsqu'une grande quantité d'excitation venant de l'extérieur vient frapper l'appareil psychique, faire effraction au travers de sa couche pareexcitation et pénétrer au sein du psychisme, où elle demeure comme un corps étranger, provoquant de vains et itératifs efforts pour l'expulser ou l'assimiler. D'où le caractère éminemment « économique» et « relativiste» du trauma, qui se résout à un rapport de forces entre l'énergie extérieure et l'énergie de l'appareil psychique et qui implique des différences constitutionnelles et conjoncturelles de vulnérabilité. Les premiers exégètes de Freud, tels Abraham, Ferenczi et Fenichel, ont beaucoup insisté sur cette conception «énergétique» du trauma, négligeant son autre caractéristique importante, qui est l'expérience de confrontation avec le réel de la mort et du néant, sans possibilité d'y assigner une signification et encore moins un discours. Il a fallu attendre les années 1980 pour voir Lacan, puis des psychiatres militaires tels Briole et Lebigot réhabiliter ce second volet du trauma qu'est le courtcircuit du signifiant. Dans la vie courante, le psychisme voit venir les stimulations extérieures et il a le temps de leur assigner une signification, de les intégrer par avance dans le système signifiant de ses acquis expérientiels antérieurs, de sa culture et de son langage. Dans la vie courante, nous ne sommes jamais confrontés directement avec la réalité brute et nous n'avons affaire qu'à un réel «travesti par le fantasme et choyé par le rêve» (Crocq). Or, voici qu'à l'instant du trauma, nous sommes surpris par l'événement violent et, confrontés, comme

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le dit Lebigot, au réel de la mort (mort physique de l'autre, ou menace de mort physique ou psychique pour nous-même), sans avoir le temps d'interposer l'écran protecteur de notre système signifiant. Le choc est d'autant plus violent que l'appareil psychique ne dispose dans son système signifiant d'aucun élément préparé à travestir la mort réelle; car si chacun dispose de significations se référant au cadavre et aux rituels de deuil, à partir de son expérience et de sa culture, il ne dispose d'aucun élément se référant à l'expérience réelle de la mort. Dans notre conscience, nous n'avons jamais été mort et nous ne disposons d'aucun témoignage de quelqu'un qui l'ait été et qui en soit revenu. Nous n'avons pas de «représentation mentale» de la mort, pour la bonne raison que nous n'en avons jamais eu de « présentation» préalable (Barrois). Plus que la mort, d'ailleurs, c'est le néant qui, dans le trauma, fait non-sens absolu; ce néant dont nous avons la certitude sans en avoir la connaissance, ce néant dont nous sentons confusément que nous en sommes issus et que nous devrons un jour y retourner, ce néant que nous nions désespérément à chaque affirmation de notre vie et de l'existence des choses (le philosophe Merleau-Ponty disait que lorsque nous affirmons notre existence ou celle d'une chose, nous disons non pas «je suis quelque chose », mais «je suis quelque chose et non pas rien»). Or, voici que ce néant mystérieux, chaque jour redouté et désespérément nié, surgit devant nous à l'improviste pour nous imposer son évidence et sa présence, et nous faire seulement entrevoir, dans une subite « apocalypse» (dans le sens de révélation), ce qui pourrait être un début de connaissance par épiphanie (ou apparition d'image) et non pas par symboles, signification ni réflexion. Le trauma renverrait donc au mystère des origines, faisant du traumatisé un homme différent des autres hommes, car initié dans la fulgurance de l'instant au secret de l'originaire (Lebigot), et se sentant coupable d'avoir entrevu ce qui est interdit à l'homme de voir et impossible à dire, tant il est vrai que le trauma est aussi une expérience d'indicible. Cela nous incite d'ailleurs à prôner une approche phénoménologique du trauma, pour cerner au plus près son expérience vécue. Cette approche fait ressortir trois caractéristiques essen-

