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Les coûts des maisons de retraite

De
316 pages
Ce livre, parfaitement actualisé, dresse une revue des évolutions historico-juridiques, combinée à une recension de la littérature de l'analyse de coûts de la prise en charge des personnes âgées. Il dresse un bilan sur les problèmes des dépenses de santé face à l'expansion démographique du quatrième âge ainsi que les enjeux politiques qui en découlent.
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« Faites le parfaire bien et noblement, et n’espargnez coust qui y puisse estre » Perceforest, 1531, ! #$%&%'%()*%.

E mot « coût » est apparu dans notre langue au milieu du douzième siècle, à partir du latin +,-&*!$%, qui signifiait être certain, être fixé. Ce verbe était spécialisé en latin populaire pour indiquer le prix des choses. En pays de France, au début, il ne s’employait guère qu’au Palais pour désigner ce que coûte une chose rare. Plus tard il désignera la dépense : « J’aurai de vous Tant en argent, et Tant en cire, Et Tant en autres menus coûts. » (La Fontaine, .!/'%&, VII, 11). Dès que l’industrie eût installé ses usines, il spécifia le prix de revient : ce bien coûte tant à produire. Mais il faudra longtemps aux économistes pour comprendre que, si peu de choses ont vraiment du prix, toutes ont un coût ! En 1723, le 01+*1,--!1$% 23 +,44%$+% des frères Savary des Bruslons écrit encore « coust » avec la définition suivante : « Prix d’une chose qu’on achète. On dit d’une marchandise qui est très chère, que le Coust en fait passer le goust ; pour signifier, qu’il faut s’en passer, quand on n’a pas le moyen de l’avoir. » (t. Ier, p. 1583). Le mot disparaît ensuite des diction naires spécialisés sauf pour désigner le prix à payer pour importer une marchandise. Le concept se réfugie dans les livres de comptabilité où il est utilisé pour les calculs économiques les plus divers, d’abord dans le domaine des affaires commerciales, puis, par extension, dans celui des affaires industrielles et financières. La contagion s’étend progressivement au dixneuvième siècle aux calculs de coûts d’opportunité dans le secteur public et l’administration. Deux domaines ont particulièrement contribué à une évolution du calcul des coûts : l’armée et les hôpitaux. Dans l’armée, dès 1867, le 4!-3%' 2% '5!241-1&*$!*1,- %* 2% '! +,46*!/1'1*7 2%& +,$6& 2% *$,36% (par T. Bergerier) indique les dépenses occasionnées par un régiment faisant son métier. Mais le coût du capital humain n’est pas encore inscrit dans les comptes, malgré la prescience de cette notion par ClaudeLucien Bergery vers

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1830 1 . Ce coût spécifique de la mortalité est mieux analysé par les premiers comptables des hôpitaux comme l’a montré Michèle Lacombe Saboly2. Une troisième source doit certainement être le calcul des coûts d’une communauté religieuse qui fabrique des produits vendables ; les deux sujets (religion/hôpitaux) étant en connexion évidente avant la Première guerre mondiale. L’ouvrage qui suit reprend et précise ces éléments précurseurs. Ecrit par un homme de terrain converti à la recherche scientifique, ce livre est à la fois nouveau et original. Sa nouveauté tient à son sujet même : il veut en effet débusquer une rationalité managériale là où on l’attend le moins, dans le monde feutré des gestions hospitalières. Son originalité réside dans le fait que l’on s’était jusqu’alors très peu occupé des coûts de ce type d’organisation, et que l’on avait oublié que '% +,8* 25,$(!-1&!*1,- était lui même un élément déterminant de la stratégie managériale de long terme. Le titre de l’ouvrage est suffisamment explicite pour ne pas le plagier : il faut simplement justifier la présence d’un mot anglais (/%-+94!$:1-() qui attire l’attention. Il s’agit du positionnement de l’établissement par rapport à des normes ou à d’autres établissements. Quand la grande Pyramide fut construite, les prêtres surent tenir compte des précédentes constructions et trouvèrent utiles de ménager la santé des ouvriers qui bâtirent le site. On a découvert récemment les tombes de ces ouvriers à côté de cette merveille du monde. Le coût humain de la construction était le prix à payer pour l’éternité du Pharaon. Cet ouvrage pourra servir aux gestionnaires d’aujourd’hui qui veulent acquérir une bonne maîtrise des coûts connus ou inconnus, apparents ou plus cachés. Son caractère complet en fera un « 43&* » pour les gestionnaires du futur. Merci donc à ses auteurs d’avoir traité ce sujet si difficile, mais tellement passionnant. Luc MARCO

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Voir l’ouvrage de référence sur cet auteur par François Vatin, @,$!'% 1-23&*$1%''% %* +!'+3' 7+,-,41A3% 2!-& '% 6$%41%$ 21BC-%3<1D4% &1D+'% E '57+,-,41% 1-23&*$1%''% 2% F'!32%C 3+1%- G%$(%$H I>JKJC>LK?M, Paris, l’Harmattan, collection « Recherches en Gestion », 2007, 411 p. 2 « Comptes et comptables hospitaliers : une étude en Midi Toulousain, de l’ancienne France au début du XIXe siècle », in 0% N!+A3%& FO3$ P Q%-!3'*, Toulouse, 1995, pp. 139 158.

