//img.uscri.be/pth/e59bb2fdab16ac3b3fcee87ad0970d2f74abcae3
Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 18,99 € Lire un extrait

Lecture en ligne (cet ouvrage ne se télécharge pas)

MOURIR AVANT DE VIEILLIR

De
314 pages
On observe encore des inégalités frappantes de santé entre les pays les plus développés, entre les milieux sociaux, et entre les sexes. Malgré l'approfondissement continu des connaissances médicales pour traiter les maladies et améliorer la santé des individus, notre compréhension des mécanismes déterminant l'état de santé de la population au niveau local, régional ou national n'est que partiel et incomplet. Une vision multidisciplinaire dans l'analyse économique de la santé.
Voir plus Voir moins

MOURIR AVANT DE VIEILLIR: UNE ETUDE DES DISPARITES DE LA MORTALITE PREMATUREE DANS LES PAYS INDUSTRIALISES

Collection Economiques dirigée par Pierre-Jean Benghozi

Dernières parutions

Pierre-Laurent BESCOS, Carla MENDOZA, Manager cherche information utile désespérément, 1999. Jean-Michel PLANE, Méthodes de recherche-intervention en management, 2000.

Zeynep OR

MOURIR AVANT DE VIEILLIR: UNE ETUDE DES DISPARITES DE LA MORTALITE PREMATUREE DANS LES PAYS INDUSTRIALISES

Préface de Gérard DURU

L'Harmattan 5-7, rue de l'École Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - CANADA H2Y IK9

@ L'Harmattan, 2000

ISBN: 2-1384 -9410-2

à ma mère

Je voudrais exprimer ma reconnaissance sincère à Nathalie Costet, Marie-Clémence Canaud, et Caty Badreddine qui se sont montrées disponibles et ont été d'une aide précieuse. Je tiens aussi à remercier Professeur Michelle Fardeau, Ahmet Insel, Pascal Marianna, Jean-Pierre Poullier, et tous ceux qui m'ont soutenu pendant ces cinq dernières années. Je n'ai pas assez de mots pour remercier Mark Keese, qui a été présent à chaque étape de ce travail, pour ses encouragements, pour sa patience, et pour son aide indispensable. Sans lui cette étude n'aurait jamais été terminée.

TABLE DES MATIÈRES

PRÉF

A CE. .. .. .. .. .

.. .. ... ..

. .. .. .. .... . .. .. ... .. .. ... . .. .. . .. .. ...

ix

INTR

0

DUC

TI

ON.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

1

CHAPITRE 1. L'ÉTAT DE SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS: Que sait-on? 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Santé: une notion relative Évolution de l'état de santé des pays industrialisés Analyse de l'état de santé: concepts de base Modélisation de la santé Travaux empiriques:
co nnaissan ces.

Il 14 15 24 31
36

état actuel de nos 36 41

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

1.5.1. Études nationales et régionales 1.5.2. Études internationales

CHAPITRE 2. PRODUCTION DE SANTÉ, PRÉSENTATION MOD ÈLE MUL TIV ARIÉ 2.1. 2.2. 2.3. La mortalité prématurée de l'état de santé Comment appréhender fonction de santé

D'UN 49 52 54

La santé dans une fonction de production en tant que mesure les inputs d'une

59

2.3.1. Le système médical: trois critères pour juger de la performance d'un système de soins 59 a) Évaluation du niveau des ressources médicales 60 b) Des soins pour tous, une population en meilleure
santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 64

c) La qualité des services de soins: un aspect ignoré par manque de données disponibles 66 2.3.2. Environnement: une multitude des facteurs en
cause. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68

a) Le rôle primordial de l'environnement physique pour vivre en bonne santé 68 b) Mode de vie: comment prolonger sa vie
soi -même. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 75

c) Facteurs socio-économiques

81

CHAPITRE 3. CONSIDÉRATIONS 3.1.