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tielles de l'expérience traumatique: l'aliénation traumatique, le bouleversement de la temporalité et le non-sens impliqué par le trauma. Tous les sujets traumatisés se plaignent de ressentir l'impression pénible d'avoir complètement changé de personnalité, de ne plus se reconnaître, d'être devenus autres. Ils ont désormais une nouvelle manière de percevoir, de penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir. Simmel (1918) parlait de changement d'âme, Kardiner (1941) d'une nouvelle personnalité née de la dissociation de l'ego effectif, Shatan (1973) de transfiguration de la personnalité (au sujet du post-Viêt-nam syndrome) et nous-même de «personnalité traumatique» (1974), non pas personnalité constitutionnelle ni acquise dans l'enfance, mais ce qu'est devenue la personnalité après l'impact du trauma: pusillanime, régressive et écrasée sous le triple blocage de ses fonctions de filtrage, de présence et d'amour, selon le schéma identifié par Fenichel (1945). Et nous avions proposé (1966) le terme d'imposture névrotique, pour rendre compte - dans une perspective phénoménologique - du caractère xénopathique de cette invasion de la personnalité par un événement bouleversant, puis par son pseudo souvenir devenu étranger et tyrannique, invasion vécue par les patients comme étrangeté, dépersonnalisation et aliénation. Car, au-delà des simples schémas du parasite freudien et de la dissociation janetienne, c'est toute une expérience complexe d'être-au-monde contraint et inauthentique qui rend compte du destin malheureux du névrosé traumatique. La temporalité du traumatisé est profondément altérée. Chez le traumatisé, l'écoulement harmonieux du temps s'est arrêté pour faire place à un moment figé sur la terreur ou l'horreur. Le présent, cristallisé, statique et privé de son évanescence même, est réduit à une image spéculaire du trauma. Ne débouchant plus sur un nouveau présent différent et lui-même fugace, il ne promet aucun avenir; et le sentiment d'avenir bouché est une constante du tableau clinique. Ce faux présent figé remodèle même le passé, qui s'est arrêté à l'expérience du trauma sans révision ultérieure, le réorganisant sur cette image et ramenant tous les « passés possibles» à l'unicité d'un seul destin. Il s'en suit qu'en matière de psychopathologie traumatique, il convient

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de reconnaître la toute puissance de l'événement et de son pouvoir destructeur, bouleversant et désorganisant (Crocq, 1965). L'événement, en vertu de son sens « là et maintenant », détermine un choix dans les souvenirs conscients et inconscients du sujet, accordant aux uns une nouvelle existence (alignée éventuellement sur une nouvelle signification) et reléguant les autres dans l'ombre. Ainsi, ce qui va contribuer à faire que cet événement est « traumatisant », par comparaison avec les événements banals de l'existence, c'est que, refusant de s'inscrire dans la continuité mouvante de la vie quotidienne, il bouleverse la temporalité en la figeant à l'instant traumatique. L'expérience traumatique a-t-elle un sens? Barrois y voit une rupture de sens; Briole un trou dans le signifiant. Pour nous, elle serait, plus encore, une expérience de non-sens. A l'instant de l'irruption traumatique, l'espace ordonné du monde physique bascule pour faire place au chaos; les convictions narcissiques s'effondrent, laissant le sujet désemparé; les valeurs essentielles de l'existence - paix, morale, prix de la vie et accessibilité au sens des choses - sont tout à coup déniées et remplacées par l'absence d'ordre, de cohérence et de signification. Le sujet entrevoit, sans y être préparé et sans pouvoir discerner plus nettement, non pas tellement sa mort (ou la mort de l'autre), mais sa disparition et son effacement de la vie, c'est-àdire le retour au néant mystérieux et redouté, le néant, envers de la vie et des valeurs, non-sens. En fin de compte, au regard de la phénoménologie, l'expérience vécue traumatique, dans son surgissement comme dans sa perpétuation, est un bouleversement profond de l'être, dans ses rapports avec le monde et avec lui-même. Le traumatisé est aliéné dans sa personnalité, figé dans sa temporalité et dépouillé de son accès au sens. Désormais, il n'est plus comme les autres et il ne se reconnaît plus. Il est celui qui revient transfiguré des enfers, traînant avec lui les réminiscences horrifiantes de l'audelà entrevu.