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RS T,$2 U+,&*5 T!& +,1-%2 1- ,3$ '!-(3!(% 1- *9% 4122'% ,V *9% >W *9 F%-*3$HX V$,4 *9% '!*1-% T,$2 constare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ictionnaire du CommerceX /H *9% ^!<!$H 2%& G$3&',-& /$,*9%$& &*1'' %B6'!1-%2 *9% T,$2 Ucoust5 T1*9 *9% V,'',T1-( 2%V1-1*1,-E U6$1+% ,V ! *91-( *9!* +!- /% /,3(9*Y Z* +!- /% &!12 ,V (,,2& *9!* !$% <%$H %B6%-&1<%X *9!* *9% Ucoust5 6!&&%& ,VV *9% %-<H_ *, 4%!- *9!* H,3 (, T1*9,3* 1* T9%- H,3 +!--,* !VV,$2 1*5Y #9% T,$2 21&!66%!$%2 *9%- V$,4 &6%+1!'1&%2 21+*1,-!$1%&X %B+%6* *, $%V%$ *, *9% 6$1+% *, 6!H V,$ 146,$* (,,2&Y % +,-+%6* $%4!1-%2 1!++,3-*1-( /,,:& T9%$% 1* T!& 3&%2 V,$ %+,-,41+ +!'+3'!*1,-&X *9%-X T!& %B*%-2%2 *, 1-23&*$1!' !-2 V1-!-+1!' 4!**%$&Y #9% +,-*!(1,- &6$%!2 6$,($%&&1<%'H 1- *9% >` *9 +%-*3$H *, *9% +!'+3'!*1,- ,V ,66,$*3-1*H +,&*& 1- *9% 63/'1+ &%+*,$Y #T, V1%'2& 6!$*1+3'!$'H +,-*$1/3*%2 *, *9% 6$,($%&& ,V +,&*& +!'+3'!*1,-&E *9% !$4H !-2 9,&61*!'&Y Z- *9% !$4HX &1-+% >LKJX athe manuel de l’adminis tration et de la comptabilité des corps de troupeb 1-21+!*%2 *9!* *9% %B6%-&%& 1-+3$$%2 /H ! $%(14%-* T!& 91& T,$:Y ],-%*9%'%&&X *9% +,&* ,V 934!- +!61*!' T!& -,* $%+,$2%2 H%* 1- *9% '%2(%$&X 2%&61*% *9% V,$%:-,T'%2(% ,V *91& -,*1,- /H F'!32%C 3+1%- G%$(%$H 1- >L?cY #91& &6%+1V1+ +,&* ,V 4,$!'1*H T!& /%**%$ !-!'H&%2 /H *9% V1$&* !++,3-*!-*& 1- 9,&61*!'& !& @1+9%'% !+,4%C^!/,'H 2%4,-&*$!*%2Y \ *91$2 &,3$+% +%$*!1-'H T!& *9% +!'+3'!*1,- ,V +,&*& ,V ! $%'1(1,3& +,443-1*H *9!* 4!-3V!+*3$%2 &%''!/'% (,,2&_ /,*9 &3/d%+*& I$%'1(1,-e9,&61*!'&M T%$% 1-*, !- ,/<1,3& +,--%+*1,- /%V,$% *9% .1$&* f,$'2 f!$Y

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University of Paris 13

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UAND on aborde la notion des coûts, on fait référence en premier lieu à des sociétés commerciales puis à des sociétés industrielles et financières. En effet la notion de coût fait partie intégrante de la vie des entreprises. Elle détermine la vision stratégique de la firme dans son processus de production, de sa situation par rapport à ses fournisseurs, à ses clients, et de son positionnement dans un environnement concurrentiel. La stratégie de coût n’est rien d’autre qu’une stratégie pour pérenniser l’entreprise dans un espace économique déterminée. Elle impose donc à tous les gestionnaires quelque soit la taille de l’entreprise. Le calcul des coûts que nous connaissons aujourd’hui constituent une des matières quantitatives enseignées dans les écoles ou dans les UFR de gestion. Ce calcul découle de la comptabilité générale qui est une obligation légale. En revanche, la comptabilité de gestion, spécifique à chaque entreprise, reste facultative. La comptabilité générale traite l’ensemble des opérations comptables de toutes les activités de l’entreprise au cours d’une période déterminée conduisant à des documents de synthèse tels que le bilan, les comptes de résultats et les annexes. Ces documents, sources d’informations nécessaires, sont destinés non seulement aux dirigeants de la firme, mais surtout aux divers partenaires économiques et sociaux. En d’autres termes, en dehors du partenaire spécifique et indissociable, l’Etat, ces informations concernent en premier lieu les apporteurs des capitaux, puis les fournisseurs, les comités d’entreprise. Dans cette optique, la comptabilité générale, dans son appellation réductrice, est également connue sous le terme de comptabilité financière (V1-!-+1!' !++,3-*1-(). La comptabilité de gestion soustend deux composants, la comptabilité et la gestion. Elle englobe un ensemble de système de calcul et d’analyse des coûts qui contribue à une aide à la décision permettant de contrôler le fonction nement d’une entreprise. Par extension, elle constitue de ce fait ce qu’on appelle sous le vocable, le contrôle de gestion.

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Destinée à des firmes à l’origine, la comptabilité générale puis la comptabilité de gestion sera répandue à l’ensemble des organisations. Ainsi le concept de « coût » a pris une extension de plus en plus accrue dans d’autre discipline et dans d’autre domaine tel que le sanitaire et le médicosocial. Bien entendu, la transposition d’un domaine à l’autre nécessite des aménagements spécifiques, mais le fondement même demeure identique. En économie de la santé, la notion de coût est associée à un qualificatif pour justifier la relation réciproque dans le cadre des études d’évaluation économique et d’analyse du processus de décision. On distingue, ainsi, différents types d’études médicoéconomiques : le coût de la maladie consiste à obtenir une information globale sur les impacts économiques et sanitaires au niveau d’une population. le coûtefficacité conduit à comparer les stratégies qui diffèrent par leurs coûts et leur efficacité. Il est mesuré en unité monétaire par un indicateur d’efficacité médicale (ex. en euros par année de vie sauvée). Et toute analyse coûtefficacité comporte une stratégie de référence, par rapport à laquelle seront évaluées toutes les autres stratégies. le coûtutilité se rapproche du coûtefficacité, mais il intègre en plus l’utilité issue du résultat obtenu. L’indicateur de résultat devient le nombre d’années de vie sauvées ajustées sur la qualité de vie (QALY : h3!'1*H \2d3&*%2 1V% i%!$&). Le QALY constitue un indicateur synthétique d’efficacité où l’année de vie est modulée par un indice de qualité de vie. Autrement dit, c’est un gain en équivalent d’années de vie en bonne santé qui associe l’estimation de la longévité (espérance de vie). le coûtbénéfice cherche à comparer le coût et le bénéfice d’une stratégie. Les coûts et les conséquences sont exprimés en unités monétaires. Dans le domaine sanitaire, le concept des coûts découle de la maîtrise des dépenses de santé notamment les dépenses hospitalières. Il est par la suite associé à l’évolution du contexte managériale des hôpitaux. En effet, avant 1983, le budget de fonctionnement d’un hôpital est calculé sur la base d’un système dit « prix de journée ». Dans ce cadre budgétaire, le financement était calculé sur la base du prix de chaque journée d’hospitalisation pour un établissement concerné multiplié par le nombre de journée prévisionnel d’hospitalisation. Or, le prix de journée est fixé par les pouvoirs publics, l’intérêt pour un établissement est d’augmenter le nombre de journées d’occupation des lits. Par cette action, l’établissement cherche à accroître son budget de fonctionnement. Ce système conduit à terme à une inflation des dépenses car les budgets hospitaliers sont calculés sur la base d’une constatation expost des dépenses