MÉTHODOLOGIQUES des données

93 96 96 99 100 101 104 106 110

Caractéristiques

3.1.1. Données agrégées 3.1.2. Données de panel 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. La fonction de Cobb-Douglas, forme flexible pour les estimations La méthode d'estimation, conditionne les résultats un choix qui

Possibilité d'une causalité circulaire entre l'état de santé et les soins médicaux Effet de variables retardées sur l'état de santé actuel Stratégie de l'analyse de régression

VI

CHAPITRE 4. UN REGARD SUR LA SANTÉ DES PAYS INDUSTRIALISÉS À TRAVERS LES FACTEURS MÉDICAUX ET ENVIRONNEMENT AUX 4.1. Présentation de l'état de santé

115 118

4.1.1. Les années potentielles de vie perdues 120 4.1.2. Évolution de la mortalité prématurée: un progrès impressionnant 124 4.1.3. Causes principales de la mortalité prématurée 131 4.2. Le système médical. 136 137 137 144 149

4.2.1. Comment mesurer l'efficacité d'un système médical? a) Les dépenses totales de santé comme indicateur global des ressources médicales b) Variables spécifiques de l'offre c) L'utilisation des services de soins 4.2.2. Équité d'utilisation: une notion difficile à
étudier.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 155

4.3.

Variables environnementales
Mod e de vi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

159 159
1 64

4.3.1. Environnement physique
4 . 3 .2.

4.3.3. Facteurs socio-économiques

171

CHAPITRE 5. DÉTERMINANTS DE LA MORTALITÉ PRÉMATURÉE DANS LES PAYS INDUSTRIALISÉS 179
5.1. Déterminants de la mortalité prématurée: les résultats de régressions a) Facteurs médicaux: les liens avec la santé sont
co mp 1 ex es. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1 89

181 184

5.1.1. Approche globale

b) Facteurs environnementaux : un rôle
incontestable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 192

VII

5.1.2. L'offre médicale: la contribution des principales ressources 201 5.1.3. Approche par l'utilisation - recours aux soins 204 5.1.4. Effet lointain des facteurs externes sur la mortalité actuelle 207 5.2. Évaluation des performances industrialisés des pays 212

5.2.1. Quels sont les facteurs déterminant l'évolution de la mortalité prématurée dans les vingt dernières années? 2 13 5.2.2. Analyse des écarts entre les pays 223

CON CL USION

23 1

ANNEXE 1 Fonction de Cobb-Douglas ANNEXE 2 Méthodes d'estimation ANNEXE 3 Problèmes de spécification ANNEXE 4 Les sources des données ANNEXE 5 Analyse de robustesse ANNEXE 6 Analyse de régression avec taux de mortalité
standardisés.

241 243 251 263 267

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 271

BIB LI 0 GRAP IDE

273

VIII

PRÉFACE

La santé est un concept multiforme dont la définition est loin d'être aisée. Telle que la définit l'Organisation Mondiale de la Santé elle correspond à un état de confort physique, moral et social de l'individu. Cette définition est centrée sur la personne, qu'en est-il alors de la santé d'une population? Question cruciale à l 'heure où les moyens dédiés par la Société pour maintenir ou améliorer la santé de ses membres ne cessent de croître et que s'interroger sur les facteurs qui contribuent de manière efficiente à atteindre ces objectifs est une obligation hautement éthique. La
réponse est délicate, il n y a pas une réponse mais des réponses,

c'est à la recherche de celles-ci que nous convie Zeynep Or.
Le premier problème auquel se trouve confronté l'auteur est celui de la mesure du niveau de santé d'une population. Cette mesure n'est pas accessible directement, il est d'usage de considérer le niveau d'état de santé comme une variable latente que l'on ne peut repérer qu'à l'aide d'indicateurs dont la valeur est directement influencée par ce niveau. Tout l'art du chercheur est de choisir avec pertinence ces indicateurs. Zeynep Or propose d'utiliser la notion d'années potentielles de vie perdues qui permet d'apprécier le poids des décès survenus à un âge relativement jeune, donc potentiellement évitables et dont la valeur peut être raisonnablement considérée comme inversement proportionnelle au niveau de santé de la population.