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Effets du trauma: tableau clinique des syndromes psycho-traumatiques Paradoxalement, dans notre époque contemporaine dominée par la violence, la clinique des syndromes psycho-traumatiques est peu connue et peu enseignée chez les psychiatres. Patente et évidente pendant les deux guerres mondiales, elle est passée à chaque fois au second plan une fois la paix retrouvée, lorsque chacun a pu s'adonner à nouveau à ses plaisirs et que le monde s'est refermé égoïstement sur ces rabat-joie que sont les victimes, leur infligeant le deuxième trauma qu'est l'oubli. Et, si les anciens combattants mutilés pouvaient exhiber fièrement leurs blessures et leurs médailles, les soldats traumatisés psychiques, dont la frayeur avait été assimilée à de la couardise, n'osaient faire montre de leur souffrance et s'en considéraient eux-mêmes comme coupables. Quant aux civils, ils avaient encore moins droit à la parole et étaient tenus de souffrir en silence sans importuner leurs concitoyens. Ce qui fait que les syndromes psycho-traumatiques, considérés comme honteux par les patients eux-mêmes, furent dissimulés, sous-estimés et méconnus et que leur plainte, lorsqu'elle parvenait chez le médecin généraliste ou le psychiatre, donnait lieu au diagnostic erroné d'état anxieux ou dépressif, sans que la relation en eût été établie avec sa cause, dans les nosographies d'après guerre d'où la névrose traumatique avait disparu. Il a fallu la révélation de la fréquence et de l'importance des post- Viêt-nam syndromes chez plus du quart des 3 millions de GI qui avaient été envoyés combattre au Viêtnam entre 1964 et 1973, pour que, dans les années 1980, la névrose traumatique fût redécouverte sous le nom d'état de stress post-traumatique (Post-Traumatic Stress Disorder) dans la nouvelle nosographie américaine DSM (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder). Le diagnostic - quoique erroné puisque la pathologie séquellaire constatée ne relève pas de la réaction immédiate et éphémère de stress mais de l'action différée et durable du trauma - a connu une certaine fortune auprès des psychiatres du monde entier, d'autant plus que les accidents, les catastrophes et les violences observés dans la pratique civile font connaître le trauma au-delà du cénacle restreint des psychiatres militaires. En fait, la description clinique

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et les critères du Post-Traumatic Stress Disorder ou PTSD correspondent grosso modo à ceux de l'ancienne névrose traumatique. D'ailleurs, dans la réalité, il convient de distinguer les tableaux cliniques immédiats, contemporains de la réaction du sujet surpris par l'événement potentiellement traumatisant (et seulement pour lesquels on peut parler de stress et de stress traumatique), de la pathologie post-immédiate (des premiers jours, voire des premières semaines) et de la pathologie différée et éventuellement chronicisée qui s'installe ensuite et qui comprend elle-même toute une gamme de cas, depuis les cas modérés et transitoires, jusqu'aux cas sévères, durables, organisés en névrose et invalidants. Dans la pratique clinique, on a donc affaire à un vaste panorama de syndromes psycho-traumatiques, appellation générique couvrant tous ces cas de figure où le trauma a imposé son empreinte. Le mot stress convient bien à la réaction immédiate, qui est principalement neuro-physiologique. Informé par les voies afférentes sensitives et sensorielles, le cerveau se met en état d'alerte et expédie des ordres mobilisateurs aux organes effecteurs (viscères, vaisseaux et muscles), par les voies efférentes, voie nerveuse rapide ou voie sanguine plus lente (véhiculant les hormones). En gros, grâce à la décharge d'adrénaline, relayée ensuite par la décharge de cortisol, les effecteurs reçoivent l'ordre de se mobiliser pour faire face à la menace et à l'agression. Le cœur bat plus vite, le rythme respiratoire est accru, le taux de sucre sanguin augmente, la masse sanguine fuit de la périphérie vers les organes, les poils se hérissent et tout l'organisme est prêt à la riposte, fuite ou défense. Cette mobilisation physiologique s'accompagne d'une mobilisation psychologique: focalisation de l'attention sur la situation de danger, mobilisation des capacités mentales de vigilance, de jugement, de mémoire (de mémoire immédiate pour retenir les données pertinentes de la situation et de mémoire différée pour rameuter à la conscience les schémas de défense appris antérieurement) et de raisonnement et incitation à l'action volontaire, au passage à l'acte. Le tout aboutit à l'élaboration et à l'exécution d'une solution adaptative. Car le stress est une réaction utile, salvatrice; encore