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engagées. Afin d’apporter des mesures correctives, le financement par dotation globale a été mis en œuvre en 1983. Entrée en vigueur en 1985, cette réforme du mode de financement des hôpitaux a pour but, d’une part de contrôler l’accroissement des dépenses hospitalières, et d’autre part d’inciter les gestion naires à une meilleure utilisation des fonds publics. Sont concernés, les établissements publics de santé (EPS), les établissements participant au service public hospitalier (PSPH) ou n’y participant pas, mais ayant fait le choix de ce mode d’allocation de ressources. Le budget sous dotation globale se négocie chaque année avec les autorités sanitaires déconcentrées, en l’occurrence l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) instituée par l’ordonnance 26 avril 1996. Dans le cadre de la dotation globale, la mise en place de la comptabilité publique hospitalière (l’instruction M21) avec l’utilisation du PMSI (Programme de médicalisation des Systèmes d’Information) ont permis de calculer les coûts par activité médicale qui s’entend par activités logistiques, médicotechniques, les coûts par séjours déterminés par des GHM (groupes homogènes de malades). L’évaluation se fait par les points ISA (Indice synthétique d’activité) conduisant à l’attribution d’un budget correspondant. Depuis le 1er janvier 2004 dans le cadre des réformes du plan « Hôpital 2007 », l’introduction de la tarification à l’activité appelée T2A, un nouveau mode d’allocation des ressources des EPS, tend à mettre un terme à la dotation globale. Cette dernière avait comme inconvénient un maintien mécanique des moyens d’un établissement, quelle que soit son activité. La T2A vise à ce que les budgets soient alloués en fonction de l’activité produite, dont la valorisation s’appuie sur le PMSI. Chaque séjour d’hospitalisation se voit affecter d’une valeur, variable en fonction de la pathologie du patient, de sa durée, des examens et des actes pratiqués durant le séjour. Les séjours sont regroupés en « Groupe homogènes de Séjour » (GHS). La finalité de cette démarche, c’est de rapprocher le système de financement du secteur public et privé non lucratif d’une part, et du secteur privé à but commercial d’autre part. Par analogie à des réformes du mode de financement des hôpitaux, le secteur social et médicosocial a également fait l’objet des innovations. Le financement des soins des maisons de retraite était d’abord calculé sur la base des « forfaits soins journaliers », appelé coût du forfait journalier des services des soins courants, ou de la section de cure médicale. Dans ce cadre, le budget global de fonctionnement de ces institutions est subdivisé en deux sections tarifaires respectivement, la section hébergement et la section soins. Il est ainsi appelé un budget binaire. Le passage du système binaire au système ternaire s’opère par l’introduction d’une troisième section tarifaire afférente à la dépendance dans le cadre de la réforme de la tarification instituée par les décrets de 1999.

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Le plan comptable du secteur social et médicosocial est constitué par l’instruction M 22. Qu’en estil alors de la comptabilité analytique des structures d’accueil pour personnes âgées, autrement dit la gestion par les coûts ? L’ambition de cet ouvrage, c’est de se focaliser sur la structure des coûts de ces institutions par une triple approche, descriptive, normative et analytique. L’approche descriptive cherche à mettre en relief les différentes catégories des coûts habituellement utilisées dans ce domaine. Quant à celle normative, elle tend à montrer l’impact des coûts comme indicateurs de gestion. Enfin l’approche analytique des coûts conduit à éclairer la formation des prix de revient des sections tarifaires quant à son utilisation et à ses limites. Cet ouvrage s’organisera en quatre parties. La première abordera l’évolution du cadre juridique des structures d’accueil des personnes âgées : des hospices aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en passant par un ensemble des structures avec des appellations différentes. La deuxième partie mettra en avant la typologie des coûts ainsi que leur utilisation comme critères de planification, de contrôle et de calcul budgétaire. La troisième partie montrera les limites dans l’utilisation du calcul des coûts complets et de sa variance, l’imputation rationnelle. La dernière partie conduira à une réflexion vers une gestion pertinente en comparant les modalités de calcul des coûts en France et la Grande Bretagne. Avec le regard sur le passé, cet ouvrage tente à apporter une analyse et une piste de réflexion pour les années à venir dans la mesure où les allocations de ressources sont contingentées face à des besoins en forte augmentation pour une prise en charge de qualité des personnes âgées en institution.

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CP*=+'-! H J K:L%9N'+%, (N $*(-! MN-+(+ON! (!" +,"'+'N'+%," =%N=!-"%,,!" Q;:!"R 11 Les rappels historiques 12 Les premiers textes de lois dédiés aux personnes âgées 13 La loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales 14 Du prix de journée à la réforme de la tarification 15 La loi de 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale 16 La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) CP*=+'-! S J ! -:;+)! $%)='*T9! !' TN(;:'*+-! (!" )*+"%," (! -!'-*+'!R 21 L’introduction à la comptabilité de gestion illustrée par le cas de l’hospice de Lyon. 22 Les dispositifs comptables et budgétaires 221 L’organisation comptable 222 L’organisation budgétaire

CP*=+'-! H!-R K:L%9N'+%, (N $*(-! MN-+(+ON! (!" +,"'+'N'+%," =%N- =!-"%,,!" Q;:!"R
H<H<Les rappels historiques 03 @,H%- \(% !3 >`D4% &1D+'% Les structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes que nous connaissons aujourd’hui ont leur origine au Moyen Age et relèvent d’une double réglementation caractérisant une séparation entre le secteur social et médicosocial, d’une part, et le secteur sanitaire, d’autre part. Au Moyen Age, en dehors de l’entraide familiale quasi inexistante et l’entraide corporatiste, la charité chrétienne fut le fondement de la mise en place des premiers hôpitauxhospices, ou plus précisément des HôtelsDieu. Ces établissements ont pour vocation d’accueillir, de secourir et d’héberger les pèlerins et les indigents (orphelins, vieillards, pauvres….). Financés par des dons et des legs, ces établissements étaient gérés par des religieux dans le cadre du bénévolat. A partir du 17ème siècle, le pouvoir royal a pris la relève pour réglementer ce dispositif d’assistance dans un contexte de grande paupérisation. L’Edit royal de Louis XIV en 1662 décida d’unifier les régimes juridiques des établissements d’hospitalisation : « ;-% 2,3/'% 41&&1,- %&* !1-&1 !&&1(-7% P '59j61*!' 2D& '% >JD4% &1D+'% E &,1(-%$ '%& 4!'!2%& %* !&&1&*%$ '%& 1-21(%-*&Y \ +%& 41&&1,-& &,+1!'%& &5!d,3*% !3&&1 3-% V1-!'1*7 $%'1(1%3&% »3 Ainsi, deux types d’établissements coexistaient : les anciens HôtelsDieu demeuraient dans la lignée de la charité et de la piété chrétienne. les hôpitaux généraux dans le cadre de la protection de l’ordre social se dotaient d’une nouvelle mission répressive et éducative. Les mendiants et les vagabonds étaient enfermés dans les hôpitaux et étaient contraints au travail (La Pitié, La Salpêtrière ou Le Bicêtre). A la révolution française, la gestion des hôpitaux et des hospices fut confiée à une administration laïque : nationalisation des hôpitaux par un décret du 23 Messidor de l’An II (11 juillet 1794). Mais, l’augmentation des dépenses
3 Michelle LacombeSaboly, F,46*%& %* +,46*!/'%& 9,&61*!'1D$%& E 3-% 7*32% %- @121C#,3',3&!1-Y 0% '5!-+1%--% .$!-+% !3 27/3* 23 kZk% &1D+'%, Société française d’histoire des hôpitaux, 1995, p 45.