Le second problème rencontré par l'auteur est celui du choix des facteurs qui influencent l'état de santé d'une population. Zeynep Orfait ici preuve de ses talents à lafois d'économiste de la santé et d'économètre. Il s'agit en effet à partir d'une analyse économique très fine de définir les déterminants de la santé sur lesquels il est possible d'agir en vue d'améliorer l'efficience des systèmes de santé, sous la contrainte des méthodes économétriques Xl

qu'il sera nécessaire d'utiliser pour spécifier un modèle. Ce modèle doit permettre l'estimation d'une fonction de production dont l'output est mesuré par l'indicateur de santé et les inputs par les variables autorisant une mesure des déterminants de santé qui auront été sélectionnés. Ce travail est d'autant plus délicat que l'auteur a choisi comme champ d'étude une comparaison internationale des systèmes de santé des pays industrialisés. En même temps une perspective internationale est importante puisque l'expérience des autres pays permet d'étendre les limites de notre connaissance. Ilfaut rendre hommage à l'auteur d'avoir porté une attention toute particulière et exemplaire aux problèmes méthodologiques qu'une telle approche soulève.
Les résultats qui sont obtenus sont loin d'être triviaux. Si, comme on pouvait s y attendre, le modèle estimé met en évidence l'importance des facteurs de mode de vie, tels que la consommation d'alcool et de tabac pour expliquer les écarts de niveau d'état de santé entre pays industrialisés, en revanche, il est tout à fait nouveau et intéressant de constater que le chômage n'a pas un effet négatif sur l'état de santé des populations lorsqu'il est repéré par les années potentielles de vie perdues, et après ajustement sur une série de facteurs médicaux et environnementaux. Il est aussi intéressant de vérifier que les dépenses médicales ont un effet significatif sur la réduction de la mortalité prématurée dans le contexte économique actuel. L'étude de Zeynep Or contient de nombreux résultats de ce genre et la discussion rigoureuse qui en est faite est passionnante. Les conclusions de ce travail ne manqueront pas d'intéresser tous ceux qui s'interrogent sur l' optimalité des systèmes de soins, et sur les rôles respectifs et croisés de l'économique, de l'environnement et des modes de vie sur l'état de santé d'une population. Elles seront également une aide précieuse pour ceux qui ont la responsabilité des décisions importantes que tout pays a le devoir de prendre afin de maintenir et améliorer le bien-être et la santé de sa population.

XII

Qu'il nous soit permis ici d'adresser toutes nos félicitations à Zeynep Or, pour cette analyse exemplaire. A ces éloges mérités, nous associerons les services statistiques de l'OCDE qui accomplissent un travail remarquable sans lequel Madame Or n'aurait pu disposer de l'information de très grande qualité dont elle a nourri son étude.

Gérard Duru

Professeur à l'Université Lyon 1 Directeur de Recherche au CNRS

XIII

INTRODUCTION

La santé est une préoccupation majeure pour tout individu mais aussi pour la société. L'état de santé de la population est un indicateur principal du niveau de développement ainsi que de la qualité de vie d'un pays. Les progrès sans équivoque de la médecine au cours de ce siècle, en terme de connaissances des causes de maladies spécifiques et de leurs traitements, ont contribué de façon unique à l'amélioration de la qualité et à la prolongation de la vie des individus. Des milliers de vie ont été sauvées grâce aux progrès dans les domaines du traitement et de la pharmacothérapie. L'avancée continue des technologies chirurgicales et thérapeutiques a permis de vivre mieux et plus longtemps. Grâce à de nouveaux équipements médicaux à haute technologie comme les appareils d'imagerie ou les scanners, on arrive aujourd'hui à diagnostiquer plus tôt et à traiter plus

efficacementdes maladies potentiellementmortelles.

.