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qu'elle soit grevée de l'accompagnement de symptômes physiologiques gênants (tachycardie, sudation, sensation de striction laryngée ou thoracique, pâleur, spasmes viscéraux) et qu'elle soit coûteuse en énergie (lorsque la réaction de stress s'achève, au bout d'une heure environ ou parfois plus, le sujet se sent à la fois soulagé et épuisé, tant sur le plan physique que sur le plan psychique). Si le stress est trop intense, trop prolongé ou répété à de courts intervalles, il épuise les capacités de défense de l'organisme et se mue en stress dépassé, dans ses quatre formes de sidération, d'agitation, de fuite panique ou d'action automatique. On voit ainsi des sujets demeurer immobiles dans les flammes, stupéfaits sur le plan cognitif, stuporeux sur le plan affectif et sidérés sur le plan volitionnel et comportemental. Ils ne doivent leur salut qu'à l'intervention des camarades qui les entraînent à l'abri du danger. On voit aussi des sujets débordés, sujets à une excitation mentale improductive, s'agitant en tous sens, vociférant, tenant des propos incohérents. On voit encore des sujets se livrant à une fuite éperdue (parfois droit vers le danger), hagards, renversant tout ce qui fait obstacle à leur fuite, incapables d'écouter et de répondre si on les arrête, puis reprenant leur course folle sitôt qu'on les relâche. Et on voit enfin, plus souvent qu'il n'en paraît de prime abord, des sujets s'adonnant sans y penser à des gestes mécaniques, automatiques, le plus souvent inutiles (marcher de long en large, tripoter un pan de leur vêtement, répéter les mêmes paroles) qu'ils n'ont pas décidés lucidement et dont ils n'auront ensuite aucun souvenir. Or, parmi ces automates, certains n'attirent pas l'attention car ils exécutent des gestes apparemment adaptatifs (évacuer dans l'ordre, se tenir tranquilles et même aider à des conduites de sauvetage), le plus souvent sur ordre d'un cadre ou par simple imitation. Ils n'empêche que ces sujets sont traumatisés et que derrière la réaction de stress se profile l'action du trauma. On admet que dans la plupart des situations potentiellement traumatisantes, telles que combat, catastrophe, attentat, accident, acte de violence, 15% des sujets réagissent par un stress adaptatif, 15% par un stress manifestement dépassé (sidération, agitation, fuite panique) et que, sur les 70% restants, beaucoup