hospitalières liées à un nombre croissant des pauvres, conjuguée à la crise économique a paralysé cette réforme. Le Directoire abandonna le principe de nationalisation pour opter pour celui de municipalisation. Dans le cadre de la loi du 16 Vendémiaire an V (7 octobre 1796), les hôpitaux et les hospices furent administrés par les municipalités. Dans la même année, la loi du 28 novembre 1796 a instituée des bureaux de bienfaisance dans chaque commune qui organisaient le secours à domicile. Le décret du 7 floréal an XII (27 avril 1804) a mis en place une comptabilité hospitalière dans le but d’uniformiser les règles comptables. Cette uniformisation ne fut effective qu’après la loi du 7 août 1851. Cette loi avait institué également une tutelle sur les receveurs hospitaliers. Dans la logique administrative, les réglementations (instruction générale du ministère des finances du 20 juin 1859, décrets du 31 mai 1863 et du 21 janvier 1866, circulaire du ministère de l’intérieure du 10 mai 1876) allaient aligner la comptabilité hospitalière sur celle de la commune. Cette situation fut celle qu’on a connue au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale. % WcD4% &1D+'% Au début du 20ème siècle, l’hôpital s’est transformé progressivement, passant d’un lieu d’hébergement et de soins pour les pauvres en un lieu de soins de plus en plus technique et d’enseignement médical. Cette évolution sera marquée par la loi de 1941 et son décret d’application du 17 avril 1943. Désormais l’hôpital charitable va ouvrir ses portes à l’ensemble de la population pour devenir un véritable établissement sanitaire. Par la suite, la mise en place de la sécurité sociale par les ordonnances de 1945 a rendu solvable les assurés sociaux et a apporté à l’hôpital des ressources nécessaires. Ainsi, la sécurité sociale a contribué au développement des hôpitaux par un vaste programme de construction et de modernisation. De plus en plus, les progrès médicaux et les techniques de soins ont renforcé le rôle curatif de ces établissements. Dans le prolongement de cette évolution, la réforme Debré (1958) a façonné le nouveau visage des hôpitaux publics en instituant le statut des praticiens hospitaliers et en créant le Centre Hospitalier Universitaire (CHU). La volonté de faire des établissements de soins des structures hyper spécialisées et de haute technicité s’est traduite par une véritable course aux équipements. Parallèlement, la formation du personnel qualifié pour accompagner ce développement a fait ressortir plus de 100 métiers au sein des hôpitaux. De ce fait, la situation entre 1950 et 1980 a entraîné dans son sillage deux conséquences : 1/ '! 6$%41D$% concerne, en particulier, la course au développement pour réhabiliter l’image de l’hôpital public. Elle s’est traduite par l’expansion des

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dépenses et le recours aux emprunts pour les investissements. Cette situation a interpellé les pouvoirs publics dans des périodes de récession économique des années 1970. Les réformes du mode de financement ont été mises en place pour juguler les dépenses hospitalières par un encadrement des dépenses, suivi par un encadrement des ressources. Le calcul du prix de journée s’est révélé nécessaire pour obtenir le remboursement des soins par les différents régimes d’assurance maladie. Par la suite, les textes législatifs et réglementaires se succédèrent pour déterminer la fixation du prix de journée, puis pour encadrer les dépenses hospitalières. Les hôpitaux vont se préoccuper du calcul de leurs coûts. La comptabilité analytique sera désormais partie intégrante de la gestion hospitalière. Jusqu’en 1983, les hôpitaux publics ont été financés sur la base du prix de journée correspondant au coût complet. Et la mesure de l’activité a été fondée sur la durée d’hospitalisation du malade. Au regard de l’article 32 du décret n° 581202 du 11 décembre 1958, le prix de journée est calculé à partir du budget primitif de l’établissement pour l’année suivante (plus précisément budget prévisionnel) qui est lui même basé sur le budget primitif (estimation) et le budget supplémentaire de l’année qui se termine. Par ce procédé, le prix de journée se calcule à partir du rapport du budget primitif obtenu sur l’activité prévisionnelle. Cette dernière résulte, soit de la moyenne arithmétique des journées réalisées durant les trois dernières années, soit du nombre des journées prévisionnelles lorsque celui ci diffère du premier calcul en cas de situations particulières. Raisonnons en d’autres termes, le rapport du coût prévisionnel des dépenses/nombre d’activité prévisionnelle donne un prix de journée qui sera opposable à l’assurance maladie. Ce mode de financement a entraîné une hémorragie des dépenses hospitalières. Difficilement acceptable pour la collectivité, cette situation a nécessité une réforme en profondeur stipulée par la loi du 19 janvier1983 et le décret du 11 août 19834. L’article 4 de la loi susvisée a introduit la création d’un forfait journalier à la charge de toute personne admise dans les établissements de soins. L’article 8 de la même loi a institué la dotation globale annuelle pour les hôpitaux publics et les établissements privés à but non lucratif participant au service public
4 Loi n° 8325 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale et le décret n° 83744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements d’hospitalisation publics et privés participant au service public hospitalier.