Cependant, malgré l'approfondissement continu des connaissances médicales pour traiter les maladies et améliorer la santé des individus, notre compréhension des mécanismes déterminant l'état de santé de la population au niveau local, régional ou national n'est que médiocre. On observe encore des inégalités frappantes de santé -qu'elles soient exprimées en espérance de vie, espérance de vie sans incapacité ou mortalité prématurée- entre les milieux sociaux, entre les sexes, et/ou entre les pays les plus développés. En France, les enquêtes de l'INSEE montrent clairement que la probabilité de décès entre 35 et 60 ans est deux fois plus élevée pour les ouvriers et les manœuvres que pour les cadres supérieurs. On observe également des disparités importantes entre les pays concernant le niveau de mortalité et les causes principales de décès: il y a une forte mortalité par maladie infectieuse respiratoire en Angleterre, par maladie gastrointestinale en Italie, et une surmortalité masculine toutes causes

3

confondues en France. Parmi les pays de l'OCDE, l'espérance de vie des femmes varie de 70 ans en Turquie à 84 ans au Japon. Il est évident qu'au plan international, le niveau de développement économique des pays et les conditions de vie en général peuvent expliquer une partie de ces écarts en terme de l'état de santé. Mais le développement économique est loin d'expliquer à lui seul les disparités de santé entre les pays. Les États-Unis sont le pays le plus riche du monde en terme de PIB par habitant, et pourtant la mortalité infantile y est plus élevée qu'au Portugal. La France, quant à elle, est le deuxième pays le plus performant dans le monde concernant l'espérance de vie féminine, mais l'espérance de vie des hommes est plus longue en Grèce. Il est également naturel de s'interroger sur le rôle des ressources médicales dans l'explication des écarts de l'état de santé. On peut se demander pourquoi la mortalité prématurée liée aux cancers est beaucoup plus importante en France qu'en Allemagne, alors que la France investit davantage dans les soins médicaux. Les relations entre l'état de santé d'un pays et le système de soins sont complexes. L'organisation ainsi que le financement des services de soins sont censés avoir une influence majeure sur la détermination de l'effet des ressources médicales sur la santé. En même temps, c'est un fait de plus en plus reconnu que l'état de santé d'une population ne dépend pas uniquement du système médical, mais qu'il est aussi le produit de toute une série de facteurs biologiques, sociaux, économiques et environnement aux agissant d'une manière complexe. L'amélioration de la connaissance des facteurs impliqués dans la détermination de l'état de santé de la population est essentielle dans le contexte économique actuel, où les systèmes de santé des pays industrialisés sont confrontés à un double défi: améliorer la santé de la population tout en maîtrisant les coûts. Une question fondamentale se pose donc: quelles stratégies pour y arriver? Plusieurs possibilités d'actions sont à envisager dans une perspective d'efficacité, allant de la modification de la qualité et de la quantité des soins offerts, de la promotion de la santé publique, 4

jusqu'à la réduction même de la pollution atmosphérique. Car, pour conduire une politique de santé efficace, il faut repérer les secteurs où les interventions sont les plus influentes. Ceci nécessite une approche multidisciplinaire dans laquelle sont quantifiées les contributions relatives des différents facteurs dans la détermination de la santé des populations. Au plan macro-économique, l'attention dans le domaine de la santé s'est essentiellement concentrée sur les analyses économiques de type traditionnel, incluant l'élasticité-prix et l'élasticité-revenu des services médicaux, ainsi que les problèmes de l'offre et de la demande dans le marché médical. Toutes ces questions de régulation du système médical et des dépenses de santé sont rarement étudiées dans une perspective globale d'efficacité en terme de santé et de bien-être. Malgré la multitude des méthodes d'évaluation microéconomique pour comparer l'efficacité productive des différentes pratiques médicales sur la santé, une approche coût-efficacité, prenant en compte l'utilisation de différentes ressources et capable de mesurer l'impact des actions spécifiques sur l'état de santé, n'a pas vraiment été développée dans les analyses macro-économiques. Nous tenterons donc dans cet ouvrage de définir les déterminants de la santé1 qui sont les facteurs influençant l'état de santé au niveau de la population, en vue de soumettre l'efficacité des systèmes de soins actuels à une analyse économique. Il s'agira de prendre en compte et de quantifier les rapports entre les divers facteurs médicaux, "environnementaux" et l'état de santé dans un modèle économique. Un travail de modélisation de ce genre est indispensable pour une meilleure compréhension des effets économiques et sanitaires des différentes politiques, et pour permettre l'adaptation progressive des instruments à caractère préventif dans les politiques de santé.