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(le quart ou le tiers, ou davantage) sont peu ou prou en état d'automatisme, avec une conscience et une mémoire très imparfaites de leur comportement. On admet que le stress adapté n'est pas traumatique (encore qu'on ait rapporté des cas de stress apparemment adaptatif qui s'avéraient ensuite avoir été vécus sur le mode du trauma, ne serait-ce que par un petit détail inaperçu de la conscience du moment mais bouleversant en secret les défenses psychiques du sujet) et que le stress dépassé est traumatique, c'est-à-dire corrélatif d'une expérience vécue sur le mode du trauma. Et on a cherché à identifier ce qui, dans l'expérience vécue immédiate et le tableau clinique du moment, pourrait être un indice de trauma. Les auteurs du DSM américains ont ainsi rectifié leurs critères (nouvelle version de 1994, dite DSM-IV), ajoutant à la notion d'un événement menaçant exceptionnel (attaque, accident grave, menace de mort, être témoin de la mort d'autrui, etc.), le fait de l'avoir vécu dans les sentiments de surprise, de frayeur, d'horreur ou d'impuissance. Certains auteurs (Marmar, Van der Kolk) ont identifié des signes de dissociation et de détresse péritraumatiques. Parmi ces signes, on retient généralement: la surprise, la désorientation dans le temps et dans l'espace, l'incapacité à comprendre la situation, l'altération de la notion de temps, le vécu d'irréalité ou de dépersonnalisation, la frayeur et la terreur, l'impression d'absence de secours ou d'abandon, l'état second, la suspension de la capacité à communiquer avec autrui, le vécu d'isolement, l'indécision ou la paralysie de la volonté et les réactions neuro-végétatives exagérées (tachycardie, sueur, pâleur, impression de s'évanouir, nausées, vomissement, perte d'urine ou de selles). La réaction immédiate ne dure que quelques heures. Pour simplifier et tenir compte des situations agressives prolongées (bombardement, séisme, éruption volcanique, inondation, holdup, etc.), on peut lui assigner la limite d'une journée (et même deux jours selon la nosographie internationale officielle de la Classification Internationale des Maladies Mentales, dite CIM10). Passé ce délai, on rentre dans la période post-immédiate. Cette période post-immédiate a une durée variable, de quelques jours à quelques semaines. C'est la période pendant laquelle: ou bien les symptômes du stress vont disparaître (non sans quel-

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quefois se jalonner de décharges émotives différées, telles que crise de larmes ou prostration dépressive, accès d'agitation ou de colère, ou débâcle neuro-végétative, destinées à libérer le trop plein de tension anxieuse réprimé pendant l'action) et le sujet pourra reprendre ses occupations habituelles sans être perturbé par le souvenir des moments tragiques qu'il vient de vivre; ou bien, au contraire, le sujet va se découvrir fixé au souvenir de l'événement, perturbé par toute une série de symptômes traduisant cette fixation et par l'altération que l'événement a provoqué au sein de sa personnalité et on assiste alors à l'entrée dans la névrose traumatique (ou l'état de stress posttraumatique, ou un degré quelconque de syndrome psychotraumatique) et on pourra dire, rétrospectivement et plus sûrement qu'à partir des indices «péritraumatiques» relevés au moment de l'événement, que cet événement a été vécu sur le mode traumatique, c'est-à-dire qu'il y a eu trauma. Dans ce dernier cas, cette période post-immédiate est dénommée période de latence (Charcot l'appelait aussi sous les vocables judicieux de période d'incubation, de préparation, de méditation, de rumination, de contemplation et d'élaboration psychique). Sa durée est variable, car chacun a sa vitesse pour improviser de nouvelles défenses (dont la répétition traumatique) là où celles du stress se sont avérées insuffisantes ou inopérantes; et car elle dépend aussi des moratoires imposés par la conjoncture: tant que le soldat est occupé par l'urgence de préserver sa vie, sur le front, il remet à plus tard l'obligation de faire face au souvenir de son trauma; tant que le blessé physique est materné dans le cocon des soins hospitaliers, il ne dispose pas de l'autonomie nécessaire pour vouloir se dégager de l'expérience traumatique. C'est une fois revenu à l'arrière, ou même une fois démobilisé, que le soldat pourra faire face au souvenir de son trauma; c'est une fois sorti de l'hôpital, ou même transféré d'un service d'urgence dans un service permettant plus d'autonomie, que le blessé sera en mesure d'affronter son trauma. En outre, cette période de latence n'est pas totalement silencieuse et un observateur averti saura la suspecter derrière un comportement de retrait perplexe ou des conduites