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hospitalier (PSPH). Cette dotation est versée mensuellement par douzième par la caisse pivot5 de la circonscription dans laquelle se trouve l’hôpital. Aucune modification ne peut être tolérée au cours de l’année, sauf des cas exceptionnels où des négociations avec les autorités de tutelle ont donné lieu à des décisions modificatives. La dotation globale est calculée sur la base du budget de l’année précédente affectée d’un coefficient d’évolution (taux directeur) des dépenses hospitalières. Ce taux directeur est fixé par le ministère de la Santé pour l’ensemble des hôpitaux publics ou des établissements participant au service public hospitalier (PSPH). Dans le cadre de cette réforme du mode de financement, la comptabilité analytique hospitalière préconisée par le guide de 1985 s’articule selon deux axes, le calcul des coûts des structures hospitalières et le calcul des coûts de revient complets par les groupes homogènes de malades (GHM). 2/ '! &%+,-2% conséquence découle du positionnement des hôpitaux publics. Le rôle curatif de ces établissements a contribué, par la force des choses, à négliger leur mission médicosociale. L’hôpital moderne va s’adapter à une véritable mutation technologique et organisationnelle. L’accueil des personnes âgées en son sein ne sera plus sa vocation majeure. Cette conception de l’hôpital comme pôle d’excellence est accompagnée par les réformes du système hospitalier. La loi du 31 décembre 1970 a introduit le premier outil de la planification hospitalière, '! +!$*% &!-1*!1$%, pour rationaliser l’offre de soins et répondre de façon équitable sur l’ensemble du territoire. Désormais, cette loi va amorcer la dichotomie entre les structures sanitaires et les structures médicosociales. Si le calcul des coûts a intéressé les hôpitaux pour des raisons évoquées ci dessus, il n’en demeure pas moins pour les mêmes raisons relatives aux établissements et aux services pour personnes âgées à partir de l’instauration de la loi du 30 juin 1975. Cette notion sera développée dans la deuxième partie de notre ouvrage. H<S< Les premiers textes de lois dédiés aux personnes âgées L’émergence de la prise en charge des personnes âgées est dictée par la logique d’assistance qui a perduré jusqu’au début des années soixante. Avant cette date,
5 Il s’agit de la Caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation de l’établissement de soins

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les premiers textes de lois dédiés aux personnes âgées furent marqués par les deux instruments d’assistance des pauvres : Le placement en hospice défini par la loi du 7 août 1851. Les aides, dites de secours obligatoires au domicile, apportés aux vieillards, aux infirmes et aux incurables privés de ressources, instituées par la loi du 14 juillet 1905.

La loi de 1905 constitua un progrès en rendant obligatoire l’octroi d’allocation ou d’hébergement pour les personnes nécessiteuses, incapables de subvenir à leurs besoins. Mais, comme la loi de 1851, elle ne représentait pas une mesure spécifique d’aides aux personnes âgées, car elle associait les infirmes et les incurables dans une forme d’aide unique. Les deux formes de l’assistance, hospice et secours à domicile, se complétaient et leurs actions réciproques masquées sous une apparence louable, tendaient à marginaliser une partie de la population âgée et à organiser son exclusion de la société. A la sortie de la deuxième guerre mondiale, la logique d’assistance perdurait, toutefois avec une conception légèrement innovée. Les personnes âgées sans ressources n’étaient plus considérées comme des indigents, mais elles constituaient une couche de population à part entière. Cette nouvelle approche s’expliquait par le développement des politiques des retraités qui constituaient un facteur déterminant permettant de distinguer les problèmes de la vieillesse de ceux des personnes inaptes au travail, initialement confondus avec eux, par son caractère d’inactivité pensionnée. S’agissaitil dès lors des signes précurseurs annonçant un changement ? Toutefois, les personnes âgées faisant l’objet de l’action publique d’assistance, demeuraient une catégorie des pauvres. Par la suite, une série de textes fut mis en place pour donner à l’aide sociale dédiée aux personnes âgées le caractère qu’elle a aujourd’hui : → ! ',1 23 W !,8* >`l` a institué la carte sociale des économiquement faibles permettant aux personnes âgées de bénéficier d’un certain nombre d’avantage. → ! ',1 23 WW 4!1 >`m> a mis en place l’allocation compensatrice des augmentations de loyers pour aider les personnes âgées à faire face à la hausse des loyers provoquée par la loi du 1er septembre 1948 sur les loyers. → % 27+$%* 23 >m 4!1 >`K> a substitué l’allocation de loyer prenant en charge les trois quarts du loyer luimême.

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→ %& 27+$%*& 23 >l !<$1' >`KW ont attribué une aide en nature, sous forme de services ménagers, ou une aide pécuniaire représentative de ces services. D’un côté, on assistait à la mise en place des lois sociales, de l’autre côté, à l’affirmation du système hospitalier dans son rôle curatif. Les hospices, héritiers des hôpitaux généraux, se spécialisaient de plus en plus à l’accueil des personnes âgées sans ressources. Et l’existence même des hospices était associée au développement des maisons de retraite publiques à partir de l’Ordonnance du 18 décembre 1958. Le début des années soixante fut marqué par une rupture qui a donné naissance à une autre conception de l’intervention des pouvoirs publics en faveur des personnes âgées. En effet, en 1962, les travaux de la Commission d’étude des problèmes de la vieillesse, présidée par Pierre Laroque, ont donné lieu à un rapport. Ce dernier a jeté les bases des réflexions sur le thème de l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Les idées émergentes s’opposaient radicalement à la logique d’assistance et à la discrimination des vieillards. On pouvait lire : « …253-% 27V1-1*1,- 4!'!1&7%X '% <1%1''1&&%4%-* 2% '! 6,63'!*1,- 6,&% 2%& 6$,/'D4%& 7+,-,41A3%&X V1-!-+1%$&X &,+1!3B %* 4721+!3B A31 -5,-* 7*7 !66$79%-27X d3&A35P 6$7&%-*X A3% 253-% 4!-1D$% 21VV3&% %* 6!$*1%''% nY Idéologiquement ambitieux, l’objectif principal de cette étude s’appuyait sur une action préventive visant à retarder l’apparition des dépendances, conséquence du vieillissement, et à limiter le recours à l’hospitalisation : « Z' %&* %&&%-*1%' 2% 4!1-*%-1$ '%& 6%$&,--%& )(7%& 2!-& '! &,+17*7 %- +,-*!+* !<%+ '%& !3*$%& (7-7$!*1,-& %* 257<1*%$ *,3*% $36*3$% /$3*!'% 2!-& '%3$& +,-21*1,-& 2% <1%Y ! $36*3$% 23 <1%1''!$2 !<%+ &,%-<1$,--%4%-* 9!/1*3%'X '% +9!-(%4%-* 2% $7&12%-+% %* 2% ',(%4%-*X '57',1(-%4%-* 2% &%& $%'!*1,-& +,-&*1*3%-* !3*!-* 2% V!+*%3$& 25!(($!<!*1,- 23 <1%1''1&&%4%-*Y nY « ! 41&% %- 6'!+% 2% '! -,3<%''% 6,'1*1A3% &5,66,&!-* P '51&,'%4%-* !-*7$1%3$ -7+%&&1*!1* '% 27<%',66%4%-* 2% &%$<1+%& %* 257A316%4%-*&Y ! 6$1,$1*7 V3* 2,--7% !3B !+*1,-& 6%$4%**!-* '% 4!1-*1%- P 2,41+1'%X P &!<,1$ '5!47'1,$!*1,- 2% '59!/1*!*X '%& !12%& 6,3$ '%& *)+9%& 47-!(D$%&X '%& &,1-&X '%& &%$<1+%& &,+1!3B !++,46!(-!-* '%& &,$*1%&X '%& !+*1<1*7& 21<%$&%&ooYYY n Par ailleurs, l’aspect préventif de la politique préconisée conduisait à une intervention publique plus élargie visant, non plus comme dans le passé, les indigents ou les grands vieillards, mais s’adressant à l’ensemble de la population âgée. Cette vision supposait une nouvelle conception de la vieillesse à travers laquelle la notion de dégradation répond à celle d’autonomie, de participation et d’activité caractéristiques d’un nouveau troisième âge.