1 On les distingue des facteurs de risque, notion utilisée en épidémiologie qui définit le lien entre les caractéristiques d'un individu et son état de santé (voir Badeyan et al. 1996).

5

Une fonction

de production

de santé

Pour faciliter la prise en compte des effets simultanés de plusieurs variables et permettre l'expression du rôle des variables quantitatives sous forme de rapport "dose-effets", une fonction de production de santé sera développée. Les "inputs" de cette fonction seront les facteurs "environnementaux" au sens large du terme (mode de vie, environnement physique, conditions socioéconomiques), ainsi que les activités médicales (organisation des soins, variations dans l'offre et la consommation des soins, couverture sociale). Les "outputs" seront mesurés par les indicateurs d'état de santé. Ce type de modélisation offre l'avantage de donner un ordre de grandeur comparatif des effets de différents facteurs, médicaux ou non, sur la santé. A la différence de la plupart des études macroéconomiques portant sur les taux de mortalité conventionnels, nous examinerons la mortalité prématurée afin de mesurer l'état de santé des pays considérés. De façon spécifique, les "années potentielles de vie perdues" seront utilisées pour dégager l'importance de la mortalité prématurée dans différents pays. Cette mesure fournit un indice global de la mortalité prématurée en accordant davantage de poids aux décès survenus à un âge relativement jeune, donc en théorie, largement évitables (Lopez 1989). Dans toute modélisation, les hypothèses adoptées et la méthode d'estimation choisie peuvent influencer les résultats obtenus de façon significative. Il convient donc d'étudier les particularités des données et les caractéristiques de l'échantillon pour parvenir à des résultats robustes. Un problème majeur des études de santé au plan international est l'incohérence des cadres employés pour les analyses économiques. Or, pour fournir des informations comparables sur les déterminants de l'état de santé au plan macro-économique, il est important de développer un schéma d'analyse adéquat et des instruments convenables. Par conséquent, nous prêterons une attention particulière aux questions méthodologiques en vue de contribuer au développement d'un cadre pertinent au plan international. 6

Le champ d'étude:

les pays industrialisés

Nous proposons une analyse internationale pour obtenir une vision globale des similitudes et des variations des systèmes médicaux et des conditions socio-économiques et environnementales dans l'explication des performances des pays en terme de santé. Les mécanismes déterminant l'état de santé ne sont pas identiques selon les différentes phases du développement économique. Il faut donc définir une méthodologie et un cadre d'analyse (hypothèses et variables) adaptés aux différents groupes de pays. Cette étude tâchera de décrire les facteurs produisant des écarts de mortalité entre les pays "riches", dont le niveau de développement est comparable. Se focaliser sur les pays développés présente certains avantages pour une analyse économétrique. On suppose que les pays industrialisés disposent d'un niveau d'équipement en structures sanitaires (i.e. pour l'assainissement et l' approvisionnement en eau, les conditions d'évacuation des ordures, etc.) qui permet d'avoir un cadre et une qualité de vie comparables. Contrôler un certain nombre de variables représentant les facteurs quotidiens de la vie n'est donc pas obligatoire. Cette similitude des conditions de vie permet de mieux se concentrer sur les autres facteurs environnementaux et médicaux dans les analyses de régression. Dans le domaine de l'environnement comme dans celui de la santé, pour la plupart des pays, les données appropriées qui permettent des comparaisons internationales sont rares. Elles souffrent d'incohérences au plan international, de lacunes dans les séries et d'une incompatibilité dans les définitions2. Un travail particulier est nécessaire afin de pouvoir obtenir un plus grand nombre d'observations à travers les pays et dans le temps. D'une manière générale, l'utilisation de cet ensemble de données spatiales et temporelles3 représentant une source d'informations riche constitue un avantage statistique important par rapport aux travaux
2 Banque mondiale (1993), OCDE (1998). 3 Appelées plus couramment "données de panel".