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d'exaltation euphorique qui débordent les limites du simple soulagement d'en avoir été « quitte pour la peur ». Quoi qu'il en soit, nous entrons alors dans la phase différéechronique, qui donne lieu à l'installation de séquelles psychiques durables, chronicisées voire interminables. La pathologie attenante à cette phase était connue sous le vocable diagnostique de névrose traumatique créé en 1884 par le psychiatre allemand Herman Oppenheim au sujet des troubles psychiques post-émotionnels consécutifs aux accidents de chemin de fer et étendu ensuite à toutes les situations traumatogènes de guerre ou de paix. Nous avons vu que la nouvelle nosographie américaine DSM proposait d'y substituer le vocable d'état de stress post-traumatique, sous prétexte de se dégager de la connotation freudienne liée au mot névrose. Mais ce n'est pas la peine de s'affranchir d'une hypothèse pathogénique (psychanalytique) pour se subordonner à une autre (biologique). En outre, comme nous venons de le voir, le mot stress ne peut s'appliquer qu'à la réaction immédiate; et parler de stress post-traumatique est une aberration, puisque les symptômes observés à la phase chronique sont des manifestations tardives, postérieures à un stress qui fut initial et éphémère et que l'on qualifie rétrospectivement de traumatique parce qu'il a été assorti d'une expérience vécue de trauma. Enfin, sur le plan de sa genèse et même si certains de ses symptômes comportent des concomitants neurovégétatifs qui ressemblent aux symptômes bio-physiologiques du stress, le tableau clinique de la phase différée-chronique est essentiellement psycho-traumatique, dû au phénomène psychologique de trauma. Cela étant, les névroses traumatiques, organisées et chronicisées, ne représentent pas toute la pathologie psychotraumatique différée-chronique; dans la pratique, on a affaire à une gamme de cas, qui s'étend en gravité des syndromes modérés aux syndromes sévères et en durée des syndromes transitoires aux syndromes plus durables, voire chronicisés sur toute une vie. Dans cette gamme, on rencontre des cas qui répondent aux critères du PTSD (état de stress post-traumatique), d'autres à ceux de la névrose traumatique et au diagnostic d'altération de la personnalité après une expérience de catastrophe (dans la CIM-tO) et d'autres qui ne comportent que des éléments de

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Louis Crocq

PTSD ou des éléments de névrose traumatique et d'autres, enfin, qui sont tellement graves que se pose à leur sujet le diagnostic de psychose post-traumatique. C'est la raison pour laquelle nous prônons le terme générique de syndrome psycho-traumatique, qui peut recouvrir toutes ces variantes. La clinique de ces syndromes est très connue et se réfère au modèle de la névrose traumatique, dont le tableau clinique se répartit en trois volets: les symptômes (spécifiques) de répétition, les symptômes (non spécifiques) dits aussi « associés» et l'altération sous-jacente de la personnalité. Les symptômes de répétition, qui seraient mieux dénommés symptômes de reviviscence involontaire itérative, sont des manifestations qui font revivre au sujet, sans qu'il le veuille et répétées à des intervalles variables, la scène traumatisante qu'il n'a pu maîtriser dans la réalité. Ces reviviscences itératives témoignent de la fixation morbide du sujet à son trauma. Elles comprennent des hallucinations (visuelles, auditives, olfactives, gustatives, sensitives), des illusions (différentes des hallucinations car prenant un objet pour prétexte, par exemple lorsqu'un sujet qui a été agressé croit reconnaître son agresseur dans tout passant croisé dans la rue), des souvenirs forcés, des ruminations mentales sur les conséquences du trauma, des «vécus comme si » l'événement allait se reproduire et des « agir comme s'il se reproduisait» (sursaut, recroquevillement, attitude de défense), des conduites plus complexes (contemplation fascinée sur les photos de l'événement, besoin de raconter sans cesse le même récit, de le mettre en scène en le mimant et jeu répétitif chez l'enfant) et, enfin, des cauchemars dits de répétition, replongeant le sujet dans la scène du trauma, cauchemars intensément vécus plutôt que contemplés. Toutes ces manifestations de reviviscence sont vécues sur les trois registres de la détresse (anxiété avec absence de secours), de l'orage neurovégétatif et du raidissement du corps. Et elles surviennent soit spontanément, selon un rythme mystérieux propre à chaque patient, soit en réponse à un stimulus déclenchant (détonation, sirène d'ambulance, conversation, reportage télévisé, film de violence, courrier se rapportant au procès ou au dossier de réparation, etc.), soit enfin à la faveur d'une baisse du niveau de conscience