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Dans les années soixante dix (Vème Plan)> la circulaire du 1er février 1972 a fixé l’organisation et la réalisation d’un programme pour le maintien à domicile des personnes âgées. L’idée consiste à déterminer un certain nombre de secteurs au sein desquels sont coordonnées les actions sociales en faveur des personnes âgées permettant leur maintien dans leur cadre de vie habituel (aide médicale à domicile, aide ménagère, foyer restaurant …..). La coordination de ces différentes actions par le biais des institutions publiques ou privées s’est réalisée par une politique contractuelle de secteur. Les contrats sont conclus entre la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) qui en assure le financement avec des crédits de l’Etat, et les institutions concernées. Cette orientation est reprise par la suite dans le cadre de la mise en place des « Programmes d’Action Prioritaire » (PAP). Le PAP n° 15 a repris le principe du programme avec les quatre principes : notion de secteurs géographiques coordination des aides crédits d’incitation d’Etat subordonnés à la signature d’un contrat de secteur déconcentration au niveau des régions.

L’objectif du PAP n° 15 a visé le maintien au domicile des personnes âgées et par ce biais à retarder le recours prématuré à l’hébergement collectif qui est de préférence réservé aux personnes physiquement ou mentalement incapable de vivre de façon autonome. Ce dispositif d’aide à domicile est renforcé par les services de soins infirmiers à domiciles (SSIAD), institués tout d’abord à titre expérimental pour compléter l’aide ménagère. Il sera officialisé par la loi de janvier 1978. Le but est de différer ou de retarder voire d’éviter des hospitalisations et des admissions en section de cure médicale (SCM) en maison de retraite. Ces services de soins sont créés par le préfet (décret du 08 mai 1981), en concertation avec la CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie) qui assure leur financement. Le maintien à domicile s’est traduit par les programmes spécifiques des VIème Plan (19701974) et VIIème Plan (19751979). Mais la réalisation de cette politique a été lente. Les résultats escomptés de ces programmes se sont révélés en dessous des objectifs initiaux (intégration de la population âgée et retardement de l’hébergement définitif) qui témoignent ainsi d’un relatif d’échec. Rappelons que les hôpitaux ont réaffirmé de plus en plus leur rôle curatif au détriment de leur rôle social. Cette situation conduisant à un clivage entre les structures sanitaires et sociales, a soulevé les problèmes pour l’accueil et l’hébergement des vieillards. La loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales a repris le relais pour encadrer la prise en charge des

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personnes âgées. A partir de cette date, la notion de coût relative aux dépenses de soins des personnes âgées fut prise en considération. Notons que la volonté de séparer l’hébergement des personnes âgées du milieu hospitalier avait été affirmée, dès le début des années soixante, dans le rapport de la Commission d’études des problèmes de la vieillesse. Dans cette orientation, les V,H%$& ',(%4%-*& furent créés à partir des fonds d’Office d’habitation à loyer modéré (HLM), des Caisses de Sécurité Sociale ou des Départements. Ces établissements, offrant des équipements et des services spécifiques en distinguant la facturation entre l’hébergement et les services, s’adressent à des personnes âgées autonomes qui sont des locataires pouvant, suivant leur situation, bénéficier de l’aide sociale, des services d’aide ménagère et des soins infirmiers. H<U< Loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière a marqué la frontière entre le sanitaire et le social. Il a fallu attendre cinq ans après, pour que 6 la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médicosociales soit mise en application pour réglementer le champ des établissements sociaux, en particulier, l’hébergement des personnes âgées. Au regard de la loi de 1975, dans son article 1er, les institutions sociales et médicosociales sont des structures d’hébergement pour personnes âgées émanant des organismes publics ou privés. L’article 5 stipule que p '%& 7*!/'1&&%4%-*& 6,3$ 6%$&,--%& )(7%& 6%3<%-* +,46,$*%$ 2%& &%+*1,-& 2% +3$% 4721+!'%Y %& +,-21*1,-& 2!-& '%&A3%''%& '! +$7!*1,- 2% +%& &%+*1,-& %&* !3*,$1&7% &,-* 6$7+1&7%& 6!$ 27+$%* ». Les dispositions financières sont édictées notamment respectivement par l’article 27 et 27 bis comme suit : « …'%& 276%-&%& !VV7$%-*%& !3B &,1-& 4721+!3B 21&6%-&7& !3B !&&3$7& &,+1!3B %* !3B /7-7V1+1!1$%& 2% '5!12% &,+1!'% 2!-& '%& 7*!/'1&&%4%-*& A31 !&&3$%-* '597/%$(%4%-* 2%& 6%$&,--%& )(7%& I!$*1+'% ? 2% '! ',1M &,-* &366,$*7%& 6!$ '%& $7(14%& 25!&&3$!-+% 4!'!21% ,3 !3 *1*$% 2% '5!12% &,+1!'%X &31<!-* '%& 4,2!'1*7& V1B7%& 6!$ <,1% $7('%4%-*!1$%X 7<%-*3%''%4%-* &31<!-* 2%& V,$43'%& V,$V!1*!1$%& ».

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Loi n° 75535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales. JO 1er /07/1975