7

antérieurs sur le plan international. Ces données à double indice, permettant d'étudier un certain nombre de questions auxquelles on ne peut répondre à partir de données individuelles ou temporelles, conduisent à un approfondissement de la connaissance des phénomènes étudiés.
La démarche: de la théorie

... à l'évidence

empirique

Cet ouvrage est organisé en cinq chapitres. Le premier chapitre, après un bref aperçu de l'évolution de l'état de santé depuis le début de ce siècle dans les pays industrialisés, aborde les principales notions permettant une analyse de l'état de santé au plan macro-économique. Il s'intéresse plus particulièrement à la signification d'une approche de modélisation économique dans la recherche des déterminants de l'état de santé. Une dernière partie de ce chapitre résume les principaux travaux empiriques portant sur les déterminants de l'état de santé dans une approche multidisciplinaire. En s'appuyant sur une fonction de production de santé, le deuxième chapitre introduit la base de réflexion d'un modèle explicatif de l'état de santé. En général, dans les études empiriques, on prête peu d'attention à la justification théorique des équations estimées, ce qui peut conduire à des conclusions erronées. Par exemple, les études concernant l'effet des ressources médicales sur l'état de santé au niveau macro-économique aboutissent à des résultats discutables et contradictoires selon les modèles ou les échantillons utilisés. On tente donc de décrire un cadre d'analyse relativement complet en bénéficiant des résultats de diverses études issues de disciplines variées. Le troisième chapitre traite des questions de spécification des relations fonctionnelles dans une analyse longitudinale à travers les pays. On spécifie la forme de la fonction et on examine les possibilités d'une spécification dynamique de l'état de santé. Le choix des hypothèses stochastiques et les problèmes de spécification susceptibles d'apparaître lors des estimations sont plus amplement discutés dans les annexes 2 et 3. 8

Le quatrième chapitre décrira la situation actuelle et les tendances au cours des vingt dernières années dans les pays étudiés, concernant l'état de santé et les principaux facteurs censés l'influencer. En introduisant les indicateurs choisis pour les équations de production de santé, ce chapitre donne un aperçu des disparités entre les pays en terme de mortalité prématurée, ainsi que des variations des secteurs médicaux, des conditions socioéconomiques, des habitudes de vie, etc. Les définitions et les méthodes de calcul pour chaque indicateur sont aussi précisées, soulignant leur pertinence comme leurs limites. Les principaux résultats concernant les déterminants de la mortalité prématurée dans les pays industrialisés seront présentés dans le chapitre cinq. Dans un premier temps, les résultats obtenus dans les différentes estimations seront comparés et la stabilité des relations vérifiée. Dans une deuxième partie, la contribution spécifique de chaque variable dans l'explication des disparités de mortalité prématurée entre les pays sera décomposée. Cette section propose une évaluation de performance des pays industrialisés afin d'en tirer des conclusions visant à rendre les politiques de santé plus pertinentes et efficaces.

9

CHAPITRE

1

L'ÉTAT DE SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS: Que sait-on?

L'analyse des facteurs déterminant l'état de santé des populations implique la considération d'une grande quantité de relations complexes, et de données issues de disciplines variées. Ce chapitre introduit les principaux axes de réflexions et les notions de base d'une analyse macro-économique de la santé. Il tente également d'évaluer l'intérêt pratique et théorique de différentes approches et d'outils d'analyse dans ce domaine. La première partie porte sur la définition de la notion de "l'état de santé" d'une façon opérationnelle afin de pouvoir l'étudier (1.1). La situation actuelle, avec les différentes tendances au cours du XXème siècle dans les pays industrialisés, est ensuite examinée à partir d'indicateurs communs d'état de santé (1.2). Il est en effet important de comprendre les développements historiques et les tendances récentes dans les différents pays afin de situer le débat dans un contexte adéquat. Une fois établis les tendances et faits actuels, les différentes approches alimentant les débats sur les déterminants de l'état de santé pourront être mises en places. Dans la partie 3, on s'intéressera plus particulièrement à l'application des modèles théoriques fondamentaux, afin d'établir la signification et la contribution relative des différents points de vue. On tentera ensuite de percevoir la signification propre de l'approche de modélisation économique pour une analyse de l'état de santé (1.4). Après avoir spécifié l'approche adoptée dans cette étude, les principaux travaux empiriques portant sur les déterminants de l'état de santé seront présentés (1.5). Dans cette partie, on décrira surtout les études macro-économiques qui ont une approche multidisciplinaire.