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« '% V,$V!1* 6$7<3 P '5!$*1+'% WJ %&* V1B7 6!$ !$$q*7 23 6$7V%* !6$D& !<1& 2%& ,$(!-1&4%& 25!&&3$!-+% 4!'!21% 6,3$ +9!A3% 7*!/'1&&%4%-* 63/'1+ ,3 6$1<7 !H!-* 6!&&7 3-% +,-<%-*1,6,3$ $%+%<,1$ 2%& /7-7V1+1!1$%& 2% '5!12% &,+1!'%Y 0!-& '%& !3*$%& 7*!/'1&&%4%-*& 6$1<7&X 2%& +,-<%-*1,-& &,-* +,-+'3%& !<%+ '%& ,$(!-1&4%& 25!&&3$!-+% 4!'!21%ooY n Ainsi, la prise en charge des personnes âgées, peut se visualiser à travers les différents modes d’accueil, similaires dans leur principe, mais hétérogènes par la nature des services rendus. Tout établissement peut ainsi proposer soit : 1. un hébergement seul comportant obligatoirement des locaux privatifs, des locaux communs meublés (salle de réunion, salle à manger), un local sanitaire et à titre facultatif, des services collectifs tels que la restauration, le blanchissage : type foyer logement que nous venons d’évoquer. 2. un hébergement comportant des locaux privatifs avec restauration et prestations annexes : type maison de retraite ou des résidences avec services. 3. un hébergement avec les prestations susvisées complétées par une surveillance médicale : type maison de retraite médicalisée. En tout état de cause, les personnes âgées qui résident en établissement à titre permanent ou temporaire doivent pouvoir bénéficier, au sein même de l’établissement, de l’aide et des soins dont elles ont besoin. L’établissement, non médicalisé, peut faire appel à des personnels extérieurs, c’est le cas des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ou des personnels salariés au sein même de l’établissement. Il s’agit dès lors d’un établissement médicalisé. La médicalisation des maisons de retraite s’entend par surveillance médicale. L’établissement concerné est doté de « lits médicalisés » qui sont installés au sein même de la structure avec un personnel médical et paramédical salarié. Ces lits médicalisés sont désignés sous le terme de &%$<1+% 2%& &,1-& +,3$!-*& (SC) ou de &%+*1,- 2% +3$% 4721+!'% (SCM). Au total, une maison de retraite médicalisée peut avoir un hébergement avec les prestations annexes, et un hébergement, avec une section des soins courants ou une section de cure médicale. Le décret n° 771289 du 22 novembre 1977 a défini les sections de cure médicale. Ces sections de cure médicale vont accueillir des personnes âgées déjà résidant dans l’établissement. « Sont admises en section de cure médicale les personnes âgées :

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- ayant perdu la capacité d’effectuer seules les actes ordinaires de la vie, notamment au retour d’une phase d’hospitalisation ; - ou atteinte d’une affection somatique ou psychique stabilisée qui nécessite un traitement d’entretien et une surveillance médicale, ainsi que les soins paramédicaux ». Ainsi, les personnes admises en cure médicale ne peuvent y rester que durant un certain temps, justifié par leur état de santé. Elles quittent la section de cure pour retourner au régime normal lorsque leur état le leur permet. Il convient de noter qu’il n’y a pas de chambres réservées à la section de cure médicale. La personne âgée reste dans la même chambre quel que soit son état de dépendance. Seules les contraintes particulières peuvent justifier qu’il en soit autrement. La médicalisation des maisons de retraite fut un progrès social visant à humaniser l’institution de retrait, initialement connue sous l’appellation peu glorieuse d’hospice, en un véritable lieu de prise en charge de la personne âgée et de sa dépendance. L’objectif dans les années 1975 c’est d’éviter dans la mesure du possible l’hospitalisation des personnes âgées, soit dans le cadre du maintien à domicile, soit dans le cadre d’hébergement collectif. Il s’agit aussi de désencombrer les services de courts séjours des hôpitaux et par la même occasion de faire des économies sur les dépenses de santé. La médicalisation a contribué à une surveillance médicale des résidents permettant ainsi aux établissements d’hébergement d’apporter une réponse à un réel besoin de la population concernée. Dans cette orientation, il existait donc deux types de prises en charge médicalisées (que nous avons déjà évoquées) rémunérées sous forme de forfait : ! Le forfait des soins courants ! Le forfait de cure médicale. Les dépenses liées aux soins font l’objet d’une comptabilité distincte au sein de l’établissement. Le tarif journalier de soins est fixé par le préfet de région et sera financé par l’assurance maladie sous forme d’un budget global annuel appelé forfait global annuel (FGA). A souligner que les forfaits en section de cure médicale (SCM) et en soins courants (SC) ne représentent qu’une partie des dépenses des structures d’hébergement. La tarification des services de l’établissement se décompose en prix de journée d’hébergement et en forfait journalier de soins.

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Dans le prolongement de la médicalisation du social et surtout pour favoriser le maintien à domicile, les services des soins infirmiers à domiciles (SSIAD) ont été créés pour renforcer le dispositif des soins courants et de section de cure médicale en institution. Les SSIAD, prévus dans la loi du 30 juillet 1975, ne seront mis en place qu’en 1981. Ces services interviennent pour les actes d’infirmiers et de nursing sur prescription médicale, sans interférer dans le domaine de l’aide ménagère pour des personnes de plus de soixante ans. Le cadre juridique ainsi mis en oeuvre dessine bien le partage entre le secteur sanitaire d’une part et le secteur social, médicosocial, d’autre part. Cependant, les hôpitaux se sont trouvés confrontés à un problème majeur, relatif à des personnes âgées dont l’état de santé, sans recourir à des soins intensifs, a nécessité toutefois une surveillance médicale continue. Il fut alors impératif de créer, dans les hôpitaux, des services spécifiques pour répondre à ce type de besoins. Ainsi, la loi du 4 janvier 1978 a instauré la création des unités dites de ',-( &7d,3$ ayant pour vocation : « …25!&&3$%$ '597/%$(%4%-* 2%& 6%$&,--%& -5!H!-* 6'3& '%3$ !3*,-,41% 2% <1% %* 2,-* '57*!* -7+%&&1*% 3-% &3$<%1''!-+% 4721+!'% +,-&*!-*% %* 2%& *$!1*%4%-*& 25%-*$%*1%-. ». Les personnes âgées entrant dans cette catégorie bénéficient de la prise en charge de ce type de structure. Les évolutions juridiques successives permettent de classer les diverses modes d’accueil et de prise en charge médicalisée des personnes âgées comme suit :

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Les structures sanitaires :

Type Hospice (1)

Définition Textes de référence Caractéristiques Prix d’hébergement journalier à la Ord. du 18 /12/1958 Hébergement des personnes valides, invalides, charge du pensionnaire ou de l’aide handicapées nécessitant des soins, relevant du secteur Art 54 de la loi n°70/1318 du 31/12/70. sociale. public et constituant une section d’hôpital ou unité Art 23/31 et 32 de la loi du 30/06/1975. autonome. En application de la loi du 30 juin 1974, ce type de structure va disparaître au profit des maisons de retraite et des centres de longs séjours Loi n°70/1318 du 31/12/1970 Dotation globale de fonctionnement, Hospitalisation d’une durée limitée dans le cadre Moyen incluant soins et hébergement. séjour (2) d’une rééducation ou d’une convalescence Loi n°70/1318 du 31/12/1970 Forfait soins plafonné. Forfait Long Accueil des personnes âgées de plus de 60 ans, non hébergement à la charge du malade séjour (3) autonomes, nécessitant une surveillance médicale ou de l’aide sociale. constante, des traitements d’entretien, et dans l’incapacité d’accomplir des actes courants.

(1) lorsque les hospices ne reçoivent que des vieillards, ces établissements sont nommés maison de retraite. (2) Le moyen séjour se distingue : section de convalescence : à la sortie d’un service actif, les personnes âgées sont accueillies dans l’attente d’un long séjour. Section de réadaptation fonctionnelle : traitement des séquelles d’affections touchant l’appareil locomoteur. Moyen séjour gériatrique : destiné à prévenir l’aggravation d’un état propre aux personnes âgées, très souvent après un séjour en médecine aiguë. (3) Les lits de long séjour peuvent être autonomes (centres de long séjour) ou intégrés dans les centres hospitaliers ou dans les hôpitaux locaux (unités de long séjour).

Les structures sociales et médico-sociales : Les foyers logements se situent entre le domicile et la maison de retraite accueillant des personnes âgées valides ou invalides moteurs, ayant conservé une autonomie sociale, mais nécessitant occasionnellement des aides.
Caractéristiques Prix hébergement journalier à la charge du pensionnaire ou de l’aide sociale (AL ou APL) avec possibilité des services de soins à domiciles. Prix d’hébergement journalier à la charge du pensionnaire ou de l’aide sociale (AL ou APL). Possibilité forfait de soins courants et de cure médicale.

Type Logement Foyer

Définition Logements autonomes assortis des services collectifs dont l’usage est facultatif.

Maison de retraite

Textes de référence Décret n° 54883 du 2 sept. 1954 ; Circ. n° 1575 du 24 sept. 1971, Loi n° 75/535 du 30 juin 1975. Décret n° 80637 du 4 août 1980 Circulaire n°8616 du 13/02/1986. Loi n° 75/535 du 30 juin 1975. Accueil des personnes âgées valides ou semivalides.

A noter, le terme de maison de retraite tend à disparaître au profit de celui de résidence et les variétés de qualifications viennent compléter ce type de structure avec de nouvelles formules d’accueil ainsi comme suit :
Textes de référence Décret n° 84/786 du 16 /08/1984 (PLA). Décret n°86/16 du 13/02/1986. Caractéristiques Aménagement pour permettre l’accessibilité à personne à mobilité réduite.

Type MAPA (maison d’accueil pour personne âgée)

Définition Nouvelle génération de maisons de retraite destinées à des personnes âgées, sans besoin d’une prise en charge médicalisée lourde, qui ne peuvent vivre de manière autonome à leur domicile.

Définition Textes de référence Caractéristiques Structure médicalisée accueillant des personnes Circulaire n°1575 du 24/09/1971. Prix hébergement journalier à la charge du pensionnaire ou de l’aide sociale (AL Loi n° 75/535 du 30/06/1975. âgées souffrant de troubles physiques ou /et du ou APL). Possibilité forfait de soins comportement et ne pouvant vivre chez elles Décret n°80/637 du 04/08/1980. courants et de cure médicale. malgré un soutien à domicile. Circulaire CNAV n°10/92 du 10/01/1992 relative à la participation de la CNAV à ce programme. Unités composées de 15 logements maximums adaptés aux handicapés avec la présence d’une maîtresse de maison.

Type MAPAD ((maison d’accueil pour personne âgée dépendante) MARPA (maison d’accueil rural pour personne âgée).

Domicile collectif situé en milieu rural, basé sur un style de vie familiale, destiné aux personnes âgées en perte d’autonomie. Programme lancé en 1986 par la MSA

Caractéristiques Textes de référence Résidence Destiné à l’hébergement des personnes ayant Circulaire n°82/12 du 07/04/1982 Petites unités autonomes d’une capacité réduite à l’hôpital, dans des résidences du Ministère de la Solidarité. besoin d’une aide temporaire ou pour des raison d’accueil foyers, dans les maisons de retraite…. médicosociales de quitter leur domicile. temporaire Hébergement à la charge du malade et forfait soins. Loi n°89/475 du 10/07/1989. Accueil de 2 personnes âgées Famille d’accueil Accueil par des particuliers, à leur domicile, à titre maximum. onéreux. Rémunération versée par les bénéficiaires (droit à l’APL)

Type

Définition

A l’affût des instruments innovants, la politique de la vieillesse tend à corriger les lacunes ou les inconvénients du passé. Partant du constat d’une inadéquation de l’offre face au besoin réel de la population âgée, de nombreux travaux ont été consacrés à ces problèmes parmi lesquels ont peut citer : Le rapport de la Commission nationale d’étude sur les personnes âgées dépendantes dirigé par Théo Braun en décembre 1986. En 1990, le rapport de l’IGAS (Inspection Générale des affaires Sociales) rédigé par madame Geneviève Laroque sur l’hébergement des personnes âgées dépendantes a suggéré la suppression des unités de long séjour des hôpitaux. Parallèlement, ces établissements devraient créér des départements pluridisciplinaires de gériatrie comportant un ensemble des unités : d’évaluation, d’accueil et d’orientation, d’hospitalisation pour des situations aiguës, d’hospitalisation de jour, de réadaptation, séjour temporaire et de consultation externe. Ce même rapport a suggéré la mise en place d’une dotation forfaitaire de soins variables en fonction de l’évolution de l’état de dépendance. Inspirée de l’idée préconisée par le rapport Braun, madame Laroque a proposé de créer un fonds national de la dépendance qui aurait pour mission de collecter et de redistribuer des fonds provenant des collectivités publiques et organismes des protections sociales. Le rapport Boulard7 (1991) a préconisé la suppression de la dichotomie entre le sanitaire et le médicosocial par la fixation des forfaits soins revalorisés en prenant en compte les aspects de la dépendance sans distinction de lieu de vie. Il en est de même que la création d’une allocation d’autonomie et dépendance qui remplacerait l’allocation compensatrice de tierce personne (ACTP) en incluant l’aide ménagère. Cette allocation est servie aussi bien pour les personnes à domicile que pour les résidents en institution. Elle sera modulée en fonction de l’état de la dépendance évalué selon une grille à six niveaux différents. Le financement de cette politique serait assuré par les contributions des départements, de l’Etat et des organismes de protection sociale. Le rapport Schopflin8 a mis en avant la création d’une allocation obligatoire de dépendance pour se substituer à l’allocation compensatrice, servie à domicile et à l’établissement, financée par les départements. De ces travaux, un certain nombre de remarques et de recommandations parmi lesquelles on peut retenir les points essentiels suivants :

7 Boulard Jean Claude, rapport d’information sur les personnes âgées dépendantes « Vivre en semble ». Commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Assemblée nationale, seconde session ordinaire 19901991, 20 juin 1991. JO n° 2135 65 p. 8 Schopflin Pierre, « Dépendance et solidarités » Mieux aider les personnes âgées. Rapport de la Commission septembre 1991 Commissariat général du plan, 271p.

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