13

1.1. Santé:

une notion relative

La santé est une notion relative et fluctuante selon les époques et l'environnement culturel (Badeyan, 1996). On peut la considérer dans une perspective large ou étroite, on peut la définir positivement ou négativement. L'Organisation Mondiale de la Santé fournit par exemple une définition positive: "La santé est un état optimal de bien-être physique, mental et social, et pas seulement l'absence de maladie et d'infirmité" (OMS, 1978). A partir de cette définition, on peut déduire trois dimensions de la santé physique, mentale et sociale. Cette approche multidimensionnelle de l'OMS a inspiré de multiples réflexions sur le caractère global et interactif de la santé. Nous pouvons citer l'exemple de Wolfson (1992) qui souligne la nature dynamique de la santé. Selon lui, l'expression des prédispositions génétiques, sociales et comportementales ainsi que les maladies évoluent au cours de la vie. Il est donc important de considérer la santé des individus dans un contexte de "cycle de vie". Une autre définition interactive décrit la santé dans le cadre d'un développement durable: "la santé est un état durable qui suppose un mode de vie durable dans un environnement durable" (Schaapveld et al., 1992). Bien que cette approche normative initiée par l'OMS (dans le but de fournir un objectif commun à la communauté internationale pour un meilleur avenir pour tous les êtres humains) soit adoptée par certains, elle a également donné lieu à de multiples critiques. On lui reproche notamment d'être trop large et trop générale pour conduire à la mise en œuvre d'instruments politiques quantifiables. Une définition plus pragmatique pourrait être celle d'Illich (1975) qui considère la santé comme un état d'équilibre entre les facteurs endogènes et exogènes. Toutefois, il semblerait que la définition la plus pratique et la plus opérationnelle soit une définition à la fois négative et limitée dans sa formulation: "l'absence de maladie". D'un point de vue politique, il est davantage concevable de "minimiser les taux de morbidité ou de mortalité" que d'améliorer un "état de santé" fictif. Grâce à leur facilité d'accès, les données de mortalité constituent 14

traditionnellement les sources principales d'informations sur l'état de santé des populations. A partir de cette notion "négative" de la mortalité, on a développé des indicateurs non seulement riches en terme de capacité descriptive, mais aussi "positifs" dans leur perspective d'établir pour chacun une durée de vie minimum, en fonction de l'espérance de vie à la naissance, de l'espérance de vie sans incapacité ou des années potentielles de vie perdues.
1.2. Évolution de l'état de santé des pays industrialisés

Un progrès soutenu depuis le début du siècle

La durée de la vie humaine a toujours été une préoccupation importante pour juger de la santé des populations, depuis les temps les plus anciens. Dans la Bible, soixante-dix ans correspond à l'âge moyen de la durée de vie humaine, alors que quatre-vingts ans correspond à la limite supérieure de la durée de vie. La polémique concernant la limite de la durée de vie humaine continue. Durant ces 20 dernières années, certains auteurs ont observé que les courbes de mortalité et de morbidité individuelles devenaient de plus en plus rectangulaires, ce qui montre que les limites imposées à la vie humaine par la biologie ne peuvent être davantage repoussées (Vallin 1981, OCDE 1987). Ces auteurs soulignent que plus de "00. 70 % de l'ensemble des décès s'expliquent aujourd'hui par des maladies chroniques qui ont peu de chances de pouvoir être guéries par le progrès de la médecine, la plupart d'entre elles étant

dues au processus normal de vieillissement

00."

(OCDE 1987,

p.35). Certains évoquent même ùne détérioration possible de l'état de santé dans les pays à faible niveau de mortalité, en prévoyant une diminution de l'espérance de vie (voir par exemple, Fournier 1994, p.25).

15